PANDUAN

SISTEM MANAJEMEN DATA

PROGRAM PMKP

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2020
 RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

NOMOR :

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA PROGRAM PMKP

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 2019

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RSU PKU
Muhammadiyah Pedan ,maka diperlukan penentapan dalam penggunaan
Panduan Manajemem Risiko Rumah Sakit
b. Bahwa kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU PKU
Muhammadiyah Pedan dapat terlaksana dengan baik,perlu
adanya Keputusan Direktur tentang kebijakan penggunaan Panduan Manajemem Risiko
Rumah Sakit
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Pedan, bahwa
mutu dan keselamatan pasien RSU PKU Muhammadiyah Pedan dapat terlaksana
dengan baik,perlu adanya Peraturan Direktur tentang penetapan penggunaan Panduan
Manajemem Risiko Rumah Sakit
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Pedan
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2001 tentang keselamatan Pasien di
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah sakit
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Depkes tahun 1994

Menetapkan :

Pertama : Kebijakan penggunaan Panduan Sistem Manajemem Data Program PMKP Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Pedan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Kebijakan penggunaan Panduan Sistem Manajemem Data Program PMKP Rumah Sakit
Umum Muhammadiyah Pedan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Tembusan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Pengurus RSU PKU Muhammadiyah Pedan

2. Arsip
Ditetapkan di :

Pada tanggal :

DIREKTUR
RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

Dr. Dewi Susilowati, MMR

 BAB I
DEFINISI
A. Pendahuluan
Sistem manajemen data adalah proses pengelolaan data yang dilakukan
secara manual atau yang didukung dengan digital/ teknologi informasi
terintegrasi mulai dari pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi
serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit. Publikasi
data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Data yang dimaksud meliputi : data dari indikator
mutu unit dan indikator prioritas rumah sakit; data dari pelaporan insiden
keselamatan pasien; data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); dan data hasil
pengukuran budaya keselamatan pasien.

Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi (SISMADAK) merupakan

aplikasi alat bantu yang diperuntukkan bagi rumah sakit yang mengikuti
program akreditasi yang diselenggarakan oleh KARS. SISMADAK
digunakan RSU PKU Muhammadiyah Pedan untuk integrasi data dari
pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi, penyimpanan, dan pencarian
dokumen bukti yang berhubungan dengan akreditasi

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sistem Manajemen Data terintegrasi secara elektronik bertujuan
membantu Direktur, Manajemen dan KMKP serta badan/pihak lain di
luar RS memahami kinerja rumah sakit sehingga dapat melakukan
prioritas pengukuran dan perbaikan mutu pelayanan

2. Tujuan Khusus
a. Rumah sakit memiliki sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal rumah sakit. Publikasi data harus tetap
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
b. Data yang didukung oleh sistem manajemen data meliputi: data
dari indikator mut pelayanan klinis prioritas rumah sakit, indikator
mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya indikator

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 1

 Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu Program Nasional, dan
indikator mutu nasional
c. Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi
d. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
e. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
f. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat Rumah Sakit dan unit
kerja meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi dan
publikasi indikator mutu

C. Batasan Operasional
1. Pengumpulan
Proses mengumpulkan data harian oleh seluruh staf menggunakan
form yang telah disediakan oleh rumah sakit meliputi data berikut:
a. data dari indikator mut pelayanan klinis prioritas rumah sakit,
indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya
indikator Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu Program
Nasional, dan indikator mutu nasional
b. Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring
kinerjamenggunakan indikator mutu)
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
2. Pelaporan
Pelaporan adalah proses sejak merekap data hingga dilakukan entri
pada sistem elektronik yang telah disediakan rumah sakit
3. Analisis
Analisis dilakukan menggunakan metode statistik seperti:
a. Run chart atau grafik garis digunakan untuk menggambarkan data
dari waktu ke waktu.
b. Control chart merupakan grafik garis yang ditambahkan batas atas
dan batas bawah untuk monitoring pencapaian
c. Pareto merupakan grafik batang yang digunakan untuk menganalisa
masalah yang paling sering terjadi dan menentukan perubahan
mana yang paling berkontribusi terhadap perbaikan mutu

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 2

 d. Bar diagram atau grafik batang digunakan untuk membandingkan
pencapaiaan antar ruang atau antar unit.
4. Validasi
Validasi adalah proses pengumpulan dan membandingkan data oleh
orang kedua tidak terlibat dalam pengumpulan data. Data dikatakan
valid jika hasil validasi lebih dari 90%
5. Feedback
Feedback adalah rekomendasi dari direktur dan dewan pengawas
terhadap laporan beserta hasil analisa data kepada KMKP dan
rekomendasi KMKP kepada unit terkait.
6. Publikasi data
Publikasi data meliputi publikasi data internal rumah sakit dan
publikasi eksternal rumah sakit
7. Dukungan teknologi
Dukungan teknologi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berupa:
a. SISMADAK untuk pelaporan indikator mutu
b. E-IKP untuk pelaporan insiden keselamatan pasien
c. SIM RS untuk mencari data pendukung dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Sistem Manajemen Data adalah sebagai berikut:

1. Sistem Manajemen Data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback, dan publikasi data
2. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
3. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkonstribusi dengan
database eksternal

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 4

 BAB III
TATALAKSANA

Gambar 1. Alur Sistem Manajemen Data

A. Pengumpulan Dan Pencatatan Data

1. Tempat pengumpulan data : tempat /satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
2. Waktu pengumpulan data : data dikumpulkan harian dan direkap oleh
penanggung jawab data unit setiap hari atau paling lambat di akhir bulan
berjalan
3. Langkah-langkah Pengumpulan Data :
a. Data Indikator mutu nasional : Penanggung jawab data unit input di
SISMADAK, kepala unit supervisi, ketua KMKP monitoring dan
supervisi
b. Data indikator mutu prioritas : Penanggung jawab data unit input di
SISMADAK, kepala unit supervisi, ketua KMKP monitoring dan
supervisi
c. Data indikator mutu unit: Penanggung jawab data unit input di
SISMADAK, kepala unit supervisi, ketua KMKP monitoring dan
supervisi
d. Data indikator mutu PONEK: Penanggung jawab data unit input di
SISMADAK, kepala unit supervisi, ketua KMKP monitoring dan
supervisi

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 5

 e. Data indikator mutu PAB : Penanggung jawab data unit input di
SISMADAK, kepala unit supervisi, ketua KMKP monitoring dan
supervisi
f. Data surveilen/PPI : Setelah kejadian infeksi ditetapkan, IPCN input
data di SISMADAK, kepala unit supervisi, Ketua KMKP monitoring
dan supervisi, Ketua komite PPI monitoring
g. Data insiden keselamatan pasien : unit yang bersangkutan melaporkan
kejadian paling lambat 2 x 24 jam kepada KMKP
h. Data insiden kecelakaan RS : unit membut laporan ke K3 RS
i. Data penilaian kinerja klinis : Penanggung jawab data mengumpulkan
data sesuai aspek yang dinilai apda kinerja klinis. Data tidak perlu
dientri di SISMADAK

B. Pelaporan
1. Waktu pelaporan data:
a. Laporan capaian indikator mutu dan analisisnya setiap 3 (tiga) bulan
sekali
b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) /IKP 6 (enam) bulan sekali
c. Laporan kejadian sentinel 1 x 24 jam, setiap ada kjadian dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysis (RCA).
2. Langkah-langkah Pelaporan Data :
→ →
a. Data Indikator mutu nasional : Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke Kabid
dan Ka Unit. Benchmark data melalui SISMADAK
→ →
b. Data indikator mutu prioritas : Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke Kabid
& Ka unit
→ →
c. Data indikator mutu unit: Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke Kabid
& Ka unit
→ →
d. Data indikator mutu PONEK: Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke Kabid
& Ka unit
→ →
e. Data indikator mutu PAB : Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke Kabid
& Ka unit

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 6

 → →
f. Data surveilen/PPI : IPCN Komite PPI Direktur RS dan Komite
PMKP
→
g. Data insiden keselamatan pasien : KMKP Direktur RS
→ Pemilik/representasi pemilik setiap 6 bulan. Kejadian sentinel
→
langsung
→
dilaporkan setiap ada kejadian. Tim KMKP KNKPRS
h. Data insiden kecelakaan RS : Komite K3 RS/ Tim Manajemen Resiko
→ Direktur RS

→ →
i. Data penilaian kinerja klinis : Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke Kabid
& Ka unit

C. Analisa data
1. Menggunakan statistik dalam melakukan analisa data
2. Analisa yang harus dilakukan yaitu:
a. Membandingkan data rumah sakit dari waktu kewaktu data (analsia
trend),misalnya dari bulan ke bulan,dari tahun ke tahun. Perlu
diperhatikan dalam melakukan analisa tren,data atau titik yang ada
di gambar grafik minimal 5-6 titik,bila gambar grafik baru ada 3
titik data makan dapat diartikan analisa tren belum dilakukan.
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain,bila mungkin yang
sejenis,seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
c. Membandingkan dengan standar-standar,seperti yang ditentukan
oleh badan akreditasi atau organisasi professional ataupun standar-
satndar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan (Misal
: Standar Pelayanan Minimal RS)
d. Membandingkan dengan praktk-praktik yang diinginkan yang
dalam literature digolongkan sebagai best practice ( praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)
2. Langkah-langkah Analisa Data :
a. Data Indikator mutu nasional : Komite PMKP melakukan analisa
menggunakan metode statistik dan analisa dengan melihat trend,
dibandingkan RS lain/data eksternal, dibandingkan dengan
standar/praktik yg terbaik
b. Data indikator mutu prioritas : Komite PMKP melakukan analisa
menggunakan metode statistik dan analisa dengan melihat trend,

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 7

 dibandingkan RS lain/data eksternal, dibandingkan dengan
standar/praktik yg terbaik dan analisis dampak efisiensi
→ →
c. Data indikator mutu unit: Komite PMKP Direktur RS
Pemilik/Representasi pemilik setiap 3 bulan. Feedback data ke
Kabid & Ka unit
d. Data indikator mutu PONEK: Komite PMKP melakukan analisa
menggunakan metode statistik dan analisa dengan melihat trend,
dibandingkan RS lain/data eksternal, dibandingkan dengan
standar/praktik yg terbaik
e. Data indikator mutu PAB : Komite PMKP melakukan analisa
menggunakan metode statistik dan analisa dengan melihat trend,
dibandingkan RS lain/data eksternal, dibandingkan dengan
standar/praktik yg terbaik
f. Data surveilen/PPI : Komite PMKP melakukan analisa
menggunakan metode statistik dan analisa dengan melihat trend,
dibandingkan RS lain/data eksternal, dibandingkan dengan
standar/praktik yg terbaik
→
g. Data insiden keselamatan pasien : risk grading RCA/investigasi
→
Rencana Perbaikan
→ →
h. Data insiden K3 : risk grading RCA/investigasi Rencana
Perbaikan
3. Interpretasi data
a. menghubungkan data dengan pengalaman,
b. mengaitkan temuan (data) dengan hasil kajian pustaka atau teori
terkait
c. mengkomunikasikan hasil data dengan ahli atau orang yang
kompeten di bidangnya

D. Validasi data
1. Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data yang antara lain
meliputi :
a. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu :
1) Merupakan pengukuran area klinis baru;
2) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
3) Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site
rumah sakit atau media lain;
4) Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 8

 5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
6) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-
rata pasien,protocol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan,ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b. Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai
berikut:
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data
asli);
2) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang.
4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik;
5) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel
baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan.
c. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di website atau
media lainnya diatur dalam SPO Validasi Data Mutu yang di
Publikasi tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas
definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila ditemukan data
yang belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan
setiap data tersebut akan dipublikasi baik melalui website
maupun media lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa
kebenarannya dengan melakukan verifikasi data melalui form
pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat dilakukan
di rumah sakit secara manual dan atau elektronik. Data yang akan
dipublikasi harus diketahui dan atas persetujuan oleh direktur
2. Penentuan sampel untuk validasi menggunakan tabel krejcie
3. Langkah-langkah validasi:

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 9

 a. Data Indikator mutu nasional : Komite PMKP melakukan validasi
data hanya untuk IAK baru dan data yang akan di publikasikan
b. Data indikator mutu prioritas : Komite PMKP melakukan validasi
data hanya untuk IAK baru dan data yang akan di publikasikan
c. Data indikator mutu unit: Komite PMKP melakukan validasi data
hanya untuk IAK baru dan data yang akan di publikasikan
d. Data indikator mutu PONEK: Komite PMKP melakukan validasi
data hanya untuk IAK baru dan data yang akan di publikasikan
e. Data indikator mutu PAB : Komite PMKP melakukan validasi data
hanya untuk IAK baru dan data yang akan di publikasikan
f. Data surveilen/PPI : Tidak perlu validasi data
i. Data insiden keselamatan pasien : Tidak perlu validasi data
j. Data insiden K3 : Tidak perlu validasi data
4. Hasil validasi tertuang dalam laporan validasi

Gambar. 1. Tabel krejcie untuk penentuan sampel validasi

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 10

E. Keamanan data dan Kerahasiaan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU PKU Muhammadiyah
Pedan berkontribusi terhadap database eksternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan data dan
informasi tersebut disampaikan kepada badan di luar RS (ke KARS dan
Instansi lainnya) sesuai peraturan perundang-undangan , contoh: data 12
indikator mutu Kemenkes. Seluruh data mutu yang akan dilakukan
benchmarking tidak dapat keluar tanpa ijin dari direktur. Semua data yang
di input dijaga keamanannya dan dipastikan tidak hilang.

Data insiden keselamatan pasien dijamin kerahasian data internal

dengan adanya username dan password pada aplikasi pelaporan e-IKP
sehingga tampilan insiden sesuai dengan kebutuhan user-nya. Kerahasiaan
data eksternal dijamin dengan tidak dapat keluarnya seluruh data insiden
keselamatan pasien, kecuali untuk kepentingan Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP). Dengan demikian data IKP tidak dapat
diakses kecuali oleh orang yang dimaksud dalam Panduan Pelaporan IKP
Rumah Sakit

F. Benchmark
Benchmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan
terus- menerus yang melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan
kinerja untuk mengidentifikasi, mencapai dan mempertahankan praktek
terbaik. Benchmark dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah
sakit lain bila mungkin yang sejenis,seperti melalui database eksternal baik
nasional maupun internasional.
1. Data yang dapat dilakukan benchmark :
b. Data Indikator mutu nasional : Komite PMKP melakukan
benchmark data, SISMADAK online dengan SIKARS, untuk
semua indicator (12 indicator)
c. Data indikator mutu prioritas : Komite PMKP melakukan
benchmark data, SISMADAK online dengan SIKARS. Bila
dariindikator RS ada yang sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di
SISMADAK
d. Data indikator mutu unit: Komite PMKP melakukan benchmark
data, SISMADAK online dengan SIKARS. Bila dariindikator RS
ada yang sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di SISMADAK
e. Data indikator mutu PONEK: Komite PMKP melakukan
benchmark data, SISMADAK online dengan SIKARS. Bila

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 11

 dariindikator RS ada yang sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di
SISMADAK
f. Data indikator mutu PAB : Komite PMKP melakukan benchmark
data, SISMADAK online dengan SIKARS. Bila dariindikator RS
ada yang sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di SISMADAK
g. Data surveilen/PPI : Komite PPI/PMKP melakukan benchmark
data, SISMADAK online dengan SIKARS untuk data surveillance
yang sesuai
3. Data yang tidak dapat dilakukan benchmark :
a. Data terkait insiden keselamatan pasien
b. Data terkait keuangan atau proses bisnis rumah sakit

G. Publikasi data internal dan external

1. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh

komite PMKP dan pembuatan grafik pencapaian indikator bulanan di
mading unit oleh Ka Unit/Ka Ruang. Publikasi eksternal dilakukan
melalui web RS oleh unit Humas meliputi
a. Data indikator mutu nasional
b. Indikator mutu prioritas rumah sakit
c. Data indikator mutu unit
d. Indikator mutu PONEK
e. Indikator mutu PAB.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh
Komite PMKP. Publikasi eksternal dilakukan dengan presentasi pada
rapat koorinasi PPI adalah Data Hasil Survelillance PPI
3. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh
Komite PMKP adalah Data Insiden Keselamatan Pasien
4. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh
Komite K3RS :Data Insiden/Kecelakaan di RS
5. Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Profesi dan Tenaga
Kesehatan lain melakukan evaluasi kinerja PPA & Staf klinis lainnya
minimal satu tahun sekali: Data Penilaian Kinerja Klinis

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 12

 BAB IV
DOKUMENTASI PELAPORAN

A. Alur Pencatatan dan pelaporan indicator mutu

1. Seluruh staf di unit melakukan proses pencatatan atau pengumpulan data
indikator mutu menggunakan form sensus harian.
2. Penanggung jawab data unit yang ditunjuk merekap data setiap hari dan
melaporkan data mutu ke SISMADAK
3. Penanggung jawab data unit melaporkan data mutu kepada kepala unit
menggunakan form rekap data bulanan
4. Kepala Unit melaporkan data mutu unitnya kepada kepala bagian dan
KMKP melalui laporan unit setiap bulan.
5. Kepala unit bersama dengan kepala bagian dan KMKP melakukan analisis
setiap tiga bulan untuk mencari akar masalah dan merencanakan tindak
lanjut perbaikan yang tertuang dalam laporan program PMKP RS
6. Hasil analisa disampaikan kepada direktur setiap 3 bulan dan 6 bulan
sekali dan disampaikan kepada yayasan untuk diberikan feedback.

B. Alur Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Pencatatan insiden keselamatan pasien langsung dilaporkan melalui
aplikasi e-IKP. Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan adalah
seluruh insiden keselamatan pasien yang telah dijelaskan di bagian
klasifikasi insiden keselamatan pasien; yang terdiri dari Kejadian Potensial
Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan Kejadian Sentinel.
2. Setiap karyawan rumah sakit yang menemukan insiden keselamatan pasien
diharuskan melaporkan insiden keselamatan pasien.
3. Batas waktu pelaporan insiden keselamatan pasien adalah 2x24 jam dari
terjadinya insiden tersebut.
4. Prosedur pelaporan insiden adalah dengan mengisi formulir e-IKP pada
jaringan intranet RSU PKu Muhammadiyah Pedan
5. Hasil rekapan laporan IKP di izinkan dapat di akses oleh KMKP, Kepala
Unit, Kepala Bagian, Koordinator Ruang yang berkepentingan untuk
investigasi dan tindak lanjut.
Berikut ini adalah alur pelaporan sampai dengan analisa insiden keselamatan
pasien melalui E-IKP :

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 13

1. Siapapun/ petugas yang mengetahui/ melihat terjadinya insiden
keselamatan pasien (IKP) . Petugas untuk segera membuat laporan IKP
sesuai dengan prosedur pengisian yang telah ditetapkan, yaitu 2x24 jam.
2. Laporan dibuat dengan mengisi formulir e-IKP pada jaringan intranet RSU
PKU Muhammadiyah Pedan
3. Laporan yang dibuat meliputi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), KTC
(Kejadian Tidak Cedera), KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian
Potensial Cedera), dan Kejadian Sentinel.
4. Sebelum membuat laporan IKP, petugas untuk melakukan pemilihan
insiden sesuai format yang ada . Yaitu format insiden KPC atau insiden
lainnya (KTD, KTC, KNC, Sentinel).
5. Petugas mengisi semua form yang sudah tersediakan di menu E-IKP.
6. Petugas yang melaporkan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
Hasil grading menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : Investigasi Sederhana oleh atasan langsung dan manajer
yang bersangkutan waktu maksimal 1 minggu
b. Grade Hijau : Investigasi Sederhana oleh atasan langsung dan manajer
yang bersangkutan, waktu maksimal 2 minggu
c. Grade Kuning : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA
oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
rumah sakit, waktu maksimal 45 hari
d. Grade Merah : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA
oleh Komite PMKP di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari.
7. Petugas melaporkan kepada atasan langsung/ kepala unit bahwa telah
melakukan pelaporan IKP.
8. Kepala unit memeriksa laporan IKP yang telah dilaporkan petugasnya.
9. Kepala unit tempat terjadinya insiden dan kepala unit terkait melakukan
verifikasi dan analisis terkait terjadinya insiden. Jika hasil grading biru,
atasan langsung melakukan investigasi sederhana ,maksimal dalam 7 hari,
sedangkannjika hasil grading hijau, atasan langsung melakukan investigasi
sederhana maksimal dalam 14 hari.
10. Dari hasil investigasi tersebut ditentukan rekomendasi untuk insiden yang
terjadi.
11. Unit terkait IKP menindaklanjuti hasil investigasi insiden keselamatan
pasien.

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 14

12. Dengan fasilitas E-IKP, rekomendasi otomatis terlapor ke tim PMKP
Rumah Sakit.
13. Komite PMKP di RS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regrading.
14. Komite PMKP di RS melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause
Analysis (RCA) untuk grade Kuning yang berturut-turutV/ Merah.
15. Komite PMKP di RS membuat laporan dan rekomendasi untuk “perbaikan
dan pembelajaran“ berupa : Petunjuk/ Safety Alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
16. Komite PMKP di RS melaporkan hasil RCA, rekomendasi dan rencana
kerja kepada direksi.
17. Direksi memberikan rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran“
kepada seluruh unit kerja terkait di rumah sakit melalui mekanisme
struktural.
18. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing.
19. Komite PMKP di RS melakukan monitoring dan evaluasi perbaikan.

RSU PKU Muhammadiyah Pedan 15