KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS

RUMAH SAKIT MITRA HUSADA PRINGSEWU
TAHUN 2011

RUMAH SAKIT MITRA HUSADA PRINGSEWU

TAHUN 2011

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

Page 1

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS
RUMAH SAKIT MITRA HUSADA PRINGSEWU
TAHUN 2011

I.

PENDAHULUAN
Keberhasilan pembangunan meningkatkan status masyarakat, kemudahan komunikasi
sebagai konsekuensi logis peningkatan pengetahuan menyebabkan, masyarakat
menghendaki pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, profesional, terjangkau dan
sanggup memenuhi kebutuhan.
Rumah Sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan dengan berbagai fungsi,
antara lain fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar mampu melaksanakan fungsi tersebut, Rumah
Sakit harus mempunyai sumber daya yang profesional. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan, Rumah Sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin mutu disemua tingkatan yang diukur dengan memakai indikator klinis.
Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan Rumah Sakit adalah
bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik
merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di Rumah Sakit. Disisi lain
mutu sangat terkait dengan (safety) keselamatan, karena itu upaya pencegahan
medical error sangatlah penting.
Penyusunan program peningkatan mutu pelayanan medis diharapkan tidak hanya
berfokus kepada kepuasan pasien tapi juga berorientasi kepada keselamatan pasien,
pengembangan SDM serta pemanfaatan alat-alat kedokteran dengan output
peningkatan mutu pelayanan medis.

II.

LATAR BELAKANG
Diharapkan dengan adanya kerangka acuan program peningkatan mutu pelayanan
medis, pelaksanaan pelayanan medis di RS. Mitra Husada sesuai dengan standar
pelayanan medis yang berlaku, sehingga dapat menghindari konflik hukum antara
pasien dan Dokter yang merawat pasien tersebut termasuk Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

Page 2

Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan Rumah Sakit adalah
bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik
merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di Rumah Sakit.
Peningkatan mutu harus mempertimbangkan segala aspek dan yang terutama adalah
keselamatan pasien, maka pelayanan kesehatan harus mengandung unsur keselamatan
pasien dan sesuai dengan standar pelayanan dan standar prosesur yang sudah
ditetapkan.
Jaminan mutu juga dapat diketahui dari kepuasan pasien melalui kegiatan
mengumpulkan data dari pasien atau keluarga pasien rawat inap untuk mendapatkan
informasi dari pelayanan yang diberikan apakah sudah memenuhi kebutuhan dari
pasien. Selain itu ada faktor lain yang merupakan indikator mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit yaitu indikator klinis yang terdiri dari Angka Infeksi Rumah Sakit
meliputi : angka kejadian dekubitus, infeksi jarum infus, infeksi luka operasi (AIRS).
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan medis RS. Mitra Husada melalui pemberian
pelayanan medis yang bermutu.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengetahui penerapan Standar Pelayanan Medis di Runah Sakit Mitra Husada.
b. Mengetahui kebutuhan pasien dan sedapat mungkin memenuhinya.
c. Melakukan monitor terhadap pelayanan medis di Rumah Sakit.
d. Meningkatkan pelayanan medis dan mengutamakan keselamatan pasien.
IV.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.

Kegiatan Pokok
Melaksanakan kegiatan untuk meningkatkan Mutu pelayanan Medis di RS. Mitra
Husada Pringsewu

2.

Rincian kegiatan .
a.

Melaksanakan Survei Kepuasan Pasien

b.

Menerapkan Indikator Klinis

c.

Melakukan Audit Medis

d.

Jaminan Keselamatan Pasien (KPRS)

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

Page 3

V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1.

Melaksanakan survei kepuasan pasien

-

Perawat ruangan memberikan kuesioner kepuasan pasien kepada pasien

rawat inap/keluarga pasien

Kuesioner diberikan pada saat pasien pulang

Setelah itu diberikan kepada Panitia Peningkatan Mutu Rumah Sakit Mitra
Husada setiap awal bulan berikutnya dan ditabulasi

Komite Medik dan Panitia Peningkatan Mutu Rumah Sakit Mitra Husada
melakukan analisis data yang didapatkan setiap 3 bulan

2.

Melaporkan hasil data analisis kepada Direktur Rumah Sakit Mitra Husada

Menerapkan Indikator klinis

-

Lembar Pengumpul Data (LPD) dibagikan pada semua unit terkait seperti
ruang rawat inap, IGD.

Pengumpulan

data

dilakukan

tiap

bulan

secara

teratur

dan

berkesinambungan dengan menggunakan Lembar Pengumpul Data (LPD

baku).
-

Analisa data mengacu pada buku, Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu

Pelayanan RS, WHO dan DEPKES RI tahun 2001.

3.

Menerapkan Audit Medis

-

Komite Medis dan Panitia Audit memilih topik yang akan diaudit. Topik
ditentukan sesuai situasi dan kondisi yang perlu diaudit oleh Rumah Sakit
bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di Rumah Sakit, penggunaan
obat tertentu, tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi
nosokomial di Rumah Sakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan
lain-lain. Rapat untuk pemilihan kasus yang akan diaudit bisa dilakukan 1
atau 2 kali.

Penetapan standar/kriteria kasus yang akan diaudit dapat ditetapkan melalui

1 sampai 2 kali rapat bersamaan dengan penetapan jumlah kasus yang akan
diaudit.

Panitia Audit RS. Mitra Husada mempelajari Rekam Medis untuk

mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan
tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah-masalah atau
kasus-kasus yang diudit. Proses ini dapat dilakukan melalui 1 atau 2 kali
rapat.

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

Page 4

Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria dipisahkan dan

dilimpahkan kepada kelompok staf medis terkait untuk kemudian dianalisa
dan

didiskusikan

kemungkinan

penyebabnya

dan

mengapa

terjadi

ketidaksesuaian dengan standar. Kemudian dapat dibicarakan tindakan

korektif apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi kasus defisiensi bisa
dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan
dan penanggulangan, mengadakan pendidikan dan latihan, penyusunan dan
perbaikan prosedur yang ada atau dengan cara lain. Untuk hal ini dapat
dilakukan melalui rapat 1 sampai 2 kali, dan hasil rapat dilaporkan kepada
Komite Medis
-

Hasil rapat dilaporkan kepada Komite Medis untuk selanjutnya dilaporkan

kepada Direktur

Direktur akan memberikan anjuran kepada Komite Medis yang untuk

selanjutnya Komite Medis teruskan kepada kelompok staf medis terkait, bila
perlu kepada semua kelompok staf medis.

Mempelajari lagi topik yang sama 6 bulan kemudian untuk mengetahui

apakah sudah ada upaya perbaikan.

4.

Audit Medis dilakukan paling sedikit 3 kali setahun

Keselamatan Pasien
Menerapkan 7 Langkah menuju KPRS
Penerapan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien Rumah Sakit dimulai dari
langkah yang paling mudah dilaksanakan :
Sosialisasi tentang budaya patient safety kepada seluruh karyawan di RS.
Mitra Husada*
Menciptakan budaya segera lapor bila terjadi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Medical Error, Kejadian Sentinel
(Sentinel Event).*
Menyusun penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesmen
resiko Rumah Sakit
Menyusun Prosedur Tetap pemberian informasi kepada pasien dan
keluarganya bila terjadi insiden.*
Menyusun Prosedur Tetap identifikasi dan analisis insiden dalam Panitia
KPRS.*
Menyusun Program Evaluasi atau telaah atau tindak lanjut tentang insiden
yang dilaporkan kepada seluruh anggota Panitia.

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

Page 5

 Mengembangkan sistem informasi Pencatatan dan Pelaporan (PPL) internal

tentang insiden.*
VI.

SASARAN
1.

Seluruh pasien di Rumah Sakit

2.

Seluruh tenaga medis di Rumah Sakit

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan terlampir
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
a. Evaluasi
- Dari hasil survey kepuasan pasien.
- Data keselamatan pasien (KTD/KNC).
- AIRS (Angka Infeksi Rumah Sakit)
- Hasil Audit Medik
b. Pelaporan
- Setiap selesainya kegiatan
IX.

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan:
Semua kegiatan pencatatan didokumentasikan dalam bentuk buku khusus, sebagai
penanggungjawab pencatatan adalah Komite Medik/Sub Komite Mutu Profesi.
b. Pelaporan:
Pelaporan dibuat setiap 3 (tiga) bulan oleh Komite Medik/Sub Komite Mutu
Profesi yang dilaporkan ke Direktur
c. Evaluasi Kegiatan:
Evaluasi dilakukan setiap tahun untuk mengetahui pencapaian program.

Mengetahui,
Ketua Komite Medik

Pringsewu, Januari 2011

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

dr. Agung Mudapati, Sp.A

dr. Tridjokotomo S., Sp.OG

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

Page 6

Program Kerja Sub Komite Mutu Profesi Rumah Sakit Mitra Husada
Tahun 2011
Waktu
No
1
2

Kegiatan
Menghimpun data/quesioner tentang
kepuasan pasien rawat inap/keluarga
pasien
Menghimpun dan mengumpulkan
data tentang penerapan indikator
klinis
Memilih
topik
audit
medis,
mempelajari berkas rekam medis,
penganalisaan data tentang kasus
yang tidak memenuhi kriteria
kemudian dianalisa dan didiskusikan.
Penerapan
7
(tujuh)
langkah
keselamatan pasien di RS. Mitra
Husada.

x
x
x

x
x
x

x
x
x

x
x
x

Tahun 2011
5
6
7
8

x
x
x

Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RS. Mitra Husada Tahun 2011

x
x
x

x
x
x

x
x
x

Page 7

x
x
x

10

x
x
x

11

x
x
x

12

Sasaran

Pasien rawat
inap/keluarga
pasien
Ruang Rawat
Inap, IGD

Seluruh Dokter
RS. Mitra
Husada

Pasien rawat
inap dan tenaga
medis RS. Mitra
Husada.

Penangung jawab
Panitia KPRS
Panitia Peningkatan
Mutu RS. Mitra
Husada
Ketua Sub Komite
Mutu Profesi/Panitia
Audit
Panitia KPRS