Komite mutu

RSUD PROF DR M A HANAFIAH SM

DIREKTUR MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

MARET 2020
KEBIJAKAN AKREDITASI DAN
PERUMAHSAKITA
N DI
INDONESIA
DIREKTUR MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN
KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Disampaikan pada acara Workshop Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dalam SNARS Edisi 1.1
Jakarta, 14 Februari 2020
Peraturan Perundangan
SURVEI AKREDITASI
Pedoman yang disusun oleh
Pemerintah dan/atau OP

TELAAH
DOKUMEN
SOP
Dokumen
Clinical Pathway PROSES PELAYANAN Bukti
Program
OBSERVASI SIMULASI

EXTERNAL
TELAAH
DOKUMEN AKREDITASI
MENILAI COMPLIANCE TERHADAP STANDAR,
BAIK STANDAR INPUT, STANDAR PROSES,
DAN STANDAR OUTPUT
 STRATEGI NASIONAL
PENINGKATAN MUTU
DAN MANAJEMEN
RESIKO DI
RUMAH REPUBLIKSAKIT
DIREKTUR MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN INDONESIA
 Tahun Capaian

1988 Implementasi Gugus Kendali Mutu

1989 Pengembangan Quality Assurance oleh PERSI

1994 Implementasi Total Quality Management (TQM)

1995 Akreditasi Rumah Sakit oleh KARS, dimulai dari 5 layanan, 12 layanan and 16 layanan

2004 Sertifikasi ISO 9001:2000 untuk fasilitas kesehatan

2005 Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh PERSI dan Kementerian Kesehatan

2007 Uji kompetensi dokter dan dokter gigi

2007 Jakarta Declaration on Patients for Patient Safety in Countries of the South-East Asia
Region

Perjalanan 2008
2009
Permenkes tentang SPM (Standar Pelayanan Minimal) RS
Permenkes tentang Rumah Sakit Kelas Dunia dan JCI ditetapkan sebagai lembaga

Panjang Upaya 2012

independen yang melakukan akreditasi RS internasional di Indonesia.

Akreditasi Laboratorium Kesehatan oleh KALK

Peningkatan 2012 Permenkes tentang akreditasi RS dan dimulainya implementasi akreditasi RS dengan
KARS versi 2012 (diadaptasi dari JCI edisi 4)

Mutu Pelayanan 2014

2015
Implementasi JKN
Permenkes tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter

Kesehatan di 2016
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

Pembentukan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan di Kementerian

Indonesia 2017
Kesehatan
KARS diakui oleh ISQUA sebagai badan akreditasi internasional dan diluncurkannya Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1

2017 Tahap Awal Penyusunan NQPS Indonesia

 ISU STRATEGIS MUTU
PELAYANAN
1 . Akses dan mutu pelayanan kesehat
KESEHATAN
-Jumlah & distribusi fasilitas kesehatan & SDM
-Ketersediaan sarpras, alkes & SDM
5. Penguatan tata kelola, struktur
-Definisi & dimensi mutu pelayanan belum organisasi mutu & sistem
seragam kesehatan lainnya
2. Ketersediaan & kepatuhan terhadap standar mutu - Tata kelola & regulasi terfragmentasi  blm spesifik
klinis & Keselamatan Pasien - Peran & tanggung jawab di Pusat & Daerah
- Keterkaitan JKN
- Tata kelola klinis, akses PNPK
- KP & pelayanan kesehatan masyarakat (terkait
6. Komitmen Pemerintah Pusat, Daerah &
konteks UKM & UKP)
Pemangku Kebijakan
3. Budaya mutu di Faskes & Program
- Komitmen Pemerintah Pusat & Daerah terkait
- Belum ada Upaya peningkatan mutu di Faskes anggaran mutu
- Seluruh Faskes belum terakreditasi -- Peran pemangku kepentingan
Advokasi
- Akreditasi blm sepenuhnya mendorong budaya mutu
7. Data, Indikator, Sistem
- Pemahaman standar akreditasi
- Budaya peningkatan mutu Program Informasi & pengembangan
pemanfaatannya
- Berbagai Lembaga mengembangkan indikator
mutu & tdk terintegrasi
4. Peran dan pemberdayaan pasien, - Sistem informasi yg beragam & tdk terintegrasi
keluarga dan
- Penelitian yg berbasis Lembaga
- Masyarakat yang pasif
- Pemanfaatan untuk pengambil keputusan
masyarakat
- Pemahaman & literasi masy. tentang mutu & KP - Sistem monev & efektivitas peningkatan mutu
- Ketersediaan informasi & akses
Perlu Kebijakan dan Strategi nasional
mutu pelayanan kesehatan (KSN-MPK) /
National Quality Policy & Strategy (NQPS)
yang menyeluruh sebagai kerangka aksi
bagi program kesehatan, fasilitas
kesehatan, tenaga kesehatan dan
pemangku kepentingan dalam
menyediakan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan meningkatkan mutu
 STRATEGI MUTU PELAYANAN
1.Meningkatkan akses 1.Menguatkan regulasi, tata
UMUM

KHUSUS
pelayanan kesehatan yang kelola, struktur organisasi,
bermutu dan
mengutamakan keselamatan sumber daya dan peran
pasien-masyarakat seluruh komponen sistem
2. Meningkatkan kepatuhan kesehatan lainnya
seluruh penyedia pelayanan
pemerintah dan swasta 2. Meningkatkan komitmen
terhadap standar mutu pemerintah pusat, daerah
klinis dan keselamatan dan pemangku
pasien-masyarakat
kepentingan
3. Mendorong budaya
peningkatan mutu di 3. Mendorong pengukuran
fasilitas pelayanan mutu, penelitian dan
kesehatan dan pada pemanfaatan informasi
pelaksanaan program
kesehatan
strategis
4 Memberdayakan
pasien, keluarga dan
masyarakat
Kata Kunci

Kebijakan dan Strategi Nasional Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

dibutuhkan sebagai kerangka aksi bagi program kesehatan, fasilitas Kesehatan,
tenaga kesehatan, dan pemangku kepentingan dalam menyediakan pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi masyarakat

Diperlukan komitmen dari semua pihak untuk menjalankan Strategi Peningkatan

Mutu dan Manajemen Resiko di Rumah Sakit
 Keterangan
1. Rumah sakit harus melakukan perubahan di berbagai sektor khususnya
manajemen organisasi maupun klinis sebagai kebutuhan dalam menghadapi
tantangan global

2. Diperlukan penguatan Rumah Sakit dalam Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

3. Budaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien perlu di dorong

dalam
Pelaksanaan Program Kesehatan di Rumah Sakit

4. Kebijakan dan Strategi Nasional Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

dibutuhkan sebagai kerangka aksi bagi program kesehatan, fasilitas
Kesehatan, tenaga kesehatan, dan pemangku kepentingan dalam menyediakan
pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat

5. Diperlukan komitmen dari semua pihak untuk menjalankan Strategi

 • Jml Standar sama
• Jml EP sama
SNARS
edisi 1 • Ada perubahan kalimat di
Standar, Elemen Penilaian

SNARS edisi dan maksud tujuan  agar

1.1 memudahkan pemahaman
standar.
• PMKP SNARS edisi 1.1
penambahan hanya pada
PMKP 10 Ada Evaluasi
kepuasan pasien.
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PAP,PAB,PKPO
PADA PASIEN MKE)

(PMKP, PPI,TKRS,
II. KELOMPOK MFK, KKS, MIRM)
STANDAR STANDAR
NASIONAL MANAJEMEN RS
AKREDITASI
RUMAH III. SASARAN
KESELAMATAN SKP
SAKIT
PASIEN
ED 1.1 PONEK
HIV/AID
IV. PROGRAM S TB
NASIONAL PPRA
GERIAT
RI
V. INTEGRASI
PENDIDIKAN IPKP
KESEHATAN
DALAM
 KONSEP PMKP SNARS
EDISI 1.1
• Komite/Tim PMKP
Pengukuran Mutu NAsional
• PIC data
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
• Buku
referensi/literatur Peningkatan Mutu Unit

• Diklat Penilaian Kinerja PPA dan Staf Klinis

• Anggaran Evaluasi PPK

• Pedoman kerja & Monev Peningkatan Mutu
program kerja Kepuasan PAsien
Komite/Tim PMKP Pelaporan IKP
• Pedoman PMKP Manajemen Resiko

• Program PMKP
• Regulasi manajemen
Risiko
Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian
integral dari peningkatan mutu
secara keseluruhan
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN
PENINGKATAN dng terus menerus
MUTU &
KESELAMATAN mengurangi risiko
PASIEN terhadap pasien &

6 feb 2019
staf baik dalam
proses klinis
maupun lingkungan
 FOKUS AREA PMKP
• Pengelolaan kegiatan
1
PMKP
.
• Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi
2
data IMUT
.
• Pelaporan dan analisis insiden keselamatan
3
pasien
.
• Pencapaian dan mempertahankan
4
perbaikan
.
• Manajemen
5
risiko.
.
PENGELOLAAN KEGIATAN
PMKP
 BENTUK ORGANISASI
KOMITE/TIM
• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan
keselamatan
pasien, belum diatur oleh Kementerian pasien

• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11

tahun 2017 (Pasal 16 & 17)

• Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman

Organisasi RS  Komite8 Febmanajemen
2020
risiko dan
 QUALITY &
RISK

MUT PATIENT RISK

U SAFETY MANAJEMEN
 Pedoman
Komite/Ti Kerja
m PMKP
perlu
menyusu
n:
P
 Pedoman
pengorganisasi
Unit an
Mutu/PM
KP
menyusu
n
P
 KOMITE/T
• Komite/Tim di rumah IM
sakit bukanlah unit kerja, namun
merupakan organisasi fungsional yang ditetapkan oleh
Direktur/Kepala rumah sakit untuk memimpin dan
mengkoordinasikan kegiatan/pelayanan tertentu di rumah
sakit.

• Karena komite/Tim bukan unit kerja maka tidak perlu

menyusun pedoman pengorganisasian, tetapi
menyusun pedoman kerja.

• Bila pengelola kegiatan PMKP di RS adalah unit kerja maka

pedoman kerja dapat diganti dengan pedoman
 PROGRAM
• Setiap Komite/TimKERJA
wajib mempunyai program kerja

• Program kerja komite/Tim adalah susunan daftar kegiatan

yang dirancang untuk dilaksanakan dalam satu periode
kepengurusan Komite/Tim atau dalam kurun waktu 3 tahun
(bila periode kepengurusan komite/tim tidak ada batas
waktunya)

• Sistematika program kerja sama dengan sistematika

program pada umumnya, yang membedakan adalah pada
skedul (jadwal) pelaksanaannya minimal 1 tahun
 PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM
KERJA
• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama
dengan Pedoman PMKP

• Pedoman kerja  format baku belum ada

• Program kerja Komite PMKP tdk sama dng

program PMKP RS

• Format program kerja = format program, hanya

di jadwal kegiatan di lengkapi dengan jadwal
kegiatan Komite/Tim PMKP
 RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN
EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim Kerja sama
• Staf RS dng bid
D. ORIENTA Diklat RS
SI
• Karya
wan
baru
• Peser
ta
didik
 Pedoman Mutu mengatur antara Lain:
(lihat maksud & tujuan di TKRS 4 dan 4.1)
a) Penetapan organisasi yg mempunyai peran & tugas
mengarahkan, mengatur & mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu & keselamatan
pasien.

b) Pengaturan peran dan tugas :

1. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :

• merencanaan & mengembangan program PMKP

• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area

 PEDOMAN MUTU PERLU
• MENGATUR
memilih : pelayanan klinik (IAK, IAM, ISKP)
imut prioritas

• keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian

indikator yang masih rendah.

• mendorong dan menerapkan budaya budaya

mutu dan budaya
keselamatan di RS

2. Peran pimpinan unit dlm pemilihan imut unit dan

peningkatan mutu unit

3. Peran komite medis, komite keperawatan & kelompok staf

medis dlm pemilihan, edukasi & penerapan serta
8 Feb 2020
c. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas, perbaikan termasuk dasar pemilihan
indikator mutu nya dan impelementasinya (lihat maksud
tujuan TKRS 5)

d. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.

e. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan

program PMKP yg terkoordinasi, siapa saja yg melakukan
monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.

f. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi,

feedback dan pemberian informasi ke staff dengan
e. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit

f. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien terintegrasi

dan
analisanya

g. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan

diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,
keselamatan pasien
dan surveilance infeksi.

8 Feb 2020
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU RS (TKRS 4
EP 1)
 1 Rincian kegiatan
Program Peningkatan bisa jadi satu dng
Mutu Yan Klinis TOR Program
Prioritas PMKP, ttp bisa TOR
(TKRS 5 EP 1; PMKP 5 sendiri/sub TOR
EP1) program PMKP

2 Rincian kegiatan
PROGRAM PMKP Program jadi satu dng
RS (TKRS 4 peningkatan mutu
program kerja
EP1) Unit (PMKP 6 & TKRS
11) unit
Rincian kegiatan
3 bisa jadi satu dng
Program peningkatan Program Kerja unit
mutu diklit prioritas diklit, ttp bisa juga
(TKRS 5 EP 1) menjadi TOR/Sub
TOR sendiri, bisa
juga jadi satu dng
 KEGIATAN PROGRAM PMKP

1. Pengukuran mutu nasional

2. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit

yang meliputi penetapan peningkatan mutu area klinis
prioritas yang dilengkapi dengan indikator-indikator mutu
area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan
pasien

3. Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator

mutu unit

4. Peningkatan mutu Pendidikan dan penelitian klinis (hanya utk

 KEGIATAN PROGRAM PMKP

5. Monitoring mutu pelayanan lainnya (Kontrak, pengadaan,

pelayanan anestesi bedah, yan PONEK, dll)

6. Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data

indicator mutu terintegrasi

7. Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar

pelayanan kedokteran di RS & evaluasi kepatuhan 5 standar
per tahun terhadap standar pelayanan kedokteran di RS pada
masing-2 kelompok staf medis
 KEGIATAN PROGRAM PMKP

8. Audit medis dan atau audit klinis

9. Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf

klinis dan non klinis

10.Evaluasi kepuasan pasien

 KEGIATAN PROGRAM PMKP

11.Budaya keselamatan

- Pengukuran budaya keselamatan

- Pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang

tidak pantas

- Investigasi dan perbaikan perilaku

12.Pelaporan insiden keselamatan

13.Manajemen risiko
ANALISIS DIBANDINGKAN
• Run chart
• Control
DATA (PMKP
• Didlm
7.1 EP 4)RS/tren
chart
• Pareto
• Indikator mutu • Dng rs lain/data • Bar
Kemenkes based diagram PMKP 7.1
• Indikator mutu external EP 3
prioritas RS • Dng standar Metode statistik
• Indikator mutu unit • Dng praktik
• Indikator mutu terbaik
lainnya
Pengumpula Analisis Laporan
n data (TKRS
data (PMKP 7, (PMKP 7.1; 4.1, PMKP 7.1
7.1) 7.2) EP 6)
• Data IKP Validasi data
• Data PPI Untuk IAK
• Data Kecelakaan baru/ada Dir RS &
kerja (?) perubahan & data PEMILIK RS
yang di publikasi
(PMKP 8)
1
Kepatuhan Penggunaan
1 Kepatuhan Identifikasi 7 Formularium Nasional
. Pasien; . > hanya utk--RS provider
(FORNAS);
BPJS
2 Emergency Respon Time 8 Kepatuhan Cuci
. (EMT); . Tangan;
Kepatuhan Upaya
3 Waktu Tunggu Rawat 9 Pencegahan Risiko Cedera
. Jalan; . Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan terhadap
4 Penundaan Operasi 1 Clinical Pathway;
. Elektif; 0

5 Kepatuhan jam visite 1 Kepuasan Pasien dan

. dokter 1 Keluarga;
Waktu Lapor Hasil Tes Kecepatan Respon
6 1
Kritis Laboratorium; Terhadap
200618 2
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
. Komplain
 Perbaikan
Imut Imut di
Nasional Kapan
diperbaik SISMADAK
SISMADAK sete- lah Imut
tdk i?
Nas.
sama dng
Ditetapkan
Kemenkes
dng
(?) Permenkes

38
 2

INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RS

39
 Dasar pemilihan Penetapan Peningkatan mutu
Mutu Prioritas pelayanan klinis
prioritas
Misi RS dan Tujuan
Tetapkan Tujuan dan
Strategi RS (RS
sasaran
rujukan regional)
Data Permasalahan Tetapkan unit-2 tempat
di RS (Problem implementasi
prone) peningkatan mutu pelayanan klinis
Sistem & Proses yg Tetapkan 5prioritas
standar pelayanan
bervariasi dlm kedokteran sesuai dng pelayanan klinis
penerapan (High yg dipilih & evaluasi kepatuhannya
volume)
Sistem yan klinis Tetapkan IAK, IAM, ISKP di unit-unit
kompleks yg perlu sebagai tempat implementasi
efisiensi (High Cost- pelayanan klinis prioritas
High risk)
Analisa capaian imut, kepatuhan
Standar yan kedokteran analisa
Dampak perbaikan
dampak perbaikan dan efisisensi 
Riset Klinis
sistem ke &
seluruh KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DI
pendidikan
unit di RS RS & UNIT-2
8 Feb 2020
profesi kesehatan
 Pelayanan Klinis
Prioritas

Pelayanan
spesialistik

Monitoring Kepatuhan 5
PPK

Indikator mutu dan audit

41
medis
 Peningkat
an mutu
pelayanan
Peningkatan klinis/
mutu pelayanan
prioritas RS
spesialisti
k/ sub
spesialisti
k 42
 RINCIAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
1. Pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas

2. Pemilihan indicator mutu prioritas (IAK, IAM, ISKP)

3. Pemilihan 5 PPK prioritas

4. Audit medik/audit klinis

5. Pengumpulan data, Analisa, interpretasi data, feedback

data

6. Pelaporan
 IMUT PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

• Meliputi IAK, IAM dan Imut Kepatuhan terhadap SKP yg

ada di unit- unit pelayanan, dimana peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas dilaksanakan. Sebagai contoh :
bila implementasi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas ada di IRJ, IRI, IGD, KO, Lab dan Radiologi maka
unit-2 tsb harus mempunyai IAK, IAM dan ISKP untuk
mengukur peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas.
• IAK, IAM dan ISKP tersebut sesuai dng jenis yan klinis yg
akan ditingkatkan. Sebagai contoh : peningkatan mutu
yan klinis prioritas adalah jantung mk IAK, IAM dan ISKP
 3

INDIKATOR MUTU
UNIT
 Indikator mutu nasional
(bila sumber data di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila sumber

data ada di
unit)

Indikator mutu unit

Imut yan yg dikontrakan & Imut &

SPM ? pelaporan keselamatan pasien di pengadaan (bila
sumber data ada di unit)
(Standar Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK
Pelayanan (bila ada
Minimum)  implementasi di unit)
Rencana
Kemkes Data untuk Penilaian kinerja –
diganti dng 12 PPA (bila ada implementasi
IMUT-NAS
15 Oktober 2019di unit)
 RINCIAN KEGIATAN
PENINGKATAN
• Pemilihan indicator MUTU UNIT

• Penetapan indicator

• Pengumpulan & Analisa data

TOR
• Pelaporam indicator Program
PMKP RS
• Rencana perbaikan & pelaksanaan
perbaikan

• Monitoring mutu
INDIKATOR MUTU UNIT LAINNYA
DALAM SNARS EDISI
1.1

48
 INDIKATO Pengumpulan
PROGRAM
R MUTU data
KENDALI MUTU
LABORAT analisis dan
LABORATORIUM
O- RIUM rencana
(AP 5.1 EP 4)
perbaika
n

49
 INDIKATOR MUTU PONEK
(PROGRAM NASIONAL STANDAR
1 EP 6)
Pelaporan dan analisis meliputi :
• angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30
menit) 
Imut OK
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) 
Imut BDRS
• angka kematian ibu dan bayi  Imut OK, VK, Ruang
bayi/rawat inap, NICU
• kejadian tidak dilakukannya instalasi menyusui dini (IMD)
50
 INDIKATOR MUTU PONEK
(PROGRAM NASIONAL STANDAR
1 EP 6)
Pelaporan dan analisis meliputi :

1. kasus perdarahan post partum  angka perdarahan post

partum

2. kasus pre eclampsia  angka pre eklamsia

3. kasus infeksi nifas  angka infeksi nifas

4. kasus partus lama  angka partus lama

5. pelaksanaan ante natal care  angka pelaksanaan ante

natal care

 SUMBER DATA DI UNIT PELAYANAN 51

 INDIKATOR MUTU
PPRA
1. kuantitas penggunaan antibiotik di RS

2. kualitas penggunaan antibiotik di RS

3. pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi

terintegrasi

4. pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada

indikator mutu PMKP

52
 INDIKATOR MUTU PAB 2.1

a) Asesmen Pra Sedasi dan pra anestesi

b) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
c) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
local/regional ke general
 Buat Indikator mutu pada proses kegiatan pelayanan pada
a) sampai dengan d); Unit pelayanan sebagai sumber data,
agar mengumpulkan data
 INDIKATOR MUTU PAB 8.1

1. pelaksanaan asesmen pra bedah

2. penandaan lokasi operasi
3. pelaksanaan surgical safety check List
(lihat juga SKP 4)
4. pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi
 INDIKATOR PPI (PPI 6 dan 6.1)

1) Indikator Ventilator Associated

Pneumonia (VAP)

2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia

(HAP)

5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

6) Indikator Phlebitis

 PMK 27 tahun 2017 tentang PPI pada

 Unit
Regulasi Ka Unit mengumpulk
pemi lihan mengusulkan an data
imut unit Imut
 Ka Unit menyediakan
data
Evaluasi
Evaluasi Evaluasi
praktik
praktik praktik
professional
professional professional
berkelanjuta
berkelanjuta berkelanjuta
n dari n dari Staf n dari Staf
dokter Keperawatan Klinis

Penilaian kinerja
klinis
Regulasi
Bukti Hasil
proses proses Bukti 5 evaluasi
pemiliha PPK kepatuha
pemiliha sudah n DPJP
n 5 PPK
n yg akan dilaksan terhada
di a kan p PPK
evaluasi
evaluasi
5 PPK

Lihat penilaian kinerja

klinis
 4

MONITORING MUTU KONTRAK DAN

PENGADAAN
 MANAJEMEN KONTRAK

Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS
bertanggung jawab untuk
mengkaji/review, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
KONTRAK RS DALAM
SNARS ED 1.1
• KONTRAK MANAJEMEN:
• meliputi kontrak untuk alat laboratorium, pelayanan akuntansi keuangan, kerumah
tanggaaan seperti sekuriti, parkir, makanan, linen/laundry, pengolah limbah sesuai
kebutuhan RS.

• KONTRAK KLINIS:
• Kontrak yan klinis
• bisa berhubungan PPA misalnya, kontrak perawat untuk perawatan kritis, home
care, dokter tamu/dokter paruh waktu, dll
• kontrak harus menyebutkan bahwa PPA tsb memenuhi persyaratan yang ditetapkan
RS dan peraturan perundang-undangan.
• RS harus mempunyai regulasi kontrak klinis yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian kinerja.
 Tetapkan Indikator
KONTR
indikator mutu
AK mutu Unit

62
 - Respon Time
Kerusakan
KSO alat 1X Indikator mutu
Laboratori 24 Jam Unit
um Laboratorium
- Pemeliharaan
alat 1
bulan/kali

63
 Indikator
Kontr Indikator
mutu
ak mutu unit

Komite
Ka Laporan
PMKP
Bid/divisi ke Komite
melakukan
Melakukan PMKP
Analisa
RTL
data

64
 Profil
Memilih/
Melengkapi indikator
menetapka
dng profil adalah
n Indikator
indikator regulasi utk
mutu
setiap
indikator

65
 INDIKATOR MUTU YANG ADA DI
SISMADAK
12 Indikator Mutu WAJI
Nasional B
• 79 Indikator Mutu Area
Dapat dipilih rs utk
Klinik
imut prioritas dan
• 11 Indikator Mutu Area
imut unit
Manj
• 6 Indikator SKP
Indikator yang Jumlah tidak
dipilih RS terbatas
Pengumpul Rekapitul Input data
an asi di
data data sismadak

Upload
Benchma Komite
dokumen
rk PMKP
pendukun
data Supervisi
g
67
 POLA PIKIR RS TERHADAP
AKREDITASI
1. ADMINISTRATIVE:
• PIMPINAN SETENGAH HATI
• SEKEDAR MEMENUHI KEWAJIBAN
• PESTA KEMBANG API
• IKP  DIABAIKAN

2. RISK MANAGEMENT:
• PIMPINAN SEPENUH HATI  PMKP BERJALAN DGN BAIK
QUALITY • SISMADAK TELAH DIGUNAKAN
IMPROVEMENT • IDENTIFIKASI RISIKO
• MONITORING KEPATUHAN KARYAWAN THD SPO -> ASESOR
INTERNAL  REDOWSKO DIGUNAKAN
• IKP SEBAGAI LEARNING PROCESS
RISK MANAGEMENT
3.
• KOMITMEN TOTAL
ADMINISTRATIVE
• PMKP
QUALITY IMPROVEMENT
DITEKUNI DAN DIJALANKAN DGN BENAR
• PEMANFAATAN T.I UNTUK MENDUKUNG PELAYANAN
• SISMADAK DAN IMUT DIKERJAKAN DGN BAIK DAN BENAR
• IMUT DIGUNAKAN SBG UPAYA PENINGKATAN MUTU
• LEARNING CULTURE
BAGAIMANA AGAR STAF RS DAPAT
MEMATUHI DAN MENG
IMPLEMENTASIKAN
STANDAR AKREDITASI DENGAN
BAIK ?
1. Peran Pimpinan
Rs Dalam Snars
2. Sistem Monev Yg Dilakukan
Oleh Asesor Internal
3. Penggunaan Teknologi
Digital  REDOWSKO
4. Keterlibatan seluruh staf dlm
akreditasi  learning culture ASESOR
INTERNAL
 KONSEP DASAR
RISIKOsesuatu yang bernilai,
Resiko adalah potensi kehilangan

Risiko juga dapat didefinisikan sebagai interaksi yang disengaja dengan

ketidak pastian.

Persepsi risiko adalah penilaian subjektif orang tentang keparahan risiko,

dan dapat bervariasi orang ke orang.

Setiap usaha manusia membawa beberapa risiko, namun ada juga yang
jauh lebih berisiko daripada yang lain. [1]
RISI
•KOpotensi kehilangan sesuatu yang
bernilai
• interaksi yang disengaja dengan
ketidak pastian
• Persepsi risiko adalah penilaian
subjektif

• RISIKO HUKUM
• RISIKO PROPERTY
• RISIKO KESEHATAN/JIWA
PENDEKATAN SNARS
ED 1.1
TERHADAP
MANAJEMEN RISIKO
 Sasaran Keselamatan
Pasien
Standar Pelayanan
STANDARIS Berfokus Pasien
ASI Strukt
ur/ Standar
input Manajemen RS
Program Nasional
PENINGKATAN Pros
MUTU RS es Integrasi Pendidikan
dalam SNARS Edisi kesehatan dalam
1.1 pelayanan di RS
Outp
ut Kepatuhan
PENGUKUR
impelementasi standar
AN
dipantau dng
MUTU menggunakan Indikator
Mutu
Standarisasi
menggunakan
Pendekatan
risik 13
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
SNARS EDISI 1.1 Indikator
Indikator • IAK * Input
Mutu • IA * Proses
Nasional M * Output/
Indikat Indikator * Outcom
or Mutu SKP
e
Mutu Prioritas
RS
Indikator mutu Unit/ • Unit kerja di RS :
Penilaian IRJ, IRI, dll
• Unit yg di
kinerja unit/IKU
outsourcing
(PMKP 6, TKRS
(TKRS)
Penilai 11.1) • Dokter
an Representasi • Perawat

kinerj pemilik • PPA

Direktur RS lainnya
a Penilaian • Staf klinis
kinerja Staf Klinis
lainnya
individu/I Staf non
Sistem
KI Klinis/ Kinerja
KKS & pegawai RS Pegawai
14
 TOPIK AREA
II
I
.
PMKP .
Memilih indikator,
Pengelolaan
mengumpulkan data
kegiatan
utk monitoring
peningkatan mutu
mutu: Pelaporan IKP
dan keselamatan
pasien
PMK
IV P III
. .
Mencapai dan
Validasi dan analisis
mempertahank
data:
an; Manajemen
Analisis data IKP
risiko
19
 RISIK
O

• JABATAN DIREKTUR RS ADALAH JABATAN YG

BERISIKO TINGGI,
BILA……………………………………………
………… HOT SEAT
DIREKTUR TAK MEMAHAMI
IMPLEMENTASI PERATURAN
PERUNDANGAN DALAM PELAYANAN
KESEHATAN KARS
KARS
BAGAIMANA MEMBELI
OBAT/VAKSIN
• PEMBELIAN BERDASAR KONTRAK
• MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG –UNDANGAN
• MEMBELI OBAT DARI JALUR
RESMI
• CARA MEMILIH PBF ?
 BAGAIMANA AGAR DIREKTUR RS TERHINDAR
DARI MASALAH PEMBELIAN OBAT/VAKSIN
PALSU
SNARS ED1.1 STANDAR TKRS 7.1.

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi

tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman
untuk melindungi pasien dan staf dari PRODUK YANG BERASAL
DARI PASAR GELAP, PALSU, TERKONTAMINASI ATAU CACAT.
 SNARS ED 1.1 DALAM MEMILIH
VENDORS
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 :
• PEMILIHAN VENDOR
1.Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak
Azasi Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) dan
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
 DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI
DALAM PELAYANAN RS DAN
AKREDITASI
SISMADAK

SIRSAK

APLIKASI
ReDOWSK
o
S.E.P DAN V CLAIM E-GOS SISRUTE DAN SIRANAP
BPJS KEMENKES KEMENKES
BILLING
PASIEN
TIDAK
AKURAT
 KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO DALAM SNARS ED 1.1

1) Identifikasi risiko,

2) Prioritas risiko,

3) Pelaporan risiko,

4) Manajemen risiko

5) Invesigasi kejadian yang tidak

diharapkan (KTD)

6) Manajemen terkait tuntutan (klaim) 35

 DAFTAR PROSES
BERISIKO
a) Manajemen pengobatan

b) Risiko jatuh

c) Pengendalian Infeksi

d) Gizi

e) Risiko Peralatan dan

f) Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung , DLL

37
Risk management process
overview
TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN
RISIKO EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER
 KESIMPUL
AN
• RISIKO DAN KERUGIAN BISA MENIMPA PASIEN,
RS,DIREKSI,STAF MEDIS, STAF RS
• JABATAN DIREKTUR RS ADALAH JABATAN YG
BERISIKO TINGGI, BILA, DIREKTUR TAK MEMAHAMI
IMPLEMENTASI PERATURAN PERUNDANGAN
DALAM PELAYANAN KESEHATAN
• IMPLENTASI PERATURAN PERUNDANGAN DALAM HOT SEAT
PELAYANAN KESEHATAN TERDAPAT DALAM
SNARS ED 1.1
• SNARS DIDISAIN AGAR RS TERHIDAR DARI
KEMUNGKINAN RISIKO DAN KERUGIAN YANG
BISA TERJADI DI RUMAH SAKIT
KARS
WS PMKP
 Regulatory Framework

1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Keputusan HK.02.02 / MENKES/ 535/ 2016 Ttg Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
8. KepMen no HK.01.07/MENKES/321/2018 Ttg Komite Nasional Keselamatan
 *Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC

 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)
 Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
 Risiko Klinis Care)

“Safety is a
Etik fundamental principle
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan •
Patient
PPA Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan
EBM WHO,
Keperawatan 2004)
• Asuhan Gizi • Evidence Based Medicine
• Asuhan Obat VBM • Value Based Medicine
KARS
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
 3

Kerangka Kerja Komprehensif

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO, IOM, NPSA)

 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
2.

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI

RS

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* 8 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3.
Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan
berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan
Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan
evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII. Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai KP

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar, 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif,
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, 4. Memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar, 5.
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, 6. Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh.
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 8 ELEMEN ASUHAN PASIEN
TERINTEGRASI
1. Patient Engagement & Empowerment, 2. DPJP sbg Clinical
Leader,
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional, 4. CPPT–Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, 5. Kolaborasi Edukasi Pasien,
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager, 7. Integrated Clinical
Pathway,
8. Integrated Discharge Planning

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1) Global Patient Safety Challenge, 2) Patients for PS, 3) Research
for PS, 4) International, Classification for PS, 5) Reporting and
Learning PS, 6) Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for
PS,9) Knowledge Management on PS, 10) Eliminate central line-
associated bloodstream infections, 11) Education for Safer
 DASAR

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka
menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan
pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 
Peraturan Menteri
PMK 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien

Pasal 19
(1)Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada
Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.
(2)Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah dilakukan
analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas
pelayanan kesehatan.
(3)Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menurunkan insiden
dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang ( non blaming ).
(4)Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dijamin keamanannya, bersifat
rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
 Standar PMKP 9  5ep
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9
-Insiden keselamatan pasien (IKP) yg selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yg tidak disengaja dan kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera(KNC), kejadian tidak cedera(KTC), kejadian potensial cedera(KPC) dan kejadian sentinel.
-Pelaporan insiden keselamatan pasien yg selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan IKP, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong
individu di dalam RS untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yg dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) shg dapat mendorong dilakukan investigasi. Di
sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yg sama terulang kembali.
-RS menetapkan sistem pelaporan insiden a.l. meliputi:
a. kebijakan,
b. alur pelaporan,
c. formulir pelaporan
d. prosedur pelaporan
e. insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f. siapa saja yang membuat laporan
g. batas waktu pelaporan
-Selain laporan internal, RS juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai peraturan perUUan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak
mudah diakses oleh yang tidak berhak. Disamping itu juga RS wajib membuat laporan sentinel ke
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan
dapat berjalan baik, maka RS perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai sistem
pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah (AAM/RCA) dan
mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar
rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran.
-Dengan adanya pelaporan ekternal tsb, berarti RS telah ikut berpartisipasi dalam penyediaan data
nasional angka IKP, pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
RS lain dan ditetapkannya langkah2 praktis keselamatan pasien untuk RS di Indonesia.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
-Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
 Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan RS (lihat
juga KKS 8.2).
-Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a) s/d
f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perUUan yang ada atau kejadian yang
menurut pandangan RS harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.
-Semua kejadian yg sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root
Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.
Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan
komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain dapat
mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil
tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum
(lihat juga TKRS 4.1).
-Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal
(liability) tertentu
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta sistem pelaporan, proses
mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari
proses agar dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga PKPO
7.1).
Langkah 1: Klik
menu “Laporan
IKP”
 Langkah 2:
Klik tanda + untuk
menambahkan/melakuka
n pendataan baru
 Data hanya bisa tersimpan
kalau akun untuk Bridging
dengan SIKARS adalah valid.
Silakan cek konfigurasinya di
menu “Sistem -> Konfigurasi”

Langkah 3:
Klik tombol “Submit”
untuk menyimpan
data
(49 hal)
 SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT

Sekretariat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Tahun 2019
 SISTEMATIKA

Pendahuluan
1

2 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS

Evaluasi E- Reporting & Tantangan

3

59
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera
(KPC) yang menimpa pasien.
Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap Kejadian Tidak
diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) atau sentinel event yang
terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya
Rumah Sakit

 Membuat laporan dengan membuka alamat web aplikasi patient

safety
 Menggunakan username dan password yang sudah diberikan.
 Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan
dapat dipertanggungjawabkan
 Menyimpan data yang telah dilaporkan
 Menjaga kerahasiaan data, username dan password
 Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung
jawab RS
 Sistem Pelaporan IKPRS

*Lapor IKP ke :

http://sirs.yan
kes.kemkes.g
o.id/sp2rs/l
ogi n.html.
(SE 10 Sept 2019)
*Username &
Password
minta ke:
patientsafety
k
emkes@gmail
.com
(SE 10 Sept 2019)
 Permohonan Username dan Password
Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS
Subdit Pelayanan Medik dan Keperawatan
Ruang 409 Lantai 4 Gedung B Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta

Email :
yanmedikwat@gmail.com
dan dibalas paling lambat 2 x *Username &
24 jam (hari kerja) Password
minta ke:
Contact Person : patientsafety
dr Wita 08118403372 k emkes@
dr Tety 082113011676 gmail
.com
(SE 10 Sept 2019)

65
www.yankes.kemkes.go.id
4. EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KPRS Ujicoba E-Reporting di 40 RS (2015)

RS Rujukan Nasional Provinsi

RS Kelas A 12 2

RS Kelas B 2 14

RS Kelas C -- 4

Jumlah 14 20

+ 6 RS Vertikal UPT KEMKES

1 Maret 2015
Launching saat Rakerkesnas
Di Jakarta
Sudah disosialisasikan untuk Bekerjasama dengan
rs rujukan regional terpilih dan KKPRS dan KARS dalam
disampaikan ke Dinas Propinsi keharusan semua RS
se Indonesia melakukan e -reporting
 Evaluasi Data
Insiden Keselamatan Pasien RS secara online

2015 2016

Dari data tahun 2015 yang bisa Dari data tahun 2016 yang bisa diolah terkait
diolah terkait keselamatan pasien keselamatan pasien ada 588 Insiden dari 668 laporan
ada 189 Insiden dari 289 laporan insiden yang masuk sampai dengan Desember 2016

2017 2018

tahun 2017 terdapat 1647 tahun 2018 (januari sd Juni 2018 terdapat 1135 lap) ,
laporan yang diolah 1494 laporan yg dpt diolah 1093

Yang melaporkan : 150 RS Jumlah RS yang teregistrasi : 2805 RS

 BERDASARKAN JUMLAH RS PER TAHUN

100
Data Januari-Juli 2018
90

80

70

60
94
50

40 65

30
44
20

14
10

0
2015 2016 2017 2018

Jumlah RS Total = 147 RS

 Jml RS yang melapor dibandingkan
1% jumlah seluruh RS pada propinsi tsb

1%

4%
3% 5%
2%

7%
5%
4% 3% 2%
6% 1%
8%
3%
1,22
%
3%
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico Lumenta, 2008)
PERAN PENILAIAN KINERJA
STAF KLINIS
DALAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
 PENILAIAN KINERJA STAF
• KLINISBERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI mulai dari
DISARANKAN
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data
• MEMILIKI SISTEM MANAJEMEN DATA TERITEGRASI TD:
– Indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas RS
– Pelaporan insiden keselamatan pasien
– Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
– Data hasil pengukuran budaya keselamatan
 MAKSUD DAN TUJUAN KKS 11

EVALUASI MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN YANG DILAKUKAN STAF MEDIS DENGAN
MELAKUKAN
MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
BERKELANJUTAN
adalah PROSES DENGAN KEGIATAN TERUS MENERUS
MENGUMPULKAN DAN MENGANALISIS DATA SERTA

INFORMASI TENTANG SIKAP, PERKEMBANGAN

PROFESIONAL, HASIL DARI LAYANAN KLINIS
ANGGOTA STAF MEDIS.
 SIAPA YG BERTANGGUNG
JAWAB
Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite
medis
bertanggungjawab mengintegrasikan data dan
informasi tentang staf medis dan mengambil
tindakan bilamana diperlukan.
 PIMINAN MEDIS, UNIT LAYANAN DAN
KOMITE MEDIS

• MENGKOMUNIKASIKAN KINERJA STAF MEDIS DAN

MENGAMBIL TINDAKAN

TINDAKANNYA:
• DALAM BENTUK NASEHAT,
• MENEMPATKAN KEWENANGAN TERTENTU DIBAWAH
SUPERVISI,
• PEMBATASAN KEWENANGAN, ATAU TINDAKAN LAIN UNTUK
MEMBATASI RISIKO TERHADAP PASIEN DAN UNTUK MENINGKATKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
 TUJUAN MONITOR DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN

a) Meningkatkan Praktik Individual Terkait Mutu Dan

Asuhan Pasien Yang Aman.
b) Sebagai Dasar Mengurangi Variasi Didalam KSM/Unit
Layanan Dengan Cara Membandingkan Diantara Kolega,
Penyusunan PPK dan CP
c) Sebagai Dasar Memperbaiki Kinerja KSM/Unit Layanan
Dengan Cara Membandingkan Acuan Praktik Diluar Rumah
Sakit, Publikasi Riset, Indikator Kinerja Klinis Nasional Bila
Tersedia.
 PENILAIAN MONITORING DAN EVALUASI
PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
MELIPUTI 3 (TIGA) AREA

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.
 1. PENILAIAN PERILAKU
Staf medis adalah model dalam menumbuhkan budaya aman (safety culture)

Budaya aman:

1. Partisipasi Penuh Dari Semua Staf Untuk Melaporkan Bila Ada Insiden
Keselamatan Pasien, Tanpa Ada Rasa Takut Untuk Melaporkan Dan Disalahkan
(No Blame Culture).

2. Sangat Menghormati Satu Sama Lain, Antar Kelompok Profesional Dan

3. Tidak Terjadi Sikap Saling Mengganggu

 EVALUASI PERILAKU

a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung

kode etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta
dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak
dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu.
(KNOWLEDGE)
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang
perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu. (ATTITUDE)
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi
berasal dari survei staf dan survei lainnya tentang budaya
aman di rumah sakit (PENILAIAN DARI STAF MELALUI
SURVEI)
SIAPA YG MELAKUKAN EVALUASI PERILAKU

Kolaborasi antara sub komite etik dan disiplin,

manajer SDM, manajer pelayanan dan kepala
unit kerja.
 PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN (4)
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa
tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf,
misalnya mengumpat dan memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah
komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan
kredibilitas staf klinis lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau
pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan
mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan KTD, memarahi
staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang rekam medis di
ruang rawat;
PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN

3. Perilaku yang melecehkan (harassment)

terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender;
4. Pelecehan seksual.
MELIPUTI
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan
efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit, asuhan diakhir hidup. Alat ukurnya
adalah layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga
(lihat juga,HPK.3)
b) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang
biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya,
dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan
panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), termasuk revisi
pedoman, hasil pertemuan profesional dan publikasi (lihat
juga,TKRS 11.2)
LANJUTAN….

c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning)

dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metoda
pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien
berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus
(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan
berdasar studi dan keterampilan klinis baru, partisipasi penuh
di pertemuan ilmiah)
d) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk
menjaga dan meningkatkan pertukaran informasi dengan
pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan kesehatan
yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi
tim dan kepemimpinan tim)
LANJUTAN
….
e) Profesionalisme, janji mengembangkan
profesionalitas terus menerus, praktiketik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku
bertangung jawab terhadap pasien, profesi dan
masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat
pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu
profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik,
ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
LANJUTAN….
f) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman
terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti
sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan
biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
g) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya pelayanan kesehatan
(Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
 CONTOH INSTRUMEN PENGEMBANGAN
1. PROFESI
Asuhan pasien: layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga
2. Pengetahuan medik/klinik : penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines),
termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan profesional dan publikasi
3. Praktik belajar berdasar bukti: survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan
keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
4. Kepandaian berkomunikasi antar personal: partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi
tim dan kepemimpinan tim)
5. Profesionalisme : pendapat pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif
membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap dan partisipasi di masyarakat
6. Praktik berbasis sistem: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan
tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan
biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
7. Mengelola sumber daya: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan
 3. KINERJA KLINIS

RS mengumpulkan berbagai data:

1.Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar
teridentifikasi staf medis yang berperan dan
terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf
medis.
a)Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam
KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui
pola individu dari staf medis.
 CONTOH SUMBER DATA DALAM PENILAIAN KINERJA
PROFESIONAL

• MENILAI KINERJA STAF MEDIS DALAM PENANGAN

KASUS PENYAKIT TERTENTU
• Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
• Angka Kematian
• Pemeriksaan Diagnostik
• Pemakaian Obat Obat Tertentu
• Angka ILO
• Dll
29
 PENILAIAN KINERJA
PROFESIONAL
P.K.P.B BERKELANJUTAN P.K.P.
DAN F FOKUS
1. L.O.S, 1. L.O.S, > STD
2. Jmlh Pasien ditangani 2. Jmlh Pasien ditangani
/Tahun /Tahun
3. Angka Kematian 3. Angka Kematian >STD
4. Pemeriksaan Dagnostik tak sesuai
4. Kepatuhan PPK dalam
PPK tanpa disclaimer)
Pemeriksaan Dagnostik
5. Penggunaan obat diluar PPK tanpa
5. Kepatuhan PPK dalam disclaimer
penggunaan obat 6. Angka I.L.O (Dr dgn Operasi) >
6. Angka I.L.O (Dr dgn STD
Operasi)

30
Pengertian:
Asuhan Pasien 4.0 : adalah asuhan pasien, yang modern, terkini di
Rumah Sakit dan distandarkan dalam SNARS Edisi 1,
Berbasis Pelayanan Berfokus Pasien / PCC dan Asuhan
1 Pasien Terintegrasi

Dilaksanakan oleh PPA sebagai Tim, yang berkolaborasi

2 interprofessional dengan kompetensi untuk berkolaborasi

Dilaksanakan dengan DNA of Care :

3 Safety, Quality, Culture
Asuhan pasiennya didokumentasikan terintegrasi melalui IT dalam
4 SIRSAK dan SISMADAK

(KARS, 2018)
Asuhan Pasien Terintegrasi :
Triple Aim PCC
PP
A *Sasaran
Kebutuha
PPA*

MPP
n Pasien
Pasien
PAP 2.1.

*Harapan/
/ Case Mgr
Sistem Sasaran
Pendukung
Keluarga,Teman
Pasien*
, RT-Tetangga
dsb AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasara terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
n 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
MPP*
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan
8. Pemulangan aman
9. Kesesuaian asuhan dgn
kebutuhannya
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan
pelayanan
 Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”

*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

PAP 2.1.
PPA* / Sasaran HPK 2.2.
(+BPIS)
Pasien*

Harapan/Sasaran terkait
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
Tindakan
(penyakit,tindakan) 3. Fungsi Fisik, Mental
2. Kepuasan pasien 4. Lain2
3. Kemampuan mengambil
keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA *Sasaran
6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain MPP* ARK 3.1.

pasien
8. Pemulangan aman (Nico Lumenta, 2019)
9. Kesesuaian asuhan dgn
 Dimensi Budaya Mutu dan Safety
dalam Standar Akreditasi RS

ASUHAN PASIEN

RISIKO SAFETY

MUTU
KARS (Nico Lumenta, 2015)
 ASUHAN PASIEN Dimensi Budaya
 Good Patient Care
 Patient Centered Care
Quality dan Safety
dalam Standar Akreditasi RS
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 PPA sebagai Tim, Kolaborasi
Interprofesional + Kompetensinya
 Berpartner dgn Pasien SAFETY
 DPJP sebagai Clinical Leader • Just Culture
 MDR - Multidisciplinary Round • Reporting Culture
 BPIS • Learning Culture
• Informed Culture
RISIKO • Flexible Culture
 RS institusi yg kompleks dan high risk • Generative Culture (MaPSaF)
: asuhan multi PPA, multi budaya, • 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah
multi regulasi, legal, finance, SD KPRS, 13 Program WHO-PS
 Risk Register
 Matrix Grading
MUTU
 FMEA
 Good Corp Governance  Leadership
 Situational Awareness  Good Clinical Governance
 RCA  Standarisasi Input-Proses-Output-
Outcome
 Pengukuran Mutu
 PDCA
(Nico Lumenta, 2015)
 Safety Culture Definition
The safety culture of an organization is the
product of individual and group values,
attitudes, perceptions, competencies, and
patterns of behavior that determine the
commitment to, and the style and
proficiency of, an organization’s health and
safety management.
Organizations with a positive safety culture
are characterized by communications
founded on mutual trust, by shared
perceptions of the importance of safety, and
by confidence
in the efficacy of preventive measures.
• Budaya keselamatan suatu (RS)
organisasi adalah hasil dari nilai2
individu dan kelompok, sikap, persepsi,
kompetensi, dan pola perilaku yg
menentukan komitmen terhadap, dan
gaya serta kemampuan, manajemen
pelayanan kesehatan dan keselamatan
RS.
• RS dengan budaya keselamatan positif
dicirikan oleh komunikasi atas dasar
saling percaya, dengan persepsi yang
sama tentang pentingnya keselamatan,
dan yakin akan manfaat langkah2
pencegahan.
 Culture Definition
The Joint Commission defines cultue of
safety as,
A safety culture is the product of individual
and group beliefs, values, attitudes,
perceptions, competencies, and patterns
of behavior that determine the
organization’s commitment to quality and
patient safety. [Organizations with] a
robust safety culture are char-acterized by
communications founded on mutual trust,
by shared perceptions of the importance of
safety, and by confidencein the efficacy of
eventive measures.
• Budaya keselamatan adalah produk dari
keyakinan, nilai, sikap, persepsi, kompetensi,
dan pola perilaku, dari individu dan kelompok
yang menentukan komitmen (RS) organisasi
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
• RS dengan budaya keselamatan yang kuat
ditandai dengan komunikasi yang dibangun
atas dasar saling percaya, dengan berbagi
persepsi tentang pentingnya keselamatan,
dan dengan keyakinan akan kemanjuran
langkah-langkah penting

(Strategies for Creating, Sustaining, and Improving a

Culture of Safety in Health Care, JCI, 2017)
KARS
 Elemen Budaya Keselamatan (SNARS, TKRS 13, 13.1 & PMKP 10)
1) Staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat
2) Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
3) Staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif
dan mendukung proses kolaborasi interprofesional
4) Asuhan berfokus pada pasien  PCC & APT.
5) Staf melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang
keselamatan atau mutu pelayanan
Components of Safety Culture (Based on Reason,J)
1. Informed Culture 1. Budaya Terinformasi
2. Reporting Culture 2. Budaya Melapor
3. Budaya yang Adil
3. Just Culture 4.Budaya Fleksibel ( A Roadmap to a Just
4. Flexible Culture Culture,

5. Learning Culture Environment.

KARS
GAIN Working Group E , 2004)
 EXECUTIVE
SUMMARY
Tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan tidak ada intervensi tunggal
yang diimplementasikan secara terpisah akan sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini
menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus diintegrasikan dan
diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-benar mengutamakan kualitas
dan keselamatan melalui penglihatan yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui
kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan pasien dan staf dalam
keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat. Namun, ketika bukti
kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus melanjutkan dengan hati-hati, mengambil
keputusan yang beralasan daripada tidak bertindak.

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)

11 Tenets of a Safety Culture (JCI)
11 Prinsip Budaya Keselamatan
1.Apply a transparent, nonpunitive approach
to reporting and learning from adverse
events, close calls and unsafe conditions.
2.Use clear, just, and transparent risk-based
processes for recognizing and distinguishing
human errors and system errors from
unsafe, blameworthy actions.
3.CEOs and all leaders adopt and model
appropriate behaviors and champion efforts
to eradicate intimidating behaviors.
4.Policies support safety culture and the
reporting of adverse events, close calls and
unsafe conditions. These policies are
enforced and communicated to all team
members.
1/3
1.Terapkan pendekatan yang transparan dan tidak
menghukum dan belajar dari insiden keselamatan,
KNC dan kondisi tidak aman.
2.Gunakan proses berbasis risiko yang jelas, adil, dan
transparan untuk mengenali dan membedakan
kesalahan manusia dan kesalahan sistem dari
tindakan yang tidak aman, atau yg patut disalahkan.
3.CEO dan semua pemimpin mengadopsi dan
memodelkan perilaku yg sesuai dan
memperjuangkan upaya untuk memberantas
perilaku mengintimidasi.
4. Kebijakan mendukung budaya keselamatan dan
pelaporan insiden keselamatan, KNC dan kondisi
tidak aman. Kebijakan ini ditegakkan dan
dikomunikasikan
KARS
kepada semua anggota tim.
 2/3
11 Tenets of a Safety Culture (JCI)
11 Prinsip Budaya Keselamatan
5.Recognize care team members who 5.Kenali anggota tim asuhan yang melaporkan
report adverse events and close calls, who insiden keselamatan dan KNC, yang
identify unsafe conditions, or who have mengidentifikasi kondisi tidak aman, atau yang
good memiliki baik saran untuk peningkatan
suggestions for safety improvements. keselamatan. Bagikan "pelajaran gratis" ini dengan
Share these “free lessons” with all team semua anggota tim (mis., umpan balik).
members (i.e., feedback loop). 6.Tentukan ukuran dasar organisasi untuk kinerja
6.Determine an organizational baseline budaya keselamatan menggunakan alat yang
measure on safety culture performance divalidasi.
using a validated tool. 7.Menganalisis hasil survei budaya keselamatan
7.Analyze safety culture survey results dari seluruh unit di RS untuk menemukan peluang
from across the organization to find untuk peningkatan kualitas dan keselamatan.
opportunities for quality and safety
improvement.

KARS

11 Tenets of a Safety Culture (JCI)
11 Prinsip Budaya Keselamatan
8.Use information from safety assessments
and/or surveys to develop and implement
unit-based quality and safety improvement
initiatives designed to improve the culture
of safety.
9.Embed safety culture team training into
quality improvement projects and
organizational processes to strengthen
safety systems.
10.Proactively assess system strengths and
vulnerabilities, and prioritize them for
enhancement or improvement.
11.Repeat organizational assessment of
safety culture every 18 to 24 months to
review progress and sustain improvement.
3/3
8.Gunakan informasi dari penilaian keselamatan
dan atau survei untuk mengembangkan dan
menerapkan kualitas berbasis unit, dan inisiatif
peningkatan keselamatan yang dirancang untuk
meningkatkan budaya keselamatan.
9.Tanamkan pelatihan budaya tim keselamatan ke
dalam peningkatan kualitas proyek dan proses
organisasi untuk memperkuat sistem
keselamatan.
10.Secara proaktif menilai kekuatan dan
kerentanan sistem, dan memprioritaskannya
untuk perbaikan atau peningkatan.
11.Ulangi evaluasi budaya keselamatan setiap 18
hingga 24 bulan untuk meninjau kemajuan dan
mempertahankan
KARS
peningkatan.

Budaya Keselamatan – 6 Ranah :
1. Establish a compelling vision for
safety.
2. Build trust, respect, and
inclusion.
3. Select, develop, and engage
your Board.
4. Prioritize safety in the
selection
and development of leaders.
5. Lead and reward a just
culture.
6. Establish organizational
behavior expectations.
4/5
1. Menetapkan visi yang meyakinkan untuk
keselamatan.
2. Bangun kepercayaan, rasa hormat, dan
inklusi.
3. Memilih, mengembangkan, dan
melibatkan Dewan.
4. Prioritaskan keselamatan dalam
pemilihan dan pengembangan
pemimpin.
5. Memimpin dan menghargai budaya yang
adil – just culture.
6. Menetapkan harapan perilaku
organisasi.
 Prinsip “Just Culture” / “Budaya Yang
Adil”
Human behaviors within a just culture can be Perilaku manusia dalam budaya yang adil dapat digambarkan sbb:
described as follows:
HUMAN ERROR = An inadvertent slip or lapse. Human error
is expected, so systems should be designed to help people
do the right thing and avoid doing the wrong thing.
Response: Support the person who made the error.
Investigate how the system can be altered to prevent the
error from happening again.
AT-RISK BEHAVIOR = Consciously choosing an action
without realizing the level of risk of an unintended outcome.
Response: Counsel the person as to why the behavior is
risky; investigate the reasons they chose this behavior, and
enact system improvements if necessary.
RECKLESS BEHAVIOR (NEGLIGENCE) = Choosing an
action with knowledge and conscious disregard of the risk of
harm.
Response: Disciplinary action.
KESALAHAN MANUSIA = Slip atau lapse/terlewat yang tidak disengaja.
Kesalahan manusia bisa terjadi, jadi sistem harus dirancang untuk
membantu orang melakukan hal yang benar dan menghindari melakukan
hal yang salah.
Respons: Pendampingan : Dukung orang yang melakukan kesalahan.
Selidiki bagaimana sistem dapat diubah utk mencegah kesalahan terjadi
lagi.
PERILAKU YANG BERISIKO = Sadar memilih tindakan tanpa menyadari
tingkat risiko hasil yang tidak diinginkan.
Respons: Pelatihan : Beri tahu orang tsb mengapa perilaku itu berisiko;
selidiki alasan mereka memilih perilaku ini, dan lakukan perbaikan sistem
jika perlu.
PERILAKU YANG CEROBOH = Memilih tindakan dengan pengetahuan
dan tanpa sadar mengabaikan risiko bahaya.
Respon: Tindakan disipliner.
(Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success, American College of Healthcare
Executives, and The National Patient Safety Foundation’s Lucian Leape Institute, 2016)
 Patient Safety Culture
Patient safety culture has been defined as :
“the values shared among organization members about "Nilai-nilai yg dianut di antara staf RS ttg apa yg penting,
what is important, their beliefs about how things operate kepercayaan mereka ttg bagaimana segala sesuatu
in the organization, and the interaction of these with work beroperasi dalam RS, dan interaksi ini dengan unit kerja
unit and organizational structures and systems, which dan struktur organisasi dan sistem, yg bersama-sama
together produce behavioral norms in the organization menghasilkan norma perilaku dalam RS yg
that promote safety” mempromosikan keselamatan"

DIMENSIONS OF PSC
Through a qualitative meta-analysis the seven subcultures of patient safety
culture were identified as:
1. Leadership culture
2. Teamwork culture
3. Culture of evidence-based practice
4. Communication culture
5. Learning culture
6. Just culture
7. Patient-centered culture
(Source: Botwinick, Bisognano,
& Haraden, 2006.)
1. Leadership: Leaders acknowledge the
healthcare environment is a high-risk
environment and seek to align vision/mission,
staff competency, and fiscal and human
resources from the boardroom to the frontline
2. Teamwork: A spirit of collegiality,
collaboration, and cooperation exists among
executives, staff, and independent
practitioners. Relationships are open, safe,
respectful, and flexible.
3. Evidence-based: Patient care practices
are based on evidence. Standardization to
reduce variation occurs at every opportunity.
Processes are designed to achieve high
reliability.
4. Communication: An environment exists
where an individual staff member, no matter
what his or her job description, has the right
and the responsibility to speak up on behalf of
a patient.
Pemimpin mengakui lingkungan yan kes
adalah lingkungan berisiko tinggi dan
berusaha menyelaraskan visi / misi,
kompetensi staf, dan sumber daya fiskal dan
manusia dari ruang rapat ke garis depan.
Semangat kolegialitas, kolaborasi, dan kerja
sama ada di kalangan eksekutif, staf, dan
praktisi independen. Hubungan terbuka, aman,
hormat, dan fleksibel.
Praktik asuhan pasien didasarkan pada bukti.
Standardisasi utk mengurangi variasi terjadi
pada setiap kesempatan. Prosesnya dirancang
utk mencapai kehandalan yg tinggi.
Lingkungan ada di tempat anggota staf
individu, tidak peduli apa deskripsi
pekerjaannya, memiliki hak dan tangg-jwb
untuk berbicara atas nama pasien.
5. Learning: The hospital learns from its
mistakes and seeks new opportunities for
performance improvement. Learning is valued
among all staff, including the medical staff.
6. Just: A culture that recognizes errors as
system failures rather than individual failures
and, at the same time, does not shrink from
holding individuals accountable for their
actions.
7. Patient-centered: Patient care is
centered around the patient and family. The
patient is not only an active participant in his
own care, but also acts as a liaison
between the hospital and the community.
RS belajar dari kesalahannya dan mencari
peluang baru untuk peningkatan kinerja.
Belajar dihargai di antara semua staf,
termasuk staf medis.
Budaya yg mengenali kesalahan sbg
kegagalan sistem daripada kegagalan
individu dan, pada saat yg sama,
akuntabilitas individu atas tindakan
tidak mengecil
Asuhan pasien berpusat di sekitar pasien
dan keluarga. Pasien bukan hanya peserta
aktif dalam asuhannya sendiri, tapi juga
bertindak sbg penghubung antara RS dan
masyarakat.
(Source: Botwinick, Bisognano, & Haraden, 2006.)
(AHRQ. 2016. Hospital Survey on Patient Safety
Culture: User’s Guide)
 KUESIONER SURVEY BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
RS …………………………..
INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error
dan pelaporan insiden di rumah sakit
anda. Isi kuesioner ini dalam waktu 15
menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai
keadaan/suasana kerja di unit dan RS
anda

”Kejadian” (Event) : semua jenis ”error”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan
baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses
pemberiaan pelayanan kesehatan. (Sumber : Hospital Survey on Patient Safety Culture: User’s Guide.
Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
Table 1. Patient Safety Culture Composites and
Definitions
Patient Safety Culture Composite/Gabungan
Budaya Keselamatan Pasien
1. Communication Openness
/Keterbukaan komunikasi
2. Feedback and Communication About Error
/Umpan Balik dan Komunikasi Tentang
Kesalahan
3. Frequency of Events Reported / Frekuensi
Kejadian Dilaporkan
4. Handoffs and Transitions/ “Operan” sif dan
Transisi
5. Management Support for Patient Safety/
Dukungan Manajemen untuk Keselamatan Pasien
6. Nonpunitive Response to Error/ Respons
Nonpunitif terhadap Kesalahan
Definition: The extent to which…/Definisi: Sejauh mana
Staff freely speak up if they see something that may negatively
affect a patient and feel free to question those with more authority.
Staff are informed about errors that happen, are given feedback
about changes implemented, and discuss ways to prevent errors.
Mistakes of the following types are reported: (1) mistakes caught and
corrected before affecting the patient/KNC, (2) mistakes with no
potential to harm the patient/KTC, and (3) mistakes that could harm
the patient but do not/KTC.
Important patient care information is transferred across hospital units
and during shift changes.
Hospital management provides a work climate that promotes
patient safety and shows that patient safety is a top priority.
Staff feel that their mistakes and event reports are not held against
them and that mistakes are not kept in their personnel file.
(AHRQ. 2016. Hospital Survey on Patient Safety Culture: User’s Guide)
Respons Neg Netral Respons Pos

(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)

 Tidak setuju Netral Setuju Sangat setuju
Sangat tidak
setuju
 ANALISA / PENILAIAN
Seyogyanya umpan balik hasil survei diHASIL SURVEI
distribusi secara BUDAYA
luas : Manajemen RS, Pemilik, Para Direktur, Komite2 di RS, Staf RS sampai
KESELAMATAN
ke unit2 pelaksana. Semakin luas penyebaran PASIEN
hasil survei ini semakin bermanfaat untuk keterlibatan seluruh staf RS dalam meningkatkan
budaya keselamatan.
Yang dianalisa/dinilai adalah Bagian A (Dimensi Unit Kerja Anda), Bagian B (Dimensi Manajer/Supervisor/Ka. Instalasi Anda), Bagian C
(Dimensi Komunikasi), Bagian D (Dimensi Frekuensi Pelaporan Insiden), Bagian E (Dimensi Level Keselamatan Pasien), sedangkan Bagian
F (Dimensi RS Anda), Bagian G, Bagian H (Latar Belakang) digunakan sebagai data dari jenis latar belakang responden sebagai bahan
pertimbangan.
Dua Macam Penilaian Hasil Survei
Bahwa hasil survei budaya keselamatan bisa dilihat/dianalisa/dinilai dari dua cara pandang :
1. Penilaian untuk tiap aspek/item dari satu Bagian/Dimensi.
2. Penilaian untuk seluruh kelompok item/aspek dalam satu Bagian/Dimensi.
 PENILAIAN TIAP ASPEK/ITEM :
Dihitung untuk tiap aspek/item berapa persen yang menjawab Sangat Tidak Setuju, Tidak Setuju, Kadang-Kadang, Setuju, Sangat
Setuju.
Respons Respons
Kita ambil 3 kategori : Netral
Neg Pos
a. Persentase yang sangat tidak setuju/ tidak setuju
b. Netral (kadang-kadang)
c. Sangat setuju/setuju
Contoh :
Untuk satu item/aspek dari 100 responden 50 orang menjawab sangat setuju dan setuju, 25 orang menjawab kadang-kadang, 25 orang sangat tidak setuju/tidak setuju. Artinya : di
unit yang dilakukan survei 50% mempunyai persepsi bahwa karyawan di unitnya saling mendukung (Aspek no 1)
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
 ANALISA / PENILAIAN
HASIL SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Seyogyanya umpan balik hasil survei di distribusi secara luas : Manajemen RS, Pemilik, Para Direktur, Komite2 di RS, Staf RS sampai
ke unit2 pelaksana. Semakin luas penyebaran hasil survei ini semakin bermanfaat untuk keterlibatan seluruh staf RS dalam meningkatkan
budaya keselamatan.
Yang dianalisa/dinilai adalah Bagian A (Dimensi Unit Kerja Anda), Bagian B (Dimensi Manajer/Supervisor/Ka. Instalasi Anda), Bagian C
(Dimensi Komunikasi), Bagian D (Dimensi Frekuensi Pelaporan Insiden), Bagian E (Dimensi Level Keselamatan Pasien), sedangkan Bagian
F (Dimensi RS Anda), Bagian G, Bagian H (Latar Belakang) digunakan sebagai data dari jenis latar belakang responden sebagai bahan
pertimbangan.
Dua Macam Penilaian Hasil Survei
Bahwa hasil survei budaya keselamatan bisa dilihat/dianalisa/dinilai dari dua cara pandang :
1. Penilaian untuk tiap aspek/item dari satu Bagian/Dimensi.
2. Penilaian untuk seluruh kelompok item/aspek dalam satu Bagian/Dimensi.
 PENILAIAN TIAP ASPEK/ITEM :
Dihitung untuk tiap aspek/item berapa persen yang menjawab Sangat Tidak Setuju, Tidak Setuju, Kadang-Kadang, Setuju, Sangat
Setuju.
Respons Netral Respons
Kita ambil 3 kategori :
Neg Pos
a. Persentase yang sangat tidak setuju/ tidak setuju
b. Netral (kadang-kadang)
c. Sangat setuju/setuju
Contoh :
Untuk satu item/aspek dari 100 responden 50 orang menjawab sangat setuju dan setuju, 25 orang menjawab kadang-kadang, 25 orang sangat tidak setuju/tidak setuju. Artinya : di
unit yang dilakukan survei 50% mempunyai persepsi bahwa karyawan di unitnya saling mendukung (Aspek no 1)
 PENILAIAN UNTUK SATU BAGIAN (DIMENSI)
Satu bagian/dimensi terdiri dari kumpulan menggambarkan dimensi dari Budaya
item/aspek
Keselamatan.
Dalam satu bagian/dimensi terdapat ada 2 macam item/aspek yaitu : aspek dengan
pernyataan bersifat positif dan pernyataan yang bersifat negatif.

Untuk pernyataan yang negatif jawaban responden dengan tidak setuju/sangat tidak
setuju merupakan respon positif dan sebaliknya.

Cara menghitung :

(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)

(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SNARS ED 1.1
 MENGIDENTIFIKASI
PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1

Identifikasi pasien
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
6. Sebelum :
1. Radioterapi,

2. Member Cairan Intravena,

3. Hemodialisis,

4. Pengambilan Darah Atau Pengambilan Spesimen Lain Untuk Pemeriksaan Klinis,

5. Katerisasi Jantung,

6. Prosedur Radiologi Diagnostik

7. Pasien Koma 5
IDENTITAS PASIEN SNARS ED 1.1

1. Nama pasien dalam KTP- el

2. Tanggal lahir
3. Nomer rekam medis
4. N.I.K. Nomer Induk Kependudukan

KARS
GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
•Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko
Jatuh
• Ungu : Do Not
Resucitate
7
1. Secara verbal: Tanyakan nama dan tgl lahir pasien,
untuk pasien yg tidak menggunakan gelang identitias
misal pasien rawat jalan
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari empat
identitas, (nama dan tgl lahir) cocokkan dengan
perintah dokter, untuk pasien yg bergelang identitas,
contoh pasien rawat inap.

8
 Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien, setiap
petugas harus memperkenalkan diri, dan kemudian :
1. Secara verbal: menanyakan nama pasien
2. Secara visual: melihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan perintah dokter

Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke

gelang pasien, dua identitas dari empat identitas 9
 MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Meningkatkan efektivitas komunikasi verbal

dan atau komunikasi melalui telpon antar
profesional pemberi asuhan (PPA).
LASA (LOOK ALIKE SOUND
ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA
UCAPAN MIRIP)
• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx  ceLEBRex
• vinBLASTine  vinCRIStine
• chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
• glipiZIde
 glYBURIde
• DAUNOrubicine
 dOXOrubicine

KARS
Look Alike Sound
Alike

LASA LASA

KARS
PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Komunikasi dengan masyarakat/komunitas (MKE 1 Ep1)

2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga (MKE 2,3)
3. Komunikasi antar PPA (Profesional Pemberi Asuhan) di
dalam /diluar RS  SKP 2, (MKE 4-8)

• KOMUNIKASI ANTAR PPA HARUS DISTANDARDISASI

KARENA BILA TERJADI MISKOMUNIKASI 
MEMBAHAYAKAN PASIEN
 KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PPA
(SKP
1. Melakukan2)“Read Back (TULBAKON)” Terhadap Instruksi Yang
Diterima Secara Lisan Maupun Melalui Telpon Atau
Melaporkan Hasil Pemeriksaan Kritis
2. Buat Standar : Singkatan, Akronim, Simbol Yang Berlaku Di RS
dan singkatan yang dilarang
3. Buat Standar Komunikasi Pada Saat Operan / Hand
Overs Communication
(CEKLIS/SOAP/SBAR/ISOBAR/ISOBAR3)
4. Ketepatan waktu Membuat Laporan
KOMUNIKASI YG SERING SALAH DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN: LISAN/LEWAT TELEPON

Dr DPJP

LAPORAN KONDISI PASIEN TERKINI

Memberikan perintah

pengobatan/tindakan
T
U
L
B
A
K “iSoBAR” (identify–situation–
O
observations–background–agreed
N
Dr Jaga/Prwt plan–
read back)
  ISI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
1. Tulis Lengkap PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
2. Baca Ulang- Eja
untuk NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan dan
tanda tangan

Sutoto.KARS 25
CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

Identitas PasIen
NO TGL/ ISI PERINTAH NAMA PENERIMA NAMA PEMBERI PELAKSANA PERINTAH KETERANGAN
PERINTAH (TANDA PERINTAH (TANDA (NAMA DAN TANDA
JAM TANGAN) TANGAN) TANGAN)

26
Standar SKP 2.1

Proses pelaporan hasil pemeriksaaan

diagnostik kritis.
 HASIL PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK KRITIS
• ANGKA KRITIS (HASIL LAB, HASIL PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• HASIL PEMERIKSAAN (EXPERTISE) KRITIS:
• FOTO RONSEN/CT SCAN/MRI
• HASIL P.A
• HASIL KRITIS PEMBACAAN EKG/EEG/EMG DLL
 SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN
(HAND OVER)
a) Antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf
medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau
antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran shift;
b) Antarberbagai tingkat layanan di dalam RS yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit
darurat ke kamar operasi; dan
c) Dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan
seperti radiologi atau unit terapi fisik.
METODA SERAH TERIMA
ASUHAN PASIEN
1. TERTULIS
2. VERBAL
3. DIREKAM
4. DI SAMPING PASIEN
CONTOH
FORMULIR
HAND OVER
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti catatan pelaksanaan serah 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara terima, ditandatangani oleh yang 5 TS
profesional pemberi asuhan pada menyerahkan dan yang menerima 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). W  DPJP
 PPJA dan staf Perawat
(D,W)  Staf klinis lainnya

2. Proses serah terima pasien D Bukti formulir serah terima, memuat 10 TL

(operan/hand over) menggunakan alat, metode serah terima pasien 5 TS
formulir dan metode sesuai regulasi, (operan/hand over), bila mungkin 0 TT
bila mungkin melibatkan melibatkan pasien/keluarga
pasien/keluarga. (D,W)
W  Dokter
 PPJA dan staf Perawat
 Staf klinis lainnya
58
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor

3. Ada bukti dilakukan D Bukti tentang evaluasi 1 T

evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang 0 L
komunikasi yang terjadi terjadi saat (operan/hand 5 T
over) untuk
waktu serah terima memperbaiki proses 0 S
pasien (operan/hand T
over) untuk  Dokter T
W
memperbaiki proses.  PPJA dan staf Perawat
(D,W)  Staf klinis lainnya

59
 MENINGKATNYA
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
KEAMANAN OBAT YANG
Standar
PERLU SKP 3

Meningkatkan keamanan terhadap obat-

obat yang perlu diwaspadai.
 OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH
ALLERT MEDICATION)

1. Obat HIGH RISK/RISIKO TINGGI, obat yang bila terjadi

kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik;
2. Obat LASA seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan
hydroxyzine
3. Elektrolit konsentrat:
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu:
CONTOH OBAT LASA (LOOK ALIKE
SOUND ALIKE)

• hidralazine  hidroxyzine
• cerebyx  celebrex
• vinblastine  vincristine
• chlorpropamide  chlorpromazine
• glipizide
 glyburide
• daunorubicine
 doxorubicine

63
Look Alike Sound
Alike

LASA LASA

64
 TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP 4

Memastikan Tepat- Lokasi, Tepat-Prosedur

dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur.
 MAKSUD
TUJUAN
MENCEGAH TIGA KESALAHAN DALAM TINDAKAN/PROSEDUR
• SALAH ORANG
• SALAH LOKASI
• SALAH PROSEDUR
SIGN IN TIME SIGN OUT
OUT

Sutoto.KARS 91
PANDUAN SIGN IN
Sebelum Induksi
Anestesi:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed consent sudah
dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml

Sutoto.KARS 92
 PANDUAN TIME OUT
Sebelum Insisi Kulit (Time-
out):Apakah …….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

93
PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR
OPERASI
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
3. Speciment telah di beri label identitas
4. Apa ada masalah peralatan yang harus
2. ditangani
Dokter kpd perawat dan anesesi, apa
yang harus diperhatikan dalam recovery
dan manajemen pasien
94
KARS
 PENANDAAN DAERAH
1. OPERASI
Di Tempat Dilakukan Operasi/Prosedur Invasif
2. Melibatkan pasien dan
3. Dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali.
4. Tanda yang dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah
sakit,
5. Harus dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi,
6. Saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih
terlihat jelas setelah pasien sadar.
7. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda, termasuk
pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple structure),
jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.
97
 DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5

Melaksanakan “evidence- based hand hygiene guidelines” untuk

menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
 ANGKA INFEKSI PELAYANAN KESEHATAN
YANG HARUS DIKUMPULKAN

1.Infeksi Saluran kemih terkait penggunaan

kateter 2.Infeksi Luka/Daerah Operasi
3.Infeksi Saluran Pernapasan terkait
penggunaan ventilator 4.Infeksi aliran darah primer
terkait
Venouspemasangan Central
Pressure (CVP)
5.Infeksi aliran darah Perifer

6.PMK 27 Thn 2017 ttg

PPI
KARS
 CUCI TANGAN DAN
PENGGUNAAN SARUNG
TANGAN
• Penggunaan sarung tangan tidak menggantikan cuci tangan.
• Cuci tangan harus dilakukan pada saat yang tepat tanpa harus ada
indikasi untuk pemakaian sarung tangan.
• Lepaskan sarung tangan untuk cuci tangan, ketika indikasi
terjadi
saat mengenakan sarung tangan.
• Buang sarung tangan setelah setiap selesai tugas dan cuci tangan
karena sarung tangan dapat membawa kuman.
• Pemakaian sarung tangan hanya bila diindikasikan menurut Standard
dan Precaution contact jika tidak anda menjadi berisiko tertular
kuman.

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)

KARS
 PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN
STERIL

• Prosedur bedah
• Pemeriksaan vagina
• prosedur radiologi invasif
• melakukan akses vaskular
dan prosedur (central line)
• Menyiapkan/mencampur total
parenteral nutrition
• Menyiapkan/mecampur
kemoterapi.
(Sumber :KWARSHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
 PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN PEMERIKSAAN

DALAM SITUASI KLINIK

Potensi menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan
item yang terlihat kotor oleh cairan tubuh.

DIRECT PATIENTS EXPOSURE:

Kontak dengan darah; kontak dengan selaput lendir dan kulit yang
tidak utuh; potensi adanya organisme sangat menular dan
berbahaya; situasi darurat atau epidemi, memasang dan melepas
infus, mengambil darah; menghentian venous line; Pemeriksaan
panggul dan vagina; suctioning non-closed systems of endotracheal
tubes.

INDIRECT PATIENT EXPOSURE:

Mengosongkan pot tumpahan; Menangani dan mencuci
instrumen; penanganan limbah; membersihkan tumpahan cairan
tubuh.
(Sumber :KWARSHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
 PEMAKAIAN SARUNG TANGAN TIDAK DI
INDIKASIKAN
(kecuali KONTAK untuk tindakan pencegahan)
• Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh, atau
lingkungan yang terkontaminasi, mengukur tekanan darah,
suhu dan denyut nadi; melakukan suntikan IM maupun SC ;
memandikan dan memakaikan pakaian pasien; mengangkut
pasien; merawat mata dan telinga (tanpa sekresi); manipulasi
vasculas line tanpa ada kebocoran darah.
• TIDAK KONTAK LANGSUNG DENGAN PASIEN;
Menggunakan telepon; menulis rekam medis; memberikan obat
oral; mendistribusikan atau mengumpulkan nampan makanan
pasien ; menghapus dan mengganti linen untuk tempat tidur
pasien; menempatkan peralatan ventilasi non-invasif dan kanula
oksigen; memindahkan perabotan pasien

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW ,

WHEN?)
KARS
 MENGURANGI RISIKO CEDERA
KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6

Melaksanakan proses mengurangi risiko

pasien jatuh.
 Intervensi
RISTI
Edukasi
Terima
kasih