KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan

COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk
berat setelah divaksinasi COVID-19 vaksinasi ke-2
sebelumnya?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi
Nama penyerta, seperti terkontrol dan tidak ada
NIK komplikasi akut maka
a. Jantung
Tanggal Lahir vaksin dapat diberikan
b. DM
No. HP
c. Asma
Alamat
d. Penyakit paru
Vaksin yang e. HIV
diberikan pada f. Hipertiroid/Hipotiroid
dosis 1
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 7. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut autoimun seperti lupus terkontrol dan tidak ada
1. Suhu Suhu > 37,5 0C komplikasi akut maka
vaksinasi ditunda vaksin dapat diberikan
sampai suhu normal 8 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk
>140/90 mmHg darah, kelainan darah, defisiensi imun
pengukuran tekanan darah dan penerima produk darah/transfusi?
diulang 5 (lima) sampai 10 9. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi
(sepuluh) menit kemudian immunosupressant seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
Jika masih tinggi maka kemoterapi?
vaksinasi ditunda (Lihat 10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda
pertanyaan nomor 4)
menderita COVID-19? sampai 3 (tiga) bulan
setelah sembuh
3 Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13
minggu vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
a. Trimester 1 (sd 13 minggu)
ditunda
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu) LANJUT
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm)
VAKSIN TUNDA
4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut TIDAK DIBERIKAN
preeklampsia maka vaksinasi ditunda dan
dirujuk ke RS HASIL VAKSINASI
- Kaki bengkak
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
- Sakit kepala
No. Batch:
- Nyeri ulu hati
Tanggal vaksinasi:
- Pandangan kabur
Jam Vaksinasi:
- Tekanan darah >140/90
mmHg
5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dan dirujuk ke RS HASIL OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat
Paraf petugas:
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria Tanpa keluhan
seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin? Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..