[Type text]

PANDUAN MANAJEMEN DATA PMKP

RUMAH SAKIT PUSURA CANDI

Pedoman Peningkatan Mutu danJalan Raya Gelam

Keselamatan Pasienno.
RS 39, Sidoarjo
Pusura Candi
Telp : (031) 99717449 – 99717686 – 99709796 1
Fax : (031) 99715284 – Email : rspusuracandi@gmail.com
 CANDI

PANDUAN MANAJEMEN DATA PMKP

RUMAH SAKIT PUSURA CANDI

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

2
 KEPUTUSAN DIREKTUR RS PUSURA CANDI
Nomor : /SK-DIR/RSPC/ /2021

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN DATA PMKP

RUMAH SAKIT PUSURA CANDI

DIREKTUR RUMAH SAKIT PUSURA CANDI

Menimbang : a. bahwa sebagai panduan dalam pengolahan data mengenai mutu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
b. bahwa sebagai upaya menjaga ketepatan dan validasi data mutu di rumah
sakit.
c. bahwa untuk mewujudkan poin a dan b di atas, maka dipandang perlu
ditetapkan Panduan Manajemen Data PMKP Rumah Sakit Pusura Candi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Pusura Candi tentang Panduan Manajemen
Data PMKP Rumah Sakit Pusura Candi
KEDUA : Panduan Manajemen Data PMKP Rumah Sakit Pusura Candi sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang
memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan
tersendiri
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan maka akan dilakukan perbaikan seperlunya.

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

3
 Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Pusura Candi

drg. NURUL HANDAYANI

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

4
 KATA PENGANTAR

Segala Puji dan Syukur kami panjatkan selalu kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
Rahmat, Taufiq, dan Hidayah yang sudah diberikan sehingga kami bisa menyelesaikan
panduan yang berjudul “Panduan Manajemen Data PMKP Rumah Sakit Pusura Candi”.
Tujuan dari penulisan buku ini tidak lain adalah untuk membantu Tim Mutu dalam
melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Pusura
Candi.
Panduan ini juga akan memberikan informasi secara lengkap mengenai pengertian,
macam, tujuan, dan banyak contoh dari manajemen data PMKP yang akan diterapkan di
Rumah Sakit Pusura Candi.
Kami sadar bahwa penulisan panduan ini bukan merupakan buah hasil kerja keras
kami sendiri. Ada banyak pihak yang sudah berjasa dalam membantu kami di dalam
menyelesaikan buku ini, seperti pengambilan data, pemilihan contoh, dan lain-lain. Maka dari
itu, kami mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
memberikan wawasan dan bimbingan kepada kami sebelum maupun ketika menulis panduan
ini.
Kami juga sadar bahwa panduan yang kami buat masih tidak belum bisa dikatakan
sempurna. Maka dari itu, kami meminta dukungan dan masukan agar kedepannya kami bisa
lebih baik lagi di dalam menyusun panduan.
Sidoarjo, Desember 2021

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

5
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................... 5
DAFTAR ISI..................................................................................................................... 6
BAB I DEFINISI.......................................................................................................... 7
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................ 11
BAB III TATA LAKSANA.......................................................................................... 14
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................... 22

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

6
 BAB I
DEFINISI

1. Manajemen Data
Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup
semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, mutakhir, aman, dan tersedia
bagi pemakai. Data digunakan untuk mengetahui proses yang digunakan RS dalam
pengumpulan, analisa, interprestasi dan penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan
dan keselamatan pasien.
2. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga
kesehatan yang terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif
dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien.
3. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :
 Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
 Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
 Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu
banyak.
 Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih.
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
4. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance
to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan,
baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
5. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak
langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan
juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi
kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan.
6. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan
proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

7
 7. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan
proses me-manage/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif
dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut
Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar,
terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.
8. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya
menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien.
9. Indikator Mutu Nasional
Indikator mutu Nasional adalah 13 Indikator mutu wajib dari kemenkes yang harus
dilaksanakan di Rumah sakit.
10. Indikator Mutu Unit
Indikator Mutu Unit dalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait,
sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama
terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
11. Kinerja
Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam
menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
12. Indikator Kinerja
Indikator kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari
waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran targetatau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya.
13. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
14. Budaya Keselamatan Pasien
Budaya keselamatan pasien merupakan produk dari nilai-nilai, sikap, kompetensi
individu dan kelompok yang terbuka, adil, informatif dalam pelaporan insiden
keselamatan pasien, serta belajar dari kejadian. Budaya keselamatan pasien menentukan
komitmen dan gaya dari suatu organisasi serta dapat diukur dengan kuesioner.
15. Standar/ Target

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

8
 Standar target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik
rumah sakit.

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

9
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Semua unit kerja terkait dalam system manajemen data, data – data
yangperlu dikelola adalah
1. Data Mutu meliputi :
a. 12 Indikator Mutu Nasional :
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Emergency Respon Time (EMT)
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan
4) Penundaan Operasi Elektif
5) Kepatuhan jam visite dokter
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8) Kepatuhan Cuci Tangan
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan Pasien dan Keluarga
12) Kecepatan Respon Terhadap Komplain
b. Indikator Mutu prioritas
1) Indikator Mutu Area Klinis,
2) Area Manajemen, dan
3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
c. Indikator Mutu Unit, misalnya :
1) Indikator Mutu PONEK
(a) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) (>30 menit)
(b) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
(c) Angka kematian ibu dan bayi
(d) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
barulahir
2) Indikator Mutu PAB
(a) Asesmen Pra Sedasi
(b) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
(c) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
(d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general
d. Data surveilens infeksi
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
6) Indikator Phlebitis
e. Data Insiden Keselamatan pasien
1) KPC adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera tetapi belum terjadi insiden

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

10
 2) KNC adalah Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat
menyederai pasien, tetapi cidera serius, tidak terjadi karena
keberuntungan.
3) KTC adalah Insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cidera
4) KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis. termasuk kejadian berikut ini :
a) Kejadian Reaksi Tranfusi yang sudah dikonfirmasi, adalah seluruh
kejadian reaksi karena tindakan tranfusi darah
b) Kejadian serius karena efek samping obat, adalah insiden yang
disebabkan efek samping pemberian obat yang tidak sesuai dengan
identitas pasien, atau yang timbul karena kurangnya pengkajian
riwayat pasien contoh : Alergi
c) Kesalahan pengobatan : semua kejadian kesalahan obat yang
disebabkan karena (Salah Obat, Salah Pasien, Salah Dosis, Salah
Waktu Pemberian, dan Salah Cara Pemberian)
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi yang ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderate atau
mendalam dan pemakaian anestesi adalah seluruh efek samping
akibat tindakan Anestesi dan Sedasi
f) Kejadian lain :
Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular
5) Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. Definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca
operasi,atau emboli paru),
b) Kematian bayi aterm,
c) Bunuh diri.
d) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien.
e) Operasi Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
f) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah
atau produk darah atau tranplantasi organ atau jaringan.
g) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang di
pulangkan bersama orang yang bukan orang tua nya, atau dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya.
h) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

11
 kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

2. Data Kecelakaan kerja

1) Tertusuk jarum/benda tajam
2) Terpapar bahan kimia/bahan infeksius
3) Kehilangan
4) Insiden tindak kekerasan di RS
5) Pengunjung/staf jatuh
6) dll
3. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
4. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

B. Pengolahan data meliputi :

1. Pengumpulan data
2. Pelaporan
3. Analisa data dipakai sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan
4. Validasi
5. Publikasi dengan memperhatikan kerahasiaan pasien dan keakuratan data
sesuaidengan peraturan perundang – undangan

C. Informasi untuk mendukung :

1. Pelaksanaan standarisasi asuhan pasien,
2. Manajemen Rumah Sakit,
3. Program manajemen mutu, dan
4. Pendidikan dan pelatihan

D. Laporan data dan informasi ke pengguna :

1. Tepat waktu
2. Format sesuai dengan kebutuhan

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

12
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik
a. Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul
data (PIC) ke dalam sensus harian dan menginputnya ke dalam system IT
yang ada di Rumah Sakit Pusura Candi.
b. Untuk data surveilens setelah kejadian infeksi ditetapkan melalui bandle
surveilens oleh IPCLN, IPCN input data di Sistem IT, Ka Unit melakukan
supervisi, Ka Tim Mutu melakukan monitoring, dan supervisi, dan Ka komite
PPI melakukan monitoring
c. Data insiden keselamatan pasien Unit/yang bersangkutan melaporkan
kejadian paling lambat 2 X 24 Jam kepada Sub Komite KPRS
d. Data insiden/kejadian/kecelakaan kerja di RS, Unit membuat laporan ke K3
RS
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan melalui
kuesioner yang dibagian ke seluruh staf/karyawan sesuai jumlah sampel
berdasarkan sumber data observasi dilakukan minimal 1 (Satu) Tahun sekali

2. Sumber data
a. Sumber Data Tertulis Dan Pengambilan Data Total Populasi Dan Curent
System
1) Setiap hari PIC data, melakukan input data di Sismadak. unit data di
computer data indikator mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC
datanya (PIC data harus dilatih )
2) Pengumpulan data manual, by upload data
3) Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali Tim Mutu
manual, komputerisasi (by program di computer)
4) Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa
5) Susun laporan PMKP oleh unit & Tim Mutu

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 13

 b. Sumber Data Tertulis Dan Pengambilan Data Sample
1) Tetapkan metodologi pengambilan sampel (Arikunto, 2008)

Populasi Contoh
Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel Jumlah populasi = 1000, maka jumlah
per bulan 128) sampel 128 per bulan

Jika populasi 320-639 (jumlah Jumlah populasinya 600 , maka jumlah

sampel 20 % dari total populasi) sampelnya 600 x 20% =120 sampel per
bulan

Jika populasi 64-319 (maka jumlah Jumlah populasinya 150, maka jumlah
sampelnya 64) sampelnya 64 per bulan

Jika populasi < 64 ( maka jumlah Jumlah populasi 50, makan jumlah
sampel per bulan 100% populasi) sampelnya 50 per bulan

2) Setiap hari PIC data mencatat di form/input di computer data indikator

mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC datanya data yg di
catat/ di input sesuai dng metodologi pengampilan sample(PIC data harus
dilatih )
3) Pengumpulan data manual, by upload data
4) Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali di Tim Mutu
manual, komputerasisasi (by program di computer)
5) Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa
6) Susun laporan PMKP oleh unit & Tim Mutu
c. Sumber Data Tertulis Dan Pengambilan Data Retrospektif
1) Tetapkan metodologi pengambilan sampel (bila data yg akan diambil
sangat banyak)
Populasi Contoh
Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel Jumlah populasi = 1000, maka jumlah
per bulan 128) sampel 128 per bulan

Jika populasi 320-639 (jumlah Jumlah populasinya 600 , maka jumlah

sampel 20 % dari total populasi) sampelnya 600 x 20% =120 sampel per
bulan

Jika populasi 64-319 (maka jumlah Jumlah populasinya 150, maka jumlah
sampelnya 64) sampelnya 64 per bulan

Jika populasi < 64 ( maka jumlah Jumlah populasi 50, makan jumlah
sampel per bulan 100% populasi) sampelnya 50 per bulan

2) Lakukan pengumpulan data sesuai frekuensi pengumpulan data yg sdh

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 14

 ditetapkan.
3) frekuensi pengumpulan data satu bulan sekali, maka setiap tanggal satu
lakukan pengumpulan data secara retrospektif. metodologinya seperti
survei
4) Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali di Tim Mutu
manual, komputerasisasi (by program di computer)
5) Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil
analisa
6) Susun laporan PMKP oleh unit & Tim Mutu
d. Sumber Data Observasi
1) Tetapkan PIC/observer nya harus dilatih sehingga persepsi sama
2) Tetapkan metodologi pengambilan data total populasi/sampel

Populasi Contoh
Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel Jumlah populasi = 1000, maka jumlah
per bulan 128) sampel 128 per bulan

Jika populasi 320-639 (jumlah Jumlah populasinya 600 , maka jumlah

sampel 20 % dari total populasi) sampelnya 600 x 20% =120 sampel per
bulan

Jika populasi 64-319 (maka jumlah Jumlah populasinya 150, maka jumlah
sampelnya 64) sampelnya 64 per bulan

Jika populasi < 64 ( maka jumlah Jumlah populasi 50, makan jumlah
sampel per bulan 100% populasi) sampelnya 50 per bulan

3) Tetapkan teknik observasi waktu dan metode observasi

4) Siapkan check list untuk observasi
5) Data input/catat analisa pelaporan, sama dengan data yang sumber
data tertulis
6) PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi, tidak bisa di validasi

3. Supervisi
a) Supervisi terhadap progress pengumpulan data oleh KMKP ke PIC data unit
dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali
b) Supervisi terhadap progress pengumpulan data oleh Direktur, KMKP ke PIC
data unit dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 15

 c) Supervisi oleh Pimpinan unit kerja terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu dilakukan setiap hari

B. Pelaporan

1. Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan indikator mutu unit

Tim Mutu --> Direktur RS Pemilik/Representasipemilik setiap 6 bulan; Feedback

data ke Kabag, Kains, dan Kanit
2. Data hasil surveillance

IPCLN IPCN Komite PPI Direktur RS dan Tim Mutu

3. Data insiden keselamatan pasien dan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

Sub Komite KPRS Komite KMKP Direktur RS Pemilik/reprentasi pemilik

setiap 6 bulan; Sentinel laporan setiap ada kejadian
4. Data insiden/kejadian/ kecelakaan di RS

Unit Komite K-3 RS/Tim manajemen risiko Direktur RS

C. Analisa dan Interpretasi Data

1. Analisa data Indikator Mutu (Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan
indikator mutu unit, Data hasil surveillance, Data insiden keselamatan pasien, Data
insiden/kejadian/ kecelakaan di RS)
Analisa data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen data rumah
sakit
Analisa data melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah
menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. Rumah Sakit Pusura Candi dalam
melakukan analisa dat menggunakan alat statistik berupa bar chart, dan run chart,
a. Bar chart/ grafik batang
b. Run chart
Analisa yang dilakukan yaitu :
1. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisa trend),
misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 16

 2. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis melalui
database eksternal
3. Membandingkan dengan standart – standart yang ditentukan oleh peraturan
perundang – undangan
4. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam literature
digolongkan sebagi best practice (praktik terbaik), atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
2. Analisa data Insiden Keselamatan pasien : Risk Grading – RCA/Investigasi
sederhana – Rencana Perbaikan

D. Validasi Data
Merupakan suatu proses yang dilakukan untuk menjaga konsistensi data. Validasi data
oleh seorang validator (orang kedua) yang telah ditunjuk dalam (bukan pengumpul data
pertama).
1. Data yang harus divalidasi :
a. Merupakan pengukuran area klinik yang baru
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah
c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain
d. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi pengobatan baru.

2. Proses validasi data mencakup sebagai berikut :

a. Merupakan pengukuran area klinik baru;
b. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
c. Menggunakan sample tercatat, kasus, dan data lainnya yang shahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya
d. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 17

 e. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik
f. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan)
3. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media :
a. Menjamin kerahasiaan pasien, dengan memberikan No name pada proses validasi
data
b. Keakuratan data yang dipublikasikan, sebelum data dipublikasikan sebelumnya
dilakukan proses validasi data secara internal sebagaimana dijelaskan pada point
2
c. Sudah dilakukan tindakan koreksi oleh sub komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit
d. Data hasil validasi data yang dipublikasikan hanya hasil validasi data bukan
proses validasi data
4. Data hasil surveillance, Data insiden keselamatan pasien, Data insiden /kejadian/
kecelakaan di RS tidak perlu dilakukan validasi data

E. PUBLIKASI
Publikasi Data Antara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik
Tertulis Maupun Lisan. Hasil pencapaian seluruh data dilakukan sosialisasi/feedback
kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian
indikator mutu yang telah didapat.

F. BENCHMARKING
Bencmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus menerus yang
melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan kinerja untuk mengidentifikasi,
mencapai dan mempertahankan praktik terbaik. Hal ini mengharuskan mengukur dan
mengevaluasi data untuk menetapkan patokan dan tingkat kinerja target untuk
mengevaluasi kinerja saat ini dan membandingkan patokan – patokan ini atau metrik –
metrik kinerja dengan data yang sama yang disusun oleh organisasi lainnya, termasuk
fasilitas – fasilitas praktik yang terbaik. ini berfungsi sebagai dasar untuk menerjemahkan

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 18

 data ke dalam tindakan dengan memberitahu inisiatif – inisiatif perbaikan kinerja.
Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk mengetahui pengukuran hasil
kinerja mutu dengan membandingkan suatu hasil analisa data mutu yang dibuat oleh
satu satuan kerja/ institusi dengan hasil analisa data indikator mutu yang sama, yang
dilakukan oleh satuan kerja atau institusi lainnya.
1. Data Indikator mutu nasional,

Tim Mutu melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS, untuk
semua indicator (12 indicator)
2. Mutu prioritas, dan indikator mutu unit

Tim Mutu melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS, Bila
dari indicator RS, ada yg sesuai dng 78 IAK dan 11 IAM di SISMADAK
3. Data hasil surveillance

Komite PPI/PMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan

SIKARS, untuk data surveilans yang sesuai
4. Data insiden keselamatan pasien dan Data insiden/kejadian/ kecelakaan di RS tidak
dilakukan benchmark

G. Keamanan, Kerahasiaan Dan Keakuratan Data

1. Seluruh personalia Rumah Sakit Pusura Candi saat ini telah memiliki Kode
Identifikasi Pengguna (KIP) dan password masing masing. KIP ditentukan oleh
Administrator Keamanan Sistem (AKS) selanjutnya password ini dapat dirubah atau
ditentukan sendiri susunannya oleh pengguna dengan format alfanumerik dengan
kapasitas 1 hingga 12 karakter.
2. Administrator Keamanan sistem ( AKS ) memiliki wewenang untuk menentukan
atau bahkan mereset password pengguna ke suatu nilai yang dtentukannya. Setiap
kali akan menggunakan sistem, pengguna harus menggunakan Kode Identifikasi
Pengguna ( KIP ) dan passwordnya. Apabila pengguna salah memasukan KIP dan
atau passwordnya maka sistem akan memberikan pesan ” Kode Identitas Pengguna
dan Password Salah ” pada pengguna. Apabila terjadi 3 kali kesalahan, maka sistem
secara otomatis akan melakukan log out terhadap pengguna tersebut.

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 19

 3. Untuk data Insiden yang disampaikan ke Eksternal Rumah Sakit dilakukan secaraNo
Name (misalnya Ny. A)

H. Otorisasi
1. Otorisasi adalah pengesahan hak yang meliputi pengesahan hak akses berdasarkan
hak akses. Otorisasi mengandung lingkup hak dari seorang pengguna yang sah,
meliputi hak akses terhadap fungsi sistem dan informasi yang terkandung
didalamnya.
2. AKS ( Administrator Keamanan Sistem ) dapat telah menentukan batasan akses bagi
seorang pengguna atau kelompok pengguna. Dengan demikian pengguna dapat
melakukan akses terhadap menu atau fungsi tertentu saja dari sistem, sesuai batasan
yang telah ditentukan oleh AKS. Misalnya operator di bagian filing hanya dapat
menampilkan index utama pasien.
a. Data dalam sistem hanya merupakan kewenangan AKS. Apabila seorang
pengguna mengalami kesalahan dalam memasukan data maka dia masih dapat
membetulkan kesalahan pada hari tersebut.
b. AKS (Administrator Keamanan Sistem ) juga menentukan idle time dan
automatic log out. Bila kemudian pengguna itu hendak menggukan sistem
kembali maka ia wajib memasukan kembali KIP dan passwordnya.
3. Kendali Akses ( access control)
a. Fitur ini melindungi system terhadap penggunaan dari yang tidak berhak ,
termasuk penggunaan system computer, jaringan, aplikasi perangkat lunak, dan
berkas (file) data.
b. Kendali akses berperan dalam memastikan bahwa pengguna, sistem komputer,
dan program hanya dapat menggunakan sumber data yang memang berhak
mereka gunakan dan untuk tujuan yang memang menjadi hak mereka. :
1) Pelaporan SIMRS dari Server Utama bisa di Akses Petugas yang berwenang :
a) Kepala SIMRS
b) Kepala Ruang IT
2) Pelaporan Data dari SIMRS untuk Keperluan Pelayanan Rekam medik bisa di
akses oleh Kepala Ruang Rekam Medik
3) Pelaporan Data dari SIMRS untuk menunjang Pelaporan Keuangan dan
Akuntansi
4) Pelaporan Data dari Software Sismadak
5) Ketua KMKP
a) Admin Sismadak
b) PIC Sismadak
6) Pelaporan Data dari PPI / Epi info
a) IPCN PPIRS
b) PIC PPIRS
4. Kendali akses juga melindungi sistem dari penggunaan oleh yang tidak berhak,
pelepasan informasi (disclosure), modifikasi (modification) dan perusakan/
penghancuran (destruction) sumber data.Pihak luar bila meminta Pelaporan, maka
harus izin tertulis Direktur .

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi 20

 [Type text]

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan manajemen data PMKP adalah sebagai bukti

adanya integrasi seluruh data baik di tingkat rumah sakit maupun unit kerja. Dokumentasi
pelaksanaan manajemen data adalah pengumpulan bukti pelaksanaan :
1. Dokumentasi manajemen data terintegrasi dalam software SISMADAK.
2. Laporan Kegiatan dan Monitoring PMKP
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
4. Laporan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien
5. Bukti sosialisasi/feedback hasil indikator ke Kabag/Kains/Karu
6. Bukti Publikasi data baik Internal maupun eksternal
7. Bukti hasil benchmark data dengan RS lain
8. Bukti hasil pengumpulan data melalui sensus harian
9. Bukti supervisi oleh Direktur, KMKP, dan Kepala unit sebagai bentuk monitoring
pelaksanaan program PMKP

Panduan Manajemen Data PMKP RS Pusura Candi

21