Pedoman PMKP 2020

BAB I
PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan dirumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkaitdengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila
ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untukdilaksanakan dan
hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan (Kemenkes, 2015).
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Permenkes, 2017).
Jika definisi ini diterapkan di RS, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui
pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan Rumah Sakit yang dilaksanakan Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Pedan sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan Moto Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Pedan yang merupakan bagian dari Rencana strategis
(RENSTRA) rumah sakit. Visi Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan adalah
menjadi rumah sakit rujukan yang islami.Misi Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Pedan adalah memberikan layanan kesehatan yang bermutu, melaksanakan dakwah melalui
layanan kesehatan yang Islami, dan meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia. Motto
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan adalah RAPI (Ramah, Akurat, Profesional
dan Islami).
RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 1

BAB II
LATAR BELAKANG
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan. Seperti kegiatan staf klinis dalam meberikan asuhan dan pelayanan, serta staf
non klinis dalam hal efisiensi sumber daya dan pengurangan resiko pekerjaan. Kegiatan
peningkatan mutu merupakan proses berkesinamabungan yang perlu dievaluasi dan
dikoordinasikan dengan seluruh unit di rumah sakit.
Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi
yang didasarkan pada referensi ilmiah terkini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang,
maka rumah sakit wajib menyedeiakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang dapat digunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa
literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines,
pedoman nasional praktik kedokteran, pedoman praktik klinis (clinical practice guideline),
temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di perpustakaan,
sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, dan peraturan perundang-undangan
merupakan sumber informasi terkini yang berharga.
Secara rinci referensi dan infromasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) Literatur ilmiah dan informasi
lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuahan pasien terkini,misalnya
pedoman nasional pelayanan kedokteran,internasional clinical guidelines,pedoman nasional
asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah saakit,misalnya data
indicator mutu di tingkat nasional,b)Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
digunakan untuk mendukung penelitian (khususnya untuk rumah sakit pendidikan),c)
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik,d)Litertaur dan informasi lainnya sesuai kebutuhan
rumah sakit,misalnya data indicator mutu di tingkat nasional atau internasional,e) Peraturan
perundang- undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Referensi diatas digunakan untuk menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis pada
pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik. Di sisi lain untuk melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatn pasien, maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan.

Buku pedoman ini berisi tentang ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien harus dilakukan dan menjadi hal pokok yang
menjadi dasar petunjuk untuk menentukan atau melaksanakan upaya tersebut. Buku pedoman
tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan , yang disusun sebagai acuan bagi Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Pedan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
Adapun Rumah sakit juga memiliki sistem manajemen data yang bisa diakses lewat internet.
Ruang lingkup dari sistem manajemen data, meliputi:
1. Sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan,analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundangn-undangan
2. Data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit
3. Data pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
5. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
6. Integrasi seluruh data diatas baik ditingkat rumah sakit, maupun di tingkat unit kerja
meliputi : pegumpulan, pelaporan, analisis, validasi dan publikasi indikator mutu
Adapun landasan peraturan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan adalah :
1. UU no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkesno 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Permenkes no. 012 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Permenkes no. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun 2015
8. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien tahun 2015
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien tahun 2008
10. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2008
11. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi
12. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1

BAB III
TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh unit di Rumah Sakit dalam melaksanakan
keselamatan pasien berdasarkan tercipta budaya keselamatan pasien dan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi resiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
1. Tujuan khusus :
a. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
secara sistematis dan terarah berdasarkan referensi terkini meliputi: a) Literatur
ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuahan pasien terkini,misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran,
internasional clinical guidelines,pedoman nasional asuhan keperawatan dan
informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit,misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional, b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat digunakan
untuk mendukung penelitian (khususnya untuk rumah sakit pendidikan), c)
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik, d) Litertaur dan informasi
lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit,misalnya data indicator mutu di tingkat
nasional atau internasional, e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah.
b. Terciptanya sistem manajemen data Rumah Sakit yang baik
c. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan menurunnya
kejadian sentinel dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
d. Terlaksananya pelatihan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit
Sebagai acuan bagi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melakukan
pendampingan kepada unit
e. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah sakit
f. Terlaksananya manajemen resiko di rumah sakit
g. Terlaksananya evaluasi Panduan praktek klinis dan clinical pathway
h. Terlaksananya evalusi kinerja staf klinis.

BAB IV
PENGERTIAN
A. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PMKP adalah peningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf, maupun lingkungan. Adapun mutu rumah
sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah
Sakit dan masyarakat konsumen.
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi peningkatan mutu dan regulasi
keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Yang diutamakan adalah rumah sakit mempunyai pedoman yang mengatur
penigkatan mutu rumah sakit dan mengatur tentang keselamatan pasien rumah sakit. Hal-
hal yang perlu diatur dalam pedoman peningkatan mutu dan keselamatan antara lain
meliputi:
1. Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Pengaturan peran dan tugas :
1.1 Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam:
a. Merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan.
c. Memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (indikator mutu
prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
d. Mendorong dan menerapkan budaya mutu dan budaya keselamatan di RS.
1.2 Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan mutu
unit
1.3 Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam
pemilihan ,edukasi dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis-

clinical pathway di tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompk staf medis.
3. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan
termasuk dasar pemilihan indikator mutunya dan implementasinya.
4. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
5. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring,
kapan dilakukan, bagaimana melakukan teknologi informasi.
6. Proses pengumpulan data, analisa, interpretasi, feedback dan pemberian informasi
ke staf dengan menggunakan teknologi informasi
7. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu rumah sakit, mulai dari unit sampai
kepada pemilik rumah sakit.
8. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya.
9. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan
dan analisa data mutu, keselamatan pasien dan surveillance infeksi.
Mutu suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.4
1. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen- komponen struktur itu.
2. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses
yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu RS adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara
objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Pendekatan manajemen kualitas secara komprehensif yang mengidentifikasi elemen-
elemen yang diperlukan dalam sebuah sistem untuk mengukur, meningkatkan dan
merancang proses yang secara konsisten dapat memberikan hasil yang optimal. Fokus
area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen resiko
C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS

Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya ,tidak semua proses di rumah
sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan.Oleh karena itu,tanggung
jawab utama Direktur Rumah Sakit adalah secara kolaboratif menetapkan prioritas
pengukuran dan perbaikan diseluruh area rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya
pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang
terdapat diberbagai unit pelayanan dalam rangka kendali mutu ,dapat juga berdasarkan
pengembangan dari core bisnis RS atau unggulan rumah sakit,bisa juga dalam rangka
kendali biaya. Untuk rumah sakit pendidikan maka progam pendidikan dan riset klinis
merupakan prioritas. Sebagai contoh : rumah sakit menjadi pusat rujukan regional ,maka
Direktur Rumah Sakit akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga
mampu menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan komite /tim peningkatan mutu
dan keselematan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada ,misalnya complain pasien, capaian indikator
mutu yang masih rendah,adanya kejadian tidak diharapkaan
c. Adanya sistem dan proses yang memperhatikan variasi penerapan dan hasil yang

paling banyak ,misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu
dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau
belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efensiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya,dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang diguunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relative yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia,finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang dapat
berdampak terhadap perbaikan sistem manajemen obat di rumah sakit
Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk rumah
sakit yang mempunyai peserta didik klinis Berdasarkan hal tersebut diatas ,Direktur Rumah
Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan
standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajemen dan penerapan sasaran keselamatan pasien.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik
dan evidence-based praktik manajemen. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus
perbaikan, proses dan hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.Pemilihan ini didasarkan pada proses yang
berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menmbulkan
masalah. Fokus perbaikan prktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis
terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator mutu
sebagai berikut:
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2. Indikator Mutu area Manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen

3. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan dan budaya keselamatan. Adapun
ISKP meliputi:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang
antara lain, namun tidak terbatas meliputi:
1. Judul indikator,
2. Definisi operasional
3. Tujuan, dimensi mutu
4. Dasar pemilihan/alasan pemilihan inikator
5. Numerator, denumerator, formula pengukuran,
6. Metodologi pengumpulan data
7. Cakupan data
8. Frekuensi pengumpulan data
9. Frekuensi analisis data
10. Metodologi analisis data
11. Sumber data
12. Penanggung jawab pengumpul data
13. Publikasi data
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun,
tidakbermanfaat untuk melakukan perbaika, karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki, maka sebaiknya digant dengan indikator mutu baru.
D. PENINGKATAN MUTU UNIT

Indikator mutu unit dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Pemilihan indikator
adalah tanggung jawab dari pimpinan. Semua unit rumah sakit memilih indikator yang terkait
dengan prioritas unit.Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area
klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien.Komite PMKP melakukan koordinasi dan
mengorganisasai pemilihan indikator mutu sehinga indikatir yang dipilihvalid, reliable,

sensitive dan spesifik.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum
dalam standar pelayanan minimal (SPM).
Dasar pemilihan indikator mutu unit, mencakup kriteria sebagai berikut :
1. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur
RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka
Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi
2. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
3. Penilaian yang terkait dengan indikator wajib dari Kementrian Kesehatan yang wajib
dlakukan pengukuran oleh unit sebagai sumber data bagi indikator nasional
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
2. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator yang digunakan
untuk mengukur mutu prioritas membutuhkan data dari unit sehingga wajib menjadi
indikator mutu unit
3. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
4. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
5. Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis
atau non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut
Komite.tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit
pelayanan.
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang
antara lain, namun tidak terbatas meliputi:
1. Judul indikator
2. Definisi operasional
3. Tujuan, dimensi mutu
4. Dasar pemilihan/alasan pemilihan indikator

5. Numerator, denumerator, formula pengukuran,
6. Metodologi pengumpulan data
7. Cakupan data
8. Frekuensi pengumpulan data
9. Frekuensi analisis data
10. Metodologi analisis data
11. Sumber data
12. Penanggung jawab pengumpul data
13. Publikasi data
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak
bermanfaat untuk melakukan perbaika, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya digant dengan indikator mutu baru.
E. KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
F. EVALUASI PRIORITAS STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI RUMAH

SAKIT
Direktur RS bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua komite medis dan kelompok
staf medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur klinis/clinical pathway (CP) atau
protokol, algoritma, prosedur atau standing order yang dimonitor implementasinya oleh
Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi dengan tujuan berikut:
1. Mendorong terciptanya standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi resiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan
klinik tepat waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indicator prioritas sebagai indicator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat Rumah Sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi.
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur
keberhasilan dan efisiensi pemningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.
Evaluasi prioritas dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat
menggunakan indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk dapat dibuktikan bahwa
penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil

serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Audit klinis dilaksanakan 3 bulan sekali
oleh komite medic dan komite PMKP.
Indikator area klinis (IAK), Indikator area manajemen (IAM), dan Indikator Sasaran
keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kepatuhan
terhadap standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. Misalnya kepatuhan terhadap
pemberian terapi, pemeriksaan penunjang, dan lama hari rawat (LOS).
Rumah Sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan mamakai referensi
pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi internasional
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Panduan klinis, alur klinis (clinical pathway)
atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit
b. Disesuaikan dengan teknologi ,obat,lain sumber daya di rumah sakit atau norma
profesional yang berlaku secara nasional
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh rumah sakit
e. Dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Setiap kelompok staf medis setiap tahun diharapkan mencapai hal-hal sebagai berikut:
1. Setiap ketua kelompok staf medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun,
5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan stroke,
tindakan sperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatric, penyakit seperti diabetes
mellitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan
pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. Mengingatkan penerapan
panduan ,alur ,protocol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan
panduan ,alur dan protocol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan
terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis,alur klinis
(clinical pathway),dan/atau protocol klinis ,dan/atau prosedur ,dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai g)
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring
kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Monitoring dapat dilakukan
dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaan obat,pemeriksaan penunjang medis, dan
length of stay (LOS) walau harus diakui bahwa perpanjangan LOS banyak faktor yang terkait
dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP.

Karena panduan ,alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap kelompok staf medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing kelompok staf
medis.
Mengingat penerapan panduan, alur dan protokol di unit-unit pelayanan klinis maka
Kepala Unit Pelayanan Klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan,alur,dan
protokol tersebut dengan menggunakan indicator-indikator mutu. Oleh karena itu Kepala
Unit Pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap
unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut;
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,wajib
menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi,meningkatkan keselamatan untuk tindakan /tata laksana beresiko
tinggi, meningkatan tingkat kepuasan pasien dan mmeningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit
A,khusunya penggunaan obat ,amka indicator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut.
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik professional berkelanjutan dari para professional pemberi
asuhan (PPA). Sebagai contoh : salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di
untit kamar operasi dalah pelaksanan time out.
Berdasarkan atas poin a) sampai c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit
pelayanan klinis, diserahkan ke rumah sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a)
sampai c).
Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasarkan atas kegiata dan proses yang
membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian
harus ada suatu target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama
didapatkan bahwa target tidak terpenuhi,namun sat strategi perbaikan telah dilaksanakan
maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju
tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya
empat periode penilaian akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.

G. DIKLAT PMKP
Staf baik yang di unit kerja maupun di komite/tim PMKP yang bertugas dalam
mengmpulkan data, menenukan jenis data, validasi, dan analisis data meemerlukan
peningkatan pengetahuaan dan ketrampilan. Pelatihan staf erlu direncanakan dan dilaksnakan
sesuai dengan peran staf dalam program PMKP. Rumah sakit mengidentifikasi dan
menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan. Pelatih kompeten yang
dimaksud adalah pelatih yang telah mengikuti pelatihan/workshop PMKP dan atau telah
mendapat pendidikan tentang PMKP. Di sisi lain, pelatihan juga diperlukan untuk pimpinan,
termask komite medik dan komite keperawatan, sehingga dapat melaksanakan perbaian
sesuai bidang tugasnya menjadi lebih baik.
H. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya di sebut insiden adalah setiap kejadian
tidak di sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat di cegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Sentinel.
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event
adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil insiden yang seharusnya diambil dan
bukan karenapenyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.Contoh : semua rekasi transfusi yang sudah di
konfirmasi, semua kejadian serius akibat efek samping obat, semua kesalahan pengobatan
(medication error) yang signifikan, semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis pasca operasi, efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian anastesi, Kejadian-kejadian lain, seperti ledakan
infeksi mendadak (infection outbreak).
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Nearmiss
adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena „keberuntungan‟ (misal: pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena „pencegahan‟ (suatu obat
dengan overdosis lethal akan diberikan, tetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan)
atau
„peringanan‟ (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya. Contoh : Pemberian obat kepada pasien yang salah, namun

kesalahan tersebut diketahui sebelum obat diminum oleh pasien.
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
adalah kejadian yang berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah
terpapar ke pasien, tetapi ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
Contoh : Pasien jatuh tapi tidak cidera.
4. Kondisi Potensial Cidera (KPC)
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi.
Contoh : Alat kesehatan di unit kerja dalam kondisi yang rusak dan tidak terkalibrasi,
Pelayanan yang tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan, namun tidak terjadi insiden
5. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel didefinisikan sebagai suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. Kejadian sentinel meliputi hal-hal di bawah ini.
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidaka terbatas hanya :
1) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru);
2) Kematian bayi aterm;
3) Bunuh diri.
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orangtuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
g. Kejadian-kejadian lain yang memenuhi definisi kejadian sentinel di atas.
I. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.Manajemen risiko berhubungan dengan operasional

rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis. Manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. Ada beberapa kategori risiko yang dapat
berdampak pada rumah sakit. Kategori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko,
1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh rumah sakit);
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko yang
dilakukan secara formal meliputi komponen sebagai berikut :
1. Identifikasi risiko,
2. Analisa risiko,
3. Prioritas risiko,
4. Pelaporan risiko,
5. Pengelolaan risiko
6. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
7. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan
berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses
berisiko yang dapat terjadi pasa pasien yang antara lain meliputi :
1. Risiko terkait dengan system manajemen obat
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian risiko infeksi
4. Risiko terkait dengan masalah Gizi
5. Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran/cedera karena
penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang.
J. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (FAILURE

MODE EFFECTS & ANALYSIS or FMEA
FMEA adalah suatu metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah

potensi kegagalan sebelum terjadi. FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan
dapat dicegah dan diprediksi. Dengan mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak
buruk. FMEA merupakan suatu alat yang dapat digunakan untuk menganalisis akibat suatu
kejadian yang berujung pada risiko tinggi.
K. PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN

Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebnuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menguatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah
sakit. Budaya keselamatan rumah sakit adalah upaya menciptakan lingkungan yang
kolaboratif dimana staf memperlakukan satu dengan yang lain saling hormat dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Peran pimpinan mendorong staf klinis
pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interpersonal dalam asuhan berfokus pada pasien.
Pengukuran budaya keselamatan pasien dilaksanakan secara deskriptif dengan
metodologi survei persepsi terhadap implementasi budaya keselamatan pasien. Survey
budaya keselamatan pasien dilaksanakan oleh KMKP. Survei dilakukan satu tahun sekali
dengan menggunakan kuesioner Hospital Survey on Patient Safety Culture yang disusun oleh
AHRQ. Kuesioner tersebut diterjemahkan ke bahasa indonesia.Direktur rumah sakit
melakukan evaluasi rutin setahun sekali menggunakan metode survei.
Adapun menurut Carthey & Clarke (2010) dalam buku “Implementing Human Factors in
Healthcare ‘how to’ Guide” bahwa organisasi kesehatan akan memiliki budaya keselamatan
pasien yang positif, jika memiliki dimensi budaya sebagai berikut :
1. Budaya keterbukaan (open culture).
2. Budaya keadilan (just culture).
3. Budaya pelaporan (reporting culture).
4. Budaya belajar (learning culture).
5. Budaya informasi (informed culture).
Macam-macam insiden dirumah sakit:
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate)
2. Perilaku yang mengganggu (distruptive)
3. Perilaku yang melecehkan (harrasment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender.
4. Pelecehan seksual
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari :

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
2. Memimpin dan mendukung staf.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko.
4. Mengembangkan system pelaporan.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
7. Mencegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien.
L. ROOT CAUSE AND EFFECT ANALYSIS (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan „mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan „mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan
fakta, bukan hasil spekulasi. Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-
faktor yang mendasari atau menjadi terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau
yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat kematian atau
kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius atau resiko yang dapat berakibat kematian
atau kecacatan serius, untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.

BAB V
KEBIJAKAN
Kebijakan Direktur Rumah Sakit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan adalah sebagai berikut:
A. Kepemimpinan Dan Perencanaan
1. Direktur dan segenap karyawan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan
berkomitmen untuk mewujudkan rumah sakit yang berkualitas, modern, handal dan
kebanggaan umat serta islami dengan berupaya menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang cepat, akurat, professional, terakreditasi dan mengedepankan kepuasan
pelanggan dan mengutamakan keselamatan pasien.
2. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan bertanggungjawab
menjamin komitmen, pendekatan ke arah peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
program manajemen serta adanya kealpaan (oversight) serta bertanggung jawab atas
peningkatan mutu Standar Pelayanan Minimal
3. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Pedan merupakan upaya untuk meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus
menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
fisik.
4. Direktur membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit, lengkap beserta uraian tugas yang jelas.
5. Perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan oleh tim PMKP dan disahkan oleh Direktur
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan.
6. Pedoman PMKP Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan berisi kumpulan
ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit harus dilakukan dan akan direview secara berkala
paling lambat 3 tahun sekali.
7. Rencana tentang peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dituangkan dalam bentuk
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan.
8. Perencanaan Program PMKP disusun oleh tim PMKP dengan arahan Direktur Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan melalui visi dan dukungannya yang akan
berwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit.

9. Program PMKP merupakan rencana kegiatan yang akan dikerjakan secara terperinci
berisi strategi dan langkah langkah yang melibatkan multidisiplin dengan semua
bagian/ unit kerja pelayanan di rumah sakit untuk mencapai tujuan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan
10. Pelaksananan monitoring Program PMKP Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Pedan melalui pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang
seragam dalam melaksanakan semua program PMKP.
11. Program PMKP Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menangani
koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian,
pendekatan multidisiplin dengan semua bagian dan unit
12. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan Program
Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Pedan setiap tahun sekali.
13. Program PMKP berlaku di seluruh lingkungan Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan.
14. Direktur, jajaran manajemen berperan dalam merencanakan dan
mengembangkan program PMKP
15. Direktur , manajemen ikut serta dalam menetapkan indikator mutu RS dan terlibat
dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah
16. Direktur, manajemen menetapkan area prioritas sebagai fokus perbaikan
17. Direktur menetapkan penanggung jawab data di masing-masing ruang dan evaluasi
pelaksanaan program per 3 bulan dalam rapat direksi
18. Direktur menetapkan tim komite PMKP untuk melakukan pendampingan dalam proses
pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staf
19. Direktur menetapkan tim komite PMKP untuk memberikan evaluasi pengukuran
pelaporan mutu kepada direktur tiap 3 bulan sebelum dilakukan evaluasi ke yayasan
20. Direktur menetapkan Sistem Informasi Manajemen berbasis teknologi komputer untuk
mendukung pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program PMKP di Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Pedan.
21. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa
penyebaran informasi terkait Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terlaksana ke
seluruh unit di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan sangat
penting dan harus dilaksanakan melalui komunikasi media yang efektif, diklat, rapat
koordinasi rutin dan sistem informasi berjenjang.

diperlukan partisipasi petugas yang kompeten dan terlatih dengan baik dalam
pengumpulan data, analisis ,perncanaan dan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, sehingga setiap petugas terkait harus mendapat pendidikan
dan pelatihan yang memadai sesuai dengan peranan masing masing dalam program
PMKP.
B. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

1. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa jika
diperlukan bisa dilakukan revisi program PMKP dengan membuat rancangan baru atau
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai dengan prinsip peningkatan mutu,
dengan menggunakan unsur berasal dari sumber pihak berwenang,seperti pedoman
pelayanan klinik, standar nasional, termasuk undang undang dan peraturan; norma dan
informasi lain yang tersedia seperti hasil study banding yang dianggap baik dan bisa
diaplikasikan.
2. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa sistem
rancang dan rancang ulang harus dilakukan sebagai proses rancang yang baik dengan
memperhatikan hal - hal sebagai berikut:
a. Konsiten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan
ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasarkan dengan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Pedan
g. Berdasarkan praktek klinik yang lebih baik di rumah sakit lain.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
i. Mengintegrasikan dan menggabung kanberbagai proses dan sistem.
3. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa apabila
rumah sakit merancang proses baru, akan dipilih indikator dari proses baru tersebut
dan apabila proses pada waktu melaksanakan sebuah proses, perlu dikumpulkan data
untuk mengetahui apakah proses berjalan seperti yang diharapkan.
pedoman praktek klinik, clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk

pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
5. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan paling sedikit
5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau
penyakit, dimana panduan (guidelines),clinical pathways dan protocol dapat
mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi hasil yang tidak
diharapkan.
6. Identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dalam pedoman praktek klinik,
clinical pathway dan atau protokol klinis adalah sebagai berikut:
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit
b. Disesuaikan dengan teknologi ,obat,lain sumber daya di rumah sakit atau norma
profesional yang berlaku secara nasional
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh rumah sakit
e. Dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil
proses
C. Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data

1. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan indikator mutu
prioritas untuk monitor struktur, proses dan hasil ( outcome ) dari rencana peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan indikator mutu
prioritas meliputi indikator mutu area klinik, indikator mutu area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien.
3. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan perlu adanya
muatan”ilmu” (science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang
dipilih.
pelaksanaan penilaian merupakan bagian dari program PMKP.
5. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa hasil
penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada Direktur dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.

D. Validasi Dan Analisis Dari Indikator Penilaian
1. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa perlu
dilakukan validasi dan analisis data dari indikator penilaian sesuai dengan profil
indikatornya dan dilakukan oleh petugas yang ditunjuk yang mempunyai pengalama
klinis atau manajerial, pengetahuan dan ketrapilan yang cukup untuk mengumpulkan
dan menganalisis data secara sistemik.
2. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi dengan metoda dan teknik
teknik statistic yang digunakan dalam melakukan analisis dari proses dan dikumpulkan
kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut..
frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai
ketentuan rumah sakit.
4. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standard an
membandingkan dengan praktek yang ada yang diakui di kepustakaan.
5. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa rumah
sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data dan
mengintegrasikan kegiatan validasi data ke dalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
6. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menjamin bahwa data yang
dipubilkasikan atau ditempatkan di website dapat dipercaya dan telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.
E. Identifikasi Dan Pengelolaan Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC dan KPC
1. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan definisi
operasional dari kejadian sentinel yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidaka terbatas hanya :
1) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-
paru);
2) Kematian bayi aterm;
3) Bunuh diri.
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;

d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
g. Kejadian-kejadian lain yang memenuhi definisi kejadian sentinel di atas.
2. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan bahwa bagi
semua kejadian sentinel dalam waktu tertentu yang sesuai dengan definisi tersebut
perlu dilakukan evaluasi dengan cara melakukan RCA ( Root Cause Analisis).
3. Analisis dilakukan bila terjadi insiden dan dilaporkan berjenjang sampai ke Direktur
dan Direktur mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.
4. Analisis secara intensif juga dilakukan jika data menunjukkan adanya variasi /
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan), terhadap hal hal berikut :
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi;
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi;
f. Kejadian-kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection
outbreak).
5. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan proses untuk
melakukan identifikasi dan analisis KNC ( Kejadian Nyaris Cedera), Kejadian Tidak
Cedera (KTC) meliputi: definisi (KNC dan KTC), jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai (KNC dan KTC) dan proses pelaporannya.
6. Sistem pelaporan digunakan untuk melakukan analisis dan mempelajari perubahan
proses apa yang diperlukan agar KNC, KTC dan dapat dikurangi atau diihilangkan.
7. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan proses

melakukan identifikasi dan analisis KPC dan proses pelaporannya.

F. Mencapai Dan Mempertahankan Peningkatan Serta Manajemen Resiko
1. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan perbaikan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metode Plan-Do-Study-Action
(PDSA) dengan menggunakan Problem Solving for Better Health & Hospital (PSBH ).
2. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien harus diupayakan agar tercapai dan
dipertahankan
3. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan 6 kompetensi
dasar setiap pegawai terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
Resusitasi Jantung Paru, kebersihan tangan, penggunaan APAR, Komunikasi efektif,
Penanganan barang milik pasien, dan indikator mutu setiap unit yang bersangkutan
4. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan kerangka acuan tentang
manajemen risiko meliputi komponen sebagai berikut :
a. Identifikasi dari resiko
b. Menetapkan prioritas resiko
c. Pelaporan tentang resiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yang terkait.
5. Unsur penting dari manjemen risiko adalah analisis risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah
dan berakibat terjadinya kejadian sentinel, dengan metode FMEA ( Failure mode dan
Effect analysis ). Proses mengurangi risiko dibuat paling sedikit satu kali dalam satu
tahun dan dibuat dokumentasinya.
6. Berdasarkan analisis , Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan
membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
7. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan assesor klinis
dalam penilaian kredensial medis dan keperawatan.
8. Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan menetapkan sistem reward dan
reinforcement berdasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9. Direktur memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan melalui pendidikan formal dan
informal yang anggarannya dialokasikan oleh rumah sakit.

BAB VI
PENGORGANISASIAN
A. Struktur organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Sesuai Surat Keputusan Direktur tentang Pembentukan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, Struktur Komite Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Pedan dapat dilihat dalam gambar berikut ini:
Komite PMKP
Tim Peningkatan
PIC Data Tim KPRS
Mutu
Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu Keselamatan dan Keselamatan

Tata Hubungan Kerja
Komite
Kesehatan dan Komite
Keselamatan Etik dan Hukum
Komite Komite
Komite/Tim Medis
PMKP
PPI
Komite
farmasi dan
Rekam Medis terapi (KFT)
Komite
Komite
Hubungan Kerja antara KomiteProfesi
Mutu dan
Keselamatan dan keperawatan
Kinerja dengan Unit dan Komite
Kesehatan
Lain
PIC Pengumpul Data Indikator

Mutu dan IKP dan ka unit
lain adalah berdasarkan hubungan kerja koordinasi.

Komite lain yg di maksud disini adalah:
1. Komite Medis
2. Komite Keperawatan
3. Komite Hukum dan Etik
4. Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
5. Komite Profesi dan Kesehatan Lain
6. Komite Rekam Medis
7. Komite/Tim PPI
8. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Keterangan :
1. Komite Medis : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis.
2. Komite Keperawatan : rapat pimpinan terkait panduan asuhan klinis, audit klinis,
clinical pathway, peningkatan mutu klinis.
3. Komite Hukum dan Etik :Rapat terkait MoU mutu kontrak pihak ketiga dan
penanganan kejadian yang menyangkut hukum dan etika profesi
4. KFT : Analisa kejadian efek samping obat
5. Komite Profesi dan Tenaga Kesehatan Lain : rapat pimpinan terkait panduan asuhan
klinis, audit klinis, clinical pathway, peningkatan mutu klinis.
6. Komite RM : Rapat koordinasi terkait kelengkapan Rekam Medis
7. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan
surveillance
8. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
9. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
10. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
11. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
12. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu unit.
Pengaturan peran dan tugas :

1. Peran direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :
a. Merencanaan dan mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area focus untuk perbaikan.
c. Memilih indicator mutu di area prioritas pelayanan klinik ( indicator mutu
prioritas RS) yang meliputi indicator area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indicator
yang masih rendah.
d. Mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan budaya keselamatan RS
2. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indicator mutu unit dan peningkatan mutu unit.
3. Peran komite medis, keperawatan dan kelompk staf medis dalam pemilihan, edukasi
dan penerapan serta monitoring panduan praktik klinis - chlinical pathway di tingkat
rumah sakit dan juga di setiap kelompok staf medis.

Adapun tugas dari komite/tim PMKP yaitu:
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit .
2. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam terkait
dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan..
Prioritas program rumah sakit ini haruss terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
5. Mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari
data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data ,menentukan jenis
data ,serta bagaimana alur data da pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelpaoran, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien.
12. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit.
B. Uraian Tugas
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu dan keselamatan pasien di
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit .
b. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam terkait

dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran mutu/indicator mutu, dan
d. Mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan..
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
e. Mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari
f. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data ,menentukan jenis
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelpaoran, verifikasi,
l. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.
m. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
klinik baik internal atau eksternal rumah sakit.
4. Wewenang
a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program penjaminan
mutu dan keselamatan pasien.
b. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan.
d. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
e. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari setiap program-program penjaminan mutu.

Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan.
3. Uraian Tugas :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b. Membantu mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP di unit
kerja dengan membuat agenda surat masuk dan surat keluar.
dalam pemilihan prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indicator.
d. Membantu mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
e. Membantu mengajukan penentuan profil indicator mutu, metode analisis dan validasi
data dari data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah
sakit.
f. Membantu mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data,
mementukan jenis data, serta baagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g. Membantu menjamin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h. Ikut serta dalam terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP.
i. Mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi ,
investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien
m. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar.
n. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen.
o. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen.
p. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput.
q. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi /
departemen / unit.

r. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan)
untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
s. Mengorganisir kebutuhan logistik.
t. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon.
u. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
v. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan RS.
w. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.
4. Wewenang :
a. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait dan
hasil kegiatan instalasi.
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan.
d. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon.
Tim Peningkatan Mutu

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan.
2. Fungsi : Mengkoordinasikan terlaksananya monitoring dan evaluasi indikator mutu di
3. Uraian Tugas :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit .
b. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP di unit kerja
dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran mutu/indikator mutu, dan
d. Mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit

kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini haruss terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
e. Mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari
f. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data ,menentukan jenis
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
kepada semua staf
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
m. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi.
n. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP sub
keselamatan pasien.
o. Membuat pertemuan untuk menetapkan indikator prioritas yang akan diukur
p. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik dan
manajerial.
q. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan clinical pathways.
r. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinis,
managerial dan indikator keselamatan pasien.
s. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan clinical pathways.
t. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu dan clinical pathways.
u. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
v. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan
clinical pathways.
w. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
x. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways.

y. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathways.
z. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan
pelaksanaan clinical pathways ke unit terkait.
aa. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait.
bb. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan pelaksanaan clinical pathways kepada unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon.
cc. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
dd. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit.
ee. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu.
ff. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
gg. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait.
hh. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait.
ii. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.
jj. Berkoordinasi dengan Ka Infokes dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
klinik dan pelaksanaan clinical pathways ke Website Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Pimpinan.
kk. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu.
ll. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu.
mm. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu.
nn. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu internal setiap
tahun.
oo. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu
internal dan eksternal.
pp. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu.
qq. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen.

rr. Melakukan audit klinis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
4. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait.
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
serta pelaksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan.
Penanggung Jawab Data

1. Tugas pokok: Melaksanakan kegiatan pengisian dan pengumpulan data indikator mutu
di unit kerja rumah sakit
2. Fungsi: berkoordinasi dengan kepala unit dalam hal pengumpulan data indikator mutu
setiap unit kerja rumah sakit
3. Uraian Tugas:
a. Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit
sesuai ketentuan serta melaporkan hasil pengumpulan data ke Komite/Tim PMKP
b. Terlibat dalam pendidikan dan pelatihan PMKP
c. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
d. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.
4. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan
Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

1. Tugas Pokok: menyelenggarakan upaya-upaya Keselamatan pasien dan
Manajemen resiko.
2. Fungsi : Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka kegiatan Keselamatan Pasien.
3. Uraian Tugas :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
b. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP yaitu sub mutu di
unit kerja
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indicator.
d. Mengkoordinasi dan pengoorganisasian pemlihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
e. Mengajukan penentuan profil indicator mutu, metode analisis dan validasi data dari
data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
kepada semua staf.
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi
m. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik yang terkait
langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk menjamin keselamatan
pasien serta penurunan resiko pelayanan selama berada dan mendapat layanan di
n. Menyusun panduan pemantauan insiden keselamatan pasien.
o. Menyusun alat ukur pemantauan insiden keselamatan pasien.
p. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan

indikator penilaian kinerja.
q. Menganalisa hasil pencapaian insiden keselamatan pasien.
r. Membuat laporan periodik hasil pemantauan insiden keselamatan pasien.
s. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian insiden keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
t. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan insiden
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
u. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan insiden keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait.
v. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait.
w. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program
pemantauan insiden keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko kepada
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak
luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
x. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
y. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko baik internal atau
eksternal rumah sakit.
z. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang
dapat membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselamatan bagi
pasien.
aa. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang dapat meningkatkan
pemahaman dan komitmen karyawan berkenaan penilaian kinerja.
bb. Melakukan koordinasi tentang program keselamatan pasien dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
cc. Melakukan koordinasi tentang keselamatan pasien dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety.
dd. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan meminimalkan
resiko.
ee. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk
menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan.
ff. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas kejadian
nyaris cedera (KNC)/ kejadian tidak diinginkan (KTD) dan kejadian sentinel.

gg. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO dalam
memberikan layanan kepada pasien.
hh. Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa dalam rangka mengantisipasi
resiko keamanan dan menjaga keselamatan pasien.
ii. Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan penilaian kinerja.
jj. Melakukan analisa terkait kejadian infeksi
4. Wewenang :
a. Mengelola Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko.
b. Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien dan melaksanakan
manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit.
c. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur berkaitan dengan tugas
kegiatan manajemen resiko.
d. Memberikan masukan dalam rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terkait
kejadian infeksi untuk meningkatkan mutu layanan rumah sakit

BAB VII
KEGIATAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan peningkatan mutu secara

keseluruhan yang terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik.
Upaya peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan terwujud dalam beberapa langkah program yang kompleks. Namun
untuk mewujudkan semua program tersebut dibutuhkan keseragaman pemahaman dari
semua staf baik dari pimpinan sampai staf di level paling bawah. Program PMKP tersebut
adalah :
1. Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pengaturan peran dan tugas :
a. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam:
1) Merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2) Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan.
3) Memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (indikator mutu
prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator
yang masih rendah.
4) Mendorong dan menerapkan budaya mutu dan budaya keselamatan di RS.
b. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan mutu unit
c. Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam
pemilihan ,edukasi dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis- clinical
pathway di tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompk staf medis.
3. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan
termasuk dasar pemilihan indikator mutunya dan implementasinya.
4. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
5. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan
dilakukan , bagaimana melazkukan teknologi informasi.
6. Proses pengumpulan data, analisa, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke
staff dengan menggunakan teknologi informasi
7. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu rumah sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilik rumah sakit.

8. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya.
9. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisa data mutu, keselamatan pasien dan surveillance infeksi.
Adapun jenis kegiatan yang dilakukan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah sebagai berikut :
1. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan PPA (Professional Pemberi
Asuhan) lainnya atau yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di rumah sakit. Untuk melaksanakan kegiatan
Clinical Pathway ini dibutuhkan langkah-langkah :
a. Penyusunan panduan Clinical Pathway
b. Pemilihan 5 area prioritas
c. Penyusunan panduan praktik klinik, Clinical Pathway dan atau Protokol Klinis
2. Indikator Mutu
Dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan melakukan
pemantauan dan pencatatan setiap elemen terkait yang mendukung pada tolak ukur
peningkatan mutu dan keselatan pasien. Adapun kegiatan yang bekaitan dengan indikator
mutu adalah
a. Pemilihan indikator mutu
b. Penyusunan profil / kamus indikator
c. Penyusuan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data
d. Diklat khusus PIC pengumpul data
e. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisa data
3. Keselamatan Pasien
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesemen resiko, identifikasi dan pengeloalaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Kegiatan yang tercakup dalam keselamatan pasien adalah :
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
b. Pencatatan dan pelaporan kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC, KPC
c. Analisa Risk Grading dan FMEA
d. Penyusunan panduan kerangka kerja Risk Manajemen
e. Pembuatan FMEA
f. Pembuatan RCA

4. Penilaian kinerja
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
Dalam kegiatan diklat PMKP ini, semua elemen terkait harus terdiri dari SDM yang
kompeten dalam peningkatan mutu yang dimaksud. Oleh sebab itu diklat PMKP harus
intensif dan efektif. Diklat harus mencakup :
a. Diklat bagi direksi rumah sakit
b. Diklat bagi para pimpinan rumah sakit
c. Diklat bagi komite mutu dan KPRS
d. Diklat bagi PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
Masing-masing diklat harus terselenggara demi menunjang kemampuan tenaga SDM
yang terlibat dalam kegiatan PMKP. Diklat juga harus dilakukan sebelum tim PMKP
bekerja dan harus selalu diulang kembali jika dirasa perlu. Diklat diberikan oleh orang
yang telah ahli atau paham tentang PMKP
7. Program PMKP di unit kerja
Program PMKP rumah sakit tidak dapat berjalan jika tidak didukung oleh program
PMKP di unit kerja, oleh sebab itu maka unit kerja juga harus terlatih dan menjalankan
program PMKP unitnya.
Adapun program PMKP unit kerja meliputi kegiatan-kegiatan :
a. Penyusunan sasaran mutu atau indikator mutu atau standar pelayanan minimal unit
kerja
b. Pencatatan dan pelaporan sasaran mutu unit kerja
Pencatatan dan pelaporan di unit kerja meliputi :
1) Indikator mutu unit kerja
2) Indikator mutu area klinis unit kerja
3) Sasaran keselamatan pasien unit kerja
4) Insiden keselamatan pasien di unit kerja
5) Insiden lainnya (kecelakaan keja di unit kerja)
6) Indikator standar pelayanan minimal
c. Penilaian kinerja individu/staf baik tenaga profesi maupun non profesi
d. Penilaian kinerja unit.
Keberhasilan pelaksanaan program PMKP di unit kerja harus didukung oleh semua
level staf di rumah sakit, dan untuk itu maka tim PMKP harus mensosialisasikan program
tersebut dengan baik kepada semua unit-unit kerja yang ada.Sosialisasi dan edukasi yang
konsisten akan membantu kinerja unit terkait dan pada akhirnya akan menunjang kinerja
PMKP rumah sakit.

BAB VIII
METODE
Metode yang digunakan untuk melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A)
= (Rencanakan – Laksanakan – Periksa – Aksi) dan mengacu pada Panduan Sistem
Manajemen Data.
A. P-D-C-A (Plan-Do-Check-Action)
P-D-C-A adalah suatu alat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti. P-D-C-A hanya dilakukan untuk perbaikan
mutu yang memerlukan ujicoba. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi
setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi, seperti pada gambar di bawah ini.
Keempat tahapan siklus PDCA

Plan : Perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : Melakukan tes atau perubahan
Study :Data sebelum dan sesudah perubahan, merefleksikan apa yang telah
dipelajari
Action :Rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
B. Sistem Manajemen Data

Sistem manajemen data adalah proses pengelolaan data yang dilakukan secara

manual atau yang didukung dengan digital/ teknologi informasi terintegrasi mulai dari
pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data untuk internal dan
eksternal rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. Data yang dimaksud meliputi : data dari
indikator mutu unit dan indikator prioritas rumah sakit; data dari pelaporan insiden
keselamatan pasien; data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu); dan data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien.
1. Pengumpulan Dan Pencatatan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Pengumpulan data dari manajemen resiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan
dan pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit memahami kinerjanya.
Komite mutu melakukan koordinasi pengumpulan data dari unit-unit beserta bukti-
buktinya. Data yang disampaikan sudah dijamin keamanan dan kerahasiaannya.
2. Pelaporan
a. Yang melaporkan indikator mutu adalah PIC data yang melaporkan hasil
pengumpulan data dan analisa ke Kepala Unit dan diteruskan ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien. Untuk pengumpulan data sensus harian dikumpulkan
setiap sebulan sekali.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan laporan dan hasil analisa
kepada Direktur setiap tiga bulan sekali
c. Direktur bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan hasil pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemilik
atau representasi pemilik setiap 3 bulan sekali dan 6 bulan sekali.
3. Analisa data
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit.Analisa data melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan
apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan.
4. Validasi data
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan
mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk
peningkatan. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program
mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan
bermanfaat .
5. Keamanan data dan Kerahasiaan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan berkontribusi terhadap database eksternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan data dan informasi
tersebut disampaikan kepada badan di luar RS (ke KARS dan Instansi lainnya) sesuai
peraturan perundang-undangan , contoh: data 12 indikator mutu Kemenkes. Seluruh
data mutu yang akan dilakukan benchmarking tidak dapat keluar tanpa ijin dari
direktur. Semua data yang di input dijaga keamanannya dan dipastikan tidak hilang.
Data insiden keselamatan pasien dijamin kerahasian data internal dengan adanya
username dan password pada aplikasi pelaporan e- IKP sehingga tampilan insiden
sesuai dengan kebutuhan user-nya. Kerahasiaan data eksternal dijamin dengan tidak
dapat keluarnya seluruh data insiden keselamatan pasien, kecuali untuk kepentingan
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
6. Benchmark
Benchmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus-
menerus yang melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan kinerja untuk
mengidentifikasi, mencapai dan mempertahankan praktek terbaik. Benchmark
dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit lain bila mungkin yang
sejenis,seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional. Data
yang dapat dilakukan benchmark :
a. Data 12 indikator mutu
b. Data yang dibutuhkan oleh pasien
Data yang tidak dapat dilakukan benchmark:
a. Data Insiden Keselamatan Pasien RUmah SAkit
b. Data yang menyangkut keuangan dan proses bisnis Rumah Sakit
7. Publikasi data internal dan external
a. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh komite
PMKP dan pembuatan grafik pencapaian indikator bulanan di mading unit oleh
Ka Unit/Ka Ruang.
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh Komite
PMKP. Publikasi eksternal dilakukan dengan presentasi pada rapat koorinasi PPI
adalah Data Hasil Survelillance PPI
c. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh Komite
PMKP adalah Data Insiden Keselamatan Pasien
d. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi hasil pencapaian oleh Komite
K3RS :Data Insiden/Kecelakaan di RS
e. Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Profesi dan Tenaga
Kesehatan lain melakukan evaluasi kinerja PPA & Staf klinis lainnya minimal
satu tahun sekali: Data Penilaian Kinerja Klinis.
BAB IX
PENCATATAN & PELAPORAN
A. Alur Pencatatan dan pelaporan indicator mutu

1. Seluruh staf di unit melakukan proses pencatatan atau pengumpulan data indikator
mutu menggunakan form sensus harian.
2. Penanggung jawab data unit yang ditunjuk merekap data setiap hari dan melaporkan
data mutu ke SISMADAK
3. Penanggung jawab data unit melaporkan data mutu kepada kepala unit menggunakan
form rekap data bulanan
4. Kepala Unit melaporkan data mutu unitnya kepada manajer dan PMKP melalui
laporan unit setiap bulan.
5. Kepala unit bersama dengan kepala bagian dan PMKP melakukan analisis setiap tiga
bulan untuk mencari akar masalah dan merencanakan tindak lanjut perbaikan yang
tertuang dalam laporan program PMKP RS
6. Hasil analisa disampaikan kepada direktur setiap 3 bulan dan 6 bulan sekali dan
disampaikan kepada yayasan untuk diberikan feedback.
B. Alur Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Pencatatan insiden keselamatan pasien langsung dilaporkan melalui formulir IKP.
Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan adalah seluruh insiden
keselamatan pasien yang telah dijelaskan di bagian klasifikasi insiden keselamatan
pasien; yang terdiri dari Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan
Kejadian Sentinel.
2. Setiap karyawan rumah sakit yang menemukan insiden keselamatan pasien
diharuskan melaporkan insiden keselamatan pasien.
3. Batas waktu pelaporan insiden keselamatan pasien adalah 2x24 jam dari terjadinya
insiden tersebut.
4. Prosedur pelaporan insiden adalah dengan mengisi formulir IKP Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan
Hasil rekapan laporan IKP di izinkan dapat di akses oleh KMKP, Kepala Unit, Kepala

Bagian, Koordinator Ruang yang berkepentingan untuk investigasi dan tindak lanjut.
Berikut ini adalah alur pelaporan sampai dengan analisa insiden keselamatan pasien
melalui formulir IKP :
1. Siapapun/ petugas yang mengetahui/ melihat terjadinya insiden keselamatan pasien
(IKP) . Petugas untuk segera membuat laporan IKP sesuai dengan prosedur pengisian
yang telah ditetapkan, yaitu 2x24 jam.
2. Laporan dibuat dengan mengisi formulir IKP Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan
3. Laporan yang dibuat meliputi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), KTC (Kejadian
Tidak Cedera), KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera),
dan Kejadian Sentinel.
4. Sebelum membuat laporan IKP, petugas untuk melakukan pemilihan insiden sesuai
format yang ada . Yaitu format insiden KPC atau insiden lainnya (KTD, KTC, KNC,
Sentinel).
5. Petugas mengisi semua form yang sudah tersediakan di formulir IKP.
6. Petugas yang melaporkan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
Hasil grading menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a. Grade Biru : Investigasi Sederhana oleh atasan langsung dan manajer yang
bersangkutan waktu maksimal 1 minggu
b. Grade Hijau : Investigasi Sederhana oleh atasan langsung dan manajer yang
bersangkutan, waktu maksimal 2 minggu
c. Grade Kuning : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di rumah sakit,
waktu maksimal 45 hari
d. Grade Merah : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA oleh
Komite PMKP di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari.
7. Petugas melaporkan kepada atasan langsung/ kepala unit bahwa telah melakukan
pelaporan IKP.
8. Kepala unit memeriksa laporan IKP yang telah dilaporkan petugasnya.
Kepala unit tempat terjadinya insiden dan kepala unit terkait melakukan verifikasi
dan analisis terkait terjadinya insiden. Jika hasil grading biru, atasan langsung
melakukan investigasi sederhana ,aksimal dalam 7 hari sedangkan jika hasil grading
hijau, atasan langsung melakukan investigasi sederhana maksimal dalam 14 hari.
9. Dari hasil investigasi tersebut ditentukan rekomendasi untuk insiden yang terjadi.
10. Unit terkait IKP menindaklanjuti hasil investigasi insiden keselamatan pasien dan
melaporkan ke tim PMKP Rumah Sakit.
11. Sub Komite KPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regrading.
12. Sub Komite KPRS melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis
(RCA) untuk grade Kuning/Merah.
13. Sub Komite KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk “perbaikan dan
pembelajaran“ berupa : Petunjuk/Safety Alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
14. Sub Komite KPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja kepada
direksi.
15. Direktur memberikan rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran“ kepada
seluruh unit kerja terkait di rumah sakit melalui mekanisme struktural.
16. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing- masing.
17. Komite PMKP di RS melakukan monitoring dan evaluasi perbaikan.

BAB XI
MONITORING & EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring Program PMKP RS dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
melalui pertemuan secara berkala
1. Pertemuan berkala meliputi:
a. Rapat Rutin Komite KMKP
Rapat rutin diselenggarakan setiap dua minggu sekali untuk membahas
monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta membahas
sesuatu kejadian insiden dan rencana tindak lanjutnya (jika ada). Insiden yang
dimaksud yaitu insiden yang sudah terjadi atau kejadian yang potensial
menimbulkan sentinel event. Hasil pembahasan tim disusun laporan dan
diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam
proses peningkatan mutu kepada unit terkait. Rapat rutin juga dapat membahas
monitoring sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dan
dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target. Hasil pemantauan
indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari
unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila
target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
b. Rapat Koordinasi KMKP dengan unit pelayanan
KMKP melakukan supervisi kepada kepala unit dan Penanggungjawab Jawab
Data setiap sebulan sekali dalam hal pengumpulan data, pengukuran mutu dan
pelaporan program PMKP unit, serta untuk mengkomunikasikan permasalahan
dalam pelaksanaan program PMKP RS beserta rencana tindak lanjutnya. Hasil
supervisi oleh Komite KMKP didokumentasikan dalam form supervisi
pengumpulan data Komite KMKP
c. Rapat Unit Pelayanan
Kepala unit melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP di unitnya
melalui supervisi pengumpulan data kepada Penanggung Jawab Data unit. Hasil
supervisi didokumentasikan oleh kepala unit dalam form supervisi pengumpulan
data unit, kemudian dilakukan analisa sederhana dan dibuat rencana tindak
lanjutnya.
B. Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh komite KMKP dengan melakukan supervisi ke penanggung
jawab data di setiap ruang. Kepala unit melakukan supervise ke penanggung jawab data.
Hasil monitor dan evaluasi akan dilaporkan oleh komite KMKP ke direktur , kemudian
direktur ke dewan pengawas setiap 3 bulan dan 6 bulan sekali. Kemudian rumah sakit
mendapatkan feedback dari dewan pengawas.
BAB XII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim KMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan
evaluasi program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU PKU
Muhammadiyah Pedan namun upaya inii akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah
sakit dan kerjasama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU PKU Muhammadiyah Pedan ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati semua upaya yang kita kerjakan.
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH
PEDAN
dr. Dewi Susilowati, MMR

DAFTAR PUSTAKA
 Depkes RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, Jakarta, 1994

 Wiyono. Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan: teori, strategi, dan aplikasi.
Surabaya, Airlangga University Press, 2000
 Depkes RI, Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Jakarta, 2006
 Anonim, Buku Panduan Problem Solving for Better Health. Jakarta, Yayasan Menuju
Sehat, 2006
 Permenkes No.1691 tahun 2011, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta,
Menteri Kesehatan RI, 2011
 KKP-RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien (IKP), Jakarta : PERSI
– KKP-RS, 2008
 Machmud, Rizanda, Jurnal Kesehatan Masyarakat : Manajemen mutu pelayanan
kesehatan, 2008
 PMK No.1348 tahiun 2008, Standar Praktik Kedokteran, Jakarta , Kementerian
Kesehatan RI, 2008
 Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta, Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik, 2008
 Willams, John R, Panduan Etika Medis. Penerjemah PSIK FK UMY. Yogyakarta
: PSIK FK UMY, 2005.
 PERSI-MAKERSI. Pedoman Pengorganisasian Komite Etik Rumah Sakit dan Majelis
Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia, 2010
 Ilyas, Yalis, Kinerja : Teori, Penilaian & Peneitian. Jakarta : Badan Penerbit FKM
UI, 1999
 Hadianto, Tridjoko, Kode Etik Rumah Sakit (KODERSI), Jakarta, Depkes RI, 2000

Lampiran 1
DAFTAR LITERATUR
No DAFTAR REFERENSI DOKUMEN
A Literatur ilmiah dan informasi 1. PNPK
lainnya yang dapat mendukung 2. PPK
asuhan pasien terkini 3. PAK
Data indikator mutu tingkat nasional
atau internasional
- Internasional : Summary data of
Sentinel Event Reviewed by the
Joint Commission
- Nasional : Kamus indikator kinerja
Rumah Sakit dan Balai
B Literatur ilmiah dan informasi lain
untuk mendukung penelitian (untuk
RS pendidikan)
C Literatur ilmiah dan informasi lain 1. buku SNARS edisi 1
untuk terselenggaranya manajemen 2. buku SNARS edisi 1.1
rumah sakit yang baik 3. Pedoman Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit tahun 2015
4. Pedoman Pelaporan Insiden
keselamatan Pasien tahun 2015
5. Panduan Nasional Keselamatan
Pasien tahun 2008
6. Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit tahun 2008
D Informasi lain sesuai kebutuhan  Summary Data of Sentinel Event
rumah sakit Reviewed by the Joint
Commission
 Nasional : Kamus indikator
kinerja Rumah Sakit dan Balai
 PNPK

 PPK
 PAK
E Peraturan perundang-undangan 1. Peraturan menteri kesehatan republik
terkait dengan mutu dan Indonesia nomor 11 tahun 2017
keselamatan pasien di rumah sakit tentang keselamatan pasien.
termasuk pedoman yang dikeluarkan 2. Menteri kesehatan RI nomor:
pemerintah 129menkes/SK/II/2008 tentang
standar pelayanan miniml rumah
sakit menteri kesehatan republik
Indonesia
3. UU no. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
Rumah Sakit
Praktek Kedokteran
6. Permenkesno 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
7. Permenkes no. 34 tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit
8. Permenkes no. 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

Lampiran 2
DAFTAR PANDUAN PRAKTEK KLINIS
No. Judul
1. Panduan Praktek Klinis Bedah
2. Panduan Praktek Klinis Anak
3. Panduan Praktek Klinis Penyakit Dalam
4. Panduan Praktek Klinis Obsgyn

Lampiran 3
DAFTAR PAK
1. Panduan Asuhan Keperawatan Asma
2. Panduan Asuhan Keperawatan Pneumonia
3. Panduan Asuhan Keperawatan Hernia
4. Panduan Asuhan Keperawatan Thypoid
5. Panduan Asuhan Keperawatan SC
6. Panduan Asuhan Keperawatan Diare
8. Panduan Asuhan Keperewatan App
10. Panduan Asuhan Keperawatan DHF
12. Panduan Asuhan Keperawatan ISK
13. Panduan Asuhan Keperawatan PPOK
15. Panduan Asuhan Keperawatan Abortus
16. Panduan Asuhan Keperawatan Hiperemesis Gravidarum
17. Panduan Asuhan Keperawatan Perdarahan Antepartum
20. Panduan Asuhan Keperawatann Hipertensi
22. Panduan Asuhan Keperawatan Kejang Demam Sederhana
23. Panduan Asuhan Keperawatan Tonsilits
25. Panduan Asuhan Keperawatan TB
26. Panduan Asuhan Keperawatan Anemia
27. Panduan Asuhan Keperawatan Abortus kebidanan
28. Panduan Asuhan Keperawatan BBL normal
29. Panduan Asuhan Keperawatan Hiperemesis Kebidanan
31. Panduan Asuhan Keperawatan Perdarahan Antepartum
32. Panduan Asuhan Keperawatan Persalinan Normal
33. Panduan Asuhan Keperawatan Preeklamsi dan eklamsi
34. Pandun Asuhan Keperawatan Disminore
35. Panduan Asuhan Keperawatan KPD
36. Panduan Asuhan Keperawatan Malpresentasi & Malposisi
37. Panduan Asuhan Keperawatan BBL dengan Asfiksia
38. Panduan Asuhan Keperawatan MAS (MEKONIUM ASPIRASI
SYNDROM)
39. Panduan Asuhan Keperawatan Pembengkakan Payudara
40. Panduan Asuhan Keperawatan Kista Bartolini
41. Panduan Asuhan Keperawatan Perdarahan Post Partumm
61
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan
42. Panduan Asuhan Keperawatan Persalinan Sulit
43. Panduan Asuhan Keperawatan Ca Cervix
44. Panduan Asuhan Keperawatan Cysta Ovarii
45. Panduan Asuhan Keperawatan Retensio Plasenta
47. Panduan Asuhan Keperawatan Gawat Janin
62
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan

Pedoman PMKP 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 1

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 2

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 3

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 4

A. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 5

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 6

C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 7

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 8

D. PENINGKATAN MUTU UNIT

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 9

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 10

E. KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT

F. EVALUASI PRIORITAS STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI RUMAH

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 12

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 13

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 14

H. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 15

I. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 16

J. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (FAILURE

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 17

K. PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 18

L. ROOT CAUSE AND EFFECT ANALYSIS (RCA)

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 19

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 22

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 23

B. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 24

C. Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 25

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 26

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 27

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 28

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 29

A. Struktur organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu Keselamatan dan Keselamatan

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 30

PIC Pengumpul Data Indikator

lain adalah berdasarkan hubungan kerja koordinasi.

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 31

Pengaturan peran dan tugas :

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 32

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 33

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 34

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 35

Tim Peningkatan Mutu

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 36

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 37

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 38

Penanggung Jawab Data

Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 39

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 40

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 41

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 42

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan peningkatan mutu secara

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 43

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN 45