PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT GRAHA BUNDA

JLN MEDAN BANDA ACEH DESA BUKIT PALA
KEC.IDI RAYEUK KAB. ACEH TIMUR , ACEH
TELF 0646-21221 FAX 0646-21221
Email : rsgrahabunda02@gmail.com
TAHUN 2022
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA BUNDA

NOMOR :0117/PMKP / SK / RSGB /I/ 2022

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

GRAHA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA BUNDA

Menimbang : a. bahwa Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien harus dapat menggambarkan

pembagian tugas, koordinasi kewenangan, fungsi dan tanggungjawab Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Graha Bunda;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit yang berfokus kepada patient-oriented, diperlukan suatu
pedoman pengorganisasian yang dapat digunakan dalam meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Graha Bunda;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan Pedoman Pengorganisasian Tim Mutu dan Keselamatan
Psien Rumah Sakit Graha Bunda dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Graha Bunda.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tertanggal 28

Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tertanggal 13

Oktober 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1045/ Menkes / Per / XI
/ 2006 tertanggal 28 Nopember 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1165A
/ Menkes / SK / X / 2004 tertanggal 15 Oktober 2004 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129
/ Menkes / SK / II / 2008 tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA

BUNDATENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN TIM MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT GRAHA BUNDA.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Idi Rayeuk

Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Direktur Rumah Sakit Graha Bunda

dr.Reynanta,Sp.OG MARS
 BAB I
PENGORGANISASIAN

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Peningkatan mutu adalah adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan
integrative memantau dan menilai mutu pelayanan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.
2. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Direktur rumah sakit membentuk Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan sesuai dengan uraian tugas.
4. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja.
5. Individu di dalam tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data telah dilatih
serta kompeten.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN DATA

Pasal 2

1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen lebih baik.
2. Tim medis dan tim keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
3. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi.
4. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan
publikasi data
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal.
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
5. Regulasi sistem manajemen data yang dimaksud pada pasal 2 ayat 4, antara lain meliputi:

a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;

b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah
sakit;

c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan

d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu);

e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;

f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:

o pengumpulan

o pelaporan

o analisa

o validasi dan publikasi indikator mutu

6. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.
7. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh
8. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan.
9. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan.
 BAB III
PELATIHAN PMKP

Pasal 3

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten
diikuti oleh pimpinan di rumah sakit termasuk tim medis dan tim keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP.
2. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti
pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data.
3. Pelatihan Manajemen data diikuti oleh penanggungjawab data unit kerja.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari.
 BAB IV
PEMILIHAN DAN PENETAPAN AREA PRIORITAS

Pasal 4

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis.
3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area
manajemen.
4. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien.
5. Tim PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
6. Tim PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta
pelaporannya.
7. Tim PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan.
8. Setiap indicator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi:
a) Judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupandatanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumberdata
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
9. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan;
10. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area manajemen;
11. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf
dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
 BAB V
PENGUKURAN MUTU

Pasal 5

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja
yang antara lain meliputi;
a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data umumnya dari
unit, dan menjadi indikator mutu unit;
b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) melakukan koordinasi dengan tim medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis
dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
6. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
7. Profil indikator yang dimaksud ayat pasal meliputi:
a) judul indikator;

b) definisi operasional;

c) tujuan dan dimensi mutu;

d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;

e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;

f) metodologi pengumpulan data;

g) cakupan data;

h) frekuensi pengumpulan data;

i) frekuensi analisis data;

j) metodologi analisis data;

k) sumber data;

l) penanggung jawab pengumpul data; dan

m) publikasi data

8. Direktur rumah sakit dan Tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan dan
analisis data.
9. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan melakukan evaluasi panduan
praktek klinis, alur klinis, atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
10. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
11. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis pada panduan praktik klinis/alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit.
 BAB VI
EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 6

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

2. Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik
klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan
dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Tim Medik. Dengan tujuan sebagai
berikut:
a) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
b) Mengurangi resiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat
waktu dan efektif
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur
klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ("evidence based practices") dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi
3. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal ayat (1) ditetapkan oleh Ketua
Kelompok Staf Medis paling sedikit 5 (lima) prioritas sebagai panduan standardisasi proses asuhan
klinis yang dimonitor oleh Tim Medik.
4. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal ayat (2) dapat berupa
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur,
dan/atau standing order.
5. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
6. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis pada panduan praktik klinis/alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit.
 BAB VII
DATA EKSTERNAL

Pasal 7

1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi:

a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi
data
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
2. Tim/TimPMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data
3. Rumah sakit melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh
4. Hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK;
5. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan;
6. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan.
 BAB VIII
ANALISIS DATA

Pasal 8

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik yang sesuai dengan
kebutuhan.
4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah
sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta prak terbaik berdasar atas
referensi terkini.
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf Tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpar
sipasi dalam proses tersebut dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit
untuk di tindaklanjuti.

Pasal 9

1. Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan
2. Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program
PMKP prioritas.
3. Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan.
5. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efiiensi penggunaan sumber daya.
 BAB IX
VALIDASI DATA

Pasal 10

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2. Regulasi Validasi Data sebagaimana dimaksud pada pasal 10 ayat 1 meliputi:
a) Regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klinik baru;

 bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah;

 bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;

 bila ada perubahan pengukuran;

 bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;

 bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah,

 panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:

 mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan
yang baik.
 jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya
(misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan
dilakukan tindakan koreksi
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinis yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi.
4. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
5. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data
 BAB X
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 11

1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan yang meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaristerjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) bataswaktupelaporan
2. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan
yang dilakukan terintegrasi.
3. RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4. RS telah melaporkan insiden IKP kepada Tim Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan
perundang-undangan
 BAB XI
ROOT CAUSE ANALYSIS

Pasal 12

1. Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
2. kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk,dantidakterbatashanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang
tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit.
3. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang adanya kejadian.
4. Rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA dilaksanakan

Pasal 13

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan
analisisnya
2. Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
f) kejadian-kejadian lain misalnya,
 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
 pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak
meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang
mempunyai ruang perawatan jiwa.
 Pasal 14

1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC
2. Analisis data KNC dan KTC
 BAB XII
BUDAYA KESELAMATAN

Pasal 15
1. Regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan
2. Direktur rumah sakit melaksanakan pengukuran budaya keselamatan

Pasal 16

Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis
memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan
keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.

Pasal 17

1. Menciptakan budaya keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas.

2. Budaya keselamatan dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
3. Perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima diidentifikasi, didokumentasikan, dan dilaksanakan.

Pasal 18

Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam rumah sakit.

Pasal 19

1. Pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit
secara tepat waktu.
2. Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit telah disediakan.
3. Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi secara tepat
waktu.
4. Evaluasi dan pemantauan budaya keselamatan menggunakan pengukuran/indikator mutu dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teriden kasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut.
5. Pencegahan kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut telah diatur.
 BAB XIII
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Pasal 20

1. Rumah sakit membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian
mutu
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien
4. Tersedia data yangmenunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan
5. Perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan
6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

�
 BAB XIV
MANAJEMEN RESIKO

Pasal 21

1. Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cedera serta mengurangi resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
2. Komponen-komponen penting program manajemen resiko formal meliputi :
1) identifikasi resiko,
2) prioritas resiko,
3) pelaporan resiko,
4) manajemen resiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
3. Dalam menerapkan manajemen resiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses beresiko
yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
a. manajemen pengobatan ;
b. resiko jatuh;
c. pengendalian infeksi;
d. gizi;
e. resiko peralatan; dan
f. resiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
4. Ruang lingkup manajemen resiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a. pasien;
b. staf medis;
c. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d. fasilitas rumah sakit;
e. lingkungan rumah sakit; dan
f. bisnis rumah sakit ;

BAB XV
 MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 22
1. Rumah Sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan atas
hasil capaian mutu.
2. Rumah Sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
3. Rumah Sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan
5. Bukti perubaha-perubahan regulasi yang di perlukan dalam membuat rencana, melaksanakan, dan
mempertahankan kebaikan
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

Pasal 23

Peraturan mulai berlaku pada tanggal di tetapkan

Ditetapkan di Idi Rayeuk

Pada Tanggal 04 Januari 2022
Direktur Rumah Sakit Graha Bunda

dr.Reynanta,Sp.OG MARS
 LAMPIRAN

KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA BUNDA

NOMOR : 0117/PMKP/ RSGB / I / 2022
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Bila rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi
resiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting.Kepemimpinan
dan perencanaan dimulai dari pemilik dan representasi pemilik, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan
klinis, dan pimpinan manajerial secara bersama-sama menyusun dan mengembangkan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien.Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan
menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu.Direktur Rumah
Sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mengajukan persetujuan
program kepada representasi pemilik, dan melalui misi rumah sakit serta dukungan pemilik rumah sakit
membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit. Tindakan ini memastikan
koordinasi di seluruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan.Koordinasi ini dapat tercapai
melalui pemantauan dari unit/departemen mutu atau tim/tim peningkatan mutu, atau struktur
lainnya.Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan
sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu. Misalnya terdapat dua departemen yang secara
independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat PMKP merupakan proses
kegiatan yang berkesinambungan (never ending process).Di sisi lain, kegiatan PMKP harus dilaksanakan
di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antarunit dan juga antarkepala unit kerja
termasuk dengan tim medis dan tim keperawatan sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program
PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.Karena itu, rumah sakit perlu
menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang dapat berbentuk Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Perlu diingat bahwa kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak dapat dipisahkan
secara tegas karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih.

(overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan bedah, yaitu salah
operasi, salah orang, dan salah prosedur.Data tersebut juga merupakan data insiden keselamatan
pasien.Karena itu, kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan
secara terintegrasi yang dikelola oleh tim lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka di bawah tim dapat dibentuk
subtim/subtim/penanggung jawab yang mengelola mutu dan keselamatan pasien yang disesuaikan dengan
kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.Selain tim, rumah sakit juga perlu mempunyai
penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu tim dalam pengumpulan dan
analisis data.

1.2 Tujuan Pedoman

Untuk dijadikan pedoman RS dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1.3 Sasaran

Seluruh karyawan Rumah Sakit

 BAB II

ORGANISASI

2.1 Susunan Organisasi PMKP

Pembentukan Tim PMKP yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tim Mutu terdiri atas :

1. Ketua Tim PMKP

2. Sekretaris
3. Koordinator Keselamatan Pasien
4. Koordinator Manajemen Resiko
5. Koordinator PPK
6. PIC Data
7. Validasi Data
Struktur Organisasi

KETUA TIM PMKP

(Dr.Syarifah Fadliza Alattas)

Sekretaris

(Siti Sapiah,Amd.Keb)

Koordinator Koordinator Managemen Koordinator PPK

Keselamatan Pasien Resiko
(Juwita)
(Jubna) (Satrio Alhadi)

PIC Data PIC Validasi Data

(Nur Azizah,Amd.Keb) (Salina,Amd.Keb)

2.3 Fokus Area Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu

3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

5. Manajemen Resiko

2.4. Uraian Tugas Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien sebagai berikut:

1) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.

2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
5) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu
yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data
dan pelaporan dilaksanakan.
7) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
8) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9) Bertanggungjawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua
staf.
10) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
11) Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.
12) Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis.
13) Mendukung peningkatan berdasarkan analisis.
14) Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien.
15) Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk
memfasilitasi peningkatan.
16) Melakukan pengawasan dan supervisi kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk prioritas
yang dipilih RS.
A. Ketua PMKP
Persyaratan Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien Uraian Tugas :

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP

2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator
Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator mutu
manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan
fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui
rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta
dalam program PMKP.

Tanggung jawab:

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Wewenang:

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja
terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-
unit kerja di lingkungan Rumah sakit
B. Sekretaris Tim PMKP
Persyaratan Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien Uraian Tugas :

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Tim PMKP

2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Tim PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Tim PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Tim PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Tim PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon
C. Koordinator Peningkatan Mutu Persyaratan
Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Uraian Tugas :

1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit

2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
Tanggung Jawab:

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu
dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
7. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
8. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
 9. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu
rumah sakit.
Wewenang:

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait pelaksanaan
pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

D. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program
Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan
mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam
rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan
Insiden.

E. Koordinator Keselamatan Pasien

Persyaratan Jabatan:

Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Uraian Tugas:

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
 10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.

Tanggung jawab:

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien

Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan Pasien di
2. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan
Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan keselamatan
pasien rumah sakit.

Wewenang

1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan
mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait pelaksanaan
pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

F. Koordinator Manajemen Resiko

1. Tenaga kesehatan
2. Mengikuti pelatihan eksternal manajemen resiko
Uraian Tugas :

1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen resiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus
 Tanggung Jawab

1. Terlaksananya program manajemen resiko rumah sakit

2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin pelaksanaan resiko
di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun
pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen resiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko di rumah sakit

Wewenang

1. Mengelola tim manajemen resiko RS

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan
manajemen resiko

B Peran Direktur Rumah Sakit

1. mendorong dan menjamin implementasi Keselamatan Pasien secara terintegrasi dalam organisasi
melalui penerapan tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien;
2. menjamin berlangsungnya kegiatan identifikasi resiko Keselamatan Pasien dan menekan atau
mengurangi insiden secara proaktif;
3. menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang Keselamatan Pasien;
4. mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja
fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan Keselamatan Pasien; dan
5. mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi setiap unsur dalam meningkatkan kinerja fasilitas
pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien.
 BAB III

REFERENSI PMKP

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang
didasarkan atas referensi ilmiah terikini.Karena ilmu pengetahuan terus berkembang maka rumah sakit
wajib menyediakan referensi yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien.

Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien
dan manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, pedoman praktik
klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan
cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, serta peraturan perundang-
undangan adalah sumber informasi terkini yang berharga.

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien meliputi:

1. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan
pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical
guidelines;
2. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian
(khusus untuk rumah sakit pendidikan);
3. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik;
4. informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional;
5. peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Referensi di atas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis pada
pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik termasuk didalamnya tim medis dan tim keperawatan.

Di sisi lain, untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka rumah
sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien rumah sakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai
dengan kebutuhan.
Alur Penyimpanan Referensi

sekretariat
referensi luar
dikumpulkan

mendokumentasikan
Dokumen dapat dilihat
kepada Sekretariat oleh

softfile pada File Manager,

(softcopy maupun seluruh staf rumah
hardcopy) sakit.

dan menyimpan hardcopy

pada rak buku RSGB

Referensi di Rumah Sakit terdiri dari:

1. Peraturan perundang-undangan (Undang-undang, Peraturan Presiden, Keputusan Menteri,

Peraturan Menteri

2. Konsil

3. Panduan Nasional Praktik Klinis

 BAB IV

SISTEM MANAJEMEN DATA

4.1 Sistem Manajemen Data Rumah Sakit

Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen
data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Pengukuran fungsi
klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk
memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi
yang terkumpul dibanding dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya
dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data.Rumah sakit memahami
prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi:

1. rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publika-si data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah
sakit;
3. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
4. data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
5. data hasil pengukuran budaya keselamatan;
6. integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
a. pengumpulan,
b. pelaporan,
c. analisis.
d. validasi, dan
e. publikasi indikator mutu.
7. Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga
memudahkan Tim PMKP dalam mengelola data tersebut.
4.2 Pemilihan Prioritas Pengukuran Pelayanan klinis

Tim PMKP terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Pemilihan
indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program.Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis
maupun manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika prioritas indikator yang dipilih pelayanan
sama oleh beberapa unit pelayanan maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data.
Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakit besar seperti
kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi
serta pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.

Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit serta melakukan
koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses
pengumpulan data.

4.3 Pemilihan Indikator

1. Identifikasi masalah di unit kerja 6. Lakukan uji coba pengumpulan data.

2. Pilih masalah yg ingin/dapat 7.Uji coba ada masalah --> balik ke no 2

diperbaiki

3. Lihat di std akred & SPM apakah 8.Uji coba tdk ada masalah tetapkan
mutunya indikator tsb

4. Bila ada,pilih indicator berdasarkan 9.Tetapkan PIC data, latih, data mulai
std yang di minta dikumpulkan

5. Bila indikator sdh dipilih, buat

profil indikatornya

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data. Penggunaan
data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-based praktik klinik dan evidence based praktik
manajemen. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini
didasarkan atas proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan tim medis dan kelompok staf medis
terkait.

Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para kepala bidang pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator- indikator mutu sebagai berikut:

1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
2. Indikatormutuareamanajemen(IAM)yaituindikatormutuyangbersumberdari area manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan
staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut namun
tidak terbatas meliputi ;
  judul indikator;
 definisi;
 operasional;
 tujuan dan dimensi mutu;
 dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
 numerator, denominator, dan formula pengukuran;
 metodologi pengumpulan data;
 cakupan data;
 frekuensipengumpulandata;
 frekuensi analisis data;metodologi analisis data;
 sumberdata;
 penanggung jawab pengumpul data;
 dan publikasi data.

PROFIL INDIKATOR

Indikator,

Tujuan

Definisi Operasional,

Dimensi Mutu, 
Efisiensi

Efektifitas

Aksesibilitas


Keselamatan

Fokus kepada pasien

Kesinambungan

Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator.

Numerator

Denominator,

Formula Pengukuran.

Metodologi Pengumpulan Data. 

Retrospective

Sensus Harian/Concurent

Cakupan Datanya (Total Atau

Sampel)
 
Harian

Mingguan

Frekuensi Pengumpulan Data, 

Bulanan

Lainnya .................


Bulanan

Triwulan

Frekuensi Analisa Data


Semester

Tahunan

Diperlukan untuk analisis dng

Nilai Ambang/Standar membandingkan standar & utk mengetahui

capaian indikator


Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,

Bar Diagram

Metodologi Analisa Data,


Interpretasi data :Trend, bandingkan dng RS

lain, dng standar, dng praktik terbaik

Sumber Data/Area Monitoring Utk mengetahui lokasi data

Pj Pengumpul Data

PUBLIKASI DATA/
Data Desiminasi

Internal : Eksternal

ndikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun tidak
bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, dengan
demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
Proses pengumpulan data unit dilakukan supervise oleh Tim PMKP beserta Direktur.

4.4 Penetapan Indikator mutu

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan.Di rumah sakit
yang besar dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan.
Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja.Tim PMKP
melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga
indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga
memperhatikan dimensi mutu dari WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patient- centred),
equity, an

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit
kerja.Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar
pelayanan minimal.Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator
mutu area manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit
kerja (nonpelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.

Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:

1. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan
menjadi indikator mutu unit;
2. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
3. Melakukan koordinasi dengan tim medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit.

Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi maka pengendalian infeksi dan penyakit menular
mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di
rumah sakit.Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar PMKP ini
mempunyai peran yang penting membantu unit pelayanan menyetujui pendekatan bersama terhadap
pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.

A Pemilihan Indikator Klinik

1. Prioritas tinggi
2. Sederhana
3. Mulai dengan sedikit indikator
4. Data tersedia
5. Ditingkatkan secara bertahap
6. Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
7. Mengukur berbagai dimensi mutu
B. Pemilihan Dalam Memilih Indikator Yang Prioritas Untuk Menilai Mutu Pelayanan
1. Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
3. Ketersediaan data
 4. High risk, high cost, high volume, problem prone
5. Konsensus
6. Dipersyaratkan oleh customer
C. Cara Menetapkan Threshold
1. Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable, target = 0, misalnya pembedahan
pada sisi yang salah
2. Rate based indicator:
• Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
• Hitung mean dan standard deviasi
• Tetapkan simpangan yang bisa diterima
• Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

D. Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau konsensus profesi

E. Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat ditetapkan threshold secara konsensus
pada tahun pertama.
F. Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian terhadap indikator berdasarkan trend naik
atau turun.

SUMBER INDIKATOR
INDIKATOR DISUSUN
MUTU DATA DI MUTU PROFIL

INDIKATORNY
RS UNIT UNIT A
4.5 Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.Dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka pengumpulan data merupakan bagian penting dari
penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.

Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu dianalisis dan
dibanding dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari
kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja.Pengumpulan data dari manajemen resiko, manajemen sistem
utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah
sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar maka rumah sakit dapat membandingkan
dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya di tingkat lokal, nasional, dan
internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah-langkah perbaikan dan
mencatat tingkat kinerjanya.Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar pelayanan
kesehatan sering membutuhkan informasi ini.

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional
dan dapat juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.Sesuai dengan peraturan
perundangan mungkin ada rumah sakit yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data.Dalam semua
kasus, seharusnya keamanan dan kerahasiaan data serta informasi dijaga.

Berdasar atas hal tersebut di atas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:

1) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback, dan publikasi;
a. Cara Pengumpulan Data

1. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data

2. Lakukan validasi data untuk keakuratan & kelengkapan → IAK
3. Tim PMKP supervisi pengumpulan indicator
4. Ka Unit supervisi pengumpulan indicator
5. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data input data ke dalam Sistem IT (bila RS sudah
mempunyai sismadak
6. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui sistem IT
7. Interpretasi data
8. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
9. Buat laporan dari unit ke pimpinan/tim PMKP sesuai SPO di RS

2) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal; benchmark dengan RS lain menggunakan SISMADAK menjamin keamanan
dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
4.6 Analisa data

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.Untuk mencapai simpulan dan membuat
keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis
data melibatkan individu di dalam Tim PMKP yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik.
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan
berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki
proses klinis serta manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam
menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat
berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan
dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta
frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin
dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh
mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada
titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat
menilai prediksi hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.

Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:

a) dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau dari
tahun ke tahun;
b) dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;
c) dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan;
d) dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan
penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan.
Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah menuju perbaikan
sesuai yang diharapkan. Gunakan alat statistic; Run charts ;Control chart; Histograms; danParetochart

Penggunaan alat statistic dipilih sesuai kebutuhan dan dijelaskan di profil indicator, pada kolom
metodologi Analisa data .

B. Jenis Statistik

1. Run Charts
a) Run charts sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang dikumpulkan, sangat
sederhana dan mudah diinterpretasikan
b) Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan data
dari waktu ke waktu
c) Sumbu Y : peristiwa/event; sumbu X periode waktu
Digunakan untuk:
1. memahami gambaran umum suatu proses - trend dan shift/pergeseran dalam proses
2. variasi dari waktu ke waktu
 3. untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu
d) Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru sesuai kegiatan yg berjalan
e) Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke waktu
f) Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan garis. Hal ini akan
menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan
yg terjadi mengarah pada perbaikan
g) Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila ide-2 perubahan untuk
perbaikan diuji

B. Control Charts

Cotrol Chats adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control chrat lebih
spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol
atas (UCL) dan garis control bawah (LCL)

1. Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk mendeteksi perubahan
2. Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring perbaikan (contoh : dashboard atau
scorecard)
3. membantu melacak suatu proses
4. "Peringatan" grafis untuk memproses pemilik jika suatu proses berpindah dari "Kontrol" atau
batas yang ditetapkan
5. Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
a. Persentase

b. Rates

c. Counts

d. Individual values

6. Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg berbeda – namun semua control
chart mirip dan dinterpretasikan dng cara yg sama.
C. Histogram

1. Data ditampilkan dalam grafik.

2. Mudah utk melihat trend
3. Easy to “eye-ball”
4. Tidak ideal untuk analisis statistik.

D. Pareto Chart
1. Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat penyebab atau masalah yg paling
sering terjadi.
2. Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling buruk mutunya
3. Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki kontribusi paling buruk
mutunya
4. Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut Pareto Effect
5. A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada 80 % semua masalah
4.7 Sasaran Analisis

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui
empat cara :

1. Dengan melihat tren didalam RS dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun
ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik
atau paling baik Analisis Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
5. Regulasi analisis perbandingan untuk setiap indikator ada di profil indikator
6. Setiap indikator mutu boleh melakukan analisis perbandingan hanya salah satu saja atau
semuanya→merupakan pilihan dari Tim PMKP.Tapi keempat analisis perbandingan tersebut
harus dilaksanakan di RS. Sebagai contoh : IAK 1 dengan analisis perbadingan No. 1, IAK 2
dengan No. 2, dst.
7. Untuk melihat tren → tidak cukup hanya 3 titik, tetapi minimal 5-6 titik. Karena itu bila data hanya
3 bulan dan analisa data setiap bulan, sehingga pada waktu survei hanya ada 3 titik/data →maka
analisa tren dianggap belum dilakukan.

YANG PERLU DIPERHATIKAN !

Analisa data dengan menggunakan alat statistic (Run chart, control chart, pareto, histogram)
merupakan pilihan untuk setaip indicator

Analisis data dengan membandingkan antara didalam RS (tren), dng RS lain/data based eksternal,
dengan standar dan dengan praktik terbaik

Analisis data BUKAN DENGAN PDSA/PDCA.

PDSA/PDCA digunakan untuk rencana perbaikan yang memerlukan uji coba (PMKP 11)

MEMBANDINGKAN DATA DENGAN RUMAH SAKIT LAIN

1. Dapat melalui sismadak

2. Data yang dibandingkan : Indikator mutu nasional→Kontribusi data based external
3. Bila membandingkan data dengan RS harus :
4. Melakukan pertemuan dng RS pembanding
5. Menyamakan profil/kamus indicator
6. Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul data dari RS & RS Pembanding
4.8 Validasi Data

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi
salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih
dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data, serta menggunakan data untuk peningkatan.

Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam program
peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap
valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan bermanfaat. Untuk memastikan bahwa data
yang dikumpulkan baik maka proses validasi perlu dilakukan. Rumah sakit agar menetapkan regulasi
validasi data antara lain meliputi:

1. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu:

a. merupakan pengukuran area klinik baru;
b. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
c. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media lain;
d. bila ada perubahan pengukuran;
e. bila ada perubahan data
f. a pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
g. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan metodologi pengobatan
baru.

2. proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:

a. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli);
b. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sampel 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
 c. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
d. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
e. akurasi 90% adalah patokan yang baik;
f. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya (misalnya data
tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi;
g. koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

3. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur tersendiri dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data.
Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir 2 tersebut di atas, oleh karena itu
dalam melakukan validasi data maka rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan
referensi ilmiah terkini. Proses validasi data yang akan dipublikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

Regulasi ini diterapkan menggunakan proses internal validasi data. Untuk memastikan bahwa
data yang dikumpulkan baik maka proses validasi perlu dilakukan.RS mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi
ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.

A. Tujuan Validasi Data

1. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
2. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
3. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
4. Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik.
5. Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
6. Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking selanjutnya
7. Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan keputusan berdasarkan data.

B. Kebijakan Validasi Data

Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu

a. Merupakan pengukuran area klinik baru;

b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah ;
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site RS atau media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
f. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru

C. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

1. Merupakan pengukuran area klinik baru;
 2. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan
data sebelumnya (data asli)
3. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100
% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
5. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
6. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data
tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)

D. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya)
dan dilakukan tindakan koreksi
1. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh
karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan
cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
2. Proses validasi data yang akan di publikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien dan keakuratan data.
3.

Pengumpulan

Hasil Rekap

Validasi

Tidak Valid Valid

Koreksi

E. Prosedur Pengambilan Sampel

 PROBALITY SAMPLING NON PROBABILITY SAMPLING

1. Simple Random Sampling a. Convenience atau accidental Sampling

2. Sistematik Random Sampling b. Purposive Sampling

3. Stratified Random Sampling c. Judgement Sampling

4. Cluster Random Sampling d. Expert Sampling

5. Multistage Random Sampling e. Quota Sampling

Tabel jumlah sampel Berdasarkan Jumlah Populasi

RUMUS SLOVIN
F. Apakah Perlu Validasi Data

Table Validasi Data

Pertanyaan Ya Tidak

Merupakan IAK Baru?

Merupakan IAM?

Merupakan IAK lama, sumber data dari RM, & berubah menjadi e-RM

Hasil validasi data sudah akurat, bulan depan validasi tidak?

Data awal 80%, hasil validasi 35%, perlu revisi data tidak?

Metode Validasi

Tiga metode untuk kalkulasi reproducibility : % agreement

1. MEASUREMENT RESULT AGREEMENT →

90 % kesepakatan dalam hasil kalkulasi antara
pengumpul data pertama dan kedua
2. MEASURE CATEGORY AGREEMENT →
75 % kesepakatan dalam kategori numerator,
denominator, dan ekslusi antara pengumpul data pertama dan data kedua
a. Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
b. Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan bagaimana pengumpul data
pertama mengkategorikan data
c. Data yang dikumpulkan dan pengumpul data kedua, dikategorikan dan catat hasilnya

Uraian Pengumpul Data Pengumpul Data

1 2

Sampel dari 100 16 16

Exclude (B) 4 2

Total numerator (E) 6 7

Total Denominator (D) 12 14

Keterangan Measure Category Assignment Level Comparison & Calculation

1) Total kecocokan = 16

2) Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2

3) Tidak cocok pada numerator (E) = 2

4) Total tidak cocok = 4

5) Total cocok = 12

6) % MCA kesepakatan = 12/16 = 75 %

7) Karena ketidaksepakatan tidak < 75 %, maka tidak sepakat

3. DATA ELEMENT AGREEMENT → 80 % kesepakatan dalam dokumentasi elemen data antara

pengumpul data pertama dan kedua
 a. Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua

b. Untuk setiap 16 RM ini, revivew dan dokumen bgmn pengumpul data pertama meng
kategorikan data

c. Data dikumpulkan oleh pengumpul data kedua, didentifikasi elemen datanya dan catat
hasilnya
Uraian Pulta 1 1 Pulta 2

Usia 16 kasus (denominator) >18 tahun >18 tahun

Diagnosis AMI (denominator) 16 16

Pemberian ASA 24 jam (numerator) 12 dari 16 8 dari 16

Tidak diberikan ASA (kontraindikasi 2 dari 16 6 dari 16

tidak ada) → tidak sesuai numerator

Kontraindikasi pemberian ASA 1 dari 16 2 dari 16

(eksklusi dari denominator)

Assignment:

1) Ada 4 elemen data di setiap rekam medis

a) 16 elemen data RM dikumpulkan pengumpul data kedua
b) Total elemen data = 4 X 16 = 64
2) Tidak cocok 5
3) Cocok 59 dari 64 elemen data
4) Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 = 92 %
5) Nilai > 80 % tidak perlu investigasi

CONTOH LAPORAN VALIDASI DATA BULAN SEPTEMBER 2022

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam

JUDUL INDIKATOR setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan September 2021

JML PASIEN RI BULAN OKT 2021 900 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan

1. Menggunakan metode simple random sampling → misalnya 900

RM dilakukukan sampling (table) menjadi 269 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb

METODE VALIDASI 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24

HASIL VALIDASI jam setelah pasien masuk RI = 35%

HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % →< 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan September: belum

 akurat

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan

Oktober 2021 = 35 %→revisi data capaian indikator

2. Edukasi untuk PIC pengumpul data

3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen

4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

RENCANATINDAK LANJUT November perlu dilakukan validasi lagi

CONTOHLAPORAN VALIDASI DATA BULAN JANUARI 2021

JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu

INDIKATOR 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan Januari 80 %

JML PASIEN RI 800 pasien

BULAN FEB 2021

HECKLIST PES IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENGUKURAN ATAU PERBAIKAN

NO JUSTIFIKASI Validasi ulang karena hasil bulan Jan belum validY/T

PERTANYAAN

1. PERLUVALIDASI
Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi

2. METODE
Apakah area resiko tinggi ?
VALIDASI 1.Menggunakan metode simple random
3. Apakah area volume tinggi ?
sampling→800 RM dilakuku kan sampling (tabel)
4. Apakah area rawan masalah ?
menjadi 260 RM
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis
7. awal
Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?

8. HASIL
Apakah Kelengkapan
terkait Sasaran Keselamatan asesmen
Pasien ? awal medis harus lengkap

9. VALIDASI
Pernahkah dalam pasien
menerima kompalin waktu atau
24 jam
stafsetelah pasien
dalam/di areamasuk
ini ? RI = 75 %

Sudahkah aktifitas ukuran75/80 X 100 %penurunan

= 93,75 %performa
> 90 ?
→
10. menunjukan
HASIL ANALISA %
Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah dalam literatur

11. atau asosiasi profesi atau sumber lain ?

Data kelengkapan asesmen medis bulan januari :
12. KESIMPULAN sudah?akurat
Apakah perlu kejadian khusus
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
RENCANA
TINDAK LANJUT PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?
PIC pengumpul data, sumber data, numerator,

denomerator,sistem RM menjadi E-RM

Melakukan edukasi ke staf medis untuk

meningkatkan

kelengkapan pengisian asesmen awal

FORM PDSA (PLAN-D0-STUDY-ACTION)

TOPIK UJI COBA

CARA SIKLUS:

S aya berencana

P Saya Tindakan berharap yang akan dilakukan

D Apa yang diamati

Apa yang dapat dipelajari

S Apakah sesuai dengan measurement goal

Apa yang dapat anda simbulkan dari siklus in

 BAB V

EVALUASI STANDARD PELAYANAN KEDOKTERAN

Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-
alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan standardisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Tim Medik dengan tujuan sebagai berikut:

1. Melakukan standardisasi proses asuhan klinik;

2. mengurangiresikodalamprosesasuhanterutamayangberkaitanasuhankritis;
3. memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
4. asuhan klinik tepat waktu dan efektif;
5. memanfaatkanindikatorprioritassebagaiindikatordalampenilaiankepatuhan
6. penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit;
7. secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidencebasedpractices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi.

Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan asuhan.Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standardisasi proses asuhan
klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Karena itu, pimpinan medis bersama-sama dengan tim medis dan kelompok staf medis agar memilih dan
menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau
prosedur, dan/atau standing order yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan
mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-
unit pelayanan.

Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai efektivitas penerapan
panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan panduan praktik klinis
serta alur klinis telah mengurangi variasi i proses dan hasil. Indikator area klinis (IAK), indikator area
manajemen (IAK), dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai indikator audit
medis dan atau audit klinis sesuai dengan dimensi mutu WHO.

Sesuai peraturan perundangan panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti
standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilah administratif.Penggantian ini perlu untuk
menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan
pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah
satu atau lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, dan standing order.

Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah.Untuk ini, sesuai
dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme,
protokol, prosedur, maupun standing order.
 BAB VI

PROGRAM PMKP PRIORITAS

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
serta efisiensi biaya per tahun.

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program perbaikan dan kegiatan
keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh
pimpinan. Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan
sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh,
waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya.Analisis ini memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang
berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

Contoh: rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas maka rumah sakit menyusun
panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus acut myocard infarc (AMI), dari hasil analisis implementasi
AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah berkurang dan ada
kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien
AMI juga cenderung turun sesuai dengan standar.

Dalam melakukan analisis tersebut Tim PMKP berkoordinasi dengan Tim Medik karena terkait dengan audit
medis, bagian keuangan rumah sakit, dan teknologi informasi (information technology) rumah sakit khususnya
untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

1. pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen;

2. pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien;
3. pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan;
4. pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit tersebut.

Melalui pengukuran-pengukuran tersebut di atas dapat diketahui dampak perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan termasuk efisiensi penggunaan sumber daya.
 BAB VII

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

7.1 Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden ialah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri atas kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian
tidak cedera, ejadian potensial cedera, dan kejadian sentinel.

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden ialah suatu
sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis, dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga
penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan kesalahan (error) sehingga dapat
mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi

1. kebijakan;
2. alur pelaporan,
3. formulir pelaporan;
4. prosedur pelaporan;
5. insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi,potensial terjadi, ataupun
yang nyaris terjadi;
6. siapa saja yang membuat laporan;
7. batas waktu pelaporan.
Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Tim Nasional Keselamatan
Pasien sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia,
anonim (tanpa identitas), serta tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.Dengan pelaporan ekternal
tersebut maka berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka insiden
keselamatan pasien, pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
rumah sakit lain, dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
 A. Definisi
1. Keselamatan / Safety adalah bebas dari bahaya atau resiko (hazard)
2. Hazard / bahaya adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan
resiko pada pasien.
Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan
Pasien/ Patient Safety Event, Agent atau Personal

a. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang
lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen resiko, identifikasi, dan manajemen resiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya resiko. (Penjelasan UU 44/2009
ttg RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
5. Harm/ cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease merupakan disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury merupakan kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering merupakan pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability merupakan segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident merupakan setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit,
cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event merupakan Suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
 8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss merupakan suatu Insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima
"
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah pasien bebas dari harm /cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di
dalamnya asesmen resiko, identifikasi, dan manajemen resiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden,
dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya resiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

6. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
7. Harm/ cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease merupakan disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury merupakan kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering merupakan pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability merupakan segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

7. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident merupakan setiap

kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya
terjadi.
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event merupakan Suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss merupakan suatu Insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima
 suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu
obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
13. Kejadian Sentinel (SentinelEvent) merupakan Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya
Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal): Pelaporan secara anonim
secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi
pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan resiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur

c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas kognitif atau perilaku

petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
15. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang
yang sistematik dimana faktor- faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.

B. Penetapan kejadian sentinel

Kejadian sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi
:

1. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak tidak terbatas hanya
1. kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru);
2. kematian bayi aterm;
3. bunuh diri.
 2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan;
5. penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya;
6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang isengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari butir 1 sampai
huruf 6 dapat ditambahkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang ada atau
kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel. Semua
kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah (RCA=root cause analysis).
Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.Tujuan AAM (analisis akar
masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila
AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi resiko seperti itu terjadi lagi,
rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel
bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum.

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability)
tertentu.

C.Analisis data KTD

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan atau tidak sesuai
dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik
difokuskan di area mana. Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang
tidak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:

1. apa yang diharapkan;

2. apa yang ada di rumah sakit; dan
3. standar-standar yang diakui.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

1. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit;
2. semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit;
3. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit;
4. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi;
5. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi;
6. kejadian-kejadian lain misalnya:
1. infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular;
 2. pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang dak
meninggal/ dak cedera serius. (khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang
perawatan jiwa).

7.2 Pelaporan Insiden

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan
akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya
yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.

1. Mengapa pelaporan insiden penting ?Karena pelaporan akan menjadi awal

prosespembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
2. Bagaimana memulainya ?Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakitmeliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.
3. Apa yang harus dilaporkan ?Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudahterjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
4. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden Siapa
saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden.

5. Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?Karyawan diberikan pelatihan mengenaisistem

pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana
cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden

1. Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat

2. Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
3. Laporan sering terlambat
4. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture)
A. Alur Pelaporan

1. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24
jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/
Instalasi/ Departemen / Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai
berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
1) Grade biru: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
2) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
3) Grade kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari
4) Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di RS.
3. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
4. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan AAM / RCA
5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
6. Hasil RCA,rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
7. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja
terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
8. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
MonitoringdanEvaluasi Perbaikan oleh TimKP diRS.
9. Alur Pelaporan Insiden Ke TPPRS – Tim Keselamatan pasien Rumah Sakit (eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS
dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id
B. Analisis Matriks Grading Resiko

Penilaian matriks resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
resiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi resiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1.Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tabel 2. Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari warna bands resiko.
1. SKOR RESIKO

SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Cara menghitung skor resiko :

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko (tabel 3) :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

2. BANDS RESIKO

Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Warna bands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang

diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RSU Graha Bunda

terjadi pada 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn

lalu Skoring resiko:5x3=15 → Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3 Matriks Grading Resiko

 Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan bands resiko

C. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Formulir

Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
1. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien adalah Formulir Laporan yang dilaporkan
ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi :
data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden,
pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
2. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir Laporan yang
dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi. (Formulir : Lampiran 3)
a. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan Ikp Internal Dan Eksternal
1) Data Pasien
Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di Formulir
Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR : (jelas) Ruangan :
diisi nama ruangan dan nomor kamar misal: Ruangan Bogenvil kamar 1
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl
masuk RS dan jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran
Formulir Laporan IKP)
Umur : bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam: (jelas)

b. Rincian Kejadian
1) Tanggal dan waktu insiden
1. Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi.
2. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden harus
dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.
2) Insiden
1. Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
 bagian yang dioperasi, dll.
(1). Grading Resiko : hijau /biru/kuning/merah
(2). Kronologis insiden
(a)Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
(b)Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi
pelapor.
3) Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD / KNC / KTC /
KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan
4) Orang pertama yang melaporkan Insiden.
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas
/ keluarga pasien dll
5) Insiden menyangkut pasien:
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
6) Tempat / Lokasi : Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
7) Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden.Misal :
Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter
Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa,
maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi
Lain-lain : umum
8) Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya
1. Pasien DHF ke IGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasii
Insiden : salah hasil lab.
pada pasien DHF Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : IGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
2. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh
petugas farmasi. Hal ini diketahu setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi
untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
3. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi
karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri,
seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
 Unit penyebab : Instalasi Bedah

9) Akibat insiden (Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading resiko)
1. Kematian : jelas
2. Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara
permanen misal lumpuh, cacat.
3. Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak
permanen misal luka robek
4. Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan
pertama Tanpa harus di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka.

10) Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden.

Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak
terulang lagi.
11) Tindakan dilakukan oleh salah satu :
1. Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja missal ; dokter, perawat.
2. Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker, radiografer, bidan.
12) Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu:
1. Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
2. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama. Jelaskan.
c.Tipe Insiden
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel
dibawah ini :

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1. Administrasi Klinik a. Proses a. Serahterima
b. Perjanjian
c. Daftar tunggu /Antrian
d. Rujukan /Konsultasi
e. Admisi
f. Keluar/Pulang dariRanap/RS
g. PindahPerawatan(Transferofcare)
h. IdentifikasiPasien
i. Consent
b. Masalah a. Tidak performed ketikadibutuhkan/
indikasi
b. Tidak lengkap /Inadekuat
c. Tidaktersedia
2. Proses / Prosedur a. Proses a. Skrining / Pencegahan /Medical
Klinis checkup
b. Diagnosis /Assessment
c. Prosedur / Pengobatan /Intervensi
d. General care /Management
e. Test /Investigasi
b. Masalah a. Tidak performanceketika
dibutuhkan/indikasi
 b. Tidak lengkap /Inadekuat
c. Tidaktersedia
d. Salahpasien
e. Salahproses/pengobatan/prosedur
3. Dokumentasi a. Dokumen a. Order /Permintaan
yang Terkait b. Chart / Rekam medik / Assessment/
Konsultasi
c. Checklist
d. Form /sertifikat
e. Instruksi / Informasi / Kebijakan/
SPO/Guideline
f. Label / Stiker / Identifikasi Bands/ Kartu
g. Surat / E-mail / RekamanKomunikasi
h. Laporan / Hasil /Images

b. Masalah a. Dokumen hilang / tidaktersedia

b. Terlambat mengaksesdokumen
c. Salah dokumen / Salahorang
d. Tidak jelas /Membingungkan /Illegible
4. Infeksi Nosokomial a. Tipe a. Bakteri
(Hospital organisme b. Virus
Assosiated c. Jamur
Infection) d. Parasit
e. Protozoa
f. Rickettsia
g. Prion (Partikel protein yang infeksius)
h. Organisme tidakteridentifikasi

b. Tipe / a. Bloodstream
Bagian b. Bagian yangdioperasi
infeksi c. Abses
d. Pneumonia
e. KanulIV
f. Protesisinfeksi
g. Drain/ tubeurin
h. Jaringanlunak

5. Medikasi/Cairan a. Medikasi / a. DaftarMedikasi

Infus Cairan infus b. Daftar Cairaninfus
yang terkait
b. Proses a. Peresepan
penggunaan b. Persiapan /Dispensing
medikasi / c. Pemaketan
Ciaran infus d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Supply /pesan
g. Penyimpanan
h. Monitoring

c. Masalah a. Salah pasien

b. Salah obat
a. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
b. Salah formulasi / presentasi
c. Salah rute pemberian
d. Salah jumlah / kuantitas
e. Salah Dispensing Label / Instruksi
f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Ommited medicine or dose
 i. Obat kadaluarsa
j. Adverse drug reaction (reaksi efek

Transfusi darah / a. Transfusi a. Produk selular

Produk darah darah / b. Faktor pembekuan (clothing)
6. Produk darah c. Albumin / Plasma protein
terkait d. iv. Imunoglobulin
b. Proses a. Tes pre transfusi
Transfusi b. Peresepan
darah / c. Persiapan / Dispensing
Produk darah d. Pengantaran
terkait e. Pemberian
f. Penyimpanan
g. Monitoring
h. Presentasi / Pemaketan
i. Suply / Pesan

a. Salah pasien
b. Salah Darah / Produk darah
c. Salah dosis / Frekuensi
d. Salah jumlah
e. Salah label dispensing / Instruksi
c. Masalah f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Obat atau Dosis yang diabaikan
i. Darah kadaluarsa
j. Efek samping (Adverse effect)

a. Nutrisi a. Nutrisi umum

7 Nutrisi yang terkait b. Nutrisi khusus
a. Peresepan / Permintaan
b. Pesiapan / Manufaktur / memasak
c. Supply / order
b. Proses d. Penyajian
nutrisi e. Dispensing / Alokasi
f. Pengantaran
g. Pemberian
h. Penyimpanan

a. Salah pasien
b. Salah diet
c. Masalah c. Salah jumlah
d. Salah Frekuensi
e. Salah konsistensi
8. Oksigen / Gas a. Oksigen / Daftar oksigen /gas terkait
Gas terkait
b. Proses a. Label silinder / warna kode / Index pin
penggunaan b. Peresepan
oksigen c. Pemberian
/ Gas d. Pengantaran
e. Suply / order

c. Masalah a. Salah pasien

b. Salah gas
c. Salah rate / flow / konsentrasi
d. Salah mode pengantaran
e. Kontraindikasi
f. Salah penyimpanan
g. Gagal pemberian
 h. Kontaminasi

9. Alat medis / Alat a. Tipe Alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
kesehatan / medis / Alat Equipment property
Equipment property kesehatan /
Equipment
Property
b. Masalah a. Presentasi / Pemaketan tidak baik
b. Ketidaktersediaan
c. Inapropiate for task
d. Tidak bersih / Tidak steril
e. Kegagalan / Malfungsi

a. Tidak kooperatif
b. Tidak pantas / Sikap bermusuhan/ Kasar
c. Beresiko/ Sembrono / Berbahaya
a. Perilaku d. Masalah dengan penggunaan substansi /
pasien Abuse
e. Menggangu (Harrassment)
10. Pasien f. Diskriminasitif / Berprasangka
g. Berkeliaran, Melarikan diri.

b. Agresi / a. Agresi verbal

Assault b. Kekerasan fisik
c. Ancaman nyawa
a. Tersandung
a. Tipe Jatuh b. Slip
c. Kolaps
d. Hilang keseimbangan
11. Jatuh b. a. Velbed
Keterlibatan b. Tempat tidur
saat jatuh c. Kursi
d. Strecher
e. Toilet
f. Peralatan terapi
g. Tangga
h. Dibawa/dibantu oleh orang lain

a.Benturan a. Kontak dengan benda/binatang

tumpul b. Kontak dengan orang
c. Hancur, remuk

b. Serangan Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan, sengatan

tajam/
c. Kejadian a. Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain b. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
12. Kecelakaan mekanik lain
e. Panas yang berlebihan, dingin yang
Mekanisme berlebihan
f. Ancaman Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
pada atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen
pernafasan - kekurangan tempat (Confinement to
Oxygen- Deficient Place)
g. Paparan a. Keracunan bahan kimia atau
bahan kimia substansilain
atau b. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme a. Paparan listrik/radiasi
spesifik yang b. Paparan suara/ getaran
 lain c. Paparan tekanan udara
menyebabkan d. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan
karena dampak
cuaca,
bencana alam
Infrastruktur/ j. Keterlibatan a. Daftar struktur
Bangunan/ Benda Struktur/ b. Daftar Bangunan
1 lain yang terpasang bangunan c. Daftar Furniture
3. Tetap Masalah d. Inadekuat
e. Damaged/Faulty/Worn

1 Resource/ a. Beban kerja manajemenyang berlebihan Ketersediaan

4 Manajemen /keadekuatantempat tidur/ pelayananSumber Daya
Manusia Ketersediaan/ keadekuatanStaf Organisasi/ Tim
b. Protocols/ Kebijakan/SOP/ Guideline
c. Ketersediaan/ Adequat
1 Laboratorium/ 1) Pengambilan/ Pick up Transport/ Sorting data entry/
5. Patologi Prosesing/ verifikasi/validasi hasil

Contoh :
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh: toilet

Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium

Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil
d. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi
sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis).
Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1) Penyebab langsung (immediate / direct cause)Penyebab yang langsung berhubungan
dengan insiden / dampak terhadap pasien
2) Akar masalah (root cause).Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)

e. Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat
pada tabel dibawah ini.Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
 FAKTOR KOMPONEN SUBKOMPONEN

FAKTORKONTRIBUTOREKSTE Regulator dan (-)

RNAL/DILUARRS ekonomi
Peraturan &
kebijakan Depkes
Peraturan Nasional
Hubungan dengan
organisasi lain

FAKTOR KONTRIBUTOR Organisasi & a. StrukturOrganisa

ORGANISASI &MANAJEMEN Manajemen si
b. Pengawasan
c. Jenjang
PengambilanKep
utusan

Kebijakan, Standar a. Tujuan &Misi

& Tujuan b. Penyusunan
FungsiManajeme
n
c. KontrakService
d. SumberKeuanga
n
e. PelayananInform
asi
f. Kebijakandiklat
g. Prosedur
&Kebijakan
h. Fasilitas
&Perlengkapan
i. ManajemenRisik
o
j. ManajemenK3
k. QualityImprovem
ent

Administrasi Sistim Administrasi

Budaya a. Attitudekerja
Keselamatan b. Dukungan
manajemenoleh
seluruhstaf

SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat
Pendidikan &
Keterampilan
Diklat Staf
yangberbeda
c. Beban Kerja
yangoptimal
d. Manajemen Training
Pelatihan
e. Refreshing
FAKTORLINGKUNGANKERJA Desain dan a. ManajemenPemelih
Bangunan araan
b. PenilaianErgonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan
LingkunganFisik
c. Perpindahan Pasien
antarRuangan

Peralatan / sarana a. MalfungsiAlat

/ prasarana b. Ketidaktersediaan
c. ManajemenPemelih
araan
d. Fungsionalitas
e. Desain,
Penggunaan &
Pemeliharaanperala
tan

FAKTORKONTRIBUTOR:TIM Supervisi & a. Adanya

Konsultasi kemauan
stafjunior
berkomunikas
i
b. CepatTangga
p

Konsistensi a. Kesamaan tugas

antarprofesi
b. Kesamaan tugas
antar stafyang
setingkat

Kepemimpinan & a. KepemimpinanEfekti

Tanggung Jawab f
b. Job DescJelas

Respon pd Insiden Dukungan pers setelah

insiden

FAKTORKONTRIBUTOR:PETUG Kompetensi a. VerifikasiKualifikasi

AS b. Verifikasi
Pengetahuan
&Keterampilan

Stressor Fisik dan a. Motivasi

Mental b. Stresor Mental:
efek bebankerja
bebanmental
c. Stresor Fisik: Efek
beban kerja=
GangguanFisik
FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS Ketersediaan SOP a. Prosedur
Peninjauan &
RevisiSPO
b. KetersediaanSPO
c. KualitasInformasi
d. ProsedurInvestigasi

Ketersediaan & a. Test Tidak Dilakukan

akurasi hasil test e. Ketidaksesuaianant
ara interpretasi
hasiltest

Faktor Penunjang a. Ketersediaan,

dalam validasi alat penggunaan,reliabilita
medis s
b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas

tepat waktu dan sesuai
SPO

FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Kondisi Penyakit yang

kompleks, berat,
multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. KondisiSosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui resiko yang

berhubungan dengan
pengobatan

Riwayat a. RiwayatMedis
b. Riwayat Kepribadian
c. RiwayatEmosi

Hub Staf & Pasien Hubungan yang baik

FAKTOR KONTRIBUTOR Komunikasi Verbal a. Komunikasi

KOMUNIKASI antar
stafjunior
dansenior
b. Komunikasi
antarProfesi
c. Komunikasi antar
Staf danPasien
d. Komunikasi antar
UnitDepartemen

Komunikasi Ketidaklengkapa
Tertulis n Informasi
Contoh :

Pasien mengalami Patah Tulang saat dilakukan Foto di unit Radiologi. Petugas Radiologi
adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di Rumah Sakit.
Hasil investigasi ditemukan :
1) Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
a) Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
b) Petugas : Radiologi kurang memahami prosedur penggunaan alat
2) Akar penyebab masalah (underlying root cause)
a) Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada
b) Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3) Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
a) Jangka pendek
b) Jangka menengah
c) Jangka panjang
 BAB VIII

PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN

8.1. Definisi

1. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai perilaku, norma-norma yang
disepakati/diterima dan melingkupi semua proses sehingga membentuk bagaimana
seseorang berperilaku dan bekerja bersama. Budaya organisasi merupakan kekuatan yang
sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun terjadi perubahan tim dan perubahan
personal.
2. Budaya keselamatan adalah hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku baik individu maupun kelompok yang menentukan komitmen, karakter dan
kemampuan dari sebuah manajemen kesehatan dan keselamatan sebuah organisasi.
3. Keselamatan pasien didefinisikan sebagai layanan yang tidak mencederai dan merugikan
pasien ataupun sebagai suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi penilaian resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan keselamatan pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko.
4. Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut: “Budaya keselamatan di rumah sakit
adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis memperlakukan satu sama lain
secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan
mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
5. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta
kemampuan manajemen pelayanan kesehatan maupun keselamatan. Budaya keselamatan
dicirikan dengan komunikasi yang berdasar atas rasa saling percaya dengan persepsi yang
sama tentang pentingnya keselamatan dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan.
6. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi
asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks dan ada
proses yang terlihat dari belajar serta menjalankan perbaikan melalui briefing.
7. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama
dan rasa hormat terhadap sesama tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Direktur
rumah sakit menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya
keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit.

Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan adalah:

1. perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki;
2. perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan
secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh mengomentari negatif
hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
 tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak
diharapkan, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan
dengan melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang rekam medis di ruang
rawat;
3. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender;
4. pelecehan seksual

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan.

1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit beresiko tinggi dan bertekad
untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman.
2. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
3. Direktur Rumah Sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien
ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.

Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan
yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan. Masih banyak rumah sakit yang
masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak yang akhirnya merugikan kemajuan budaya
keselamatan.Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka,
adil dan pantas, menciptakan budaya belajar, merancang sistem-sistem yang aman, serta mengelola
perilaku yang terpilih (human error, at risk behavior, dan reckless behavior).Model ini melihat
peristiwa-peristiwa bukan sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang-peluang untuk
memperbaiki pemahaman baik terhadap resiko dari sistem maupun resiko perilaku.

Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh,
ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu pengambilan keputusan secara
cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga
kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan
pertanggungjawaban.Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti panduan
kebersihan tangan, tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda
pada lokasi pembedahan.

Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan
sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, rumah sakit harus
memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban
membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang beresiko (contohnya
mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah keselamatan
yang sudah ditetapkan).

Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk membuat
struktur, proses, dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini. Direktur
Rumah Sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang
rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part time,
serta anggota representasi pemilik.

8.2. Tujuan Penerapan Budaya Keselamatan

1. untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan pasien

2. Meningkatkan kesadaran staf tentang keselamatan pasien,
3. Menilai status budaya keselamatan pasien saat ini,
4. Mengidentifikasi kekuatan dan lingkup untuk memperbaiki budaya keselamatan pasien,
5. Memeriksa tren dalam perubahan budaya keselamatan pasien dari waktu ke waktu,
 6. Mengevaluasi dampak dari inisiatif dan intervensi budaya keselamatan pasien, dan
7. Melakukan perbandingan baik di dalam maupun di luar organisasi.

8.3. Manfaat Penerapan Budaya Keselamatan Pasien

Adapun manfaat dalam penerapan budaya keselamatan pasien secara rinci antara lain:
2. Membuat organisasi kesehatan lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi atau jika
kesalahan terjadi.
3. Meningkatnya laporan kejadian yang dibuat dan belajar dari kesalahan yang terjadi akan
berpotensial menurunnya kejadian yang sama berulang kembali dan keparahan dari insiden
keselamatan pasien.
4. Kesadaran akan keselamatan pasien, yaitu bekerja untuk mencegah error dan melaporkan
jika ada kesalahan.
5. Berkurangnya perawat yang merasa tertekan, bersalah, malu karena kesalahan yang telah
diperbuat.
6. Berkurangnya turn over pasien, karena pasien yang pernah mengalami insiden, pada
umumnya akan mengalami perpanjangan hari perawatan dan pengobatan yang diberikan
lebih dari pengobatan yang seharusnya diterima pasien.
7. Mengurangi biaya yang diakibatkan oleh kesalahan dan penambahan terapi.
8. Mengurangi sumber daya yang dibutuhkan untuk mengatasi keluhan pasien.

8.4. Dimensi Budaya Mutu Dan Safety Dalam Standard Akreditasi Rs Cultural Competence
 • JustCulture
• GOOD PATIEN CARE • ReportingCulture
• PATIENT CENTERED CARE • LearningCulture
• ASUHAN PASIEN TERIGRASI • InformedCulture
• PPA SEBAGAI TIM KOLABORASI • FlexibleCulture
• INTERPERSONAL+KOMPETENSINYA
• GenerativeCulture(MaPSaF)
• BERPARTNER DENGAN PASIEN
• 7StandarKP,6SKP,7Langkah
• DPJP SEBAGAI CLINICAL LEADER
• KPRS, 13 Program WHO-PS
• Situational Awareness
• RCA
ASUHAN SAFETY
PASIEN

Corp Governance Leadership

• MDRRESIKO
- Multidisciplinary MUTU
• BPIS • Good Clinical Governance
• SAFETY Standarisasi Input-Proses-Output-
• MUTU • Outcome
• RESIKO
• RS institusi yg kompleks asuhan multi PPA, multi • Pengukuran Mutu
regulasi, legal, finance, SD • PDCA
• Risk Register
• Matrix Grading
• FMEA
• Situational Awareness
 Kesadaran budaya (Cultural awareness)adalah kemampuan seseorang untuk melihat ke luar dirinya
sendiri dan menyadari akan nilai-nilai budaya, kebiasaan budaya yang masuk.
Dapat menilai apakah hal tsb normal dan dapat diterima pada budayanya atau mungkin tidak lazim
atau tidak dapat diterima di budaya lain.
Perlu memahami budaya yang berbeda dari dirinya dan menyadari kepercayaannya dan adat
istiadatnya dan mampu untuk menghormatinya

Kompetensi budaya adalah tingkat tertinggi dari kesadaran budaya adalah suatu perangkat kesamaan
perilaku, sikap dan bersama secara harmonis dlm suatu sistem, badan atau para profesi utk bekerja
secara efektif dlm situasi yg lintas-budaya / ‘cross-cultural’
1. Kompetensi budaya berfungsi untuk dapat menentukan dan mengambil suatu keputusan dan
kecerdasan budaya.
2. Kompetensi budaya merupakan pemahaman terhadap kelenturan budaya (culture adhesive).
3. Penting karena dengan kecerdasan budaya seseorang memfokuskan pemahaman pada
perencanaan dan pengambilan keputusan pada suatu situasi tertentu

Natonal Patient Safety Agency

Keterangan
1. Pathological: organisasi dgn sikap yg berlaku “mengapa membuang waktu kita pada
keselamatan” dan hanya sedikit atau tidak ada investasi dalam meningkatkan keselamatan.
2. Reactive: organisasi yg hanya memikirkan keamanan setelah insiden terjadi.
3. Bureaucratic: organisasi yg sangat berbasis kertas dan keselamatan melibatkan kotak centang utk
membuktikan kepada auditor dan penilai bahwa mereka berfokus pada keselamatan.

4. Proactive: organisasi yg menempatkan nilai tinggi pada peningkatan keselamatan, aktif

berinvestasi dalam peningkatan keselamatan berkelanjutan dan memberi penghargaan kpd staf yg
meningkatkan masalah terkait keselamatan.
5. Generative: nirwana dari semua organisasi keselamatan di mana keselamatan merupakan bagian
integral dari semua yg mereka lakukan. Dalam organisasi generatif, keselamatan benar2 ada
dalam hati dan pikiran semua orang, mulai dari manajer senior hingga staf garis depan.
8.5. Membangun Budaya Keselamatan Pasien Di RumahSakit A.
BUDAYA KESELAMATAN
1. staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan
2. melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
3. staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofessional
4. asuhan berfokus pada pasien.

B. DIMENSION OF PSC
1. Leadership culture
2. Teamwork culture
3. Culture of evidence-based practice
4. Communication culture
5. Learning culture
6. Just culture
7. Patient-centered culture

Subculture Pengertian Properties

Leadership Pemimpin mengakui Akuntabilitas. Manajemen

culture lingkungan yan kes adalah perubahan. Komitmen. Ronde

lingkungan beresiko tinggi eksekutif. Governance.

dan berusaha Hubungan terbuka.

menyelaraskan visi / misi, Keterlibatan dokter. Prioritas.

kompetensi staf, dan sumber Sumber daya. Panutan.

daya fiskal dan manusia dari Dukungan. Kewaspadaan.

ruang rapat ke garis depan. Visibilitas. Visi Misi.

Teamwork Semangat kolegialitas, Penjajaran. Tergantung

 culture kolaborasi, dan kerja sama keahlian dimanapun
ada di kalangan eksekutif, ditemukan. Hirarki yang rata.
staf, dan praktisi independen. Multidisiplin / mutigenerasional.
Hubungan terbuka, aman, Saling menghormati.
hormat, dan fleksibel. Keselamatan psikologis.
Kesiapan untuk beradaptasi /
fleksibel. Mendukung.
Perhatikan punggung masing-
masing.

Culture of Praktik asuhan pasien Praktik terbaik. Keandalan

evidence- didasarkan pada bukti. tinggi / nol cacat. Gerakkan
based practice Standardisasi utk berbasis hasil. Ilmu
mengurangi variasi terjadi keselamatan. Standardisasi:
Pada setiap kesempatan. protokol, daftar periksa,
Prosesnya dirancang utk panduan. Teknologi / otomasi.
mencapai kehandalan yg
tinggi.

Communication Lingkungan ada di tempat Tegas / angkat bicara.

culture anggota staf individu, tidak Pendekatan bottom-up, Hand-
peduli apa deskripsi off. Kaitan antara eksekutif dan
pekerjaannya, memiliki hak garis depan / resolusi / umpan
Dan tangg-jwb untuk balik. Briefing / pembekalan
berbicara atas nama pasien. keselamatan Teknik terstruktur:
SBAR, time-out, read-back,
Transparansi.

Learning RS belajar dari kesalahannya Kesadaran / informasi.

culture dan mencari peluang baru Rayakan kesuksesan /
untuk peningkatan kinerja. penghargaan. Gerak berbasis
Belajar dihargai di antara data, Pendidikan / pelatihan
semua staf, termasuk staf termasuk dokter,. Belajar dari
medis. kesalahan / evaluasi, Monitor /
benchmark. Peningkatan
performa . Proaktif Analisis akar
penyebab, Bagikan pelajaran
yang dipetik.

Just culture Budaya yg mengenali Bebas dari menyalahkan

kesalahan sbg kegagalan Pengungkapan. Pelaporan
sistem daripada kegagalan tanpa hukuman Tidak ada
individu dan, pada saat yg perilaku beresiko, Sistem bukan
sama, akuntabilitas individu individu. Kepercayaan
atas tindakan tidak mengecil

Patient- Asuhan pasien berpusat di Keterlibatan masyarakat / akar

centered sekitar pasien dan keluarga. rumput. Kasih sayang /
culture Pasien bukan hanya peserta perhatian Memberdayakan
Aktif dalam asuhannya pasien / keluarga. Pengalaman
sendiri, tapi juga bertindak teladan pasien. Fokus pada
sbg penghubung antara RS pasien. Partisipasi formal
dan masyarakat. dalam perawatan. promosi
kesehatan, informasi pasien /
keluarga. Cerita pasien

C. CULTURE FEATURES
1. Fitur budaya keselamatan pasien yang positif
b. Semua karyawan mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah keselamatan
c. Karyawan mencari kesempatan untuk membantu orang lain dan melakukan intervensi bila
diperlukan
d. Penguatan perilaku yang lebih aman oleh semua orang
e. Karyawan menerima akuntabilitas untuk keselamatan pasien
f. Keterbukaan karyawan terhadap pembinaan dan umpan balik
g. Keinginan untuk menyediakan sumber daya untuk meningkatkan keselamatan pasien
h. Kesediaan untuk berbagi, berkomunikasi dan belajar
i. Karyawan didorong untuk mengangkat isu dan saran
2. Karakter budaya keselamatan pasien yang kurang diinginkan dapat mencakup mis.
a. Kekhawatiran tentang keselamatan secara konsisten tidak ditangani
b. Tidak ada pembelajaran yang dicapai dari kejadian tidak diharapkan
c. Karyawan enggan melaporkan insiden KP
d. Tidak ada yang akuntabel ttg tanggung jawab keselamatan mereka
e. Representasi manajemen keselamatan berada diluar proses pengambilan keputusan utama
8.6. Peran Kepemimpinan Dalam Mengembangkan Budaya Keselamatan

Budaya keselamatan yg kuat adalah kombinasi dari sikap dan perilaku yg paling baik
dalam mengelola bahaya yg tak terelakkan yg tercipta saat manusia, yg secara inheren
tidak dapat diterima, bekerja di lingkungan yg sangat kompleks.

Pemimpin adalah penjaga dan penjaga keamanan psikologis.mereka harus membangun

budaya keselamatan yang kuat, dan organisasi belajar.

Pemimpin adalah penjaga dan penjaga keamanan psikologis.mereka harus membangun

budaya keselamatan yang kuat, dan organisasi belajar.

Dalam setiap organisasi Yan kesehatan, prioritas utama kepemimpinan adalah

bertanggung jawab atas asuhan yang efektif sekaligus melindungi keselamatan pasien,
karyawan, dan pengunjung.

Pemimpin yg kompeten dan bijaksana berkontribusi terhadap perbaikan keselamatan dan

budaya organisasi.

Database Kejadian Sentinel JC mengungkapkan bhw kegagalan kepemimpinan untuk

menciptakan budaya keselamatan yg efektif merupakan faktor penyebab berbagai jenis
efek samping - dari operasi situs yg salah hingga keterlambatan dalam pengobatan.

The Joint Commission Center for Transforming Healthcare telah menemukan budaya
keselamatan yang tidak memadai sbg faktor kontributor yang signifikan terhadap KTD.

Kepemimpinan yang tidak adekuat dapat berkontribusi pada KTD dengan berbagai cara,
termasuk namun tidak terbatas pada contoh-contoh ini:
1. Tidak cukupnya dukungan terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
2. Kurangnya umpan balik atau tanggapan terhadap staf dan pihak lain yang
melaporkan kerentanan keamanan
3. Membiarkan intimidasi staf yang melaporkan IKP
4. Menolak secara konsisten utk memprioritaskan dan menerapkan rekomendasi
keselamatan
5. Tidak mengatasi kelelahan staf
8.7. Langkah-Langkah Bagi Pemimpin Untuk Mencapai Keselamatan Pasien Dan
Kehandalan Tinggi
1. Pernyataan prioritas strategis, budaya, dan infrastruktur.
a. Menetapkan keselamatan pasien sebagai prioritas strategis.
b. Mengkaji budaya organisasi.
c. Pernyataan budaya yang mendukung keselamatan pasien.
d. Pernyataan infrastruktur organisasi.
e. Belajar ttg keselamatan pasien dan metode untuk perbaikan.
2. Melibatkan pemangku kepentingan utama. a. Libatkan Dewan Pembina.
a. Libatkan dokter.
b. Libatkan staf
c. Libatkan pasien dan keluarga.

3. Komunikasi dan membangun kesadaran

a. Mulai ronde keselamatan pasien
b. Implementasi briefing keselamatan.
c. Perbaiki komunikasi dgn SBAR.
d. Terapkan strategi pengelolaan sumber SDM
4. Menetapkan, mengawasi, dan komunikasi pd tingkat system
5. Menetapkan tujuan di luar tolok ukur.
a. Mengawasi dan mengkomunikasikan tujuan tingkat sistem.
6. Melacak / mengukur kinerja dari waktu ke waktu, memperkuat analisis.
a. Mengukur bahaya dari waktu ke waktu sebagai ukuran tingkat sistem.
b. Perbaiki analisis efek samping.
 c. Memperkuat mekanisme pelaporan kejadian.
7. Dukung staf dan pasien / keluarga yang terkena dampak kesalahan medis.
a. Memberikan dukungan kepada staf dan pasien / keluarga yang terkena dampak
adalah kesalahan medis dan bahaya.
b. Pastikan keselamatan staf.
8. Sejajarkan seluruh aktivitas dan insentif sistem.
a. Menyelaraskan ukuran, strategi, dan proyek sistem.
b. Selaraskan insentif.
9. Merancang ulang sistem dan meningkatkan kehandalan.
a. Mendesain ulang proses perawatan untuk meningkatkan kehandalan.
b. Melaksanakan tim respon cepat.
c. Perkenalkan simulasi.
d. Terapkan sistem entri pesanan terkomputerisasi

8.8. Solusi budaya

Tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan tidak ada intervensi
tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan sepenuhnya menangani masalah ini.
Laporan ini menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem.
Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus diintegrasikan dan diterapkan pada tingkat
sistem.

2. Fokus pada budaya.

Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-benar mengutamakan kualitas dan
keselamatan melalui penglihatan yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui
kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati.
Organisasi kesehatan harus melibatkan pasien dan staf dalam keselamatan sebagai bagian
dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.

8.9 Bias menuju tindakan.

1. Tindakan
Sumber daya ini diatur ke dalam enam domain kepemimpinan yang memerlukan fokus
dan dedikasi Direktur untuk mengembangkan dan mempertahankan budaya
keselamatan:
a) Menetapkan visi yang meyakinkan untuk keselamatan.
Visi organisasi mencerminkan prioritas bahwa, jika sejalan dengan misinya, membangun
fondasi yang kuat untuk pekerjaan organisasi. Dengan menanamkan visi untuk
keselamatan pasien dan tenaga kerja total di dalam organisasi, pemimpin kesehatan
menunjukkan bahwa keselamatan adalah nilai inti.

b) Bangun kepercayaan, rasa hormat, dan inklusi.

Membangun kepercayaan, menunjukkan rasa hormat, dan mempromosikan inklusi dan
menunjukkan prinsip2 di seluruh organisasi dan dengan pasien dan keluarga sangat
penting bagi kemampuan seorang pemimpin untuk menciptakan dan mempertahankan
budaya keselamatan.Untuk mencapai bahaya nol, para pemimpin harus memastikan
bahwa tindakan mereka konsisten setiap saat dan di semua tingkat organisasi.
Kepercayaan, rasa hormat, dan inklusi adalah standar yang tidak dapat dinegosiasikan
yang harus mencakup ruang Dewan, departemen klinis C-suite, dan keseluruhan staf
Memilih, mengembangkan, dan melibatkan Dewan Pembina. Dewan Pembina memainkan
peran penting dalam menciptakan dan memelihara budaya keselamatan. Direktur
bertanggung jawab untuk memastikan pendidikan anggota Dewan mereka mengenai ilmu
keselamatan dasar, termasuk pentingnya dan proses untuk menjaga pasien dan angkatan
kerja tetap aman. Dewan harus memastikan bahwa metrik yang secara bermakna menilai
keamanan organisasi dan budaya keselamatan tersedia dan dianalisis secara sistematis,
dianalisis, dan hasilnya ditindaklanjuti Prioritaskan keamanan dalam pemilihan dan
pengembangan pemimpin. Merupakan tanggungjawab Direktur, bekerja sama dengan
Dewan, untuk memasukkan akuntabilitas keselamatan sebagai bagian dari strategi
 pengembangan kepemimpinan bagi organisasi. Selain itu, mengidentifikasi dokter,
perawat, dan pemimpin klinis lainnya sbg juara keselamatan adalah kunci untuk menutup
kesenjangan antara pengembangan kepemimpinan administratif dan klinis.Harapan untuk
merancang dan mengirimkan pelatihan keselamatan yg relevan untuk semua pemimpin
eksekutif dan klinis harus ditetapkan oleh Direktur dan kemudian menyebar ke seluruh
organisasi. Memimpin dan menghargai budaya yang adil Pemimpin harus memiliki
pemahaman menyeluruh tentang prinsip dan perilaku budaya yang adil, dan berkomitmen
untuk mengajar dan memberi model mereka. Kesalahan manusia adalah dan selalu akan
menjadi kenyataan. Dalam kerangka budaya yang adil, fokusnya adalah pada menangani
masalah sistem yang berkontribusi pada kesalahan dan kerugian.Sementara dokter dan
tenaga kerja bertanggung jawab untuk secara aktif mengabaikan protokol dan prosedur,
melaporkan kesalahan, penyimpangan, nyaris rindu, dan kejadian buruk
dianjurkan.Tenaga kerja didukung saat sistem mogok dan terjadi kesalahan.Dalam budaya
sejati, semua anggota angkatan kerja - baik yang bersifat klinis maupun non-klinis –
diberi wewenang dan tidak takut untuk menyuarakan kekhawatiran tentang ancaman
terhadap keselamatan pasien dan tenaga kerja. Menetapkan harapan perilaku organisasi.
Pemimpin senior bertanggung jawab untuk membangun kesadaran keselamatan bagi
semua dokter dan angkatan kerja dan, mungkin yang lebih penting lagi, memodelkan
perilaku dan tindakan ini. Perilaku ini meliputi, namun tidak terbatas pada, transparansi,
kerja tim yang efektif, komunikasi aktif, kesopanan, dan umpan balik langsung dan tepat
waktu. Komitmen budaya ini harus dipahami dan diterapkan secara universal untuk
keseluruhan angkatan kerja, terlepas dari peringkat, peran, atau departemen.

KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN

KUESIONER
A. Latar Belakang Responden
[ ]
IR1 Nama :
IR1

[ ]
IR2 Ruang :
IR2

[ ]
IR3 Usia :
IR3

[ ]
IR4 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
IR4

Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Lajang 3. [ ]

IR5
Janda/Duda IR5

Pendidikan : 1. Diploma 2. BSN 3. Sarjana (S1)

[ ]
IR6 Terakhir 4. Ners (S1+Profesi) 5. Master (S2) 6. Lain-
IR6
lain……

[ ]
IR7 Berapa lama anda bekerja di RS ini ? …………… tahun
IR7

[ ]
IR8 Berapa lama anda bekerja di unit ini ? …………… tahun
IR8
 Berilah tanda lingkaran (O) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda
Apakah posisi kerja Anda saat ini? Pilih satu jawaban yang tepat
mendeskripsikan posisi Anda!
[ ]
IR9 a. Kepala ruangan
IR9
b. Perawat pelaksana
c. Lain-lain …………..

Di posisi kerja Anda, apakah Anda memiliki kesempatan untuk

berinteraksi atau kontak secara langsung dengan pasien?
IR10 a. YA, saya memiliki kesempatan untuk berinteraksi atau kontak [ ]
secara langsung dengan pasien IR10
b. TIDAK, saya tidak memiliki kesempatan untuk berinteraksi
atau kontak secara langsung dengan pasien

d) Petunjuk Pengisian
Survei ini bertujuan untuk meminta Anda memberikan pendapat mengenai isu-isu
keselamatan pasien, medical error, dan pelaporan kejadian di rumah sakit Anda.
Survei ini memakan waktu kira-kira 10 menit sampai 15 menit untuk mengisi
keseluruhan pertanyaan.
Kuesioner ini bukan tes dengan jawaban benar atau salah, yang terpenting adalah
menjawab pertanyaan dengan jujur sesuai pendapat dan keadaan yang sebenarnya.
Kami menjamin kerahasiaan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i karena kuesioner ini semata-
mata bertujuan untuk penelitian dan bukan untuk mengevaluasi kinerja Anda.
Kuesioner ini dapat digunakan secara optimal bila semua pertanyaan dijawab, oleh karena
itu mohon teliti kembali apakah semua pertanyaan semua telah terjawab sebelum
dikembalikan kepada peneliti.
C. Definisi Istilah

Patient Safety” atau Keselamatan Pasien di definisikan sebagai suatu hal yang berbentuk
pengelakan atau pencegahan terhadap tindakan mencederai pasien atau Kejadian Yang
Tidak Diharapkan yang dihasilkan oleh proses perawatan.
“Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD)” / “Adverse Event” didefinisikan sebagai suatu
kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasar atau kondisi pasien.
“Kejadian Nyaris Cedera (KNC)” didefinisikan sebagai suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan
pencegahan atau peringanan.

2 Lembar Pertanyaan
a) BAGIAN A : INSTALASI RAWAT INAP
Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan
dibawah ini dengan memberi tanda ceklist (√) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan
Anda.

Sangat
Tidak Sangat *Diisi
Kode Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju Peneliti
Setuju

Kami sesame staf di unit ini

[ ]
A1 saling mendukung satu sama
A1
lain

Kami memiliki jumlah staf yang

[ ]
A2 cukup untuk menangani beban
A2
kerja yang berat di unit ini

Jika banyak pekerjaan yang

harus diselesaikan dengan [ ]
A3
cepat, kami saling bekerja sama A3
sebagai tim

Saya merasa setiap orang di

[ ]
A4 unit ini saling menghargai satu
A4
sama lain

Perawat di unit ini bekerja

[ ]
A5 sampai lembur untuk melayani
A5
pasien

Dalam unit ini kami secara aktif

melakukan kegiatan untuk
[ ]
A6 keselamatan pasien (sosialisasi, A6
bertukar informasi, diskusi
 mengenai keselamatan pasien)

Unit ini sering menggunakan

[ ]
A7 tenaga honorer/cadangan untuk
A7
melayani pasien

Bila melakukan kesalahan

dalam melayani pasien kami
[ ]
A8 merasa kesalahan tersebut
A8
akan memojokkan/mengancam
kami

Kesalahan yang terjadi di unit ini [ ]

A9
dijadikan pemicu untuk A9

perubahan ke arah yang lebih

baik

Jika ada Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD) pada pasien [ ]
A10
terjadi di unit ini adalah suatu A10
hal yang kebetulan

Bila suatu area di unit ini sibuk,

[ ]
A11 maka perawat di area lain akan
A11
membantu

Bila suatu kejadian dilaporkan

(baik KNC atau KTD) maka
yang menjadi fokus [ ]
A12
pembicaraan adalah orang yang A12
berbuat salah , bukan
masalahnya

Setelah kami melakukan

pelayanan kepada pasien demi
[ ]
A13 keselamatan pasien, maka kami
A13
senantiasa mengevaluasi
keefektifannya

Kami merasa pada unit kami

bekerja dalam ‘model krisis’
dimana kami harus melakukan [ ]
A14
banyak pekerjaan dengan A14
terburu-buru dalam melayani
pasien
 Staf di unit kami tidak pernah
mengorbankan keselamatan [ ]
A15
pasien dengan alasan banyak A15
Pekerjaan

Kami merasa khawatir

kesalahan yang kami buat akan [ ]
A16
dicatat di dokumen pribadi kami A16
oleh pimpinan

Kami memiliki masalah

[ ]
A17 mengenai keselamatan pasien
A17
di unit ini

Prosedur dan sistem kami

sudah baik dalam mencegah [ ]
A18
terjadinya kesalahan/error (KTD A18
atau KNC)

1. BAGIAN B : MANAGER ANDA

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-

pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda ceklist (√) pada pendapat yang sesuai
dengan keadaan Anda mengenai supervisor/manager Anda atau kepada siapapun Anda
memberikan laporan langsung.
 Sangat
Tidak Sangat *Diisi
Kode Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju Peneliti
Setuju

Manajer saya memberikan [ ]

B1
pujian jika melihat pekerjaan B1

diselesaikan sesuai prosedur

untuk keselamatan pasien

Saya merasa Manajer saya

sudah mendengar dan
mempertimbangkan saran dari [ ]
B2
staf untuk meningkatkan B2
keselamatan pasien dengan
serius

Bila beban kerja tinggi, maka

atasan kami meminta kami
[ ]
B3 bekerja dengan lebih cepat
B3
walaupun harus mengambil
jalan pintas

Manager saya gagal

mengantisipasi masalah
[ ]
B4 keselamatan pasien (KTD
B4
maupun KNC) yang telah terjadi
berulang-ulang
 3.BAGIAN C : KOMUNIKASI
Seberapa sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja Anda?
Tidak *Diisi
Kode Pernyataan Jarang Sering Selalu
Pernah Peneliti

Manajer saya memberikan

umpan balik ke arah perbaikan [ ]
C1
berdasarkan laporan kejadian C1
(KTD maupun KNC)

Kami bebas mengungkapkan

pendapatnya jika melihat
[ ]
C2 sesuatu yang berdampak
C2
negatif terhadap pelayanan
pasien

Kami diberi tahu mengenai

kesalahan-kesalahan KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan) [ ]
C3
maupun KNC (Kejadian Nyaris C3
Cedera) yang terjadi di unit
kami

Kami merasa bebas untuk

bertanya kepada sesame
[ ]
C4 perawat lain/dokter tentang
C4
keputusan maupun tindakan
yang diambil di unit ini

Di unit ini kami mendiskusikan

dengan sesame perawat/dokter
[ ]
C5 bagaimana cara untuk
C5
mencegah error/KTD dan KNC
supaya tidak terjadi kembali

Kami merasa takut untuk

bertanya ketika mengetahui ada [ ]
C6
yang tidak beres dalam C6
pelayanan pasien
 5. BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN KEJADIAN
Di area kerja/unit kerja Anda ketika kesalahan-kesalahan dibawah ini terjadi seberapa sering
kah kejadian itu dilaporkan?
Tidak *Diisi
Kode Pernyataan Jarang Sering Selalu
Pernah Peneliti

Ketika kesalahan terjadi, tetapi

hal tersebut segera diketahui
dan dikoreksi sebelum [ ]
D1
mempengaruhi atau berdampak D1
pada pasien, seberapa hal
tersebut sering dilaporkan?

Ketika kesalahan terjadi, namun

tidak berpotensi untuk
[ ]
D2 membahayakan pasien,
D2
seberapa sering hal tersebut
dilaporkan?

Ketika kesalahan terjadi, yang

berpotensi untuk
membahayakan pasien, [ ]
D3
walaupun hal yang buruk tidak D3
terjadi pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan?

3. BAGIAN E : RUMAH SAKIT INI

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan
dibawah ini sesuai dengan kondisi yang ada.
Sangat
Tidak Sangat *Diisi
Kode Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju Peneliti
Setuju

Manajemen rumah sakit

menyediakan iklim kerja yang [ ]
E1
mendukung bagi keselamatan E1
Pasien

Unit satu dengan unit lain di

[ ]
E2 rumah sakit ini tidak
E2
berkoordinasi dengan baik

Masalah sering terjadi saat

[ ]
E3 pemindahan pasien dari satu
E3
unit ke unit lainnya

Kami merasa ada kerjasama

 yang baik antar unit di rumah [ ]
E4
sakit saat menyelesaikan E4
pekerjaan Bersama

Saat pergantian shift, informasi

[ ]
E5 penting mengenai pasien sering
E5
hilang

Saya sering kali merasa tidak

nyaman bila harus bekerja [ ]
E6 E6
sama dengan
rumah staf unit lain di
sakit ini

Masalah sering terjadi saat [ ]

E7 pertukaran informasi antar unit-

E7
unit di rumah sakit

Kebijakan manajemen rumah

sakit menunjukkan bahwa [ ]
E8
keselamatan pasien merupakan E8
prioritas

Manajemen rumah sakit harus

peduli terhadap keselamatan [ ]
E9
pasien jika terjadi KTD maupun E9
KNC

Unit-unit di rumah sakit bekerja

sama dengan baik untuk [ ]
E10
memberikan pelayanan yang E10
terbaik bagi pasien

Pergantian shift di rumah sakit

[ ]
E11 menyebabkan masalah bagi
E11
pasien di rumah sakit ini
 Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit.Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.

Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan menggunakan
beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi kelompok.
 BAB IX

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi

perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data
pengukuran rutin dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk pemahaman di
mana perbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk
peningkatan/perbaikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah
prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.

Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan

data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan.

Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada
pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.Perubahan yang efektif dimasukkan ke
dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf
yang perlu dilakukan.Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah
sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu serta
keselamatan pasien dan program perbaikan.
FORM PDSA (PLAN-D0-STUDY-ACTION)

TOPIK UJI COBA

CARA SIKLUS:

Saya berencana

P
Saya berharap

Tindakan yang akan dilakukan

D Apa yang diamati
 Apa yang dapat dipelajari

Apakah sesuai dengan measurement goal

A Apa yang dapat anda simbulkan dari siklus ini

 BAB X

MANAJEMEN RESIKO

Pengertian

Resiko adalah potensi tindakan (action) atau aktivitas (activity) yang dipilih (termasuk pilihan tidak
bertindak) akan menyebabkan kerugian (loss) atau hasil yang tidak diharapkan.
Resiko adalah potensial probabilitas proses akan gagal dan menimbulkan error.
Resiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang
bermutu, aman dan efektif.
Resiko Nonklinis / Corporate Risk adalah semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya
tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasiMedical error, near miss dan adverse event
adalah kondisi, event, keadaan yang bisa menimbulkan kegagalan proses.
Manejemen resiko rumah sakit /Hospital Risk Management adalah pendekatan proaktif berupa kegiatan
untukmengidentifikasi dan evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri.
Manajemen resiko meminimalkan bahaya terhadap pasien, menciptakan lingkungan yang aman bagi
karyawan, pasien dan pengunjung
Program Manajemen Resiko adalah identifikasi dan reduksi proaktif adverse event yang tidak dapat
diantisipasi dan other safety risks kepada pasien dan staf.
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah suatu carasistematik untuk mengidentifikasi dan
mencegah permasalahan-peermasalahan dalaa suatu proses atau kegiatan sebelum permasalahan tersebut
terjadi.
Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cedera serta mengurangi resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Ada beberapa kategori resiko yang
dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada resiko
1. strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. keuangan (menjaga aset);
4. kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Rumah sakit perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen resiko. Salah satu caranya adalah
dengan program manajemen resiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
1. identifikasi resiko;
2. prioritas resiko;
3. pelaporan resiko;
4. manajemen resiko;
5. invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6. manajemen terkait tuntutan (klaim).

Elemen penting manajemen resiko adalah analisis resiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near miss
(KNC) dan proses beresiko tinggi lainnya karena kegagalan proses tersebut dapat menyebabkan kejadian
sentinel. Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan
beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit dapat pula
mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi resiko, seperti
hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat
lainnya yang serupa secara efektif maka direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan
tersebut, menyepakati daftar proses yang beresiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas resiko. Setelah analisis hasil maka pimpinan rumah sakit
mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk
mengurangi resiko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan resiko ini dilaksanakan minimal sekali
dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Dalam menerapkan manajemen resiko rumah sakit perlu memperhatikan proses- proses beresiko yang
dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi
1. manajemen pengobatan;
2. resiko jatuh;
 3. pengendalian infeksi;
4. gizi;
5. resiko peralatan; dan
6. resiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Dalam menyusun daftar resiko diharapkan rumah sakit agar memperhatikan ruang lingkup manajemen
resiko rumah sakit yang meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas pada
1. pasien;
2. staf medis;
3. tenagakesehatandantenagalainnyayangbekerjadirumahsakit;
4. fasilitas rumah sakit;
5. lingkungan rumah sakit; dan
6. bisnis rumah sakit.
Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
dan mengurangi resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf

D. Tujuan
Adapun tujuan dari kebijakan dan strategi manajemn resiko tahun 2021 adalah:
Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen resiko adalah untuk mengembangkan pelaksanaan
manajemen resiko yang diintegrasikan dengan Clinical Governance sehingga memberi kepastian
diberlakukannya Corporate Governance dengan baik
Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan tanggung jawab staf rumah sakit dalam
hal pelaksanaan manajemen resiko Peran Dan Tanggung Jawab Dalam Manajemen Resiko Seluruh anggota
staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan manajemen resiko, dan seluruh tingkatan
manajemen harus mengerti dan mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen resiko Pemilik
Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip Good Governance termasuk mengembangkan
proses dan sistem pengendalian keuangan, pengendalian organisasi, Clinical Governance, dan manajemen
resiko

Dalam hal pelaksanaan strategi ini board berperan :

 mengarahkan
 mendukung
 memonitor
 persetujuan pembiayaan

legalisasi kebijakan dan strategi Direktur Rumah Sakit :

Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital Bylaws yang telah ditetapkan Memastikan
bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal baik manajemen resiko dalam dokumen ini dilaksanakan
dengan Dalam hal pengembangan strategi manajemen resiko ini Direktur mendelegasikan tanggung jawabnya
kepada Tim PMKP Sub Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko.

 Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis

Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan pengembangan manajemen resiko klinis
dan keselamatan pasien
Monitor pelaksanaan manajemen resiko klinis Monitor pelaksanaan pelaporan insiden.

 Kepala Keperawatan
Koordinasi manajemen resiko keperawatan
Identifikasi resiko bidang keperawatan

 Manajer Resiko / Tim patient safety dan manajemen resiko –

Mengkoordinir pelaksanaan integrated risk management
Menghimpun laporan insiden
Melakukan Analisa
Menyusun rekomendasi
Menyusun Risk Register

 Kepala Bagian Keuangan

Identifikasi resiko keuangan
Membantu cost benefit analysis
Mengelola dukungan biaya untuk manajemen resiko
 Ketua Tim K3RS
Identifikasi resiko K 3

 Kepala Bagian SDM

Identifikasi resiko SDM
Orientasi manajemen resiko untuk pegawai baru
merencanakan pelatihan manajemen resiko

 Staf lain : mematuhi kebijakan dan strategi manajemen resiko rumah sakit

1. Ruang Lingkup
Framework manajemen resiko (proses manajemen resiko)
Identifikasi resiko;
Prioritas resiko;
Pelaporan resiko
Manajemen resiko
Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
Manajemen terkait tuntutan (klaim).

Kategori resiko antara lain dan tidak terbatas pada resiko:

G. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
H. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
I. Keuangan (menjaga aset);
J. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
K. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat)

Dalam menyusun daftar resiko diharapkan RS agar memperhatikan ruang lingkup manajemen resiko
RS yang meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas pada:
pasien; Proses2 beresiko yang dapat terjadi pada pasien yg a.l. meliputi :
 Manajemen pengobatan
 Resiko jatuh
 Pengendalian Infeksi
 Gizi
 Resiko Peralatan
 Resiko sebagai akibat kondisi yg sudah lama berlangsung staf medis;
 tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS;
 fasilitas RS;
 lingkungan RS; dan bisnis RS.

A Kelompok Manajemen Resiko Pada Standar

1. Berbagai resiko pada struktur dan proses pada bab & standar a. Kelompok Standar Berfokus Pasien :
Pada bab ARK: Proses Rujukan, pelayanan Intensif, Discharge Planning termasuk Pemulangan
Pasien, Transportasi rujukan – pulang Pada HPK, AP, PAP, PAB : terkait semua proses asuhan
pasien Pada PKPO : Medication error, Insiden Keselamatan Pasien Kelompok Standar Manajemen :
PMKP, Resiko Data Manajemen & Klinis o PPI, Resiko Infeksi
TKRS, Resiko pengelolaan keuangan
MFK, Resiko lingkungan
KKS, Resiko terkait kompetensi
MIRM, Resiko terkait Rekam Medis
Kategori Resiko di Rumah Sakit:
1 Resiko terkait perawatan pasien
2 Resiko terkait staf medis
3 Resiko terkait karyawan
4 Resiko terkait properti
5 Resiko keuangan
6 Resiko lainnya
Resiko yang berhubungan
dengan asuhan pasien
(Patient care related risks)
Resiko yang berhubungan
dengan tenaga medis
(Medical staff - related
risks)
Resiko yang berhubungan
dengan karyawan
(Employee related risks)
Resiko yang berhubungan
dengan property (Property
related risks)
Resiko keuangan
(Financial risks)
Resiko lain
(Other risks)
1. Konsekuensi perawatan medis yang tidak pantas atau
salah dilakukan
2. Kerahasiaan dan pelepasan informasi yang tepat
3. Perlindungan dari penyalahgunaan, kelalaian dan
penyerangan
4. Apakah pasien diberitahu tentang resiko?
5. Perawatan tidak diskriminatif
6. Triase yang tepat dan transfer pasien dari IGD
7. Partisipasi pasien dalam studi penelitian dan penggunaan
obat percobaan - apakah persetujuan diperoleh?
8. Apakah pasien dibebaskan dengan tepat?
9. JKNmeningkatkan volume perawatan
1. Kredensial terhadap staf medis ?
2. Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
3. Apakah pasien dikelola dengan baik?
4. Apakah kita memiliki staf yang cukup terlatih?
1. Resiko keselamatan dan kecelakaan kerja
2. Mempertahankan lingkungan yang aman - Kesehatan
Karyawan. Kebijakan :
b. mengurangi resiko penyakit dan cedera akibat kerja
c. menyediakan perawatan dan kompensasi pekerja untuk
penyakit atau cidera terkait pekerjaan
1. Lindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
2. Kertas dan / atau catatan elektronik - pasien, bisnis dan
keuangan - terlindung dari kerusakan atau kehancuran
3. Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang
berharga
4. Ikatan dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
1. Bad Debt
2. Meningkatnya suku bunga
3. Global Financial ” tsunami”
1. Pengelolaan bahan berbahaya: kimia, radioaktif,
pengelolaan limbah biologis infeksi
2. Resiko hukum & peraturan o Resiko reputasi
10.6. Proses Manajemen Resiko

Manajemen Resiko Adalah Pendekatan Proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

menyusun Prioritas Resiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
Dampaknya

Lima langkah Proses Manajemen Resiko

4. Identifikasi Resiko/ Identify loss exposures
5. Pertimbangkan potensial teknik-teknik manajemen resiko/ Examine potential
riskmanagement technique(s)
6. Pilih teknik manajemen resiko/ Select risk management techniques(s)
7. Implementasi teknik/ Implement technique(s)
8. Monitor hasil/ Monitor results.
A. Identifikasi Resiko
Adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam organisasi, yang dapat mengakibatkan cedera pada
individu, sehingga bisa ditentukan apakah organisasi sudah mengambil tindakan pencegahan
(prevent), mitigate, mendeteksi error yang dapat menyebabkan cedera (harm).
Apa yang diidentifikasi? Early Warning Systems

Identifikasi Risikp RS. GRAHA BUNDA

Klinis 1. Koleksi dan penggunaan yang efektif dari indikator klinis
2. Telaah / review morbiditas dan mortalitas
3. Audit klinis
4. Skrining kejadian tidak diharapkan (adverse outcome) dan pelaporan
insiden klinis
5. Audit rekam medis dan telaah konten klinis
6. Telaah kedaruratan medis
7. Strategi manajemen medikasi
8. Asesmen resiko pasien (misalnya : jatuh, medication error Peer review
dan peer supervise
9. Penggunaan complain dan feedback/umpan balik dari pasien serta
staf secara efektif
10. Bukti/ evidence, kepustakaan, riset

Non 1. Pengembangan dan penggunaan yg efektif dari indikator yg relevan

Klinis bagi RS
2. Proses2 audit
3. Monitoring penyimpangan anggaran
4. Pelaporan akivitas proyek
5. Evaluasi pembelian dan produk
6. Skema meminimalkan fraud
 6. Asemen resiko dan identifikasi hazard / bahaya
7. Pelaporan cedera karena kehilangan waktu
8. Strategi manajemen perubahan pola kerja
9. Strategi manajemen finansial
10. Perencanaan kontigensi dan disaster(bencana)
11. Sistem yang berlebihan
12. Infrastruktur & kemampuan Teknologi Informasi & sistem data entry
13. Perencanaan tenaga kerja
14. Kredensialing dan penentuan cakupan dari praktek klinis bagi seluruh
professional pemberi asuhan
15. Strategi rekrutmen dan retensi
16. Program edukasi dan pelatihan wajib bagi staf
17. Telaah dan pengembangan kinerja staf
18. Jadwal pemeliharaan dan penggantian peralatan
19. Telaah kontrak eksternal

B. Asesmen Resiko

Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan
mengontrol frekuensi dan dampak resiko. Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak
yg terlibat termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan.
Area yang diasesmen
10. Operational / Clinical
11. Financial
12. Human Capital
13. Strategic
14. Legal / Regulatory
15. Technology
16. Natural Disaster / Hazard

Tabel Area Asesmen Resiko

A. Operational Credentialing dan staffing: 1. Penunjukan awal
2. Reappointment
3. Staf afiliasi

Klinik: 1.Komunikasi pasien

2.Catatan perawatan pasien
3.Kerahasiaan
4.Pengambilan keputusan
informasi
5.Protokol telephon
6.Informasi tracking diagnostik
7.Pemeriksaan dan pemantauan
primer – supervisi
8.Kepuasan / keluhan pasien
9.Isu ganda
10.Pengendalian infeksi
11.Keselamatan keselamatan
12.Respon darurat
13.Pendidikan pasien dan staf

Kegiatan penanggulangan 1. Program keselamatan

umum umum 2. Program keamanan
3. Manajemen fasilitas

Parking (pencahayaan, 1. Prosedur pengunjung

lokasi, keamanan) pengunjung
 2. Valuables

B. Financial Pengobatan Asuransi

resikopenggunaan

Kemampuan untuk
mendapatkan modal

Reimbursement

Penagihan dan koleksi

Kontrak administrasi: 1. Lingkup layanan dan metode

pembayaran
2. persyaratan kontraksi
3. perjanjian resiko-sharing
4. perbaikan untuk pelanggaran

C. Human Praktik kerja / sumber daya 1. kompensasi pekerja -

capital manusia: perubahan
2. kekerasan negligent
3. diskriminasi
4. kerahasiaan
5. pendidikan
6. kesehatan karyawan
7. hak staff dan kompetensi staff

Masalah lingkungan 1. keamanan

hubungan dengan 2. keamanan
karyawan: 3. bahaya occupational
4. bahaya environmental

D. Strategic Rencana strategis dan misi

Business ventures 1. Merger

2. usaha bersama

Competition's status

Kewajiban iklan

Resiko reputasi: 1. Hubungan pasien &

komunitas
2. Hubungan media pemasaran
& penjualan

Proyek & layanan baru: 1. Identifikasi kebutuhan

asuransi persyaratan staff
2. kontrak kebutuhan dampak
kompetitif

Konstruksi / renovasi: 1. lisensi / izin kontrak

2. gangguan layanan bahaya
(air quality, safety design
3. persetujuan

E. Legal and Statut, standar & peraturan Dampak regional, dasar, dan
regulatory lokal

Lisensi
 Akreditasi

Program kepatuhan 1. identifikasi faktor kepatuhan

perusahaan: terkait
2. komponen program:
pendidikan, pelaporan,
pemeliharaan data, review,
monitoring, hubungan

Telemedicine

Peralatan

Teknologi baru

Kontrol inventory

F. Natural Resiko disebabkan kerugian Gempa bumi, badai, Banjir,

disaster / fisik aset atau pengurangan Kebakaran
hazard nilainya

Resiko yang secara

tradisional diasuransikan
terkait dengan bahaya alam
dan gangguan bisnis
d. Risk Assessment Tools

Risk Matrix Grading

Root Cause Analysis
Failure Mode and Effect Analysis

Risk Matrix Grading

Resiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu
Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari
kejadian tsb. Keuntungan:
a. Sering & mudah digunakan dan dimengerti
b. Mempunyai deskripsi detail dan definitif
c. Untuk memetakan resiko terhadap Probabilitas dan Dampak
d. Menerangkan bagaimana resiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa
ditolerir

“RISK = PROBABILITY (OF THE EVENT) X CONSEQUENCE

(IMPACT, DAMPAK)

Tabel Matrix Grading Resiko

Tabel Matrix Assessment

Tabel Probability/ Likehood

Tabel Skor Dampak

Insignifica Minor Moderate Major Catasthrophi

nt 2 3 4 c
1 5

Cedera Tidak Dapat Berkurangnya Cedera Kematian

Pasien cedera diatasi fungsi motorik/ luas,
dengan sensorik. kehilangan
pertolongan Setiap kasus fungsi
pertama yang utama
memperpanjan permanen
g perawatan

Pelayanan Terhenti > Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhenti

Operasion 1 jam lebih dari 8 dari 1 hari lebih dari 1 permanen
al jam minggu

Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian lebih Kerugian Kerugian

keuangan kecil lebih dari dari 0,25% lebih dari lebih dari 1%
0.1% anggaran 0,5% anggaran
anggaran anggaran

Publikasi Rumor Media lokal Media lokal Media Media

Waktu Waktu lama nasional < nasional > 4
singkat 3 hari hari

Reputasi Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi

kecil thdp bermakna serius masalah
moril terhadap moril terhadap berat bagi
karyawan karyawan dan moril PR
dan kepercayaan karyawan
kepercayaa masyarakat dan
n kepercayaa
masyarakat n
masyarakat
3. Evaluasi Resiko
a. Risk Ranking
b. Prioritize the risk
c. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi resiko
dibandingkan dengan biaya kalau terjadi resiko)
d. Determine, is the risk to be accepted or not

Keputusan untuk menerima resiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :

a. kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
b. kebijakan, tujuan ,
c. sasaran dan kepentingan stakeholder
d. keuangan, hukum, sosial

4. Prioritas Resiko
5. Risk Register
Daftar resiko adalah bagian dari proses pencatatan bagaimana Anda akan mengelola resiko di
area kerja atau organisasi Anda. Setiap resiko yang diidentifikasi harus dicatat dalam daftar
yang merangkum:
a. deskripsi resiko
b. penyebab dan dampaknya
c. kontrol yang ada untuk resiko
d. penilaian konsekuensi & kemungkinan resiko yg terjadi dengan kontrol yang ada
e. peringkat resiko: rendah, menengah, tinggi atau sangat tinggi dan prioritas
keseluruhan resiko

RS memiliki Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan → Risk Register Risk
Register :
a. Resiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
b. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi
c. Informasi potensial resiko maupun resiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)

6. FOCUS - PDCA Model

a. Fungsi
1) Untuk meningkatkan keamanan dan kualitas layanan, penting bahwa resiko yang
 teridentifikasi ditangani.
2) Mekanisme mekanisme untuk melakukan ini adalah menggunakannya sebagai dasar
untuk mengembangkan strategi peningkatan kualitas.
3) Ada banyak alat yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas. Alat
sederhana namun kuat untuk mempercepat peningkatan adalah FOCUS - PDCA
Model.

b. FOCUS Phase (kesempatan ini membantu mengurangi beban untuk perbaikan)

1) F – FIND Cari proses untuk meningkatkan (misalnya tindakan di sana)
2) O – ORGANISE Organize untuk meningkatkan proses
3) C – CLARIFY Mengklarifikasi pengetahuan terkini dari proses ini
4) U – UNDERSTAND Memahami sumber variasi proses
5) S – SELECT Pilih perbaikan proses

c. Fase PDCA (ini memungkinkan tim untuk meneliti peluang itu dan mengulasnya hasil
yaitu untuk menguji dan menerapkan perubahan dalam pengaturan kerja nyata.

1) P – PLAN Merencanakan pengumpulan data peningkatan

2) D – DO Lakukan perbaikan / pengumpulan data / analisis data
3) C – CHECK Periksa data untuk perbaikan proses
4) A – ACTION Bertindak untuk menahan gain / melanjutkan perbaikan

Gambar Langkah Pengambilan Keputusan di Manajemen Resiko

Identifikasi dan analisa paparan terhadap kerugian

Identifikasi Analisis
 Uji Kelayakan/ feasibility dan teknik alternatif

Pengendalian Resiko
Pembiayaan Resiko untuk
untuk Menghentikan
Membayar Kerugian
Kerugian

- Menghindari Paparan
Retensi Transfer
- Pencegahan Kerugian
- Pengurangan Kerugian
- Menghindari
Paparan
Pemisahan
- Menghindari Paparan - Pembayaran - Transfer Kontrak
Duplikasi Terkini atas utk Pembiayaan
Kerugian Resiko
- Transfer Kontrak untuk
- Cadangan tidak - Asuransi Komersial
- Pengendalian Resiko
dibiayai - Hedging (asuransi
- Cadangan hanya untuk Resiko
Dibiayai Bisnis)
- Peminjaman - Peminjaman
- Menetapkan - Mengambil
penjamin penjamin

Gambar Uji Kelayakan

Pemilihan teknik terbaik

Kriteria penerapan peraturan

Pemilihan kirterian seleksi
pengambilan keputusan

- kriteria finansial - pengendalian resiko

kriteria terkait tujuan lain - pembiayaan resiko

Implementasi teknik yang terpilih

Teknikal/ keputusan Keputusan manajerial

 Monitoring dan Peningkatan Program Manajemen Resiko

Maksud & Tujuan Program Pengendalian

Untuk memastikan Implementasi yg Benar

• Standar2 yang Dihasilkan
Untuk mendeteksi dan Adaptasi terhadap
• Standar2 Aktivitas
Perubahan

C. AREA beresiko tinggi

Identifikasi Area Resiko Tinggi. Kriteria Area beresiko tinggi sebagai berikut:
1. Merawat pasien tidak stabil / Unstable patients
2. Area kompleks / Complex setting
3. Teknologi canggih / High level of technology
4. ipersyaratkan keterampilan tinggi, spesialisasi / High level of skill required, specialization
5. Memerlukan perhatian khusus / Increased vigilance is required
6. Potensi cedera tinggi / Potential for injury is high
7. Bila terjadi cedera, dampaknya berat / When there is injury, severity is high
8. Volume tinggi / High volume
9. Volume tidak bisa dikontrol / direncanakan /
10. Volume cannot be controlled or planned
11. Handover beberapa kali / Multiple hand-offs
12. Level stres tinggi untuk pasien dan provider /
13. High level of stress for both patients and providers
14. Catatan klaim: frekuensi dan dampak / pola & tren insiden / Claims history: frequency
and severity / Incident patterns and trends

Skor Resiko:
Tingkat Unit
1. Buat→Risk grading matriks, untuk insiden / kejadian yang sudah terjadi → (Skor resiko: D
x P) Prioritaskan
2. Buat Identifikasi proses beresiko tinggi (Skor resiko: D x P x K) → prioritaskan
Sub Tim Manajemen resiko
1. Rekapitulasi insiden / kejadian yang sudah terjadi dari unit2 → Risk register
2. Rekapitulasi Identifikasi Proses beresiko tinggi Prioritaskan
→

3. RISK MAPPING

D. PROSES beresiko tinggi Identifikasi

Proses beresikotinggi
1) Buat Daftar Identifikasi Proses beresiko tinggi dengan menggunakan kriteria Prioritas
2) Data harus menggambarkan proses resiko tinggi dimana KEGAGALAN akan berdampak
pada pasien, staf, pengunjung atau pekerja kontrak

Kriteria Ranking dan Prioritas Resiko : Skor Resiko: D X P X K

1. Kriteria prioritas yang biasanya digunakan:
a. Probability or likelihood of occurrence
b. Risk of harm (criticality) or impact
c. System capacity or preparedness
2. Kriteria bisa berdasarkan nilai: 1-5 or 1-10
 3. Setiap skor kriteria disimpulkan: low, medium, or high.

Identifikasi Proses beresiko tinggi RS yang menyeluruh (Identify Organization-Wide High

Risk Processes)
Sumber informasi (Hasil Evaluasi):
1. Komplain pasien
2. Laporan insiden
3. Laporan medication error (MMU 7.1)
4. Monitoring adverse event (medical error) → QPS 6-8
5. Asesmen lingkungan (FMS 3.1)
6. Asesmen pengendalian infeksi (PCI 5)
7. Klaim asuransi atau legal
8. Ronde safety atau telusur

E. DAFTAR resiko/ risk register

Rekapitulasi insiden / kejadian yang sudah terjadi dari unit2 Rekapitulasi resiko /
kejadian insiden dalam waktu 1 tahun, mencakup :
1. Insiden keselamatan pasien,
2. InsidenStafmedis
3. Insiden K3 (tenaga kesehatan & tenaga lainnya) 4. Hasil Inspeksi / Ronde fasilitas
& lingkungan RS 5. Hasil asesmen PPI
6. Bisnis / keuangan (financial) RS
7. Klaim litigasi
8. Komplain,
9. Investigasi eksternal & internal

Rekapitulasi Identifikasi Proses beresiko tinggi diprioritaskan. Dilanjutkandengan risk

mapping.
Gunakan alat analisis untuk mengurutkan proses bersiko tinggi mulai dari prioritas tertinggi.

F. Pertimbangkan Alternatif Teknik Resiko

1. Risk Control adalah mencegah atau mitigasi kerugian
a. Hindari Resiko (Risk Avoidance)
1) Menghindari / tidak terlibat dalam kegiatan resiko terkait
2) Satu-satunya teknik kontrol resiko yg sepenuhnya menghilangkan kerugian
dengan tidak terlibat dalam resiko tsb
b. Cegah Kerugian (Loss Prevention)/ (Frequency)
Reduksi / Eliminasi potensial kerugian :
1) inspeksi fasilitas
2) PPK/CP
3) Hasil kritis
4) Hand hygiene
5) Orientasi & edukasi
6) Survey kepuasan pasien § Survey kepuasan staf
7) Time out
c. Reduksi kerugian (Loss Reduction) (Severity)
Mitigasi dampak saat pertama kejadian dan reduksi kerugian selanjutnya : TMRC /
Code Blue
1) Sprinkler System
2) BHD
3) Crisis management Emergency
4) preparedness Claims management
d. Segregation of Exposure Units
Segregasi terdiri dua :
1) Pemisahan (Separation):
Membagi Aset / kegiatan menjadi dua / lebih di lokasi terpisah (Mengurangi
Resiko Rugi dalam satu kejadian)
Sehingga jika terjadi kerugian tidak berdampak pada organisasi secara
 menyeluruh.
Hasil distribusi / aset disebarkan ke beberapa lokasi sehingga kerugian hanya
dialami di satu lokasi. Mis perusahaan alkes mendistribusi alkesnya di
beberapa tempat / vendor untuk mereduksi potensi kerugian akibat kebakaran
2) Duplikasi (Duplication).
Produk atau pelayanan dapat selalu tersedia akibat adanya duplikasi
meski produk utama mengalami kerugian / kerusakan.
Mis. double checking medication, duplicate keys
Membuat duplikat RM elektronik
3) Contractual Transfer (Non-Insurance)
Mereduksi kerugian dengan membuat Kontrak dan Pergeseran Tanggung
Jawab hukum jika kerugian dari satu pihak ke pihak lain. Mis. Leasing,
kontrak, perjanjian dipecah antara dua atau lebih lokasi

2. Risk financing adalah membayar kerugian yang terjadi Terdiri

dari :
a. Risk retention
Dilakukan bila RS berasumsi beban keuangan resiko lebih ringan daripada
membayar asuransi
Bentuk umum risk retention :
1) Dana kerugian tidak disiapkan (Unfunded self-insurance )
2) Dana kerugian disiapkan (Funded self-insurance )
3) Dana kerugian dikumpulkan di beberapa organisasi – Self-
insurance
b. Risk Transfer
RS mentransfer resiko keuangan ke pihak lain. Asuransi komersial paling banyak
digunakan Contoh, RS membuat kebijakan bagi staf medis, bahwa RS membayar
kerugian yang berhubungan dengan malpraktik medis, sehingga kewajiban
keuangan untuk kerugian ditransfer kepada asuransi, namun tetap staf medis
secara hukum bertanggung jawab untuk cedera pasien yang disebabkan oleh
kelalaiannya

G. Memilih tehnik manajemen resiko yang terbaik

1. Memerlukan forecasting / perkiraan dampak dengan kemampuan RS untuk memenuhi
tujuannya.
2. Membuat kriteria yang mengukur cost effective. (CBA)
3. Untuk resiko yang sering teridentifikasi, RS akan melakukan kombinasi penanganan resiko
risk control dan risk financing.

H. Implementasi teknik yang dipilih

1. Keputusan tehnik manajemen resiko harus dibuat oleh manajer resiko dan manajer lain di
RS.
2. Manajer resiko memberi masukan dan mengarahkan untuk implementasi tehnik yang
dipilih.

I. Monitor dan perbaikan Program Manajemen resiko

1. Monev efektivitas Program manajemen resiko :
a. menilai ketepatan tehnik / tools identifikasi, analisa dan pengelolaan resiko.
b. memastikan bahwa dampak aktifitas manajemen resiko di unit diukur secara akurat dan
resiko dapat di mitigasi / direduksi
2. Evaluasi secara multidisiplin oleh manajer resiko manajer senior, staf medis, governing
body