PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PRIMA VISION
TAHUN 2016

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PRIMA

VISION

JL.PABRIK TENUN NO. 51A-53 MEDAN 20118

KELURAHAN SEI PUTIH TENGAH, KECAMATAN MEDAN
PETISAH
SUMATERA UTARA – INDONESIA
2017
1. Pendahuluan

Pembangunan kesehatan dibidang pelayanan langsung seperti Rumah

Sakit, bertujuan untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan
rujukan medik dan rujukan kesehatan secara terpadu serta meningkatkan dan
memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing masing sarana
pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di
semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang
medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program
jaminan mutu.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, dan keselamatan “bisnis”
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.
Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di Indonesia data tentang KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) apalagi
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi
peningkatan tuduhan “ mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Mengingat
keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu perlu acuan
yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 1

2. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang bertujuan
untuk menyelamatkan pasien. Untuk menjalankan tujuan nya ini, rumah sakit
terdiri atas kegiatan asuhan pasien yang begitu kompleks. Dalam proses asuhan
pasien, kesalahan yang terjadi bisa berupa kesalahan diagnosis, pengobatan,
pencegahan, sampai kesalahan sistem lainnya. Seperti contoh, kesalahan tes-tes
misalnya tes laboratorium atau X-Ray, kesalahan pemberian obat, kesalahan
system komunikasi, dan sebagainya.
Berbagai kesalahan tersebut pada akhirnya berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Hal ini berarti bahwa kesalahan dapat mengakibatkan cedera
dan dapat pula tidak mengakibatkan cedera pasien. Kondisi pasien yang tidak
mengalami cedera, meskipun terjadi kesalahan dikenal dengan istilah Kejadian
Nyaris Cedera (Near Miss). Sedangkan kondisi pasien yang mengalami cedera
karena kesalahan disebut dengan Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adverse
Event).
Pada tahun 2000 Institute of Medicine (IOM) di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang berjudul “ To Err is Human, Building a Safer Health
System”. Laporan itu mengemukakan dua penelitian besar di Utah dan Colorado
serta New York. Penelitian di Utah dan Colorado ditemukan kasus KTD sebesar
2,9% dimana 6,6% diantaranya meninggal dunia. Sedangkan di New York kasus
KTD dilaporkan mencapai 3,7% dengan angka kematian 13,6%. Dari kedua
penelitian ini, lebih dari separuh kasus KTD berasal dari kesalahan medis
(medical errors) dan sebenarnya dapat dicegah.
Di Indonesia data tentang KTD dan KNC masih sulit didapatkan (KKP-
RS, 2008). Laporan insiden keselamatan pasien berdasarkan provinsi pada 2007
ditemukan provinsi DKI Jakarta menempati urutan tertinggi yaitu 37,9% diantara
delapan provinsi lainnya (Jawa Tengah 15,9%, DI Yogyakarta 13,8%, Jawa Timur
11,7%, Sumatera Selatan 6,9%, Jawa Barat 2,8%, Bali 1,4%, Aceh 10,7%
Sulawaesi Selatan 0,7%). Bidang spesialisasi unit kerja ditemukan paling banyak
pada unit penyakit dalam, bedah dan anak yaitu sebesar 56,7% dibandingkan unit
kerja lain, sedangkan untuk pelaporan jenis kejadian KNC: KNC lebih banyak

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 2

dilaporkan sebesar 47,6% dibandingkan dengan KTD sebesar 46,2% (KKP-
RS,2008).
Setelah laporan dari berbagai negara mengenai KTD maupun kesalahan
medis, berbagai negara tersebut didahului oleh Amerika Serikat mulai
mengembangkan sistem keselamatan pasien (patient safety). Indonesia telah
mengembangkan sistem tersebut dan telah mencanangkan “Gerakan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit” sejak tahun 2005.

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

3.1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara
menyeluruh serta memperkecil risiko pada proses klinis maupun lingkungan fisik
pada pasien dan staf secara berkesinambungan.

3.2. Tujuan Khusus

a. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahuan profesional saat ini.
b. Agar dapat dilakukan monitoring dan evaluasi upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui penggunaan indikator area klinis, area manajemen,
sasaran keselamatan pasien, indikator International Library dan indikator
mutu unit kerja.
c. Agar dapat dilakukan evaluasi kinerja individu dan kinerja unit kerja
d. Agar staf rumah sakit mampu mengumpulkan data, analisa, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Agar dapat dilakukan manajemen risiko berkelanjutan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi KTD serta risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Melakukan standarisasi asuhan klinis secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahuan professional saat ini
a. Penetapan 5 area prioritas
b. Penetapan 5 pelayanan prioritas

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 3

 c. Menyusun panduan penyusunan PPK dan CP sesuai prioritas yang
dipilih
d. Penyusunan PPK dan CP
e. Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
f. Implementasi PPK dan CP
g. Audit implementasi PPK dan CP
2. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan
indikator prioritas dan indikator mutu unit kerja
a. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan
pasien
- Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
- Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
- Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi,
laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja.
- Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
- Pelaksanaan pengumpulan data
- Validasi data indikator mutu area klinis
- Analisa data indikator
- Penyusunan laporan mutu ke Direktur
- Feed back hasil mutu ke unit kerja
- Pertemuan berkala dengan Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI
b. Monitoring mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing kan
dengan rumah sakit
- Memilih dan menetapkan indikator mutu unit kerja
- Penyusunan SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan feedback
data indikator mutu unit kerja
- Edukasi PJ/PIC Pengumpul data indikator
- Menyusun kuesioner kepuasan pasien
- Pengumpulan data
- Analisa data
- Pelaporan data

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 4

 - Feedback
- Rencana Tindak Lanjut
3. Evaluasi kinerja individu dan kinerja unit kerja
a. Evaluasi kinerja individu :
- Evaluasi kinerja staf klinis (dokter, perawat, bidan, staf klinis
lainnya)
- Evaluasi kinerja staf non klinis
b. Evaluasi kinerja unit kerja
- Evaluasi indikator mutu unit kerja
- Evaluasi standar pelayanan minimal unit kerja
- Evaluasi kepuasan pasien
4. Agar staf rumah sakit mampu mengumpulkan data, analisa, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien :
a. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan manajemen mutu dan
keselamatan pasien bagi staf yang berperan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yaitu :
- Direksi RS
- Wakil Direktur RS
- Kepala unit kerja
- Anggota Komite PMKP
- Para penanggung jawab pengumpul data
5. Melaksanakan manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Melakukan koordinasi kegiatan peningkatan mutu

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Cara melaksanakan standarisasi asuhan klinis secara konsisten dan sesuai
dengan pengetahuan professional saat ini adalah :
1. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 5

 2. Rapat pimpinan RS, Komite PMKP dan unit kerja untuk pemilihan dan
penetapan area prioritas dan pelayanan prioritas.
3. Rapat Pimpinan RS, Komite PMKP, Komite Medik, KSM terkait area
dan pelayanan prioritas yang ditetapkan untuk menyusun panduan
penyusunan PPK dan CP
4. Rapat Komite PMKP, Komite Medik, KSM dan unit terkait untuk
sosialisasi persiapan implementasi PPK dan CP
5. Staf klinis melaksanakan panduan praktik klinik dan clinical pathway
disetiap area prioritas yang sudah ditetapkan dengan mengisi di
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
6. Melakukan audit penggunaan Clinical Pathway setiap bulan dan hasil
audit dilaporkan ke Komite Medik
b. Cara melaksanakan monitoring indikator prioritas dan indikator mutu unit
kerja adalah :
1. Rapat Direktur RS, Wakil Direktur , Komite PMKP dan Kepala unit
kerja untuk memilih dan menetapkan indikator area klinis, manajerial,
indikator sasaran keselamatan pasien dan indikator mutu unit kerja
2. Komite PMKP menyusun SPO pengumpulan, analisa dan validasi
indikator
3. Komite PMKP memberikan edukasi tentang pengumpulan dan analisa
data kepada penanggung jawab pengumpul data
4. Setiap bulan unit kerja melaporkan pencapaian indikator prioritas dan
indikator mutu unit kerja kepada Sub Mutu Komite PMKP
5. Melakukan validasi data indikator prioritas oleh pengumpul data kedua
(tidak terlibat dalam pengumpulan data pertama)
6. Komite PMKP menganalisa data indikator sesuai dengan ketentuan di
profil kamus indikator
7. Komite PMKP melaporkan hasil pencapaian indikator mutu ke
Direktur
8. Sub Mutu Komite PMKP menyusun kuesioner kepuasan pasien
9. Komite PMKP mengadakan pertemuan berkala dengan Komite PPI
untuk membahas indikator prioritas yang berkaitan dengan PPI

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 6

 10. Komite PMKP memberikan feedback hasil mutu ke unit kerja
c. Melaksanakan evaluasi kinerja individu dan kinerja unit kerja adalah :
d. Melaksanakan Diklat Mutu bagi Direktur RS, pimpinan RS, Kepala unit
kerja, Komite PMKP dan penanggung jawab pengumpul data
e. Melakukan rapat rutin mengenai peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
f. Melakukan rapat tim Sub Keselamatan Pasien RS terkait dengan indikator
sasaran keselamatan pasien dan pelaporan insiden keselamatan pasien
g. Melaksanakan rapat insidentil jika ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas
1. Melaksanakan, me-monitoring dan mengevaluasi program PMKP di unit
kerja berupa indikator mutu secara berkala.

6. Sasaran
1. Terlaksananya asuhan klinis secara terstandarisasi 100%
2. Terlaksananya audit medis 100 %
3. Terlaksananya monitoring area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan
pasien 100 %
4. Terlaksananya monitoring indikator unit kerja 100 %
5. Terlaksananya evaluasi kinerja staf klinis dan non klinis 100%
6. Terselenggaranya pelatihan mutu bagi Direktur RS, pimpinan RS, Kepala
unit kerja, Komite PMKP dan Penanggung jawab pengumpul data
7. Terlaksananya rapat yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien 100 %

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Standarisasi asuhan klinis secara konsisten
a. Penetapan 5 area prioritas
b. Penetapan 5 pelayanan prioritas
c. Menyusun panduan penyusunan
PPK dan clinical pathway

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 7

 d. Penyusunan PPK dan CP
e. Sosialisasi PPK dan CP ke staf
klinis terkait
f. Implementasi PPK dan CP
g. Audit Implementasi PPK dan CP
2 Monitoring indikator prioritas dan
indikator mutu unit kerja
a. Pemilihan dan penetapan indikator
area klinis, manajerial, SKP dan
inidkator mutu unit kerja
b. Penyusunan SPO pengumpulan,
analisa, validasi data indikator
c. Edukasi ke staf PJ pengumpul data
d. Pelaksanaan pengumpulan data
indikator
e. Validasi data indiaktor area klinis
f. Analisa data
g. Pelaporan hasil indikator mutu oleh
Komite PMKP ke Direktur RS
h. Menyusun kuesioner kepuasan
pasien
i. Melakukan pertemuan berkala
dengan Komite PPI untuk
membahas indikator area klinis
yang berkaitan dengan PPI
3 Evaluasi kinerja individu dan kinerja unit
kerja
Evaluasi kinerja individu
a. Evaluasi kinerja staf klinis (dokter, Setahun sekali
perawat, bidan, staf klinis lainnya)
b. Evaluasi kinerja staf non klinis Setahun sekali
Evaluasi kinerja unit kerja
a. Evaluasi indikator mutu unit kerja
b. Evaluasi kepuasan pasien
Diklat mutu bagi Direktur RS, pimpinan
4 RS, Kepala unit kerja, Komite PMKP dan SITUASIONAL
penanggung jawab pengumpul data
Rapat rutin mengenai peningkatan mutu
5
dan keselamatan pasien
Rapat tim Sub Keselamatan Pasien RS
terkait dengan indikator sasaran
6
keselamatan pasien dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
7 Rapat insidentil jika ada masalah atau

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 8

sesuatu hal yang perlu dibahas SITUASIONAL

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 9

 KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PRIMA
VISION

No Uraian Kegiatan Tujuan Sasaran Penjab Waktu Keterangan

I PERSIAPAN
a. Pembentukan Komite Terbentuknya Komite
Peningkatan Mutu dan PMKP RS Staf Direktur Februari
Keselamatan Pasien RS
Mendapatkan persamaan Komite PMKP
b. Rapat Komite PMKP RS persepsi upaya dan jajaran Komite PMKP Situasional
peningkatan mutu manajerial
Mendapatkan
pengetahuan dan
c. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Direktur dan
keterampilan dalam Komite PMKP Situasional
Pasien Komite PMKP
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Komite
Mendapatkan akar
d. Identifikasi permasalahan PMKP, Staf
permasalahan dan dapat Komite PMKP Situasional
internal dan Seluruh
menentukan prioritas
Unit
Tersusunnya rencana
e. Menyusun rencana upaya
upaya peningkatan mutu Semua unit Komite PMKP Situasional
peningkatan mutu RS
RS
II PELAKSANAAN
Dipenuhinya identifikasi Para Pimpinan
a. Penetapan 5 area prioritas prioritas di area yang RS dan Pimpinan RS Maret
dijadikan fokus dari Komite PMKP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 9

 program
b. Penggunaan PPK dan CP di Sebagai standarisasi dari Pimpinan
lima area prioritas proses asuhan klinik, Medis dan Staf
Pimpinan Medis
mengurangi risiko dalam Pelayanan April
proses asuhan klinik Medis

Melakukan perbaikan –
perbaikan pelayanan
Ketua Komite
c. Pelaksanaan audit medis medis sesuai kebutuhan Komite Medis 4 Kali/ Tahun
Medis
pasien dan standar
pelayanan medis
d. Melakukan pencatatan
Kepala Ruangan
indikator area klinis, area Diperolehnya persentase
Semua Unit /Kepala Unit dan Setiap hari
manajemen, area sasaran indikator mutu kunci RS
Komite PMKP
keselamatan pasien
e. Pengumpulan data indikator Diperolehnya persentase
area klinis, manajerial dan indikator mutu kunci RS Kepala Ruangan
sasaran keselamatan pasien Semua Unit /Kepala Unit dan Setiap bulan
yang telah dicatat oleh setiap Komite PMKP
unit
f. Melakukan analisa data Kepala
indikator area klinis dan area Ruangan/ Kepala Ruangan
Diperolehnya analisa
manajemen, area sasaran Kepala Unit /Kepala Unit dan Setiap 3 bulan
indikator mutu kunci RS
keselamatan pasien RS dan Komite Komite PMKP
PMKP
g. Melakukan pencatatan dan Diperoleh nya persentase Kepala Ruangan
Setiap Unit
pelaporan data insiden data insiden keselamatan /Kepala Unit dan Situasional
keselamatan pasien pasien RS Komite PMKP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 10

 Diperoleh nya persentase
h. Pengumpulan data insiden data insiden keselamatan
Komite PMKP Komite PMKP Setiap bulan
keselamatan pasien pasien RS setiap
bulannya
i. Melakukan analisa data Diperolehnya gambaran
insiden keselamatan pasien insiden keselamatan Komite PMKP Komite PMKP Setiap bulan
pasien setiap bulan
j. Melakukan penilaian kinerja
Meningkatkan mutu
staf klinis(dokter, perawat, Kepegawaian Kepala Bagian
SDM dan mutu 1 Tahun sekali
bidan dan staf klinis lainnya) RS SDM
pelayanan RS
dan staf non klinis
k. Melakukan pelatihan internal Staf berpartisipasi dalam
Kepegawaian,
maupun eksternal sesuai pelaksanaan peningkatan Minimal 20
Semua unit Diklat dan Komite
kebutuhan RS mutu dan keselamatan jam/Tahun
PMKP
pasien
III EVALUASI
a. Presentasi hasil kegiatan
peningkatan mutu yg telah
Komite PMKP,
dilaksanakan ( kepuasan Diketahui pelaksanaan
Komite Medik
pasien,indikator klinis, upaya peningkatan mutu Semua Unit Setiap 3 bulan
dan Kepegawaian
manajemen, dan sasaran dan hasil/dampaknya
RS
keselamatan pasien, audit
medis, mutu SDM )

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 11

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
1. Setiap bulan, setiap unit kerja menyampaikan laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur Rumah Sakit setiap bulannya.
3. Direktur Rumah Sakit menyampaikan laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemilik RS dan Dewan
Pengawas setiap tiga bulan (triwulan).
4. Hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dikomunikasikan kepada seluruh staf rumah sakit.
5. Setiap bulan Komite PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
membuat laporan insiden keselamatan pasien.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
a. Standarisasi asuhan klinis dan Audit Medik
1. Audit penggunaan Clinical Pathway setiap bulan dan hasil audit
dilaporkan ke Komite Medik
2. Komite Medik bersama dengan Kelompok Staf Medis melakukan
audit medis minimal untuk Klinik 4 Besar dan 4 Kasus yang berbeda
3. Hasil audit medik dilaporkan kepada Komite PMKP serta Direktur
RS
b. Indikator (Indikator Mutu Unit Kerja, IAK, IAM, ISKP, dan Insiden
Keselamatan Pasien)
1. Petugas pengumpul data mencatat indikator mutu unit kerja, area
klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien kepada Komite
PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
2. Kepala Ruangan / Instalasi membuat laporan rekapitulasi indikator
mutu RS kemudian dikirim ke Komite PMKP setiap bulan
3. Kepala Ruangan / Kepala Instalasi melaporkan insiden keselamatan
pasien kepada Komite PMKP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 12

 c. Peningkatan Mutu SDM
1. Setiap unit kerja membuat usulan ke bagian Diklat untuk kebutuhan
pelatihan baik internal ataupun eksternal
2. Komite PMKP berkoordinasi dengan bagian SDM dan Diklat
melaksanakan pelatihan mutu baik internal maupun eksternal

Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision Medan.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT KHUSUS MATA PRIMA VISION

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSRP 13