PANDUAN

MANAJEMEN DATA

Rumah Sakit Harapan Mulia

Jl. Raya Cibarusah No. 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya
Kab. Bekasi, Jawa Barat, 17340
Telp : (021) 89952340 Fax : (021) 89952460

i
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA
NOMOR: 043/SK – DIR/ IX /2021
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA

DIREKTUR RS HARAPAN MULIA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Harapan Mulia, maka diperlukan menerapkan regulasi
di RS Harapan Mulia sesuai dengan standar yang ditetapkan
Pemerintah
b. bahwa untuk mendukung pengelolaan data yang valid di
Rumah Sakit Harapan Mulia, perlu adanya regulasi berupa
Panduan Manajemen Data di Rumah Sakit Harapan Mulia
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Harapan Mulia.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SKII/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan

ii
 Kementrian Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN DATA RS
HARAPAN MULIA
Kedua : Buku Panduan Manajemen data ini dipergunakan untuk mendukung
rumah sakit agar dapat memberikan hasil pengolahan data yang valid
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bekasi

Pada tanggal 21 September 2021

RS Harapan Mulia
Direktur,

dr. Yulio Asrul Chandra

NIP 201000010

iii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan
rahmat Nya panduan manajemen data dapat terselesaikan. Penulisan Buku
Panduan Manajemen Data Rumah Sakit Harapan Mulia ini dilakukan dalam
rangka untuk menjawab permasalahan dalam pengelolaan data. Valid atau
tidaknya sebuah informasi tergantung kepada staf dalam melakukan pengelolaan
data. Oleh karena itu kami berharap melalui Buku Panduan Manajenem Data
Rumah Sakit Harapan Mulia ini dapat membantu terhadap upaya peningkatan
mutu di Rumah Sakit Harapan Mulia.
Pembuatan Buku Panduan Manajemen Data Rumah Sakit Harapan Mulia
ini tentunya masih jauh dari sempurna, baik secara konteks maupun konten, untuk
itu kami membuka diri untuk saran dan kritik demi perbaikan kedepan.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak
memberikan kontribusi dalam penyusunan Buku Panduan Manajemen Data
Rumah Sakit Harapan Mulia ini, semoga Allah SWT membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu. Semoga Buku Panduan ini membawa manfaat
bagi peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Harapan Mulia.

Bekasi, 21 September 2021

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

PERATURAN DIREKTUR RS HARAPAN MULIA .... Error! Bookmark not

defined.
TENTANG ............................................................................................................. ii
DIREKTUR RS HARAPAN MULIA ................................................................. ii
MEMUTUSKAN: ................................................................................................. iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
DAFTAR ISI ........................................................................................................... v
BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Tujuan .......................................................................................................... 1
BAB I DEFINISI..................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................... 3
BAB III TATALAKSANA ..................................................................................... 4
A. Pengumpulan Data ....................................................................................... 4
B. Analisis Data ................................................................................................ 5
C. Validasi Data ................................................................................................ 6
D. Interpretasi Data ......................................................................................... 10
E. Alur Pelaporan Mutu dan Feed Back ......................................................... 10
F. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.............................................. 11
G. Benchmark Data ......................................................................................... 13
H. Publikasi ..................................................................................................... 14
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 16

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi
yang terkumpul dibanding rumah sakit lain dan standar lainnya. Rumah sakit
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang
penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai dengan
sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
Oleh karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data
yang didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Data yang dimaksud
meliputi: a) data indikator mutu unit dan data mutu prioritas rumah sakit; b)
data pelaporan insiden keselamatan pasien; c) data hasil monitoring kinerja
staf; dan d) data hasil pengukuran budaya keselamatan.
RS Harapan Mulia sudah mempunyai sistem manajemen data secara
elektronik dimulai tahun 2020 yaitu melalui aplikasi SISMADAK sehingga
memudahkan dalam mengelola data tersebut.

B. Tujuan
Tujuan Umum :
RS Harapan Mulia memiliki sistem manajemen data yang teritegrasi secara
elektronik.

Tujuan Khusus :
2. Menganalisa hasil pengukuran capaian indikator kerja unit
3. Menganalisa hasil pengukuran capaian indikator prioritas rumah sakit
4. Melaporkan insiden keselamatan pasien secara internal dan external
5. Melakukan bechmarking dengan RS lain
6. Direktur RS Harapan Mulia dapat mengukur keberhasilan Program Mutu

1
 BAB I
DEFINISI

1. Manajemen Data adalah Pengelolaan data mulai dari pengumpulan data

fakta, observasi klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama aktivitas
penilaian, dimana data yang belum dianalisis disebut data mentah, sedangkan
data yang telah dianalisis disebut informasi. Manajemen Data merupakan
bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup semua
kegiatan yang memastikan bahwa data Akurat, Up to Date (Mutakhir), Aman
dan Tersedia bagi pemakai (user).
2. Sistem manajemen data adalah manajemen data yang dilakukan manual atau
yang didukung dengan digital/ teknologi informasi terintegrasi mulai dari
pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data untuk
internal dan eksternal rumah sakit.
3. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator
mutu prioritas, data pelaporan insiden keselamatan pasien, data monitoring
kinerja staf klinis (bila monev kinerja menggunakan indikator mutu), data
hasil pengukuran budaya keselamatan RS Khusus Bedah Rawamangun.
4. Aplikasi SISMADAK atau Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi adalah
merupakan aplikasi alat bantu yang diperuntukkan bagi rumah sakit yang
mengikuti program akreditasi yang diselenggarakan oleh KARS. SISMADAK
berguna bagi RS Khusus Bedah Rawamangun dalam persiapan akreditasi
untuk mengumpulkan, menyimpan, dan mencari kembali dokumen bukti yang
berhubungan dengan akreditasi.
5. Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi maupun di luar
organisasi untuk di proses dalam suatu sistem ekonomi.
6. Processing merupakan konversi/pemindahan, manipulasi dan analisis input
mentah menjadi bentuk yang lebih berarti bagi manusia.
7. Output merupakan distribusi informasi yang sudah diproses ke anggota
organisasi dimana output tersebut akan digunakan.
8. Validasi adalah derajat ketepatan antara data yang terjadi pada obyek yang
diukur dengan data yang dapat dilaporkan oleh pengumpul data.
9. Bechmarking adalah membandingkan proses dan kinerja internal dengan
praktik terbaik yang ada berada di external.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah Sakit Harapan Mulia menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data dan pengukuran mutu yang
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi terkini. Hal tersebut
untuk kebutuhan asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan pengkajian praktik
profesional yang lebih baik. Seluruh data harus terintegrasi baik di tingkat rumah
sakit maupun unit kerja, sistem manajemen data meliputi sebagai berikut :
1. Pengumpulan data
2. Interpretasi data
3. Pelaporan
4. Analisis
5. Validasi data
6. Feedback yang diberikan oleh Direktur kepada Tim
7. Bencmarking yaitu membandingkan data dengan Rumah Sakit lain dan
ditetapkan bahwa data yang akan dibandingkan adalah 12 indikator wajib
mutu nasional
8. Publikasi data indikator baik secara internal atau eksternal RS melalui
Website RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3
 BAB III
TATALAKSANA

A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang penting untuk penilaian
kinerja guna mendukung asuhan pasien dan manajemen lebih baik.
Dilaksanakan oleh penanggung jawab (PIC) pengumpul data ke dalam sensus
harian atau menginputnya ke dalam sistem aplikasi SISMADAK. Kegiatan
tersebut akan disupervisi oleh Komite Mutu dan Direktur RS. Adapun data
yang diinput sebagai berikut :
1. Data Indikator Mutu Nasional
2. Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
3. Data Indikator Mutu Unit Kerja
4. Data Indikator Mutu Pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya
5. Data Surveilance PPI
6. Data Indikator Mutu Program Nasional : PONEK
7. Data Indikator Kamar Bedah (PAB)
8. Data Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
9. Data Kinerja Staf Klinis
10. Data Pengukuran Budaya Keselamatan
11. Data Insiden Kecelakaan di Rumah Sakit

Pengisian data indikator mutu menggunakan aplikasi SISMADAK

dengan tahapan sebagai berikut:
a. PIC mencatat data sesuai dengan indikator mutu di masing –
masing unit
b. PIC menginput data di komputer melalui aplikasi SISMADAK
dengan user name dan password masing – masing PIC
c. Data indikator mutu harus diinput setiap hari kerja, pada hari libur/
Raya data diinput pada hari kerja
d. PIC menetapkan jumlah sampel yang representatif sesuai indikator
yang sudah ditetapkan pada kamus indikator di masing – masing
unit.

4
B. Analisis Data
Analisis data adalah proses mengatur urutan data, mengorganisasikan
kedalam suatu pola, dan satuan uraian dasar. Data dianalisis dan dibandingkan
dengan empat hal sebagai berikut :
a. Data RS Khusus Bedah Rawamangun dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun.
Perlu diperhatikan dalam melakukan analisa tren, data atau titik yang
digambar grafik minimal 5 – 6 titik, bila digambar grafik baru ada 3
titik data maka dapat diartikan analisa tren belum dilakukan.
b. Rumah sakit lainnya (bechmarking), bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
c. Membandingkan dengan standar yang ditentukan oleh badan akreditasi
(KARS) atau organisasi professional ataupun standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang
d. Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan dalam
literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik).

Pelaksanaan analisis data dilakukan oleh Kepala atau Koordinator

ruang yang sudah ditunjuk, dengan menggunakan aplikasi SISMADAK dan
Microsoft excel. Analisis menggunakan alat statistik beruba Run chart,
Control chart, Histograms, Pareto charts dan Diagram Pie. Pemilihan statistik
sesuai dengan kebutuhan dan dijelaskan pada profil indikator pada kolom
metodologi Analisis data.
1. Run chart

2. Control Charts
Control Charts adalah grafik yang menggambarkan data dari waktu ke
waktu, control chart lebih spesifik daripada Run chart karena dapat
menilai apakah proses berada dalam kontrol/ tidak. Garis kontrol atas
(UCL) dan garis control bawah (LCL).

5
 3. Histrogram

4. Pareto Chart
Pareto chart merupakan tool
yang membantu tim melihat
penyebab atau masalah yang
paling sering terjadi, chart
memperlihatkan aktifitas atau
area yang berkontribusi
paling buruk mutunya.
N

5. Diagram Pie adalah grafik sederhana

yang berguna untuk menampilkan
proporsi. Dapat digunakan untuk
menampilkan data 10 penyakit
terbesar.

C. Validasi Data
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
dan untuk menetapkan tingakat kepercayaan (confidence level) para

6
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah
satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang
harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi
data dan menggunakan data untuk peningkatan. Data yang bersumber dari
data observasi tidak perlu dilakukan validasi. Tujuan validasi data adalah
sebagai berikut :
a. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
b. Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
c. Verifikasi ekspetasi tentang volume data yang dikumpulkan

Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua

perbaikan dalam program peningktan mutu. Proses validasi data secara
internal perlu dilakukan karena pogram mutu dianggap valid jika data yang
dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan bermanfaat. Validasi data harus
dilakukan pada :
1. Merupakan pengukuran area klinik baru
2. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
3. Bila data publikasi ke masyarakat baik melalui wabsite rumah sakit
atau media lain
4. Bila ada perubahan pengukuran/ perubahan profil indikator
5. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui penyebabnya
6. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru.

A. Prosedur validasi data

1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sampel 100% dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4. Menghitung akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik.

Jumlah kesamaan data x 100

Jumlah seluruh data

7
 5. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi.
6. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

Diagram 1. Alur Validasi Internal

Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan

dipublikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit seperti
perfomance board. Data tersebut diperiksan kebenarannya dengan melakukan
verifikasi data melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang
dapat dilakukan secara manual dan/ atau elektronik.

B. Prosedur Pengambilan Sampel

Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel.
Dalam pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability
sampling dan nonprobability sampling. Probability sampling adalah
teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi
untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan nonprobability
sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota
populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.

1. Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random

sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster
sampling.

8
 a) Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling
sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi
mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel.
b) Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana
hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random,
sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis
menurut pola tertentu.
Contoh, populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka
1000/300=3.33≈3, artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3.
Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan
seterusnya hingga 300 sampel.
c) Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di
mana populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan
kriteria tertentu. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur,
bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur.
d) Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi
dilakukan terhadap kelompok, bukan anggota populasi.

2. Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow

ball sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh.
a) Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada
awalnya menggunakan responden terbatas, kemudian terus
meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya.
b) Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang
didasarkan atas pertimbangan tertentu, terutama pertimbangan
yang diberikan oleh sekelompok pakar.
c) Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua
anggota populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila
jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian
yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat
kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus.

C. Menentukan ukuran sampel

1. Menggunakan tabel Krecjie pada Taraf Signifikansi α = 0,01 (1%);
0,05 (5%); dan 0,10 (10%).
2. Penilitian deskritif minimal sampel 10% dari populasi, jika populasi
besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari jumlah populasi.
3. Jika sampel melebihi 500 dapat menggunakan aplikasi sample size
calculator by raosoft. Website
http://www.raosoft.com/samplesize.html

9
D. Interpretasi Data
Dilakukan setelah data dianalisis dan menentukan penyebab akar masalah,
kemudian dilanjutkan dengan membuat rekomendasi dengan siklus PDSA jika
perlu di uji coba.

E. Alur Pelaporan Mutu dan Feed Back

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
a. Pelaporan I
• Dilakukan oleh PIC data di Unit
• Data bersumber dari Sistem RM atau Sensus Harian Unit
• Data dimasukan ke dalam SISMADAK setiap harinya
• Dilaporkan kepada kepala atau koordinator Unit.
b. Pelaporan II

10
 • Dilakukan oleh Kepala atau koordinator Unit
• Data sudah dalam bentuk pencapaian dan analisa serta rencana
tidak lanjut
• Dilaporkan ke Penanggung Jawab (PJ) Mutu RS
• Dilaporkan setiap awal bulan yaitu tanggal 4
c. Pelaporan III
• Dilakukan oleh PJ Mutu ke Ketua Tim PMKP setiap bulan
• Data sudah dalam bentuk pencapaian dan disertai dengan analisa
dan rencana tidak lanjut
d. Pelaporan IV
• Ketua Tim PMKP kepada Direktur RS
• Data sudah dalam bentuk pencapaian dan disertai dengan analisa
dan rencana tidak lanjut
• Direktur memberikan feedback kepada Tim PMKP untuk
melaksanakan tindak lanjut perbaikan.
• Tindak lanjut perbaikan disampaikan ke unit kerja dan instalasi
untuk dilaksanakan dan dimonitor hasilnya pada bulan berikutnya.
e. Pelaporan V
• Direktur Utama ke Pemilik
• Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari IAK,
IAM dan SKP serta capaian implementasi PPK dan CP serta
penerapan sasaran keselamatan pasien.
• Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan.

F. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Seluruh insiden yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi di RS Harapan Mulia harus dilaporankan baik secara internal
maupun eksternal. Laporan eksternal melalui Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKPRS) sesuai peraturan perundang – undangan yang dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa indentitas), tidak mudah diakses
oleh yang tidak berhak, serta ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
untuk kasus sentinel melalui aplikasi SISMADAK dalam waktu 5 x 24 jam
dan melakukan analisis akar masalah dan mengirim kembali KARS paling
lama 45 hari.
Prosedur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di RS Harapan Mulia
sebagai berikut :

1) Karyawan RS yang terlibat atau pertama menemukan insiden

keselamatan pasien wajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk
mengurangi dampak.

11
2) Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan
meneruskannya kepada atasan langsung (Ka. Instalasi, Ka. Ruang)
sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1 × 24 jam
setelah kejadian).
3) Atasan langsung (Ka. Instalasi, Ka. Ruang) yang menerima laporan
melakukan penilaian grading resiko.
4) Formulir laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading
resiko dari atasan langsung diserahkan kepada Sub Komite
Keselamatan Pasien paling lambat 2×24 jam (dua kali dua puluh empat
jam) setelah kejadian
5) Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan verifikasi memastikan
kebenaran adanya insiden.
6) Setelah melakukan verifikasi, Komite Mutu RS melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan laporan.
7) Berdasarkan hasil investigasi, Komite Mutu RS menentukan derajat
insiden (grading) sebagai berikut :
• Bila grade biru dilakukan investigasi sederhana oleh atasan
langsung waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke
Komite Mutu
• Bila grade hijau dilakukan investigasi sederhana oleh kepala
ruang, waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke Komite
Mutu
• Bila grade kuning dan merah dilakukan investigasi komprehensif/
analisis akar masalah/ RCA oleh Komite Mutu dengan melibatkan
kepala ruang dengan waktu maksimal 45 hari.
8) Hasil pelaporan dilanjutkan kepada Direktur oleh Komite Mutu setiap
3 bulan.
9) Laporan Kejadian Tidak Diharapkan dilaporkan kepada Direktur PT
All Ikhlas setiap 6 bulan.
10) Untuk laporan kejadian sentinel langsung dilaporan kepada Direktur
RS 1x24 jam sedangkan kepada Direktur PT Kejadian sentinel paling
lambat 2 x 24 jam dengan disertai hasil RCA

12
 Diagram 1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

G. Benchmark Data
Benchmark adalah proses data terarah yang sitematis, perbaikan terus
– menerus yang melibatkan internal dan/ atau eksternal membandingkan
kinerja untuk mengidentifikasi, mencapai dan mempertahankan praktek
terbaik. Dilakukan pada RS sejenis (aple to aple), bila tidak bisa dapat melalui
performing risk adjustment, atau SISMADAK – SIKARS dari kontribusi data
based eksternal.
No Data Indikator Benchmark Data
1 Mutu Nasional Tim PMKP melakukan benchmark data,
SISMADAK on- line dengan SIKARS,
untuk semua indikator (12 Indikator)
2 Mutu Prioritas RS Tim PMKP melakukan benchmark data,
SISMADAK on- line dengan SIKARS,
Bila dari indikator RS ada yang
sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di
SISMADAK
3 Mutu Unit Tim PMKP melakukan benchmark data,
SISMADAK on- line dengan SIKARS,
Bila dari indikator RS ada yang
sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di
SISMADAK

13
 4 Mutu PONEK
5 Mutu Kamar Bedah BAB
PAB
6 Data Hasil Survailance
7 Data insiden keselamatan
pasien
8 Data insiden kecelakaan RS
Tim PMKP melakukan benchmark data,
SISMADAK on- line dengan SIKARS,
Bila dari indikator RS ada yang
sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di
SISMADAK
Tim PMKP melakukan benchmark data,
SISMADAK on- line dengan SIKARS,
Bila dari indikator RS ada yang
sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di
SISMADAK
Tim PPI/ PMKP melakukan benchmark
data, SISMADAK on- line dengan
SIKARS, untuk data survailance yang
sesuai
-
-

H. Publikasi
Publikasi adalah konten yang diperuntukkan bagi publik. Publikasi
data indikator mutu adalah mengumumkan atau menerbitkan
perkembangan data indikator mutu yang dipantau dalam rentang waktu.
Data yang sudah diolah akan menjadi suatu informasi dan dipublikasi
melalui:
1. Perfomance board setiap unit untuk indikator prioritas
2. Website untuk indikator prioritas RS yang sudah dilakukan validasi
dan disetujui oleh Direktur Utama serta sesuai dengan perundang –
undangan.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir / sensus harian pengumpulan data indikator mutu

2. Dokumentasi bukti pengumpulan dan analisa data dari setiap indikator mutu
yang ditetapkan
3. Formulir Laporan IKP
4. Profil Indikator Mutu Unit kerja dan Mutu Prioritas
5. SK Tim PMKP
6. SK PIC/Penanggung Jawab Pengumpul data
7. Dokumen proses analisis data
8. Dokumen laporan terintegrasi dengan IT.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2019). Instrumen Survei Standar Nasional

Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1. Jakarta

Luwi H. (2020). Manajemen Data: Jakarta. KARS

16
Lampiran

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

JUDUL INDIKATOR

Numerator

Denominator

Sumber Data

Capaian Indikator

Jml Pasien Bulan

Sebelumnya

Justifikasi Perlu Validasi

Metode Validasi

Hasil Validasi

Hasil Analisa

Kesimpulan

Rencana Tindak Lanjut

17
Lampiran

18