KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Nama imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat sampai dinyatakan boleh
NIK dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, oleh dokter yang merawat
Tanggal Lahir keganasan)?
No. HP
Alamat
Vaksin yang 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
diberikan pada pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai dinyatakan boleh
dosis 1
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yang merawat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah
1 Suhu Suhu > 37,5 0C berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria sakit
vaksinasi ditunda di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
sampai sasaran (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
pengukuran tekanan darah rumah sakit
hemofilia/kelainan pembekuan darah?
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan LANJUT
dirujuk VAKSIN TUNDA
Pertanyaan Ya Tidak
TIDAK DIBERIKAN
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya, vaksinasi
dari 1 bulan sebelumnya? ditunda HASIL VAKSINASI

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sampai 3 bulan setelah No. Batch:
sembuh Tanggal vaksinasi:
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 Jam Vaksinasi:
dengan pasien COVID-19? minggu

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi ditunda,

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
menderita demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat. HASIL OBSERVASI
menelan atau muntah atau diare? Paraf petugas:
Tanpa keluhan
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat Ada keluhan
medis seperti sesak napas, Sebutkan keluhan jika ada,… ……..