Re Kom Kars 2018

Survei Reguler(13 Aug 2018 s/d 15 Aug 2018) RS Bhayangkara Hasta Brata Batu ( Berlaku Sampai Tanggal : 31 Jul 2021 )
Capaian PMKP
tandar
S No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi
terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar atas ilmu
pengetahuan dan informasi terkini serta omite medis dan komite keperawatan
K
perkembangan konsep peningkatan mutu mempunyai referensi peningkatan mutu t ersedia sebagian referensi untuk
dan keselamatan pasien.) 3 asuhan klinis terkini. (D,W) peningkatan mutu asuhan klinis terkini lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan 0.00%
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan
teknologi dan dukungan lainnya untuk S menyediakan teknologi, fasilitas dan
R
mendukung sistem manajemen data dukungan lain untuk menerapkan sistem
pengukuran mutu terintegrasi sesuai manajemen data di RS sesuai dengan r s belum menyediakan teknologi fasilitas astikan bahwa rs menyiapkan teknologi
p
dengan perkembangan teknologi sumber daya yang ada di rumah sakit. untuk menerapkan sistem manajemen untuk mendukung penerapan sistem
informasi.) 2 (D,O,W) data di rs manajemen data di rs
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran mutu da bukti pelaksanaan program PMKP
A ukti pelaksanaan program pmkp di rs
b gar rs melaksanakan program pmkp yang
a
terintegrasi sesuai dengan perkembangan yang meliputi data a) sampai dengan f) belum meliputi data a sampai f yang meliputi data a sampai f sesuai standar
teknologi informasi.) 3 dimaksud dan tujuan. (D,O) sesuai standar snars 1 snars 1 dan mendokumentasikannya
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program
pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah
sakit serta semua staf yang terlibat dalam impinan di rumah sakit, termasuk omite
P pimpinan rumah sakit termasuk para ketua
pengumpulan, analisis, dan validasi data medis dan komite keperawatan telah t idak ditemukan bukti pelatihan mutu untuk komite diwajibkan mengikuti pelatihan
mutu.) 2 mengikuti pelatihan PMKP (D,W) para ketua komite pmkp
(Rumah sakit mempunyai program
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah emua individu yang terlibat di dalam
S
sakit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data engumpul data di unit sudah mendapat
p ic data di komite kmkp mengikuti
p
pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya pelatihan tapi pic pengumpul data di pelatihan manajemen data untuk
mutu.) 3 tentang sistem manajemen data (D,W) komite kmkp belum mengikuti pelatihan menunjang tugasnya
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah
sakit serta semua staf yang terlibat dalam taf di semua unit kerja termasuk staf
S
pengumpulan, analisis, dan validasi data klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan t idak ditemukan bukti pelatihan mutu untuk pastikan semua staf klinis di semua unit
mutu.) 4 mereka seharihari. (D,W) semua staf klinis kerja telah dilatih pmkp
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan
menetapkan prioritas pengukuran mutu para kepala bidang/divisi dalam memilih
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan dan menetapkan prioritas pengukuran elum ditetapkan regulasi tentang
b astikan agar rs menetapkan regulasi
p
indikatorindikator berdasar atas prioritas mutu pelayanan klinis yang akan pemilihan dan penetapan prioritas tentang pemilihan dan penetapan prioritas
tersebut.) 1 dievaluasi. (R) pengukuran mutu pelayanan pengukuran mutu yang akan di evaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan tetapkan pengukuran mutu dengan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis erdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
B menggunakan indikator area klinis setelah
yang akan dievaluasi dan indikator pengukuran mutu dengan menggunakan belum ditetapkan pengukuran mutu rs menetapkan prioritas pengukuran mutu
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 2 indikator area klinis. (D,W) dengan menggunakan indikator area klinis yang akan di evaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan tetapkan pengukuran mutu dengan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis erdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
B belum ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area manjemen
yang akan dievaluasi dan indikator pengukuran mutu dengan menggunakan dengan menggunakan indikator area setelah rs menetapkan prioritas
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W) manjemen pengukuran mutu yang akan di evaluasi
tetapkan pengukuran mutu dengan
( Rumah sakit memilih dan menetapkan erdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
B menggunakan indikator sasaran
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis pengukuran mutu dng menggunakan belum ditetapkan pengukuran mutu keselamatan pasien setelah rs
yang akan dievaluasi dan indikator indikator sasaran keselamatan pasien. dengan menggunakan indikator sasaran menetapkan prioritas pengukuran mutu
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) (D,W)
4 keselamatan yang akan di evaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dengan profil indikator yang meliputi a) elum ditetapkan profil indikator yang
b t etapkan profil indikator yang meliputi a
yang akan dievaluasi dan indikator sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat meliputi a sampai m karena belum ada sampai m setelah dilakukan penetapan
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 5 juga TKRS 5) indikator prioritas yang ditetapkan indikator prioritas
1 belum ada form supervisi untuk
pengukuran prioritas 2 belum
( Rumah sakit memilih dan menetapkan dilaksanakan supervisi pengumpulan data gar komite mutu 1 membuat form
a
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP prioritas 3 belum ada bukti rapat hasil supervisi 2 melaksanakan supervisi dan 3
yang akan dievaluasi dan indikator melakukan supervisi terhadap proses supervisi karena rs belum menetapkan melakukan rapat hasil supervisi setelah
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W) indikator prioritas indikator prioritas ditetapkan
MKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses
P
pelaksanaan panduan praktik klinis, alur
klinis (clinical pathway), dan atau atau umah sakit telah melaksanakan audit
R
protokol klinis, dan atau atau prosedur, klinis dan atau audit medis pada panduan elum ada bukti rs melaksanakan audit
b
dan atau atau standing order di prioritas praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat
klinis dan audit medis panduan praktik astikan agar rs mendokumentasikan bukti
p
pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 rumah sakit (D,W) klinis alur klinis hasil audit klinis dan audit medis
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit setiap unit sudah melakukan proses
memilih dan menetapkan indikator mutu pengumpulan data namun belum
yang dipergunakan untuk mengukur mutu Setiap unit kerja melaksanakan proses dilakukan pengumpulan data terkait l akukan pengumpulan data indikator
unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) indikator mutu nasional terpilih dan 12 indikator nasional
sudah ada bukti pengumpulan data dan
MKP.7(Pengumpulan data merupakan
P RS telah melakukan pengumpulan data informasi yang meliputi indikator area klinis astikan agar rs melakukan pengumpulan
p
salah satu kegiatan program peningkatan dan informasi untuk mendukung asuhan manajemen sasaran keselamatan pasien data meliputi indikator area klinis
mutu dan keselamatan pasien untuk pasien, manajemen RS, pengkajian praktik dan kepatuhan terhadap ppk tapi belum manajemen sasaran keselamatan pasien
mendukung asuhan pasien serta profesional serta program PMKP secara melakukan pengumpulan data indikator kepatuhan terhappk dan indikator
manajemen rumah sakit lebih baik.) menyeluruh (D,W)
3 nasional nasional
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan mutu
serta keselamatan pasien untuk S mempunyai regulasi tentang analisis
R
mendukung asuhan pasien dan data yang meliputi a) sampai dengan b) r egulasi sistem manajemen data belum uat regulasi sistem manajemen data yang
b
manajemen rumah sakit.) 1 yang ada di maksud dan tujuan (R) terintegrasi lihat pmkp 2 1 terintegrasi termasuk tentang analisis data
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan
MKP.7.2(Program PMKP prioritas di
P menganalisis data program PMKP prioritas omite mutu belum melakukan
k
rumah sakit telah dianalisis dan yang meliputi a) sampai dengan d) yang pengumpulan analisis data program pmkp l akukan pengumpulan dan analisis data
mempunyai dampak terhadap peningkatan ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5) prioritas yang meliputi a sampai d sesuai program pmkp prioritas meliputi a sampai
mutu serta efisiensi biaya per tahun.) 1 (D,W) maksud dan tujuan lihat pmkp 5 d
(Program PMKP prioritas di rumah sakit Ada bukti Direktur rumah sakit telah
telah dianalisis dan mempunyai dampak menindaklanjuti hasil analisis data yang elum ada bukti direktur telah
b
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud menindaklanjuti perbaikan program pmkp l akukan tindak lanjut perbaikan terhadap
biaya per tahun.) 2 dan tujuan (D,W) prioritas analisis data program pmkp prioritas
(Program PMKP prioritas di rumah sakit
telah dianalisis dan mempunyai dampak Ada bukti program PMKP prioritas telah elum ada bukti program pmkp prioritas
b
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi menghasilkan perbaikan di rumah sakit telah menghasilkan perbaikan di rs secara l akukan perbaikan secara keseluruhan
biaya per tahun.) 3 secara keseluruhan (D,W) keseluruhan terhadap program pmkp prioritas
(Program PMKP prioritas di rumah sakit
telah dianalisis dan mempunyai dampak da bukti program PMKP prioritas telah
A elum ada bukti program pmkp prioritas
b astikan agar ada bukti bahwa program
p
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi menghasilkan efisiensi penggunaan telah menghasilkan efesiensi penggunaan pmkp prioritas telah menghasilkan efisiensi
biaya per tahun.) 4 sumber daya (D,W) sumber daya penggunaan sumber daya
Ada bukti RS telah melaporkan insiden mekanisme pelaporan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada keselamatan pasien sudah berjalan baik
MKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
P representasi pemilik dan bila ada kejadian namun belum ada bukti kejadian sentinel
pelaporan insiden keselamatan pasien sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. dilaporkan kepada dewan pengawas l aporkan setiap kejadian sentinel kepada
baik internal maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) setiap kejadian dewan pengawas paling lambat 2x24 jam
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
MKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan
P kejadian sentinel di RS & tidak melewati
jenis kejadian sentinel, serta melaporkan waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
dan melakukan analisis akar masalah (root kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
cause analysis).) 2 kejadian (D,W) tidak ada kejadian sentinel
(Rumah sakit telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, serta melaporkan dan da bukti rencana tindak lanjut &
A
melakukan analisis akar masalah (root pelaksanaan langkahlangkah sesuai hasil
cause analysis).) 3 AAM/RCA (D,O,W) tidak ada kejadian sentinel
Semua reaksi transfusi yang sudah
MKP.9.2(Rumah sakit menetapkan
P dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan
regulasi untuk melakukan analisis data untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat
KTD dan mengambil langkah tindaklanjut.) 2 juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek
samping obat (adverse drug event) jika
( Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sesuai dan sebagaimana yang
melakukan analisis data KTD dan didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
mengambil langkah tindaklanjut.) 3 (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy)
( Rumah sakit menetapkan regulasi untuk antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
melakukan analisis data KTD dan pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
mengambil langkah tindaklanjut.) 5 PAB.7.2) (D,W)
MKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi
P Direktur rumah sakit telah melaksanakan elum dilaksanakan pengukuran budaya
b l aksanakan pengukuran budaya
budaya keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W) keselamatan keselamatan
rumah sakit belum dapat melakukan uji
MKP.11(Peningkatan mutu dan
P 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba karena belum dibuat rencana l akukan uji coba perubahan do terhadap
keselamatan pasien dicapai dan coba rencana perbaikan terhadap mutu perbaikan mutu dan keselamatan pasien program mutu prioritas dan lakukan
dipertahankan.) 2 dan keselamatan pasien (D,W) terhadap program mutu prioritas analisa study
3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/
melaksanakan rencana perbaikan belum ada bukti rs menerapkan rencana
( Peningkatan mutu dan keselamatan terhadap mutu dan keselamatan pasien perbaikan terhadap mutu dan keselamatan t erapkan rencana perbaikan setelah
pasien dicapai dan dipertahankan.) 3 (D,W) pasien dilakukan uji coba dan di analisa act
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan belum tersedia data yang menunjukkan l akukan uji coba perubahan kembali
( Peningkatan mutu dan keselamatan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, bahwa perbaikan bersifat efektif dan dengan cara mengumpulkan data sebagai
pasien dicapai dan dipertahankan.) 4 EP 2) (D,W) berkesinambungan bukti bahwa perubahan adalah benar
Ada bukti perubahanperubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat belum ada bukti tentang perubahan uat perubahan regulasi terhadap
b
( Peningkatan mutu dan keselamatan rencana , melaksanakan dan regulasi dalam membuat rencana dan rencana pelaksanaan dan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 5 mempertahankan perbaikan (D,W) mempertahankan perbaikan mempertahankan perbaikan
Keberhasilankeberhasilan telah
( Peningkatan mutu dan keselamatan didokumentasikan dan dijadikan laporan belum ada dokumentasi dan bukti laporan okumentasikan keberhasilan yang telah
d
pasien dicapai dan dipertahankan.) 6 PMKP (D,W) perbaikan keberhasilan dicapai dan buatkan laporan pmkp
PMKP.12(Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk uat strategi untuk mengurangi cedera
b
mengurangi risiko lain terhadap mengurangi risiko yang ada di a) sampai r s belum membuat strategi untuk dan risiko lain terhadap keselmatan
keselamatan pasien dan staf.) 3 dengan f) (D,W) mengurangi risiko yang ada pasien dan staf
(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan
digunakan untuk melakukan identifikasi failure mode effect analysis (analisis efek
dan mengurangi cedera serta mengurangi modus kegagalan) setahun sekali pada l akukan analisis modus kegagalan fmea
risiko lain terhadap keselamatan pasien proses berisiko tinggi yang di prioritaskan elum ada bukti rs telah melakukan fmea
b untuk tahun 2018 pada proses berisiko
dan staf.) 4 (D,W) untuk tahun 2018 tinggi yang diprioritaskan
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi cedera serta mengurangi umah sakit telah melaksanakan tindak
R uat penerapan redesain terhadap tindak
b
risiko lain terhadap keselamatan pasien lanjut hasil analisa modus dampak elum ada bukti tindak lanjut redesain
b lanjut hasil analissa fmea dan lakukan
dan staf.) 5 kegagalan (FMEA) (D,W) proses serta monitoringnya monitoringnya
Capaian PKPO
Standar No urut lemen Penilaian
E Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada bukti obat dan zat kimia yang
KPO.3(Rumah sakit menetapkan tata
P digunakan untuk mempersiapkan obat
laksana pengaturan penyimpanan sediaan diberi label yang terdiri atas isi/nama obat,
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis tanggal kadaluarsa, dan peringatan itemukan beberapa obat dan zat kimia
d eri label dan simbol pada semua wadah
b
habis pakai yang baik, benar, serta aman.) 2 khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W) yang tidak berlabel obat dan zat kimia 0.00%
(Rumah sakit menetapkan tata laksana Ada bukti implementasi proses
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, penyimpanan obat yang tepat agar kondisi r uangan penyimpanan obat dan alkes di erbaiki sarana penyimpanan obat agar
p
alat kesehatan, dan bahan medis habis obat tetap stabil, termasuk obat yang gudang farmasi gudang alkes dan konsidinya stabil suhu ruang
pakai yang baik, benar, serta aman.) 3 disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) instalasi farmasi rawat jalan kelembaban palet yang dipakai
tetapkan apoteker penanggungjawab
( Rumah sakit menetapkan tata laksana da bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
A lakukan supervisi dan laporkan hasilnya
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, secara teratur oleh apoteker untuk secara berkala kepada pimpinan rs agar
alat kesehatan, dan bahan medis habis memastikan penyimpanan obat dilakukan t idak ditemukan bukti supervisi oleh mendapat dukungan untuk pelaksanaan
pakai yang baik, benar, serta aman.) 4 dengan baik. (D,W) apoteker perbaikan sarana
(Rumah sakit menetapkan tata laksana Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, kehilangan serta pencurian di semua ertimbangkan penambahan cctv di
p
alat kesehatan, dan bahan medis habis tempat penyimpanan dan pelayanan. engamanan di gudang farmasi kurang
p daerah risiko tinggi untuk terjadinya
pakai yang baik, benar, serta aman.) 5 (D,W) memadai pencurian
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata
kelola bahan berbahaya, seta obat
narkotika dan psikotropika yang baik, Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya
benar, dan aman sesuai dengan peraturan yang baik, benar, dan aman sesuai
perundangundangan.) 2 dengan regulasi. (O,W) b3 disimpan didalam lemari plastik pengadaan lemari khusus b3
(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan
berbahaya, seta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman Ada bukti penyimpanan obat narkotika ertimbangkan untuk pengadaan lemari
p
sesuai dengan peraturan perundang serta psikotropika yang baik, benar, dan l emari penyimpanan narkoba kurang untuk penyimpanan obat narkoba dan
undangan.) 3 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) kokoh psikotropika
PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata sticker penanda obat high alert tidak
kelola penyimpanan elektrolit konsentrat lektrolit konsentrat diberi label obat yang
E seragam bahkan ada obat high alert yang i mplementasikan regulasi yang telah
yang baik, benar, dan aman sesuai harus diwaspadai (high alert) sesuai tidak bersticker stok obat tidak sesuai disusun termasuk penandaan pada obat
dengan peraturan perundangundangan.) 3 dengan regulasi. (O,W) dengan jumlah obat high alert
lakukan pengaturan peletakan sediaan
KPO.3.3(Rumah sakit menetapkan
P da bukti penyimpanan produk nutrisi
A gudang farmasi terkena matahari langsung farmasi sehingga terlindung dari panas
pengaturan penyimpanan dan yang baik, benar, dan aman sesuai sehingga suhu di bagian tersebut lebih dari matahari lagsung dan suhunya terjaga
pengawasan penggunaan obat tertentu. ) 2 dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W) 25 derajat maksimal 25 derajat
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan radioaktif yang baik, benar, dan aman
penggunaan obat tertentu. ) 3 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang
( Rumah sakit menetapkan pengaturan digunakan untuk penelitian yang baik,
penyimpanan dan pengawasan benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
penggunaan obat tertentu. ) 6 (O,W)
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan bat emergency disimpan dalam container
o unakan kunci bernomor untuk kit
g
regulasi untuk memastikan obat emergensi da bukti pelaksanaan supervisi
A menggunakan pengaman dari strap plastik emergency buat bertia acara pembukaan
yang tersimpan di dalam maupun di luar terhadap penyimpanan obat emergensi yang tidak bernomor sehingga tidak dapat kit sehingga dapat diketahui kapan kit
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dan segera diganti apabila dipakai, dibedakan apakah container tersebut tersebut dibuka obat yang dipakai dan
dimonitor.) 3 kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) pernah dibuka atau tidak kapan obat dalam kit tersebut dilengkapi
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem
penarikan kembali (recall), pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak layak da bukti pelaksanaan pemusnahan
A
digunakan karena rusak, mutu substandar, sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
atau kadaluwarsa.) (D,W)
3 elum pernah melaksanakan pemusnahan
b
Ada bukti pelaksanaan apoteker
KPO.4(Ada regulasi peresepan atau
P melakukan rekonsiliasi obat pada saat konsolidasi obat saat admisi pindah ruang
permintaan obat dan instruksi pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan dan pasien keluar rs dilakukan oleh
pengobatan.) 3 sebelum pulang. (D,W) rekonsiliasi obat dilakukan oleh dokter apoteker
PKPO.4.2(Rumah sakit menetapkan
individu yang kompeten yang diberi
kewenangan untuk menulis resep atau da daftar staf medis yang kompeten dan daftar dokter yang kompeten dan
A aftar dokter yang kompeten dan
d
permintaan obat atau instruksi berwenang membuat atau menulis resep berwenang menulis resep hanya ada di berwenang menulis resep harus ada di
pengobatan.) yang tersedia di semua unit pelayanan. (D) instalasi farmasi
1 setiap unit layanan
da bukti pelaksanaan staf yang
A
menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan prinsip l akukan pelatihan tentang penyiapan obat
KPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di
P penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat t idak ditemukan bukti pelatihan tentang dan tehnik aseptik kepada apoteker dan
dalam lingkungan aman dan bersih.) 2 juga PPI). (D,W) penyiapan produk steril perawat
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
( Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 3 praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parenteral serta encampuran obat iv dilakukan oleh
p
( Obat disiapkan dan diserahkan di dalam pengemasan kembali obat suntik dilakukan perawat di ruangan yang tidak memenuhi encampuran obat steril dilakukan oleh
p
lingkungan aman dan bersih.) 4 sesuai dengan praktik profesi (O,W) syarat apoteker terlatih di ruangan khusus
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur semua resep atau da bukti pelaksanaan proses pengkajian
A
permintaan obat dan instruksi pengobatan resep yang meliputi butir a) sampai engkajian resep dilakukan pada sebagian lakukan pengkajian oleh apoteker
p
obat ditelaah ketepatannya.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) resep terhadap seluruh resep yang diterima
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
( Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
mengatur semua resep atau permintaan atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
obat dan instruksi pengobatan obat pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal ada sebagian etiket obat tidak tercantum lengkapi etiket oat dengan informasi
p
ditelaah ketepatannya.) 3 kadaluarsa. (D,O,W) tanggal kadaluarsa tanggal kadaluarsa
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep atau permintaan da bukti pelaksanaan telaah obat meliputi
A
obat dan instruksi pengobatan obat butir 1) sampai dengan 5) pada maksud t idak dilakukan verifikasi 5 benar saat obat
ditelaah ketepatannya.) dan tujuan. (D,W)
4 diserahkan lakukan verifikasi obat dengan 5 benar
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat
ditelaah ketepatannya.) 5 dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) obat disiapkan dalam odd siapkan obat dalam udd
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan
KPO.6(Rumah sakit menetapkan staf
P yang ditetapkan, misalnya obat
klinis yang kompeten dan berwenang kemoterapi, obat radioaktif, atau obat
untuk memberikan obat.) 3 untuk penelitian. (D,W)
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi l akukan pematauan terapi obat
terhadap pasien dipantau.) 2 obat. (D,W) belum dilakukan pemantauan terapi obat dokumentasikan di rekam medik
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah
sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) dan
KPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
P mencari akar masalah atau investigasi
menerapkan proses pelaporan serta sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
tindakan terhadap kesalahan penggunaan serta melaporkan kepada Komite Nasional
obat (medication error) serta upaya Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). elum pernah melakukan pelaporan ke
b l akukan pelaporan medication error
menurunkan angkanya.) 4 (D,W) knkp tentang medication error sebagaimana seharusnya
(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
menerapkan proses pelaporan serta melakukan upaya mencegah dan
tindakan terhadap kesalahan penggunaan menurunkan kesalahan penggunaan obat
obat (medication error) serta upaya (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP
menurunkan angkanya.) 5 1).(D,W) fmea belum dilakukan lakukan fmea untuk medication error
Capaian KKS
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan dari masing erencanaan kebutuhan pegawai diajukan
p
KS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan
K masing unit kerja khususnya unit kerja erencanaan kebutuhan pegawai bersifat
p oleh unit kerja berdasarkan analisis beban
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 3 pelayanan. (D,W) top down kerja 0.00%
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses
seleksi untuk menjamin bahwa nggota staf klinis baru dievaluasi pada
A
pengetahuan dan keterampilan staf klinis saat mulai bekerja, sesuai dengan t idak ditemukan bukti evaluasi terhadap
sesuai dengan kebutuhan pasien.) 3 tanggung jawabnya. (D,W) staf klinis baru lakukan evaluas terhadap staf klinis baru
seleksi untuk menjamin bahwa
pengetahuan dan keterampilan staf nggota staf non klinis baru dievaluasi
A
nonklinis sesuai dengan persyaratan yang pada saat mulai bekerja, sesuai dengan t idak ditemukan bukti evaluasi terhadap l akukan evaluas terhadap staf non klinis
ditetapkan.) 3 tanggung jawabnya. (D,W) staf non klinis baru baru
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk setiap File kepegawaian selalu diperbaharui.
staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 7 (D,W) 3 5 file tidak ada bukti sertifikat pelatihan lakukan pemutakhiran file pegawai
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan
atau pelatihan di dalam atau di luar rumah
sakit termasuk pendidikan profesi i mplementasikan rencana pengembangan
berkelanjutan untuk mempertahankan atau Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan da rencana untuk pengembangan sdm
a sdm sesuai dengan pelayanan yang akan
meningkatkan kompetensinya.) 2 sesuai program. (D,W) namun belum dilaksanakan dikembangkan
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan
asuhan kepada pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan
dapat melaksanakan secara benar teknik Staf yang menjadi tim kode biru diberi urang dari 20 tim kode biru tidak
k eluruh tim kode biru harus bersertifikat
s
resusitasi jantung paru.) 2 latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) mendapat pelatihan bantuan hidup lanjut bantuan hidup lanjut
(Setiap staf yang memberikan asuhan
kepada pasien dan staf yang ditentukan l akukan simulasi bhd lebih sering dan
oleh rumah sakit dilatih dan dapat diikuti oleh seluruh pegawai dan tenant
melaksanakan secara benar teknik Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dokumentasikan dan masuk dalam file
resusitasi jantung paru.) 3 dapat memperagakan. (D,W,S) 3 dari 5 staf dapat melakukan bhd pegawai
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
KS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan
K memberikan konseling dan melaksanakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
staf.) 5 akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) tidak ada kasus
Untuk staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi
KS.9.2(Rumah sakit melaksanakan
K supervisi dan supervisor yang ditunjuk
proses seragam dan transparan untuk didokumentasikan di arsip kredensial t idak ada staf medis yang bekerja dibawah
menentukan penerimaaan staf medis.) 3 individu tersebut. (D,W) supervisi
yang seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk da bukti pelaksanaan pemberian
A
menerima, menangani, dan memberikan kewenangan tambahan setelah melakukan
layanan kliniss kepada pasien sesuai verifikasi dari sumber yang mengeluarkan t idak ada kasus yang mengajukan
dengan kualifikasinya.) 3 kredensial. (D,W) kewenangan tambahan
Surat Penugasan klinis dan Rincian
( Rumah sakit menetapkan proses yang Kewenangan klinis anggota staf medis
seragam, objektif, dan berdasar bukti dalam bentuk tercetak atau elektronik
(evidence based) untuk memberikan (softcopy) atau media lain tersedia di
wewenang kepada staf medis untuk semua unit pelayanan (contoh,kamar
menerima, menangani, dan memberikan operasi, unit darurat, nurse station)
layanan kliniss kepada pasien sesuai dimana anggota staf medistersebut astikan spk dan rkk mutakhir tersedia di
p
dengan kualifikasinya.) 4 memberikan pelayanan. (D,W) spk dan rkk tidak tersedia di unit layanan seluruh unit layanan
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses Ada regulasi tentang penilaian kinerja
yang seragam untuk melaksanakan untuk evaluasi mutu praktik profesional
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis uat regulasi yang jelas dengan
b
pasien yang diberikan oleh setiap anggota (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP memperhatikan unsur unsur yang harus
staf medis.) 1 1). (R) regulasi tidak jelas dievaluasi
( Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi da bukti monitoring dan evaluasi mutu
A
mutu dan keselamatan asuhan pasien praktik profesional berkelanjutan, etik dan
yang diberikan oleh setiap anggota staf disiplin staf medis untuk peningkatan mutu onitoring dan evaluasi tidak terstruktur
m l akukan monev sesuai dengan regulasi
medis.) 2 pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) contoh bila ada keluhan dari pasien yang telah dibuat
(Rumah sakit melaksanakan proses yang Data dan informasi hasil pelayanan klinis
seragam untuk melaksanakan evaluasi dari staf klinis direview secara obyektif dan
mutu dan keselamatan asuhan pasien berdasar bukti, jika ada, dilakukan l akukan audit medis hasilnya
yang diberikan oleh setiap anggota staf benchmarking dengan pihak eksternal elum dilakukan audit medis sehingga
b dibandingkan dengan layanan yang sama
medis.) 3 rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) belum pernah dilakukan benchmark di rs yang setara
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurangkurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staf medis, sub komite
( Rumah sakit melaksanakan proses yang mutu, manajer pelayanan medisdan
seragam untuk melaksanakan evaluasi hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
mutu dan keselamatan asuhan pasien yang dilakukan didokumentasikan di dalam
yang diberikan oleh setiap anggota staf file kredensial staf medis atau dokumen t idak ditemukan bukti oppe dalam file staf l akukan oppe dan hasilnya disimpan
medis.) 4 lain yang relevan (D,W) medis didalam file karyawan
Bila ada temuan yang berdampak
terhadap pemberian kewenangan staf
( Rumah sakit melaksanakan proses yang klinis, ada proses untuk tindak lanjut
seragam untuk melaksanakan evaluasi terhadap temuan dan tindakan tersebut
mutu dan keselamatan asuhan pasien didokumentasi dalam file staf medis dan
yang diberikan oleh setiap anggota staf disampaikan ke tempat staf medis t idak ada kasus yang dilakukan audit
medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W) terfokus
penetapan ulang staf medis dan
pmbaharuan kewenangan klinis paling erdasarkan monitoring dan evaluasi
B
sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk berkelanjutan kredensial anggota staf
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan medis yang dilaksanakan paling sedikit l akukan kredensial setiap 3 tahun atau
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan t idak ditemukan bukti rekredensial pada apabila ada permohonan penambahan
klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi kewenangan klinisnya tetap, bertambah dokter yang telah bekerja lebih dari 3 pengurangan kewenangan klinis dari staf
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 1 atau berkurang. (R) tahun medis
(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan
pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk da bukti pemberian kewenangan
A
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan tambahan didasarkan pada kredensial
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan yang telah diverifikasi dari sumber aslinya
klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi sesuai peraturan perundangundangan. t idak ada kasus yang mengajukan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 (D) kewenangan tambahan
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya da pelaksanaan proses pembuatan
A
dan staf klinis lainnya sesuai dengan rincian kewenangan klinis sesuai dengan redensial apoteker dan ahli gizi dilakukan lakukan proses kredensial oleh komite
k
peraturan perundangundangan.) 2 peraturan perundangundangan.(D,W) oleh komite medis yang sesuai
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan da dokumentasi penilaian mutu
A
penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di enilaian mutu profesional untuk ppa
p salah satu butir penilaian mutu profesional
dan staf klinis lainnya sesuai dengan dalam program peningkatan mutu rumah lainnya belum dikaitkan dengan partisipasi untuk ppa lainnya seyogyanya mendukung
peraturan perundangundangan.) sakit. (D,W)
1 dalam peningkatan muti rs peningkatan muti rs
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial profesional inerja individual profesional pemberi
K
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
klinis lainnya sesuai dengan peraturan lainnya dikaji bila ada temuan dalam t idak ada kasus yang dilakukan audit
perundangundangan.) 2 aktivitas peningkatan mutu. (D,W) terfokus
Capaian TKRS
tandar
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi,
rencana strategis, rencana kerja, program da persetujuan atas strategi dan program
A
peningkatan mutu dan keselamatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pasien, pengawasan mutu pendidikan, pengawasan mutu program pendidikan
serta laporan akuntabilitas representasi tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) 0.00%
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi
Rumah Sakit ditetapkan dan secara
bersama, bertanggung jawab untuk
menjalankan misi dan membuat rencana ualifikasi kepala bidang/divisi sudah
K anyak staf dengan tugas rangkap sangat hindarkan adanya tugas rangkap
b
serta regulasi yang dibutuhkan untuk sesuai dengan persyaratan jabatan serta mungkin terjadi pelaksanaan tupoksi tidak tempatkan staf sesuai dengan
melaksanakan misi tersebut.) 2 tugas pokoknya. (D,W) maksimal kompetensinya
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para
kepala bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk da penetapan jenis pelayanan yang
A
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah p
enetapan jenis pelayanan belum terinci uat rincian jenis pelayanan apa yang
b
rumah sakit tersebut.) 1 Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R) contoh kamar operasi dapat dilakukan di kamar operasi
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai
regulasi untuk memastikan da bukti terselenggaranya pertemuan di
A r apat pada setiap level didokumentasikan
terselenggaranya komunikasi efektif di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. k ditemukan tidbukti rapat pada setiap
a berupa undangan materi rapat absensi
rumah sakit.) 3 (D,W) level di rs dan notulen rapat
Direktur/direksi dan para kepala bidang/
divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan
( Rumah sakit mempunyai regulasi untuk informasi tentang capaian program sesuai
memastikan terselenggaranya komunikasi visi, misi dan rencana strategik kepada staf ukti rapat hanya sebagian yang dapat
b
efektif di rumah sakit.) 6 Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W) ditemukan dokumentasikan seluruh hasil rapat
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan
proses yang seragam untuk melaksanakan
penerimaan atau pengangkatan da bukti proses perencanaan dan
A
(recruitment), retensi, pengembangan, dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan
pendidikan berkelanjutan semua staf kepala bidang /divisi dan kepala unit
dengan melibatkan kepala bidang atau pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) t idak semua kabid kepala unit terlibat erencanaan kebutuhan pegawai
p
divisi dan kepala unit pelayanan.) 2 D,W) dalam penghitungan kebutuhan staf seyogyangan dilakukan bottom up
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan
KRS.4(Direktur Rumah Sakit
T sumber daya yang cukup untuk
merencanakan, mengembangkan, serta pelaksanaan program peningkatan mutu r s belum menyediakan teknologi fasilitas astikan bahwa rs menyiapkan teknologi
p
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya untuk menerapkan sistem manajemen untuk mendukung penerapan sistem
dan keselamatan pasien.) 4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) data di rs manajemen data di rs
TKRS.5(Direktur rumah sakit
memprioritaskan proses di rumah sakit
yang akan diukur, program peningkatan umah Sakit mempunyai program
R
mutu dan keselamatan pasien yang akan peningkatan mutu prioritas dengan
diterapkan, serta bagaimana mengukur memperhatikan poin a) sampai dengan f)
keberhasilan dalam upaya di seluruh yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
rumah sakit ini.) PMKP 4 EP 1. (R)
1 rogram prioritas belum ditetapkan
p tetapkan program prioritas
(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, da bukti peran Direktur Rumah Sakit dan
A
program peningkatan mutu dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
keselamatan pasien yang akan penyusunan program peningkatan mutu
diterapkan, serta bagaimana mengukur prioritas, monitoring pelaksanaan dan t etapkan program prioritas lakukan
keberhasilan dalam upaya di seluruh rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) monitoring dan tindak lanjut dari
rumah sakit ini.) (D,W)
2 rogram prioritas belum ditetapkan
p pelaksanaan nya
(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang akan .??? Ada bukti riset klinik dan program
3
diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai
keberhasilan dalam upaya di seluruh salah satu program peningkatan mutu
rumah sakit ini.) prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) b
3 ukan rs pendidikan
( Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan da bukti kajian dampak perbaikan di
A
keselamatan pasien yang akan Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga t etapkan program prioritas lakukan
diterapkan, serta bagaimana mengukur pada tingkatan departemen/unit layanan monitoring dan tindak lanjut dari
keberhasilan dalam upaya di seluruh terhadap efisiensi dan sumber daya pelaksanaan nya serta lakukan analisis
rumah sakit ini.) yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) p
5 rogram prioritas belum ditetapkan dampak nya
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di dokumen kontrak sudah ada namun belum
RS bertanggung jawab untuk mengkaji Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam valuasi seluruh dokumen kontrak yang
e
atau review, memilih, serta memantau untuk semua kontrak yang sudah standar contoh dokumen kontrak ada lakukan addendum penyesuaian agar
kontrak klinis dan kontrak manajerial.) 3 dilaksanakan (D,W) pengadaan obat belum memenuhi syarat memenuhi syarat
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen
( Para kepala bidang atau divisi di RS dan Kepala unit kerja berpartisasi dan kontrak diurus oleh bagian umum belum
bertanggung jawab untuk mengkaji atau bertanggung jawab terhadap terlihat keterlibatan unit pada saat kontrak
review, memilih, serta memantau kontrak peninjauan, pemilihan, dan pemantauan manajemen contoh kontrak penanganan l ibatkan unit pada proses kontrak
klinis dan kontrak manajerial.) 6 kontrak manajemen (D,O,W) b3 manajemen
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang alam dokumen kontrak harus dijelaskan
d
peningkatan mutu dan keselamatan pasien disediakan berdasarkan kontrak atau belum ada regulasi memgenai monitoring mutu pelayanan seperti apa yang harus
rumah sakit.) 1 perjanjian lainnya (R,W) mutu berdasarkan kontrak diberikan oleh vendor
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan Semua kontrak mempunyai indikator mutu alam kontrak belum dijelaskan mutu
d alam dokumen kontrak harus dijelaskan
d
mutu dan keselamatan pasien rumah yang harus dilaporkan kepada RS sesuai pelayanan yang harus diberikan oleh mutu pelayanan seperti apa yang harus
sakit.) 2 mekanisme pelaporan mutu di RS. (R) vendor diberikan oleh vendor
Rumah sakit mempunyai regulasi
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan
tujuan serta regulasi penggunaan
KRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
T teknologi medik dan obat baru yang masih
keputusan terkait pengadaan dan dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
penggunaan sumber daya dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
mempertimbangkan mutu dan dan tujuan serta memiliki tim penapisan t idak dilakukan hta terhadap teknologi atau lalukan proses hta terhadap teknologi atau
keselamatan.) 1 teknologi bidang kesehatan. (R) obat baru yang digunakan di rs obat baru yang akan digunakan di rs
(Direktur Rumah Sakit membuat Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
keputusan terkait pengadaan dan telah menggunakan data dan informasi
penggunaan sumber daya dengan dalam pemilihan teknologi medik serta
mempertimbangkan mutu dan obat sesuai dengan regulasi rumah sakit t idak dilakukan hta terhadap teknologi atau lalukan proses hta terhadap teknologi atau
keselamatan.) 2 yang ada di EP 1. (D,W) obat baru yang digunakan di rs obat baru yang akan digunakan di rs
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
( Direktur Rumah Sakit membuat telah menggunakan rekomendasi dari staf
keputusan terkait pengadaan dan klinis dan atau pemerintah dan organisasi
penggunaan sumber daya dengan profesi nasional atau internasional dalam
mempertimbangkan mutu dan pemilihan teknologi medik dan obat di t idak dilakukan hta terhadap teknologi atau lalukan proses hta terhadap teknologi atau
keselamatan.) 3 rumah sakit. (D,W) obat baru yang digunakan di rs obat baru yang akan digunakan di rs
(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan irektur Rumah Sakit telah melaksanakan
D
penggunaan sumber daya dengan regulasi terkait dengan penggunaan
mempertimbangkan mutu dan teknologi medik dan obat baru yang masih
keselamatan.) 4 dalam taraf uji coba (trial). (D,W) tidak ada clinical trial
Kepala bidang/divisi telah melakukan
( Direktur Rumah Sakit membuat evaluasi mutu dan keselamatan pasien
keputusan terkait pengadaan dan terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan penggunaan teknologi medik serta obat onitoring obat baru yang ditambahkan
m l akukan evaluasi mutu dan pantau ikp
mempertimbangkan mutu dan menggunakan indikator mutu dan laporan dalam formularium sudah dilakukan yang disebabkan penggunaan teknologi
keselamatan.) 5 insiden keselamatan pasien. (D,W) kegiatan lain belum pernah dilakukan medik yang baru
Setiap kepala unit pelayanan telah
melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan :
KRS.9(Satu atau lebih individu yang
T bila di unit pelayanan ada koordinator
kompeten ditetapkan sebagai kepala unit pelayanan maka usulan kepada Direktur sulan dan rencana pengembangan
u
di setiap pelayanan di rumah sakit sesuai RS diajukan melalui koordinator sulan dan rencana pengembangan
u sseyogyanya dibuat oleh unit kerja dimana
dengan peraturan perundangundangan.) 3 pelayanan). (D,W) sebagian besar bersifat top down pengembangan akan dilakukan
KRS.11 (Kepala Unit pelayanan
T
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, unit hanya dilakukan pengumpulan data
melakukan monitoring, serta meningkatkan epala unit telah melakukan pengumpulan indikator yang dipilih raw data dikirim ke
K l akukan pengumpulan data validasi dan
asuhan pasien yang spesifik berlaku di data dan membuat laporan terintegrasi komite kmkp pengolahan data dilakukan analisis data pada level unit hasilnya
unitnya.) secara berkala. (D,W)
3 oleh komite kmkp dilaporkan kepada komite kmkp
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis
(KSM) memilih dan menetapkan panduan
praktik klinis yang dapat dilengkapi dengan da bukti bahwa Komite Medik telah
A
alur klinis (clinical pathway) dan atau atau melakukan monitoring dan evaluasi
protokol klinis dan atau atau prosedur dan penerapan panduan praktik klinik, alur dan
atau atau standing order sebagai panduan atau protokol klinis sehingga berhasil
asuhan klinis yang akan dilakukan menekan terjadinya keberagaman proses l akukkan audit klinis terhadap ppk yang
evaluasi.) dan hasil. (D,W)
4 udit klinis belum dilakukan
a dipilih
Capaian MFK
tandar
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan
pengawasan terhadap perencanaan serta da bukti bahwa individu atau organisasi
A
pelaksanaan program manajemen risiko yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan epala ipsrs beserta jajarannya mengikuti
k
fasilitas dan lingkungan.) 3 manajemen risiko rumah sakit. (D,W) ipsrs belum mengikuti manajemen risiko pelatihan manajemen risiko 0.00%
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan keamanan evaluasi pemasangan seluruh monitor cctv
melalui penyediaan fasilitas fisik dan umah sakit telah memasang monitoring pemasangan cctv tidak tepat contoh
R lakukan pemantauan monitor cctv setiap
menciptakan lingkungan yang aman bagi pada area yang berisiko keselamatan dan pemasangan kamera yang ditujukan untuk saat oleh petugas dan penyesuaian
pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) 6 keamanannya (O,W) ruang bayi sarana dan fasilitas ruang monitor cctv
pengelolaan keselamatan dan keamanan eberapa tempat misalnya gudang gizi
b
melalui penyediaan fasilitas fisik dan S telah menyediakan fasilitas yang aman
R gudang farmasi apotik farmasi rj ruang
menciptakan lingkungan yang aman bagi sesuai dengan peraturan perundang bayi ruang isolasi di igd belum memenuhi l akukan perbaikan sarana sehingga
pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) 7 undangan. (O,W) syarat memenuhi syarat
RS melakukan asesmen risiko pra
FK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen
M kontruksi (PCRA) bila ada rencana
risiko prakontruksi (PCRA) pada waktu kontruksi, renovasi atau demolis/
merencanakan pembangunan atau pembongkaran yang meliputi a) sampai h) t idak ada konstruksi yang akan
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.) 2 di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
prakontruksi (PCRA) pada waktu asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
merencanakan pembangunan atau selama pembongkaran, konstruksi dan t idak ada konstruksi yang akan
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.) 3 renovasi. (D,O,W) dilaksanakan
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS memastikan bahwa kepatuhan
prakontruksi (PCRA) pada waktu kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
merencanakan pembangunan atau didokumentasikan (lihat juga MFK 3). t idak ada konstruksi yang akan
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.) 4 (D,O,W ) dilaksanakan
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan
sistemsistem penting bangunan atau
komponenkomponen lainnya berdasar
atas hasil pemeriksaan fasilitas dan
peraturan perundangundangan serta umah sakit menyediakan anggaran untuk
R
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai penerapan PCRA dan ICRA bila ada
dampak dari renovasi, kontruksi, dan renovasi, kontruksi dan pembongkaran t idak ada konstruksi yang akan
penghancuran atau demolis bangunan.) 3 (D,W) dilaksanakan
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya
FK.5(Rumah sakit memiliki regulasi
M lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO
inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan peraturan perundangundangan
dan penggunaan, serta pengendalian atau meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari
pengawasan bahan berbahaya dan semua bahan berbahaya dan beracun dan da daftar b3 dan limbahnya namun tidak
a
beracun (B3) serta limbahnya sesuai limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) mencantumkan dimana b3 tersebut uat daftar b3 dan limbahnya jumlahnya
b
dengan peraturan perundangundangan.) 2 (D,O,W) digunakan dan disimpan dan lokasi dimana b3 tersebut digunakan
(Rumah sakit memiliki regulasi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan etugas telah menggunakan APD yang
P
dan penggunaan, serta pengendalian atau benar pada waktu menangani (handling)
pengawasan bahan berbahaya dan B3 dan limbahnya dan di area tertentu
beracun (B3) serta limbahnya sesuai juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP. a
pd tersedia petugas tampak belum l akukan pemantauan tentang kepatuhan
dengan peraturan perundangundangan.) 5.3.1) (O,W)
4 terbiasa menggunakannya staf dalam menggunakan apd
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster .? Rumah sakit telah melakukan self
3
untuk menanggapi keadaan disaster serta assessment kesiapan menghadapi
bencana alam atau lainnya yang memiliki bencana dengan menggunakan hospital elf assessment menggunakan his dari
s l akukan self assessment dengan
potensi terjadi dimasyarakat.) 3 safety index dari WHO. (D,W) who belum dilakukan menggunakan his dari who
(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster .? Instalasi gawat darurat telah
4
untuk menanggapi keadaan disaster serta mempunyai ruang dekontaminasi sesuai r uang dekontaminasi sudah ada namun ertimbangkan untuk merenovasi ruang
p
bencana alam atau lainnya yang memiliki dengan 1) sampai dengan 6) di maksud sempit dan tidak memiliki fasilitas untuk dekontaminasi sehingga dapat memenuhi
potensi terjadi dimasyarakat.) 4 dan tujuan. (D,O,W) pegawai menggunakan apd kebutuhan
FK.7(Rumah sakit merencanakan dan
M umah sakit mempunyai program proteksi
R
menerapkan suatu program untuk kebakaran (fire safety) yang memastikan
pencegahan, penanggulangan bahaya bahwa semua penghuni rumah sakit ertimbangkan pemenuhan proteksi
p
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan selamat dari bahaya api, asap atau angunan yang lama maupun yang baru
b kebakaran berupa smoke heat detector
keluar yang aman dari fasilitas sebagai keadaan darurat non kebakaran lainnya tidak memiliki smoke heat detector dan sprinkler pada seluruh bangunan rs
respons terhadap kebakaran dan keadaan meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud maupun sprinkler namun tersedia terutama yang digunakan untuk pelayanan
darurat lainnya.) 1 dan tujuan. (R) beberapa apar kepada pasien
(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya ertimbangkan pemenuhan proteksi
p
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan umah sakit mempunyai sistem deteksi
R angunan yang lama maupun yang baru
b kebakaran berupa smoke heat detector
keluar yang aman dari fasilitas sebagai dini (smoke detector dan heat detector) tidak memiliki smoke heat detector dan sprinkler pada seluruh bangunan rs
respons terhadap kebakaran dan keadaan dan alarm kebakaran sesuai dengan maupun sprinkler namun tersedia terutama yang digunakan untuk pelayanan
darurat lainnya.) 4 peraturan perundang undangan (O,W) beberapa apar kepada pasien
menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan umah sakit mempunyai sistem kebakaran
R
keluar yang aman dari fasilitas sebagai aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran
respons terhadap kebakaran dan keadaan dan pompa kebakaran sesuai peraturan l engkapi bangunan dengan sistem proteksi
darurat lainnya.) perundangundangan. (O,W)
5 r s hanya mempunyai apar kebakaran
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan sosialisasikan kebijakan dilarang merokok
tanpa rokok dan asap rokok sesuai Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari di rs dan lakukan pengawasan lingkungan
dengan peraturan perundangundangan.) 2 regulasi tersebut. (D,O,W) itemukan puntung rokok di daerah ipal
d dengan lebih ketat
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan RS mempunyai regulasi pengelolaan
mengimplementasikan program untuk peralatan medis yang digunakan di rumah
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan sakit meliputi a) sampai dengan d) di l akukan perencanaan dan pelaksanaan
peralatan medis dan mendokumentasikan maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan banyak alat medis yang kalibrasinya kalibrasi agar semua alat mempunyai
hasilnya. ) 1 AP.6.5). (R) kadaluarsa status kalibrasi yang masih berlaku
mengimplementasikan program untuk da daftar inventaris dan identifikasi risiko
A uat daftar alat medis identifikasi risiko
b
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan untuk seluruh peralatan medis yang etugas tidak dapat menunjukkan daftar
p yang mungkin terjadi akibat penggunaan
peralatan medis dan mendokumentasikan digunakan di rumah sakit (lihat juga AP. inventaris peralatan medis dan identifikasi alat tersebut buat rencana mitigasi
hasilnya. ) 5.5, dan AP.6.5). (D,W)
2 risiko dari alat medis tersebut risikonya
(Rumah sakit merencanakan dan pada beberapa peralatan medis misalnya
mengimplementasikan program untuk unit gigi pesawat x ray apron x ray alat
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara usg inkubator bayi tidak ditemukan bukti
peralatan medis dan mendokumentasikan teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) . bahwa alat tersebut dipelihara secara l akukan pemeliharaan berkala pada
hasilnya. ) 3 (D,O,W) berkala semua alat medis
mengimplementasikan program untuk eralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
P
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan sesuai umur, penggunaan dan l akukan uji fungsi terhadap peralatan
peralatan medis dan mendokumentasikan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan u ji fungsi hanya dilakukan pada saat awal medis sejak baru sesuai umur dan sesuai
hasilnya. ) AP.6.5) (D, W)
4 pengadaan rekomendasi pabrik
mengimplementasikan program untuk uat daftar alat medis lengkapi dengan
b
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan da program pemeliharaan preventif
A rencana pemeliharaan dan kalibrasinya
peralatan medis dan mendokumentasikan termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan t idak ditemukan rencana pemeliharaan kemudian laksanakan rencana tersebut
hasilnya. ) 5 AP.6.5).(D,O,W) alat medis tepat waktu
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem RS membahas pemberitahuan peralatan
untuk memantau dan bertindak bila ada medis yang berbahaya, alat medis dalam
pemberitahuan peralatan medis yang penarikan (under recall), laporan insiden,
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
masalah, dan kegagalan.) 2 medis. (D,W) tidak ada alat medis yang di recall
(Rumah sakit memiliki sistem untuk RS telah melaporkan seluruh insiden
memantau dan bertindak bila ada keselamatan sesuai peraturan perundang
pemberitahuan peralatan medis yang undangan bila terjadi kematian, cedera
berbahaya, recall, laporan insiden, serius atau penyakit yang disebabkan oleh
masalah, dan kegagalan.) 3 peralatan medis. (D,W) tidak ada kejadian
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi S mempunyai daftar inventaris
R
pemeriksaan, pemeliharaan, dan komponenkomponen sistem utilitasnya emetaan pendistribusian tidak
p l akukan pemetaan sistem utilitas dan
perbaikan sistem utilitas.) dan memetakan pendistribusiannya. (D,W) terdokumentasi
2 dokumentasikan
FK.9.3(Rumah sakit melakukan
M
pemeriksaan air bersih dan air limbah RS telah menindak lanjuti hasil
secara berkala sesuai dengan peraturan pemeriksaan mutu air yang bermasalah
dan perundangundangan. ) 5 dan didokumentasikan. (D, W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data
dari setiap program manajemen risiko da laporan data insiden/kejadian/
A
fasilitas dan lingkungan untuk mendukung kecelakaan dari setiap program
rencana mengganti atau meningkatkan manajemen risiko fasilitas dan sudah t idak ada insiden karena peralatan medis
fungsi (upgrade) teknologi medik.) 2 dianalisis. (D,W) dan sistem utilitas
(Rumah sakit mengumpulkan data dari Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
setiap program manajemen risiko fasilitas mengganti atau meningkatkan fungsi
dan lingkungan untuk mendukung rencana (upgrade) teknologi medis, peralatan,
mengganti atau meningkatkan fungsi sistem dan menurunkan risiko di t idak ada insiden karena peralatan medis
(upgrade) teknologi medik.) 3 lingkungan. (D,O,W) dan sistem utilitas
MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
dan memelihara peralatan medis dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya elum semua staf diberi pelatihan
b l akukan pelatihan pemeliharaan alat medis
sistem utilitas.) 1 dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) pemeliharaan alat medis untuk semua staf terkalt
(Staf dilatih untuk menjalankan dan Staf diberi pelatihan untuk memelihara lakukan pelatihan pemeliharaan sistem
memelihara peralatan medis dan sistem sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan elum semua staf diberi pelatihan
b utilitas untuk semua staf yang ditugaskan
utilitas.) 4 dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) pemeliharaan sistem utilitas melaksanakan pemeliharaan
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung) S telah memberikan label pada tuastuas
R
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemeriksaan, pemeliharaan, dan pemadaman darurat secara keseluruhan
perbaikan sistem utilitas.) atau sebagian. (O,W)
4 ebagian tuas kontrol sudah diberi label
s beri label seluruh tuas kontrol
Capaian MIRM
tandar
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem
informasi manajemen rumah sakit (SIM S memiliki proses pendaftaran rawat
R upayakan pendaftaran rawat jalan secara
RS) harus mengacu peraturan perundang jalan berbasis SIMRS. (O,W) (lihat juga elum mempunyai pendaftaran rawat jalan on line untuk menghindari banyaknya
b
undangan.) 2 ARK.2) secara on line antrian 0.00%
upayakan data menjadi informasi yang
sudah dianalisis di integrasikan sesuai
kebutuhan pengguna seperti untuk
ata serta informasi klinik dan manajerial
D keperluan klinisi harus terintegrasi dengan
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan data dan informasi sudah ada belum data ppi atau data sdm dari personalia
IRM.1.1(Rumah sakit mengelola data
M untuk mendukung pengambilan terintegrasi sesuai dengan kebutuhan sudah terintegrasi dengan unit kerja
dan informasi klinis serta manajerial.) 2 keputusan. (D,W) pengguna lainnya
MIRM.4(Sistem manajemen data dan
informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) umah sakit menyediakan kumpulan data
R
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala tujuan yang harus tersedia untuk udah ada sistem manajemen data
s
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu terintegrasi kumpulan data dari poiin a
serta badan atau pihak lain di luar rumah PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit sampai c namun mencoba membuka file l engkapi fasilitas internet di rawat inap
sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) di rawat inap tidak terbuka sistem tersebut sehingga mudah untuk mengakses
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan erdapat bukti bahwa data dianalisis
T
program manajemen mutu, serta diubah menjadi informasi mendukung
pendidikan dan penelitian.) 4 pendidikan dan penelitian. (D,W)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pasien, pendidikan, serta riset dan mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
manajemen melalui penyediaan informasi informasi lain secara tepat waktu untuk
yang tepat waktu dari sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat informasi lain secara tepat waktu untuk
waktu dari sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
t empat penyimpaan berkas rekam medis
IRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan
M sudah ada dan terpisah dari aktifitas payakan tempat penyimpanan berkas
u
pengelolaan rekam medis terkait asuhan Tersedia tempat penyimpanan rekam petugasnya yang menjamin keamanan rekam medis tertata dengan baik mudah
pasien sesuai dengan peraturan medis yang menjamin keamanan dan dan kerahasiaannya namun penataannya diakses rak penyimpanan harus ada jarak
perundangundangan.) 3 kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) kurang memadai dan ruangan sempit dari dinding tidak mentok ke plafon
Terdapat bukti bahwa form rekam medis formulir rekam medis sudah diganti yang
IRM.9(Setiap pasien memiliki rekam
M dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai baru namun dari hasil terlusur masih l engkapi formulir rekam medis yang baru
medis yang formatnya selalu diperbaharui dengan kebutuhan dan secara periodik. ditemukan formulir rekam medis lama sesuai kebutuhan dan dievaluasi secara
(terkini).) (D,O,W)
3 yang tidak sesuai dengan standar periodik
hasil telusur rekam medis tertutup dan
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap terbuka beberapa rekam medis belum diisi t ingkatkan kepatuhan pengisian berkas
( Setiap pasien memiliki rekam medis yang dan dengan tulisan yang dapat dibaca. dengan lengkap dan tulisan ada yang tidak
rekam medis pasien dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 (D,O) terbaca tulisan dapat terbaca
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi Ruang dan tempat penyimpanan berkas tempat penyimpanan berkas rekam medis upayakan tempat penyimpanan berkas
dari kehilangan, kerusakan, gangguan, rekam medis menjamin perlindungan potensial orang yang tidak berhak dapat rekam medis menggunakan kunci
serta akses dan penggunaan yang tidak terhadap akses dari yang tidak berhak. masuk karena belum ada kunci pengaman pengaman akses door passward untuk
berhak.) 4 (O,W) akses door setiap petugas yang mempunyai akses
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan belum ada evaluasi terbukti hasil telusur
tingkatkan pelaksanaan evaluasi sesuai
standar kode diagnosis, kode prosedur masih ada sigkatan yang tidak lazim di regulasi secara berkala terhadap
atau tindakan, simbol, singkatan, dan Ketentuan tersebut dilaksanakan dan gunakan pada penulisan dalam berkas singkatan singkatan simbol kode
artinya.) 2 dievaluasi. (D,W) rekam medis pasien diagnostik dan kode prosedur
upayakan penyusunan berkas rekam
berkas rekam medis pasien belum medis sesuai urutan dan lengkapi dengan
IRM.13(Rumah sakit menyediakan
M Berkas RM pasien tersusun sesuai tersusun sesuai regulasi belum ada daftar daftar isi tingkatkan sosialisasi terkait
rekam medis untuk setiap pasien.) 5 regulasi. (D,O) (lihat juga AP) isi regulasi
IRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
M
informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta
meningkatkan kesinambungan asuhan di t ingkatkan peran mpp dalam penulisan
antara profesional pemberi asuhan (PPA) elum ada bukti aktifitas mpp di catat
b hasil kegiatannya utuk dapat di
termasuk manajer pelayanan pasien Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam berkas rekam medis pasien belum informasikan dengan menggunakan
(MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) ada formulir a dan formulir b formulir a dan formulir b
MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien
gawat darurat memuat jam kedatangan, ekam medis pasien gawat darurat
R t ingkatkan peran dpjp atau dokter jaga igd
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari memuat ringkasan kondisi pasien saat elum konsisten pengisian ringkasan
b dalam pengisian ringkasan kondisi pasien
gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut keluar dari unit pelayanan gawat darurat. kondisi pasien saat keluar dari unit saat keluar dari unit pelayanan gawat
asuhan.) 3 (D,O) pelayanan gawat darurat darurat dengan lengkap dan konsisten
(Rekam medis setiap pasien gawat darurat
memuat jam kedatangan, ringkasan tingkatkan peran dpjp atau dokter jaga igd
kondisi pasien saat keluar dari gawat ekam medis pasien gawat darurat
R elum konsisten pengisian rekam medis
b dalam pengisian rekam medis gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan. pasien yang memuat instruksi tindak lanjut darurat yang memuat instruksi tindak lanjut
asuhan.) 4 (D,O) asuhan yang terukur yang terukur secara lengkap dan konsisten
tingkatkan sosialisasi terkait pemahaman
IRM.13.2(Regulasi rumah sakit
M belum semua memahami bagai mana cara dpjp ppjp ppa lainnya bila ada kesalahan
mengidentifikasi mereka yang berhak mengoreksi bila ada kesalahan dalam penulisan untuk koreksinya tidak boleh di
untuk mengisi rekam medis pasien serta Terdapat bukti individu yang berwenang penulisan berkas rekam medis terbukti dari ureg2 atau tipeks cukup tulisan yang
menentukan isi rekam medis dan format mengisi rekam medis dan memahami cara hasil telaah rm tertutup dan terbuka masih salah di coret satu kali terus di paraf lalu
rekam medis.) melakukan koreksi. (W,O)
3 ada yang di ureg2 tipeks tulis yang betulnya
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi
asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis asil telaah rekam medis tertutup dan
h payakan dalam penulisan berkas rekam
u
menulis identitas setelah pencatatan Tanggal dan jam pengisian rekam medis terbuka masih ditemukan penuisan tanggal medis pasien di cantumkan tanggal dan
dibuat.) 2 dapat diidentifikasi. (D,O) dan jam belum konsisten jam secara konsisten
dokumen regulasi sudah ada namun
pelaksanaannya belum konsisten seperti
akses pengambilan ke tempat
IRM.14(Kerahasiaan dan privasi
M Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, penyimpanan berkas rekam medis belum t ingkatkan implemetasi dan pemantauan
informasi dijaga.) 2 W) memenuhi syarat secara konsisten sesuai dengan regulasi
tingkat monitoring dan evaluasi
Kepatuhan pelaksanaan regulasi emantauan terhadap pelaksanaan
p pelaksanaan regulasi secara konsisten
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 dimonitor. (D,W) regulasi belum konsisten dann berkesinambungan
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem RS memiliki proses pendaftaran rawat inap pendaftaran rawat inap secara online
informasi manajemen rumah sakit (SIM berbasis SIMRS sehingga publik dapat belum memiliki namun yang berjalan saat u
payakan ada pendaftaran rawat inap
RS) harus mengacu peraturan perundang mengetahui tempat / fasilitas yang masih ini masih menggunakan manual di tempat secara on line dan ada info bed yang terisi
undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) admisi pendaftaran rawat inap dan kososng
(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus Sumber daya manusia dalam unit kerja
mengacu peraturan perundang SIMRS memiliki kompetensi dan sudah ang mempunyai sertifikat sim rs hanya
y t ingkatkan pelatihan untuk semua staf
undangan.) 4 terlatih. (D,W) ketua sim rs terkait kompetensi sim rs
Capaian SKP
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas okumen berupa panduan dan spo sudah
d t ingkatkan sosialisasi tentang identifikasi
dan tidak boleh menggunakan nomor ada namun dari hasil telusur belum pasien kepada semua staf klinis agar
KP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
S kamar pasien atau lokasi pasien dirawat semua staf baik perawat maupun staf klinis memahami proses identifikasi pasien
untuk menjamin ketepatan (akurasi) sesuai dengan regulasi rumah sakit. lainnya memahami proses identifikasi secara verbal dan visual dengan tepat dan
identifikasi pasien) 2 (D,O,W) pasien dengan benar benar 0.00%
laksanakan sosialisasi ulang pada ppa
tentang penyampaian pesan verbal atau
lewat telpon pesan ditulis lengkap
esan secara verbal atau verbal lewat
P okumen berupa spo sudah ada namun
d dibaca ulang oleh penerima pesan di eja
S telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh pemahaman staf masih kurang terkait bila obat jenis obat higt alert dan
untuk melaksanakan proses meningkatkan penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pesan verbal atau verbal via telpon saat dikonfirmasi oleh pemberi pesan
efektivitas komunikasi verbal dan atau pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di telusur di wawancara belum mendapat sediakan daftar alfabeth di setiap unit
komunikasi melalui telpon antarPPA.) 3 maksud dan tujuan). (D,W,S) jawaban yang tepat dan benar pelayanan
dari hasil telusur baik rm tertutup atau rm tingkatkan sosialisasi secara konsisten dan
terbuka proses tbak tidak dilakukan berkesinambungan kepada semua staf
( Rumah sakit menetapkan regulasi untuk enyampaian hasil pemeriksaaan
P dengan tepat dan benar penulisan tentang pemahaman terkait proses tbak
melaksanakan proses meningkatkan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, tanggal sipemberi laporan dan penerima baca ulang dan konfirmasi dilakukan
efektivitas komunikasi verbal dan atau dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh laporan tanggal dan jam sama tidak dengan tanggal dan jam berbeda tidak
komunikasi melalui telpon antarPPA.) 4 pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) konfirmasi dengan dpjp lebih dari 24 jam
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang
KP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan
S catatan komunikasi yang terjadi waktu l engkapi laporan evaluasi saat serah
melakanakan proses komunikasi Serah serah terima pasien (hand over) untuk elum ada bukti dilakukan evaluasi saat
b terima untuk memperbaiki proses seperti
Terima (hand over).) 3 memperbaiki proses. (D,W) serah terima untuk memperbaiki proses evaluasi metode sbar
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obatobat yang perlu Rumah sakit mengimplementasikan elum mengimplementasikannya sesuai
b t ingkatkan implementasi khususnya
diwaspadai.) 2 regulasi yang telah dibuat (D,W) regulasi penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
( Rumah sakit menetapkan regulasi untuk penyimpanan obat yang perlu diwaspadai t empat penyimpanan obat yang perlu di
melaksanakan proses meningkatkan termasuk obat dalam kelompok nama obat waspadai dan obat2 psikotrofika belum payakan tempat penyimpanan obat yang
u
keamanan terhadap obatobat yang perlu rupa ucapan mirip (NORUM) diatur di sesuai standar lemari terlalu tipis dan perlu di waspadai dengan lemari yang
diwaspadai.) 4 tempat aman. (D,O,W) mudah dijebol kokoh sesuai standar
belum ada bukti melaksanakan evaluasi
S terhadap upaya menurunkan angka infeksi
untuk menggunakan dan melaksanakan Ada bukti rumah sakit melaksanakan terkait pelayanan kesehatan seperti hasil payakan hasil audit kebersihan tangan
u
evidencebased hand hygiene guidelines evaluasi terhadap upaya menurunkan audit kebersihan tangan tidak analisis dibuat pdsanya sehingga terlihat bahwa
untuk menurunkan risiko infeksi terkait angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. yang spesifik bahwa hh dapat menurunkan dengan melakukan kebersihan tangan
pelayanan kesehatan.) (Lihat juga PPI 9 EP 6 ). (D,W)
6 angka infeksi dapat menurunkan angka infeksi
Langkahlangkah diadakan untuk
KP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
S mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari dokumen asesmen risiko jatuh dan t ingkatkan langkah langkah penceghan
mengurangi risiko cedera akibat pasien situasi dan lokasi yang menyebabkan langkah langkahnya sudah dibuat namun pada pasen risiko jatuh sesuai
jatuh.) 4 pasien jatuh (D,O,W) pelaksanaannya belum konsisten tingkatannya ringan sedang berat
Capaian HPK
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis ekomendasi
R
buat daftar populasi pasien lansia dan
umah sakit menetapkan regulasi untuk
R belum ada daftar populasi pasien yang bayi yang perlu perhatian khusus
melakukan identifikasi populasi pasien rentan terhadap risiko kekerasan seperti letakkan di nurse station sehingga
PK 1.4(Pasien yang rentan terhadap
H yang rentan terhadap risiko kekerasan dan daftar lansia bayi saat telusur ruang termonitor hellip pasang cctv di depan
kekerasan fisik serta kelompok pasien melindungi semua pasien dari kekerasan perina terbuka dan tidak ada cctv di depan pintu perina dan ruang perina harus ada
yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.) 1 (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9) pintu masuk cctv jauh berada di koridor akses door retriksi area 0.00%
di ruang server cctv harus ada yang
aerah terpencil, daerah terisolasi, dan
D menjaga selama 24 jam 3 shift pagi
( Pasien yang rentan terhadap kekerasan rawan terjadinya tindak kekerasan di di ruang server cctv tidak ada yang sore dan malam daerah yang belum
fisik serta kelompok pasien yang berisiko rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) menjaga untuk memonitor belum semua terjanggau cctv hendaknya di monitor
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 (O,W) terpasang cctv setiap 2 jam sekali secara bergilir
Staf rumah sakit memahami peran mereka panduan spo sudah ada namun staf ada
( Pasien yang rentan terhadap kekerasan dalam tanggung jawabnya dalam yang belum memahami peran dalam
fisik serta kelompok pasien yang berisiko melaksanakan proses perlindungan. tanggung jawabnya melaksanakan proses tingkatkan pemahaman staf dalam
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 (D,O,W) perlindungan melaksanakan proses perlindungan
Pasien diberi informasi tentang kondisi tingkatkan peran dpjp dalam pemberian
PK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua
H medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) belum semua pasien diberikan informasi informasi terkait kondisi dan diagnosis
aspek asuhan medis dan tindakan.) 2 ( lihat juga MKE.9 EP 1) tentang kondisi medis dan diagnosis pasti pasti
tingkatkan peran dpjp dalam pemberian
asien diberi informasi tentang rencana
P belum semua pasien diberikan informasi informasi terkait rencana asuhan dan
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan tentang rencana asuhan dan tindakan tindakan yang akan dilakukan serta
( Pasien diberitahu tentang semua aspek dan berpartisipasi dalam pengambilan yang akan dilakukan dan berpartisipasi berpartisipasi dalam pengambilan
asuhan medis dan tindakan.) 3 keputusan. (D,W) dalam pengambilan keputusan keputusan
asien dijelaskan dan memahami tentang
P belum semua pasien diberikan informasi informasi terkait hasil yang diharapkan dari
hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan memahami tentang hasil yang proses aasuhan dan pengobatan sehingga
( Pasien diberitahu tentang semua aspek dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 diharapkan dari proses asuhan dan pasien keluarganya dapat memahami hal
asuhan medis dan tindakan.) 5 dan PAP.2.4). (D,W) pengobatan tersebut
informasi terkait kemungkinan hasil yang
Pasien dijelaskan dan memahami bila belum semua pasien diberikan informasi tidak terduga sehingga pasien keluarga
( Pasien diberitahu tentang semua aspek terjadi kemungkinan hasil yang tidak dan memahami tentang kemungkinan hasil memahami tentang hal tersebut dan siap
asuhan medis dan tindakan.) 6 terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) yang tidak terduga menerima keadaan tersebut
Pasien dan keluarga dijelaskan dan tingkatkan peran dpjp dalam pemberian
memahami tentang haknya dalam belum semua pasien diberikan informasi informasi tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait
( Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan sehingga pemahaman pasien
asuhan medis dan tindakan.) 7 MKE.9 EP 5). (W) asuhan keluarga meningkat
tingkatkan peran dpjp ppa dan staf klinis
dalam pemberian informasi tentang a
sampai dengan j pada maksud dan tujuan
PK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
H seperti kondisi pasien diagnosis tindakan
informasi tentang penyakit, rencana belum semua pasien keluarganya yang diusulkan nama dokter atau ppa
tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya asien diberi informasi tentang elemen a)
P diberikan informasi tentang elemen a sehingga pasien keluarga memahami
agar mereka dapat memutuskan tentang sampai j) yang relevan dengan kondisi dan sampai j yang relevan dengan kondisi dan tentang penyakitnya dan mengenali dpjp
asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W) rencana tindakan adan ppa
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien rumah sakit belum menyediakan informasi tingkat peran rumah sakit pkrs dalam
dan keluarganya tentang hak dan alternatif bila pelayanan dan pengobatan memberikan edukasi sebagai alternatif bila
tanggung jawab mereka yang Rumah sakit memberitahukan pasien dan di rumah sakit tidak dapat menyediakan rumah sakit tidak dapat menyediakan
berhubungan dengan penolakan atau tidak keluarganya tentang tersedianya alternatif asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) pasien pasien
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak Rumah sakit mengakui dan
pasien untuk mendapatkan pelayanan mengidentifikasi pasien yang menghadapi elum ada bukti dalam rekam medis
b l akukan dokumentasi hasil identifikasi
yang penuh hormat dan penuh kasih kematian dengan kebutuhan yang unik. pasien tentang identifikasi kebutuhan unik kebutuhan pasien yang menghadapi
sayang pada akhir kehidupannya.) 2 (D,W) yang menghadapi kematian kematian
Staf rumah sakit menghormati hak pasien
( Rumah sakit mendukung hak pasien yang sedang menghadapi kematian,
untuk mendapatkan pelayanan yang memiliki kebutuhan yang unik dalam elum ada bukti pelaksanaan asuhan
b okumentasikan pelaksanaan asuhan
d
penuh hormat dan penuh kasih sayang proses asuhan dan di dokumentasikan. menghormati hak pasien menghadapi menghormati hak pasien menghadapi
pada akhir kehidupannya.) 3 (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2) kematian dalam rekam medis pasien kematian dalam rekam medis pasien
PK 3(Rumah sakit memberikan
H
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien
menyampaikan keluhan, konflik, serta
perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta belum semua pasien di ikutsertakan dalam ikutsertakan pasien keluarga dalam
untuk berpartisipasi dalam proses ini.) 4 dalam proses penyelesaian. (D,W) proses penyelesaian komplin penyelesaian komplin
Ada regulasi yang menetapkan dimana
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
atas perlindungan terhadap pasien yang
menjadi subyek peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan perilaku
professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian
PK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung
H serta menyediakan sumber daya yang
jawab untuk melindungi manusia atau layak agar program penelitian berjalan
pasien sebagai subjek penelitian.) 1 dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan
tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh
staf rumah sakit mengenai komitmen
mereka untuk melindungi manusia/pasien
sebagai subjek peserta penelitian dan
( Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab mendukung perilaku yang sesuai dengan
untuk melindungi manusia atau pasien kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
sebagai subjek penelitian.) 2 juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite
yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundangundangan serta regulasi rumah
( Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab sakit tentang penelitian yang
untuk melindungi manusia atau pasien menggunakan manusia sebagai subyek.
sebagai subjek penelitian.) 3 (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
PK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
H bersama komite memahami dan
peraturan dan persyaratan penelitian atau menyusun mekanisme untuk memastikan
kode etik profesi serta kode etik penelitian ketaatan terhadap semua peraturan
dan menyediakan sumber daya yang layak perundangundangan dan persyaratan
agar program penelitian dapat berjalan profesi yang berkaitan dengan penelitian.
dengan efektif.) 1 (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan
dan persyaratan penelitian atau kode etik impinan rumah sakit dan komite memiliki
P
profesi serta kode etik penelitian dan proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang layak menyediakan sumber daya yang adekuat
agar program penelitian dapat berjalan agar program penelitian berjalan efektif.
dengan efektif.) 2 (D,W)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
dan persyaratan penelitian atau kode etik memastikan terdapat jaminan asuransi
profesi serta kode etik penelitian dan yang adekuat untuk menanggung pasien
menyediakan sumber daya yang layak yang berpartisipasi dalam uji klinis yang
agar program penelitian dapat berjalan mengalami kejadian yang tidak diharapkan
dengan efektif.) 3 (adverse event).(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi
dan proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta
PK 6.2(Rumah sakit memberikan
H pasien dan keluarganya yang tepat
penjelasan kepada pasien dan diidentifikasi dan diberi informasi tentang
keluarganya tentang bagaimana cara bagaimana cara mendapatkan akses ke
mendapatkan akses untuk penelitian atau penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
uji klinis (clinical trial) yang melibatkan relevan dengan kebutuhan pengobatan
manusia sebagai subjek.) 1 mereka (R)
( Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses asien yang diminta untuk berpartisipasi
P
untuk penelitian atau uji klinis (clinical trial) diberikan penjelasan tentang manfaat
yang melibatkan manusia sebagai subjek.) 2 yang diharapkan. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan
P
untuk penelitian atau uji klinis (clinical trial) diberikan penjelasan tentang potensi
yang melibatkan manusia sebagai subjek.) 3 ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)
P
untuk penelitian atau uji klinis (clinical trial) diberi penjelasan tentang altenatif yang
yang melibatkan manusia sebagai subjek.) 4 dapat menolong mereka. (D,W)
bagaimana cara mendapatkan akses asien yang diminta untuk berpartisipasi,
P
untuk penelitian atau uji klinis (clinical trial) kepadanya diberikan penjelasan tentang
yang melibatkan manusia sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
kepada pasien dan keluarganya tentang berpartisipasi atau pengunduran diri dari
bagaimana cara mendapatkan akses partisipasi tidak mempengaruhi akses
untuk penelitian atau uji klinis (clinical trial) mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
yang melibatkan manusia sebagai subjek.) 6 (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana pasien
ikut berpartisipasi dalam penelitian atau uji asien dan keluarganya diberikan
P
klinis (clinical trial) mendapatkan penjelasan tentang prosedur rumah Sakit
perlindungan.) 1 untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang asien dan keluarganya diberikan
P
bagaimana pasien ikut berpartisipasi penjelasan tentang prosedur rumah sakit
dalam penelitian atau uji klinis (clinical trial) untuk menimbang manfaat dan risiko bagi
mendapatkan perlindungan.) 2 peserta. (D,W)
bagaimana pasien ikut berpartisipasi Pasien dan keluarganya diberikan
dalam penelitian atau uji klinis (clinical trial) penjelasan tentang prosedur rumah sakit
mendapatkan perlindungan.) 3 untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)
kepada pasien dan keluarganya tentang asien dan keluarganya diberikan
P
bagaimana pasien ikut berpartisipasi penjelasan tentang prosedur rumah sakit
dalam penelitian atau uji klinis (clinical trial) untuk mengundurkan diri dari
mendapatkan perlindungan.) 4 keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed Ada regulasi tentang persetujuan yang
consent) penelitian diperoleh sebelum didokumentasikan dalam rekam medis
pasien berpartisipasi dalam penelitian atau pasien disertai tanda tangan persetujuan.
uji klinis (clinical trial).) 1 (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji memutuskan ikut serta dalam penelitian /
klinis (clinical trial).) 2 uji klinis (clinical trial). (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent) Keputusan persetujuan khusus (informed
penelitian diperoleh sebelum pasien consent) penelitian didokumentasikan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji sesuai peraturan perundangundangan.
klinis (clinical trial).) 3 (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent) Identitas petugas yang memberikan
penelitian diperoleh sebelum pasien penjelasan untuk mendapatkan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji persetujuan dicatat dalam rekam medis
klinis (clinical trial).) 4 pasien. (D,W)
da komite atau mekanisme lain yang
A
ditetapkan oleh rumah sakit yang
PK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah
H melibatkan perwakilan masyarakat untuk
komite etik penelitian untuk melakukan mengawasi seluruh kegiatan penelitian di
pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan
rumah sakit tersebut yang melibatkan yang jelas mengenai maksud dari
manusia atau pasien sebagai subjeknya.) 1 pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan
pengawasan atas semua penelitian di
rumah sakit tersebut yang melibatkan Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
manusia atau pasien sebagai subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)
pengawasan atas semua penelitian di Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
rumah sakit tersebut yang melibatkan prosedur untuk menimbang risiko dan
manusia atau pasien sebagai subjeknya.) 3 manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
pengawasan atas semua penelitian di egiatan pengawasan tersebut mencakup
K
rumah sakit tersebut yang melibatkan prosedur menjaga kerahasiaan dan
manusia atau pasien sebagai subjeknya.) 4 keamanan informasi penelitian. (D,W)
pengawasan atas semua penelitian di
rumah sakit tersebut yang melibatkan Kegiatan meliputi pengawasan saat
manusia atau pasien sebagai subjeknya.) 5 pelaksanaan penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pada pasien serta keluarga tentang keluarga untuk memberikan donasi organ
bagaimana memilih untuk mendonorkan atau jaringan lain sesuai peraturan
organ dan jaringan lainnya.) 1 perundangundangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana Rumah sakit memberi informasi kepada
memilih untuk mendonorkan organ dan pasien dan keluarga tentang proses
jaringan lainnya.) 2 donasi sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana umah sakit memberi informasi kepada
R
memilih untuk mendonorkan organ dan pasien dan keluarga tentang organisasi
jaringan lainnya.) 3 penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada Rumah sakit memastikan
pasien serta keluarga tentang bagaimana terselenggaranya pengawasan yang cukup
memilih untuk mendonorkan organ dan untuk mencegah pasien merasa dipaksa
jaringan lainnya.) 4 untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses
PK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
H donasi organ dan jaringan dan
untuk melakukan pengawasan terhadap memastikan bahwa proses sesuai dengan
proses kemungkinan terjadi jual beli organ peraturan perundangundangan, agama
dan jaringan.) 1 dan nilai nilai budaya setempat (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses Rumah sakit menetapkan proses untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan mendapatkan persetujuan sesuai regulasi.
jaringan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah
melakukan pengawasan terhadap proses sakit lain dan perkumpulan di masyarakat
kemungkinan terjadi jual beli organ dan untuk menghargai dan melaksanakan
jaringan.) 4 pilihannya melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
PK 8.2(Rumah sakit menyediakan
H pengawasan proses dalam mendapatkan
pengawasan terhadap pengambilan serta dan mendonasi organ atau jaringan serta
ransplantasi organ dan jaringan.) 1 proses transplantasi. (R)
( Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi
organ dan jaringan.) 2 S taf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan Staf dilatih mengenai isu dan persoalan
terhadap pengambilan serta ransplantasi tentang donasi organ dan ketersediaan
organ dan jaringan.) 3 transplan. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi Rumah sakit mendapat persetujuan dari
organ dan jaringan.) 4 donor hidup. (D,W)
Capaian MKE
tandar
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan
masyarakat, pasien, dan keluarga t entukan pelayanan khusus sesuai visi dan
didasarkan pada pengenalan populasi umah sakit menyediakan informasi
R elum ada informasi tentang pelayanan
b misi rumah sakit dan di informasikan
yang dilayani rumah sakit.) 4 tentang kualitas pelayanan.(D,W) khusus kepada masyarakat 0.00%
Rumah sakit menyediakan informasi tingkat peran rumah sakit pkrs dalam
KE.2(Rumah sakit memberikan informasi
M alternatif asuhan dan pelayanan di tempat rumah sakit belum menyediakan informasi memberikan edukasi sebagai alternatif bila
kepada pasien dan keluarga tentang jenis lain apabila rumah sakit tidak dapat alternatif bila pelayanan di rumah sakit rumah sakit tidak dapat menyediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk menyediakan asuhan dan pelayanan yang tidak dapat menyediakan asuhan dan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
mendapatkan pelayanan.) 3 dibutuhkan pasien. (D,W) pelayanan yang dibutuhkan pasien pasien
Terdapat bukti proses penyampaian
KE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk
M informasi yang akurat dan tepat waktu di
menyampaikan informasi yang akurat dan seluruh rumah sakit termasuk yang ? r egulasinya sudah ada namun
tepat waktu di seluruh rumah sakit urgent? antara lain code blue dan code penyampaian informasinya tidak sesuai enyampaian informasi dalam keadan
p
termasuk yang urgent.) 2 red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) spo urgent harus sesuai dengan regulasinya
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga
dapat efektif maka staf harus melakukan
asesmen kemampuan, kemauan belajar, erencanaan edukasi belum sesuai
p
dan kebutuhan edukasi yang dicatat di asil asesmen digunakan untuk membuat
H dengan kebutuhan edukasi hasil asesmen uat perencanaan edukasi sesuai hasil
b
dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) masih secara rutin asesmen edukasi
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan belum semua pasien mendapatkan
KE.9(Pemberian edukasi merupakan
M tentang hasil asesmen, diagnosis dan penjelasan tentang hasil asesmen t ingkatkan peran dpjp dalam pemberian
bagian penting dalam proses asuhan rencana asuhan yang akan diberikan. diagnosis dan rencana asuhan yang akan edukasi penjelasan tentang diagnosis
kepada pasien.) 1 (D,O) (Lihat juga HPK.2.1) diberikan dan rencana asuhan yang akan diberikan
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk elum semua pasien mendapatkan
b t ingkatkan peran dpjp dalam pemberian
( Pemberian edukasi merupakan bagian hasil asuhan dan pengobatan yang tidak penjelasan tentang hasil asuhan dan edukasi penjelasan tentang hasil asuhan
penting dalam proses asuhan kepada diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 dan pengobatan termasuk haasil pengobatan dan pengobatan termasuk pengobatan
pasien.) 2 HPK 2.1) yang tidak diharapkan yang tidak diharapkan
(Pemberian edukasi merupakan bagian belum semua pasien mendapatkan tingkatkan peran dpjp dan mpp dalam
penting dalam proses asuhan kepada Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di penjelasan dan edikasi tentang asuhan pemberian edukasi penjelasan tentang
pasien.) 3 rumah. (D,W) lanjutan di rumah asuhan lanjutan di rumah
Rumah sakit mengidentifikasi sumber? lakukan identifikasi sumber sumber di
sumber yang ada di komunitas untuk komunitas untuk mendukung promosi
KE.12(Dalam menunjang keberhasilan
M mendukung promosi kesehatan belum ada daftar sumber sumber di kesehatan berkelanjutan pada pasien
asuhan yang berkesinambungan, upaya berkelanjutan dan edukasi untuk komunitas untuk mendukung promosi pasien yang komplek saat masukuntuk
promosi kesehatan harus dilakukan menunjang asuhan pasien yang kesehatan berkelanjutan untuk menunjang menunjang asuhan pasien berkelanjutan
berkelanjutan.) 1 berkelanjutan (D) asuhan pasien berkelanjutan seperti klub persadia klub jantung dll
Pasien dan keluarga dirujuk agar
mendapatkan edukasi dan pelatihan yang payakan pasien pasien dengan diagnosis
u
diperlukan untuk menunjang asuhan kompleks setelah di rencanakan pulang
pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil hendaknya di rujuk ke sumber yang ada di
( Dalam menunjang keberhasilan asuhan asuhan yang optimal setelah elum ada pasien yang dirujuk ke sumber
b komunitas untuk mendapatkan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat komunitas untuk mendapatkan edukasi berkelanjutan agar mencapai asuhan yang
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 2 juga ARK 4.1) berkelanjutan optimal
upayakan pasien pasien dengan diagnosis
kompleks setelah di rencanakan pulang
dukasi berkelanjutan tersebut diberikan
E hendaknya di rujuk ke sumber yang ada di
( Dalam menunjang keberhasilan asuhan kepada pasien yang rencana belum ada bukti pasien pasien yang komunitas untuk mendapatkan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat diagnosis kompleks mendapatkan edukasi berkelanjutan agar mencapai asuhan yang
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 3 juga ARK 3) berkelanjutan optimal
Capaian PPI
Standar No urut Elemen Penilaian akta dan Analisis
F Rekomendasi
dokumen bukti sudah ada namun
PI.5(Rumah sakit mempunyai program
P implementasinya belum dilaksanakan
PPI dan kesehatan kerja secara dengan konsisten terbukti dari hasil
menyeluruh untuk mengurangi risiko observasi wawancara dan simulasi seperti
tertular infeksi yang berkaitan dengan da bukti pelaksanaan program PPI untuk
A hh apd masih belum tepat dan benar t ingkatkan implementasi penggunaan apd
pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada serta pemeliharaan alat belum sesuai dan pemeliharaan alat sesuai prinsip ppi
klinis, dan nonklinis.) 2 pasien. (D,O,W,S) dengan prinsip ppi dan tingkatkan sosialisasi hand hygiene 0.00%
pengumpulan data hanya 3 dari 6 yaitu
PI.6(Program surveilans rumah sakit
P da bukti pelaksanaan pengumpulan data
A saluran kemih isk ido dan plebitis sudah t ingkatkan pengumpulan data surveilans
menggunakan pendekatan berdasar atas dari butir a) sampai dengan f), analisis dan di analisis dan diinterpretasi data namun hais dari 3 menjadi 6 tentukan prioritas
risiko dalam menetapkan fokus program interpretasi data, serta membuat prioritas belum dibuat prioritas untuk menurunkan untuk menurunkan tingkat infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan.) 2 untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) tingkat infeksi tersering
(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan strategi strategi pengendalian infeksi hanya terkait tentukan prioritas untuk menurunkan
menggunakan pendekatan berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas dengan 3 masalah yang di observasi tingkat risiko infeksi yang tersering buat
risiko dalam menetapkan fokus program prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. belum berdasarkan prioritas untuk strategi berdasarkan prioritas tersebut dan
terkait dengan pelayanan kesehatan.) 3 (D,W ) menurunkan tingkat risiko infeksi implementasikan dengan konsisten
tingkatkan implementasi tentang
PI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko
P investigasi dan analisis risiko infeksi yang
infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan da bukti rumah sakit telah melakukan
A udah ada dokumen bukti rumah sakit
s diintegrasikan dengan program mutu dan
dari infeksi terkait layanan kesehatan investigasi dan analisis risiko infeksi serta telah melakukan investigasi dan analisa keselamatan pasien analisis data infeksi
untuk menurunkan angka infeksi diintegrasikan dengan program mutu dan risiko infeksi terkait plebitis isk dan ido sebagai insiden keselamatan pasien
tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W) namun belum di implementasikan tambahkan untuk iad dan vap hap
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari da bukti rumah sakit telah merancang
A
infeksi terkait layanan kesehatan untuk ulang penurunan infeksi berdasar atas elum ada bukti merancang ulang sebagai
b
menurunkan angka infeksi tersebut.) 2 investigasi dan hasil analisis. (D,W) tindak lanjut ep 1 buat rancang ulang dari hasil analisis ep 1
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan b elum ada bukti pelaksanaan rancang l akukan pelaksanaan dari rancang ulang
menurunkan angka infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) ulang sebagai tindak lanjut ep 2 ep 2
sudah ada dokumen bukti rumah sakit
PI.6.2(Rumah sakit secara proaktif
P Ada bukti rumah sakit secara proaktif telah melakukan asesmen risiko infeksi l engkapi asemen risiko infeksi dengan iad
melakukan asesmen risiko infeksi yang melakukan asesmen risiko infeksi yang yang dapat terjadi terkait plebitis isk dan vap hap tidak hanya plebitis isk dan ido
dapat terjadi dan menyusun strategi untuk dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. ido namun belum ada rencana tindak saja buat tindak lanjutnya tingkatkan
menurunkan risiko infeksi tersebut.) 1 (D,W) lanjut di implementasikan implementasinya
(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi Ada bukti rumah sakit menyusun strategi okumen bukti sudah ada namun
d t ingkatkan implementasi sesuai strategi
dan menyusun strategi untuk menurunkan untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. implentasi nya belum dilaksanakan dengan yang sudah di susun secara konsisten dan
risiko infeksi tersebut.) 2 (D,W) konsisten berkesinambungan
berdasarkan masukan surveior identifikasi
PI.7(Rumah sakit melaksanakan
P dan asesmen risiko infeksi pada prosedur encampuran obat harus dilakukan oleh
p
identifikasi prosedur dan proses asuhan dan proses asuhan invasif icra terapi apoteker tingkatkan pembuatan asesmen
invasif yang berisiko infeksi serta Ada bukti identifikasi prosedur dan proses cairan sudah dibuat namun implementasi risiko infeksi pada prosedur dan proses
menerapkan strategi untuk menurunkan asuhan invasif serta strategi untuk belum dilaksanakan dispensing obat asuhan invasif icra terapi cairan secara
risiko infeksi.) 2 menurunkan risiko infeksi. (D,W) masih dilakukan oleh perawat konsisten
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk tingkatkan implementasi strategi untuk
prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur i cra terapi cairan sudah ada namun menurunkan risiko infeksi pada prosedur
berisiko infeksi serta menerapkan strategi dan proses asuhan invasif yang berisiko strategi pelaksanaannya belum dan proses asuhan invasif secara
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 infeksi. (D,O,W,S) dilaksanakan konsisten dan berkesinambungan
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
prosedur dan proses asuhan invasif yang pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi elum semua staf mendapatkan pelatihan t ingkatkan pelatihan staf terkait icra terapi
b
berisiko infeksi serta menerapkan strategi di dalam prosesproses kegiatan tersebut. terapi cairan untuk menurunkan risiko cairan untuk menurunkan risiko infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 (D,W) infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, dekontaminasi semua alat baik dari
infeksi dengan melakukan pembersihan cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi dekontaminasi alat masih dilakukan di ruangan maupun dari kamar operasi
dan sterilisasi peralatan dengan baik serta peralatan medis di pusat sterilisasi sudah setiap ruangan tidak sesuai dengan prinsip harus dilakukan di ruang cssd sesuai
mengelola dengan benar.) 2 sesuai dengan prinsipprinsip PPI. (D,O,W) ppi kecuali alat dari kamar operasi dengan prinsip prinsip ppi
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di
infeksi pada pengelolaan linen atau londri luar rumah sakit, harus memenuhi
dengan benar sesuai dengan peraturan sertifikasi mutu dan sesuai dengan
perundangundangan.) 3 peraturan perundang undangan (O, W)
encucian sudah dilakukan terpisah antara
p
rinsipprinsip PPI diterapkan pada
P infeksius yang ternoda dengan darah t empatkan mesin cuci infeksius di tempat
PI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri
P pengelolaan linen/londri, termasuk cairan tubuh lainnya dan non infeksius terpisah beri sekat antara mesin cuci
dilaksanakan sesuai dengan prinsipprinsip pemilahan, transportasi, pencucian, namun tempat mesin cuci yang infeksius infeksius dan non infeksius dengan dinding
pencegahan dan pengendalian infeksi pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. tidak diberikan sekat pemisah untuk menggunakan fiber untuk menghindari
(PPI).) 2 (O,W) menghindari kontaminasi kontaminasi
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
PI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko
P sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan elaksanaan monitoring dan evaluasi serta tingkatkan monitoring dan evaluasi serta
p
infeksi melalui pengelolaan limbah monitoring, evaluasi, serta tindak tindak lanjut belum dilaksanakan dengan tindak lanjut secara konsisten dan
infeksius dengan benar.) 2 lanjutnya. (D,O,W) konsisten berkesinambungan
Penanganan dan pembuangan darah
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi serta komponen darah sesuai dengan elaksanaan monitoring dan evaluasi serta t ingkatkan monitoring dan evaluasi serta
p
melalui pengelolaan limbah infeksius regulasi dan dilaksanakan monitoring, tindak lanjut belum dilaksanakan dengan tindak lanjut secara konsisten dan
dengan benar.) 3 evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) konsisten berkesinambungan
Pelaporan pajanan limbah infeksius buat dokumen pelaporan pajanan limbah
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan infeksius sesuai regulasi laksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius monitoring, evaluasi, serta tindak belum ada dokumen pelaporan pajanan monev dan tindaklanjutnya secara
dengan benar.) 5 lanjutnya. (D,O,W) limbah infeksius konsisten
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan, bahan makanan dan produk udang penyimpanan bahan kering dan
g
nutrisi dengan memperhatikan kesehatan bahan basah harus memenuhi syarat yang
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, penyimpanan bahan makanan kering meliputi sanitasi lingkungan ruangan
PI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko
P pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan belum memenuhi syarat sanitasi harus bersih kelembaban 40 65
infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. lingkungan kelembaban dan pencahayaan pencahayaan 200 luv ventilasi pertukaran
makanan.) 3 (O,W) serta ventilasi udara gt 12 x ach
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas yang terkait dengan asilitas yang tercantum pada butir a)
F
pengendalian mekanis dan teknis sampai dengan e) sudah dilakukan
(mechanical dan enginering controls) serta pengendalian mekanis dan teknis
pada saat melakukan pembongkaran, (mechanical dan engineering control). (D,
konstruksi, dan renovasi gedung.) 2 O, W)
r uang isolasi harus ada ante room sebagai
ruang antara sebelum masuk ke ruangan
pasien ventilasi 12 x ach berupa ventilasi
mekanik disertai ekshausfan ventilasi
alamiah jendela dapat dibuka 100 persent
PI.8.1(Rumah sakit menetapkan
P enempatan dan transfer pasien airborne
P atau ventilasi campuran mekanik dan
penempatan dan proses transfer pasien diseases sesuai dengan peraturan alamiah kelembaban 45 65 untuk igd
dengan airborne diseases di dalam rumah perundangundangan termasuk di ruang r uang isolasi belum memenuhi harus ada pintu khusus masuk keruang
sakit dan keluar rumah sakit.) 1 gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) persyaratan isolasi
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
( Rumah sakit menetapkan penempatan monitoring oleh IPCN terhadap
dan proses transfer pasien dengan penempatan dan proses transfer pasien upervisi ipcn sudah dilakukan instrumen revisi instrumen supervisi buat laporan
s
airborne diseases di dalam rumah sakit airborne diseases wsesuai dengan prinsip supervisi harus disesuaikan sesuai prinsip supervisi dan evaluasinya serta tindak
dan keluar rumah sakit.) 2 PPI. (D,O,W) ppi dan keadaan ruangan lanjutnya
(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan da bukti pelaksanaan monitoring ruang
A
airborne diseases di dalam rumah sakit tekanan negatif dan penempatan pasien
dan keluar rumah sakit.) 3 secara rutin. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? enempatan pasien harus sesuai dengan
p
PI.8.2(Rumah sakit menetapkan
P dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak prinsip ppi bila ventilasi alamiah jendela
penempatan pasien infeksi air borne mempunyai kamar dengan tekanan negatif enempatan pasien infeksi airborne belum
p harus terbuka lebar 100 persent dan sinar
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak sesuai dengan peraturan perundang sesuai prinsip ppi ruang isolasi belum matahari masuk ke dalam ruangan bila
mempunyai kamar dengan tekanan negatif undangan termasuk di ruang gawat memenuhi syarat termasuk di ruang gawat ventilasi mekanik disertai ekshausfan dan
(ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 darurat dan ruang lainnya. (O,W) darurat pertukaran udaranya lebih dari 12 x ach
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
( Rumah sakit menetapkan penempatan monitoring oleh IPCN terhadap
pasien infeksi air borne dalam waktu penempatan pasien infeksi air borne
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak upervisi ipcn sudah dilaksanakan
s r evisi instrumen supervisi buat laporan
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi mempunyai kamar dengan tekanan negatif instrumen supervisi harus disesuaikan supervisi dan evaluasinya serta tindak
alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) sesuai prinsip ppi dan keadaan ruangan lanjutnya
da bukti dilakukan edukasi kepada staf
A
( Rumah sakit menetapkan penempatan tentang pengelolaan pasien infeksius jika
pasien infeksi air borne dalam waktu terjadi lonjakan pasien masuk dengan
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai penyakit menular atau rumah sakit tidak okumen bukti edukasi sudah ada namun tingkatkan edukasi kepada seluruh staf
d
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi mempunyai kamar dengan tekanan negatif belum semua staf mendapatkan edukasi keperawatan tentang pengelolaan pasien
alamiah dan mekanik).) 4 (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) tentang pengelolaan pasien infeksius infeksius
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi
menerapkan sebuah proses untuk dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
menangani lonjakan mendadak (outbreak) pasien (outbreak) sesuai dengan
penyakit infeksi air borne.) 2 peraturan perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf okumen bukti edukasi sudah ada namun
d
menerapkan sebuah proses untuk tentang pengelolaan pasien infeksius jika belum semua staf mendapatkan edukasi t ingkatkan edukasi kepada seluruh staf
menangani lonjakan mendadak (outbreak) terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit tentang pengelolaan pasien infeksius bila keperawatan tentang pengelolaan pasien
penyakit infeksi air borne.) 3 infeksi air borne. (D,W) ada lonjakan infeksius bila ada lonjakan
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung
mata, serta alat pelindung diri lainnya aat telusur masih terlihat penggunaan
s t ingkatkan edukasi tentang penggunaan
tersedia dan digunakan secara tepat Alat pelindung diri sudah digunakan secara apd khususnya masker yang dipakai tidak apd kepada seluruh staf keluarga
apabila disyaratkan.) 2 tepat dan benar. (O,W) sesuai dengan prinsip ppi pengunjung pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara
PI.11(Rumah sakit melakukan edukasi
P berkala bila ada perubahan regulasi, serta
elum ada bukti pelaksanaan edukasi
b
tentang PPI kepada staf klinis dan praktik program PPI dan bila ada secara berkala bila ada perubahan
nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta kecenderungan khusus (new/reemerging regulasi kecenderungan khusus muncul t ingkatkan pelaksanaan edukasi secara
petugas lainnya yang terlibat dalam diseases) data infeksi untuk staf klinis dan
dan muncul kembali penyakit infeksi untuk berkala dan konsisten bila ada perubahan
pelayanan pasien.) 3 nonklinis. (D,W) staf klinis dan non klinis regulasi
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang tingkatkan pemberian edukasi kepada
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien keluarga dan pengunjung tentang
pasien, keluarga pasien, serta petugas Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk belum semua pasien keluarga dan program ppi khususnya hand hygiene
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien, keluarga, dan pengunjung tentang pengunjung mendapatkan edukasi kebersihan tangan dan pengunaan
pasien.) program PPI. (D,W)
4 tentang program ppi masker
Ada bukti pelaksanan penyampaian
( Rumah sakit melakukan edukasi tentang temuan dan data berasal dari kegiatan
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pengukuran mutu/indikator mutu hasil surveilans sebagai temuan dari unit
pasien, keluarga pasien, serta petugas (measurement) ke seluruh unit di rumah belum ada bukti temuan hasil pengukuran kerja harus disampaikan ke unit kerja
lainnya yang terlibat dalam pelayanan sakit sebagai bagian dari edukasi berkala di sampaikan ke unit kerja sebagai bahan sebagai indikator mutu dan bahan
pasien.) 5 rumah sakit (D) edukasi pemberian edukasi secara berkala
Capaian ARK
tandar
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penerimaan pasien dirawat inap
atau pemeriksaan pasien dirawat jalan
sesuai dengan kebutuhan pelayanan
kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai elum ada bukti pelaksanaan proses
b iapkan bukti tentang pelaksanaan
s
dengan misi serta sumber daya rumah da pelaksanaan proses skrining baik di
A skrining di rawat jalan dan skrining diluar asesmen yang digunakan untuk skrining di
sakit yang ada.) 2 dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W) rumah sakit rawat jalan maupun di luar rumah sakit 0.00%
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan hasil wawancara dengan petugas siapkan bukti tentang penjelasan alasan
kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu Pasien diberi tahu alasan penundaan dan pendaftaran dan perawat rawat jalan penundaan dan kelambatan pelayanan
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi diperoleh informasi bahwa alasan dan diberi informasi tentang alternatif yang
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tentang alternatif yang tersedia sesuai penundaan dan kelambatan pelayanan di tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien di
tindakan atau pengobatan dan atau kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rawat jalan tidak pernah dicatat dalam rawat jalan pada form komunikasi edukasi
pemeriksaan penunjang diagnostik.) 2 rekam medis. (D,W) rekam medis harian
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur proses pasien masuk da pelaksanaan sistem pendaftaran
A
rumah sakit untuk rawat inap dan proses rawat jalan dan rawat inap secara online.
pendaftaran rawat jalan. ) 7 (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi l akukan rapat penentuan kriteria masuk
tentang kriteria yang ditetapkan untuk taf yang kompeten dan berwenang dari
S riteria masuk keluar unit intensif tidak
k keluar unit intensif dengan staf yang
masuk rawat di pelayanan spesialistik unit intensif atau unit spesialistik terlibat dibuat oleh staf yang kompeten dan kompeten dan berwenang dari unit intensif
atau pelayanan intensif.) 2 dalam menentukan kriteria. (D,W) berwenang dari unit intensif dan siapkan bukti pelaksanaan rapat nya
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk l akukan pelatihan penggunaan kriteria
rawat di pelayanan spesialistik atau taf terlatih untuk melaksanakan kriteria.
S masuk keluar unit intensif dan siapkan
pelayanan intensif.) 3 (D,W) pelatihan belum dilakukan bukti pelaksanaan pelatihannya
Catatan medis pasien yang diterima
( Rumah sakit menetapkan regulasi tentang masuk di atau keluar dari unit intensif atau
kriteria yang ditetapkan untuk masuk unit spesialistik memuat bukti bahwa buat form khusus masuk keluar unit
rawat di pelayanan spesialistik atau pasien memenuhi kriteria masuk atau dari 2 dokumen rekam medis pasien hcu intensif dan lakukan pengisian form yang
2
pelayanan intensif.) 4 keluar. (D,W) yang ditelaah tidak memenuhi ep ini sudah dibuat
ARK.3(Asesmen awal termasuk Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat lakukan pengisian form discharge planning
menetapkan kebutuhan perencanaan direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W) form discharge planning diisi untuk semua untuk pasien yang memerlukan p3 sesuai
pemulangan pasien.) 2 (Lihat AP 2 dan ARK 4) pasien regulasi
ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa setiap pasien harus dikelola oleh
dokter penanggung jawab pelayanan Bila dilaksanakan rawat bersama
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada ditetapkan DPJP Utama sebagai
pasien.) 4 koordinator asuhan pasien. (D,W) f orm dpjp belum ada buat form dpjp dan implementasikan
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan Form tersebut memuat obat yang hasil telaah 10 rekam medis tertutup
informasi tentang pasien disertakan pada diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
ditemukan 3 form transfer diisi tidak l engkapi pengisian form sesuai ep ini
proses transfer.) 6 (D) lengkap utk ep ini tingkatkan konsistensi implementasinya
(Rumah sakit menetapkan informasi hasil telaah 10 rekam medis tertutup
tentang pasien disertakan pada proses Form tersebut memuat keadaan pasien ditemukan 4 form transfer diisi tidak l engkapi pengisian form sesuai ep ini
transfer.) 7 pada waktu dipindah (transfer). (D) lengkap utk ep ini tingkatkan konsistensi implementasinya
(Rumah sakit menetapkan informasi implementasi pengisian form belum
tentang pasien disertakan pada proses konsisten belum ada monev pelaksanaan t ingkatkan konsistensi implementasinya
transfer.) 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) transfer dan lakukan monev pelaksanaan transfer
siapkan bukti pelaksanaan rujukan untuk
ada tindak lanjut pemulangan pasien bila
P kesinambungan asuhan berupa form
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas elum ada bukti pelaksanaan rujukan
b ringkasan pasien pulang yang ditujukan
kesehatan baik perorangan ataupun untuk kesinambungan asuhan yang kepada fasilitas kesehatan baik
RK.4.1(Rumah sakit bekerja sama
A institusi yang berada di komunitas dimana ditujukan kepada fasilitas kesehatan perorangan ataupun institusi yang berada
dengan praktisi kesehatan di luar rumah pasien berada yang bertujuan untuk perorangan ataupun institusiyang berada di komunitas dimana pasien berada
sakit tentang tindak lanjut pemulangan.) 2 memberikan bantuan pelayanan.(D) di komunitas dimana pasien berada lengkapi dengan buku ekspedisi
pasien dan keluarga pasien
membubuhkan tanda tangan dalam form
RK.4.2(Ringkasan pasien pulang
A ingkasan pulang memuat instruksi tindak
R ringkasan pulang sebagai bukti bahwa
(discharge summary) dibuat untuk semua lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan elum ada bukti pasien atau keluarga
b pasien dan keluarga dijelaskan instruksi
pasien rawat inap.) keluarga. (D)
6 pasien dijelaskan instruksi tindak lanjut tindak lanjut
asil telaah 10 rekam medis tertutup
h
ditemukan 3 salinan ringkasan pulang
tidak diberikan pasien hasil wawancara
RK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan
A didapatkan informasi bahwa dpjp membuat
pemberian ringkasan pasien pulang Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP ringkasan pulang setelah 3 pasien l akukan sosialisasi kepada dpjp ttg ep ini
kepada pihak yang berkepentingan.) 1 sebelum pasien pulang. (D,W) dipulangkan lakukan monev utk ep ini
Satu salinan ringkasan diberikan kepada
pasien dan bila diperlukan dapat f orm ringkasan pulang belum diberikan atu salinan dari ringkasan pulang
s
( Rumah sakit menetapkan pemberian diserahkan kepada tenaga kesehatan kepada tenaga kesehatan yang diberikan kepada tenaga kesehatan yang
ringkasan pasien pulang kepada pihak yang bertanggung jawab memberikan bertanggung jawab memberikan bertanggungjawab memberikan tindak
yang berkepentingan.) 2 kelanjutan asuhan. (D,W) kelanjutan asuhan lanjut asuhan kepada pasien
hasil telaah 10 rekam medis ditemukan 3
( Rumah sakit menetapkan pemberian atu salinan ringkasan diberikan kepada
S salinan ringkasan tidak diberikan kepada
alinan dari ringkasan pulang diberikan
s
ringkasan pasien pulang kepada pihak pihak penjamin pasien sesuai dengan pihak penjamin pasien sesuai dengan kepada penjamin lakukan monev utk ep
yang berkepentingan.) 4 regulasi rumah sakit. (D) regulasi rs ini
siapkan bukti pelaksanaan tentang
RK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
A evaluasi pengisian prmj oleh dpjp untuk
membutuhkan asuhan yang kompleks atau Proses tersebut dievaluasi untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
diagnosis yang kompleks dibuat catatan memenuhi kebutuhan para DPJP dan belum ada bukti pelaksanaan evaluasi lakukan monev pencatatan prmrj dikaitkan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat meningkatkan mutu serta keselamatan pengisian prmj oleh dpjp untuk mutu dan keselamatan pasien misal
Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 4 pasien. (D,W) peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepatuhan pengisian prmrj oleh dpjp
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses siapkan bukti pelaksanaan rujukan sesuai
untuk mengelola dan melakukan tindak ark 5 siapkan ringkasan pasien pulang
lanjut pasien dan memberitahu staf rumah Dokter keluarga (bila ada) atau dokter disampaikan ke dokter keluarga
sakit bahwa mereka berniat keluar rumah yang memberi asuhan berikutnya dari belum ada bukti dokter keluarga atau tunjukkan buku ekspedisi penerimaaan
sakit serta menolak rencana asuhan pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. dokter yang memberi asuhan diberitahu surat rujukan lengkap nama dan tanda
medis.) (D)
4 tentang kondisi pasien tangan
belum ada bukti rs memberikan informasi
RK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan
A Rumah sakit melaporkan ke pada pihak atau laporan kepada pihak yang
proses untuk mengelola pasien yang yang berwenang bila ada indikasi kondisi berwenang bila ada indikasi kondisi yang siapkan bukti laporan utk ep ini misal
menolak rencana asuhan medis yang pasien yang membahayakan dirinya membahayakan diri sendiri atau pasien difteri melaporkan ke dikes siapkan
melarikan diri.) 3 sendiri atau lingkungan. (D,W) lingkungan juga bukti expedisi pengiriman laporan tsb
ARK.5(Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain berdasar atas
kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai umah sakit yang merujuk memastikan
R iapkan bukti pencatatan persetujuan
s
dengan kemampuan fasilitas kesehatan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima elum ada bukti tentang fasilitas
b penerimaan oleh rs dengan mencatatkan
penerima untuk memenuhi kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan pasien yang kesehatan yang menerima dapat nama petugasnya dan tgl waktu dan
pasien.) 3 dirujuk. (D,W) memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk tempat rujukan
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses Ada proses serah terima pasien antara hasil telaah 1 rekam medis pasien rujukan lengkapi form serah terima pasien dan
rujukan untuk memastikan pasien pindah staf pengantar dan yang menerima. ditemukan pada form serah terima pasien lakukan monev utk ep ini tingkatkan
dengan aman.) 4 (D,O,W) tidak tertulis nama staf yang menerima konsistensi implementasinya
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas hasil telaah 1 rekam medis pasien rujukan
RK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
A pelayanan kesehatan yang menerima dan ditemukan pada form serah terima pasien l engkapi form serah terima pasien dan
untuk mengatur proses rujukan dan dicatat nama orang yang menyetujui menerima tidak tertulis nama orang yang menyetujui lakukan monev utk ep ini tingkatkan
di rekam medis pasien.) 1 pasien. (D) menerima pasien konsistensi implementasinya
Capaian AP
tandar
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, asil telaah 10 rekam medis didapatkan 3
h
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan da bukti pelaksanaan isi, jumlah dan
A pelaksanaan pengisian asesmen awal l engkapi pengisian asesmen awal medis
spiritual pasien. ) 2 jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W) medis tidak lengkap tingkatkan konsistensi implementasinya 0.00%
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, da bukti pelaksanaan isi, jumlah dan
A asil telaah 10 rekam medis didapatkan 30 lengkapi pengisian asesmen awal
h
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan pelaksanaan pengisian asesmen awal keperawatan tingkatkan konsistensi
spiritual pasien. ) 3 (D,W) keperawatan tidak lengkap implementasinya
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, asil telaah 10 rekam medis didapatkan 30
h l engkapi pengisian alloanamnesa atau
pengkajian pasien dari aspek biologis, da bukti keterlibatan keluarga dalam
A keterlibatan keluarga dalam melengkapi keterlibatan keluarga dalam melengkapi
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat asesmen awal alloanamnesa belum asesmen awal tingkatkan konsistensi
spiritual pasien. ) 4 HPK 2 EP1) terlaksana implementasinya
AP.1.2(Asesmen awal masingmasing
pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan da bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
A i mplementasi tidak sesuai dengan regulasi asien rawat jalan dengan penyakit akut
p
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dengan penyakit akut/non kronis, asesmen dan ep ini asesmen awal dilaksanakan atau non kronis dilakukan asesmen awal
dari aspek biologis, psikologis, sosial, awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. pada semua pasien rawat jalan yang baru setelah 1 bulan tingkatkan
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 6 (D,W) berobat konsistensi implementasinya
(Asesmen awal masingmasing pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, i mplementasi tidak sesuai dengan regulasi asien rawat jalan dengan penyakit kronis
p
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari da bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
A dan ep ini asesmen awal dilaksanakan dilakukan asesmen awal baru setelah 3
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, dengan penyakit kronis, asesmen awal pada semua pasien rawat jalan yang bulan tingkatkan konsistensi
kultural dan spiritual pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) berobat implementasinya
AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup
juga skrining status nutrisi, kebutuhan hasil telaah 10 dokumen rekam medis
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, asien diskrining untuk risiko nutrisional
P tertutup didapatkan 30 pada form l akukan sosialisasi regulasi utk ep 1 dan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) asesmen awal skrining risiko nutrisional lakukan monev pengisian form asesmen
tindakan lebih lanjut jika perlu.) 2 (lihat SKP 1 EP 4) tidak diisi awal
(Asesmen awal pasien mencakup juga
skrining status nutrisi, kebutuhan asil telaah 5 dokumen asesmen awal
h l akukan asesmen gizi pada pasien risiko
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, pasien yang masuk kedalam risiko nutrisional lakukan sosialisasi regulasi ep
kemudian dirujuk untuk asesmen dan Pasien dengan risiko nutrisional nutrisional didapatkan 2 pasien tidak 1 dan lakukan monev pengisian asesmen
tindakan lebih lanjut jika perlu.) 3 dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W) dilanjutkan pengisian asesmen ulang gizi ulang gizi bagi pasien risiko nutrisional
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup hasil telaah 5 dokumen asesmen awal
juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko Pasien diskrining untuk kebutuhan ditelaah ditemukan 2 form asesmen awal
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP tidak melakukan skrining fungsional dan l akukan skrining fungsional dan risiko jatuh
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.) 2 6) (D,W) risiko jatuh pada asesmen awal
(Asesmen awal pasien mencakup juga
kebutuhan fungsional, termasuk risiko asien dengan kebutuhan fungsional
P dari 3 pasien dg kebutuhan fungsional
1
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh lanjutan tidak memberoleh asuhan sesuai l akukan asuhan lanjutan pada pasien yang
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.) 3 asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W) ketentuan berisiko jatuh
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
tentang asesmen tambahan untuk asesmen tambahan sesuai regulasi RS. uat form asesmen restrain dan form
b
populasi pasien tertentu.) 2 (D,W) asesmen restrain tidak ada monitoring penggunaan restrain
P.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
A
bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masingmasing
melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan
(IAR), dengan dokter penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua iapkan bukti verifikasi dan kolaborasi
s
tim asuhan yang mengintegrasikan diskusi rapat oleh dpjp dalam form cppt
asuhan, termasuk menentukan prioritas sebelum dpjp mencatatkan rencana
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk elum ada bukti hasil asesmen dianalisis
b asuhan lanjutan lengkapi dgn nama
inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W) untuk membuat rencana asuhan tanda tangan dpjp
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masingmasing
melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan
(IAR), dengan dokter penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua erdasarkan hasil asesmen dan rencana
B
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan PPA lainnya, DPJP siapkan bukti pencatatan rencana asuhan
asuhan, termasuk menentukan prioritas mengintegrasikan rencana asuhan dan elum ada bukti dalam rm tentang hasil
b lanjutan dpjp dalam form cppt setelah
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) asesmen dan rencana asuhan ppa lainnya memverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan
inap.) 3 (D,W) diintegrasikan oleh dpjp ppa lainnya
Staf laboratorium dan staf lain yang
P.5.2(Semua staf laboratorium
A melaksanakan tes termasuk yang
mempunyai pendidikan, pelatihan, mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / masukan kewenangan klinis
kualifikasi dan pengalaman yang Point of Care Testing) pasien, memenuhi melaksanakan tes poct ke dalam rkk staf
dipersyaratkan untuk mengerjakan persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, ewenangan klinis melaksanakan tes poct keperawatan dan rkkk staf klinis lainnya
k
pemeriksaan.) 3 EP 1). (D,W) belum dimasukkan ke dalam rkk dan rkkk yaitu analis
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko fasilitas da bukti laporan kepada pimpinan RS
A siapkan bukti laporan kepada pimpinan rs
dan program pencegahan dan paling sedikit satu tahun sekali dan bila l aporan pelaksanaan program manajemen tentang pelaksanaan program manajemen
pengendalian infeksi.) 3 ada kejadian. (D,W) risiko kepada pimpinan rs belum ada risiko minimal 1 tahun sekali
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
( Rumah sakit menyusun program berkelanjutan (ongoing) bagi staf
manajemen risiko di laboratorium, laboratorium tentang prosedur
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di keselamatan dan keamanan untuk
dokumentasikan dan program sejalan mengurangi risiko serta pelatihan tentang
dengan program manajemen risiko fasilitas prosedur baru yang menggunakan bahan l akukan orientasi dan pelatihan
dan program pencegahan dan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) elum dilakukan orientasi dan pelatihan
b berkelanjutan sesuai ep ini dan lampirkan
pengendalian infeksi.) 4 (D,W) berkelanjutan pada ep ini buktinya
Hasil laboratorium yang kritis dicatat buat form khusus pencatatan nilai kritis
P.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
A didalam rekam medis pasien (lihat juga belum ada bukti catatan nilai kritis di hasil lab atau buat stempel nilai kritis
laboratorium yang kritis.) 2 SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) dalam rekam medis diimplementasikan di dalam form cppt
siapkan bukti tentang penyusunan regulasi
bukti rapat lakukan monev pelaksanaan
pelaporan nilai kritis secara berkala
termasuk tindak lanjut rtl atau upaya
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil belum ada bukti penyusunan regulasi dan penyelesaiannya meliputi ketepatan waktu
( Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. tindak lanjut dari pelaporan hasil penerima yang tepat second opinion lab
laboratorium yang kritis.) 3 (D,W) laboratorium yang kritis secara kolaboratif luar untuk klarifikasi
siapkan bukti laporan pelaksanaan yan lab
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak tdk cukup hanya tabel data tetapi harus
lanjut terhadap seluruh proses, agar dilengkapi analisa sampai saran
( Ada prosedur melaporkan hasil memenuhi ketentuan serta dimodifikasi belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan perbaikan tindak lanjut atas laporan dan
laboratorium yang kritis.) 4 sesuai kebutuhan. (D,W) tindak lanjut terhadap seluruh proses pdsa
Pemeriksaan laboratorium harus hasil telusur lapangan didapatkan 3 dari
P.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai
A dilengkapi dengan permintaan 10 form permintaan pemeriksaan
normal dan rentang nilai untuk interpretasi pemeriksaan tertulis disertai dengan laboratorium yang ditelaah tidak diisi form permintaan pemeriksaan
dan pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 ringkasan klinis. (D,W) ringkasan klinis laboaratorium harus diisi ringkasan klinis
P.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi
A
untuk melaksanakan prosedur kendali
mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi l akukan tes reagen dan siapkan bukti tes
dan dicatat sebagai dokumen.) 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) tes reagen belum dilakukan reagen tsb
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan
mutu eksternal sebagai tes pembanding iapkan sertifikat pme sebagai bukti
s
mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) sertifikat pme belum ada pelaksanaan pme
siapkan bukti tindak lanjut dari hasil pme
buat laporan berkala instalasi lab memuat
hasil pme dan saran tindak lanjut dan
( Ada proses untuk pemantapan mutu elum ada bukti tindak lanjut dari hasil
b disposisi direktur rs untuk pelaksanaan
eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 2 A da bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) pme tindak lanjutnya
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang Laporan tahunan PME laboratorium
bekerja sama dengan rumah sakit rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
mempunyai ijin, terakreditasi, ada untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. elum ada bukti laporan tahunan pme
b uat laporan tahunan kepada pimpinan rs
b
sertifikasi dari pihak yang berwenang.) 4 (D,W) laboratorium rujukan kepada pimpinan rs tentang hasil pme laboratorium rujukan
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi Ada bukti dilaksanakan monitoring dan
tentang penyelenggaraan pelayanan evaluasi pemberian transfusi darah dan
darah dan menjamin pelayanan yang produk darah dan dilaporkan bila terjadi l akukan monev dan buat form monitoring
diberikan sesuai peraturan perundang reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 onev pemberian transfusi darah belum
m pemberian darah buat form laporan reaksi
undangan dan standar pelayanan.) 3 dan PMKP 9.2 EP 2) ada laporan reaksi transfusi belum ada transfusi
siapkan bukti laporan berkala mencakup
pelaksanaan pelayanan rir terkait jenis
P.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi
A pelayanana rir lampirkan rekap jumlah
bahwa seorang (atau lebih) yang pemeriksaan sesuai jenis pelayanan yang
kompeten dan berwenang, bertanggung tersedia lakukan analisis yang mencakup
jawab mengelola pelayanan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan pencapaian target kualitas imejing
radiodiagnostik, imajing dan radiologi evaluasi semua jenis pelayanan RIR elum ada bukti pelaksanaan monitoring
b kelengkapan ekspertise penundaan
intervensional.) 6 (D,W) dan evaluasi pelayanan rir pelayanan dan pelayanan rujukan
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional taf RIR dan staf lain yang melaksanakan
S
mempunyai pendidikan, pelatihan, tes termasuk yang mengerjakan
kualifikasi dan pengalaman yang pelayanan pasien di tempat tidur (pointof
dipersyaratkan untuk mengerjakan care test) pasien, memenuhi persyaratan
pemeriksaan.) 2 kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan iadakan orientasi dan pelatihan
D iapkan bukti pelaksanaan orientasi dan
s
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf
Intervensional, dilaksanakan, dilakukan tentang prosedur keselamatan dan rir sesuai dengan kks 7 dan kks 8 buat
evaluasi, di dokumentasikan dan program keamanan untuk mengurangi risiko serta subprogram diklat orientasi instalasi rir
sejalan dengan program manajemen risiko pelatihan tentang prosedur baru yang dengan materi proteksi radiasi dan
fasilitas dan program pencegahan dan menggunakan bahan berbahaya (lihat elum ada bukti orientasi dan pelatihan
b pemanfaatn b3 baru koordinasikan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) berkelanjutan bagi staf rir dengan subbag diklat rs
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan siapkan bukti pencatatan edukasi ttg dosis
bagaimana mengidentifikasi dosis radiasi dalam form komunikasi dan
maksimun radiasi untuk setiap edukasi harian saat asesmen lengkapi
pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis elum ada pelaksanaan edukasi tentang
b dengan tabel maksimum total dosis
Radiologi Intervensional) 3 untuk pemeriksaan imaging (D.W) dosis untuk pemeriksaan imaging absorbsi mingguan bulanan
Semua film xray disimpan dan diberi label, siapkan bukti pelaksanaan semua film x
serta didistribusi sesuai pedoman dari ray disimpan dan diberi label serta bukti
pembuatnya atau instruksi pada pelaksanaan distribusi sesuai pedoman
P.6.6(Film Xray dan bahan lainnya
A kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). dari pembuatnya atau instruksi pada
tersedia secara teratur.) 3 (D,O,W) belum ada bukti pelabelan film x ray kemasannya
siapkan bukti pelaksanaan evaluasi audit
semua perbekalan terkait pemeriksaan
berupa bukti form ceklis dan bukti
pelaksanaan audit buat daftar rekap bhp
termasuk kontras media dan obat
da bukti pelaksanaan evaluasi/audit
A processing film rs menggunakan cr serta
( Film Xray dan bahan lainnya tersedia semua perbekalan terkait pemeriksaan. reagens yang digunakan pada wet
secara teratur.) 4 (D,W) audit perbekalan belum dilakukan processor tunjukkan monevnya
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, l akukan audit siapkan bukti daftar bhp
didokumentasikan.) 5 fixer. (D,W) audit belum dilakukan harian dan stock opname berkala
Capaian PAP
Standar No urut Elemen Penilaian akta dan Analisis
F ekomendasi
R
belum ada bukti di rekam medis tentang siapkan bukti pencatatan hasil koordinasi
AP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan
P Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA simpulan rapat dari tim ppa atau atau kolaborasi ppa dgn kendali dpjp
integrasi serta koordinasi pelayanan dan atau diskusi lain tentang kerjasama komunikasi keseharian dalam asuhan sebagai tim leader untuk melakukan
asuhan kepada setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) terintegrasi antar ppa verifikasi dalam form cppt 0.00%
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
dengan sasaran berdasar atas data belum ada bukti di rekam medis tentang iapkan bukti pencatatan asuhan
s
AP.2.1(Rencana asuhan individual setiap
P asesmen awal dan kebutuhan pasien. rencana asuhan pasien terintegrasi terintegrasi dalam form plan care
pasien dibuat dan didokumentasikan.) 3 (D,W) dengan sasaran terintegrasi dan atau form clinical pathway
Perkembangan tiap pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh hasil telaah 10 rekam medis tertutup
( Rencana asuhan individual setiap pasien DPJP sesuai dengan kebutuhan dan didapatkan 40 cppt tidak diverifikasi oleh l akukan monev kelengkapan pengisian
dibuat dan didokumentasikan.) 5 diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) dpjp cppt termasuk verifikasi dpjp
Permintaan untuk pemeriksaan
AP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
P laboratorium dan diagnostik imajing harus hasil telusur lapangan ditemukan 30 form etiap form permintaan pemeriksaan
s
yang mengatur metode memberi disertai indikasi klinis apabila meminta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik laboratorium dan diagnostik imajing harus
instruksi. ) 3 hasilnya berupa interpretasi. (D,W) imajing tidak ada indikasi klinis disertai indikasi klinis
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan
pasien dialisis (cuci darah).) 1 A da regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 2 dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
dialisis (cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
ediakan bukti pelaksanaan pelayanan
s
restraint berupa pengisian asesmen
restrain pengisian form monitoring pasien
AP.3.7(Rumah sakit menetapkan
P Ada bukti pelaksanaan pelayanan restrain pencatatan identifikasi risiko jatuh
pelayanan penggunaan alat penghalang penggunaan alat penghalang (restraint) ukti pelaksanaan pelayanan restraint
b pasien restrain dan jumlah kasus risiko
(restraint).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W) belum ada jatuh pada pasien restrain
buat form monitoring pasien restrain
pencatatan reposisi restaint dalam form
cppt jika diperlukan lengkapi dengan
laporan berkala pelayanan penggunaan
( Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara belum ada bukti dilakukan evalusi pasien restrain termasuk kasus pasien jatuh
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W) restraint secara berkala lakukan pencatatan nihil jika tdk ada kasus
siapkan bukti dalam rekam medis tentang
AP.3.8(Rumah sakit memberikan
P asuhan terhadap populasi pasien dengan
pelayanan khusus terhadap pasien usia da bukti pelaksanaan asuhan terhadap
A elum ada bukti dalam rekam medis
b risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi pasien dengan risiko kekerasan tentang asuhan terhadap populasi pasien termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
populasi yang berisiko disiksa dan risiko dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi buat laporan kegiatan pelayanan dan
tinggi lainnya termasuk pasien dengan dengan risiko bunuh diri sesuai dengan lainnya termasuk pasien dengan risiko asuhan pasien dgn resiko kekerasan dan
risiko bunuh diri.) 4 regulasi. (D,W) bunuh diri bunuh diri jika tdk ada kasus dicatat nihil
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan
pelayanan khusus terhadap pasien yang
mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi (misalnya terapi da regulasi pelayanan khusus terhadap
A
hiperbarik dan pelayanan radiologi pasien yang mendapat kemoterapi atau
intervensi).) 1 pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang da bukti pelaksanaan pelayanan pasien
A
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik yang mendapat kemoterapi sesuai dengan
dan pelayanan radiologi intervensi).) 2 regulasi. (D,W)
khusus terhadap pasien yang mendapat da bukti pelaksanaan pelayanan risiko
A
kemoterapi atau pelayanan lain yang tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik pelayanan radiologi intervensi) sesuai
dan pelayanan radiologi intervensi).) 3 dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan l engkapi bukti pelatihan dengan tor
AP 6(Rumah sakit menetapkan
P pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. evaluasi peserta laporan pelaksanaan
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.) 5 (D,W) bukti pelatihan belum lengkap acuan buku instrumen snars ed 1
uat form asesmen awal pelayanan tahap
b
terminal dengan melengkapi hal hal yang
AP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen
P da bukti skrining dilakukan pada pasien
A perlu diidentifikasi yaitu gejala mual
ulang terhadap pasien dalam tahap yang diputuskan dengan kondisi harapan elum ada bukti dalam rekam medis
b sampai kebutuhan alternatif pelayanan
terminal dan keluarganya sesuai dengan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. tentang skrining pasien yang diputuskan dan resiko atas kesedihan buat monev
kebutuhan mereka.) 2 (D,W) dengan kondisi harapan hidup yang kecil kepatuhan pencatatannya
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan elum ada bukti dalam rekam medis
b buat form asesmen awal dan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan asien dalam tahap terminal dilakukan
P tentang asesmen awal dan asesmen ulang ulang pasien tahap terminal
mereka.) 3 asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W) pasien tahap terminal implementasikan
terhadap pasien dalam tahap terminal dan elum ada bukti dalam rekam medis
b buat form asesmen awal dan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan asil asesmen menentukan asuhan dan
H tentang asesmen awal dan asesmen ulang ulang pasien tahap terminal
mereka.) 4 layanan yang diberikan. (D,W) pasien tahap terminal implementasikan
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal
keluarganya sesuai dengan kebutuhan memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat encatatan monitoring rasa nyeri pada
p iapkan bukti pencatatan monitoring rasa
s
mereka.) 5 juga HPK 2.2). (D,W) pasien terminal belum dilakukan nyeri pada pasien terminal
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan
pelayanan pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan keluarga serta mengoptimalkan elum ada bukti materi edukasi kepada
b
kenyamanan dan martabat pasien yang Staf diedukasi tentang kebutuhan unik staf tentang kebutuhan unik pasien dalam l akukan pelatihan dengan materi
didokumentasikan dalam rekam medis.) 2 pasien dalam tahap terminal. (D,W) tahap terminal manajemen pelayanan tahap terminal
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan elum ada bukti dalam rekam medis
b
keluarga serta mengoptimalkan elayanan pasien dalam tahap terminal
P tentang asuhan dalam tahap terminal
kenyamanan dan martabat pasien yang memperhatikan upaya mengatasi rasa memperhatikan upaya mengatasi rasa iapkan bukti pencatatan monitoring
s
didokumentasikan dalam rekam medis.) 4 nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) nyeri pasien asuhan mencakup identifikasi nyeri
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan asien dan keluarga dilibatkan dalam
P
keluarga serta mengoptimalkan keputusan asuhan termasuk keputusan do b elum ada bukti pasien dan keluarga
kenyamanan dan martabat pasien yang not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). dilibatkan dalam keputusan asuhan
didokumentasikan dalam rekam medis.) (D,W)
6 termasuk keputusan dnr buat form dnr dan implementasikan
Capaian PAB
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
AB.2.1(Program mutu dan keselamatan
P keselamatan pasien dalam anestesi, l engkapi beberapa tambahan indikator
pasien pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam dan mutu asuhan anestesi misalnya tentang
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat i ndikator mutu asuhan anestesi kurang efisiensi penggunaan obat anestesi dll
dan didokumentasikan.) PMKP 2.1). (D,W)
6 lengkap diintegrasikan dengan PMKP RS dan integrasikan dgn program mutu rs 0.00%
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan hasil telaah 2 rekam medis tertutup pasien lengkapi pengisian form sedasi dan
dalam dilakukan sesuai dengan regulasi Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai operasi ditemukan 1 pengisian form sedasi lakukan monev kelengkapan pengisian
yang ditetapkan.) 2 regulasi yang ditetapkan (D,O,W) tidak lengkap form tsb
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif
berhubungan dengan tindakan sedasi asien dan atau keluarga atau pihak lain
P asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h
moderat dan didiskusikan dengan pasien yang berwenang yang memberikan operasi ditemukan 1 form persetujuan
dan keluarga pasien atau dengan mereka keputusan dijelaskan tentang risiko, tindakan sedasi tidak lengkap yaitu pasien l engkapi pengisian form persetujuan
yang membuat keputusan yang mewakili keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. atau keluarga pasien tidak tindakan sedasi dan lakukan monev
pasien.) 1 (D,W) menandatangani form tsb kelengkapan pengisian form tsb
(Risiko, manfaat, dan alternatif
berhubungan dengan tindakan sedasi
moderat dan didiskusikan dengan pasien asien dan keluarga atau pihak lain yangg
P
dan keluarga pasien atau dengan mereka berwenang diberi edukasi tentang asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h
yang membuat keputusan yang mewakili pemberian analgesi pasca tindakan operasi tidak ditemukan bukti edukasi ep iapkan bukti edukasi ep ini pada form
s
pasien.) 2 sedasi. (D,W) ini persetujuan tindakan sedasi
PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan Dokter spesialis anestesi dan perawat hasil telaah 2 rekam medis tertutup pasien tulis nama dokter span dan penata
teknik yang digunakan dicatat serta yang mendampingi / penata anestesi operasi 1 ditemukan 1 form anastesi tidak anastesi pada form anastesi tingkatkan
didokumentasikan di rekam medis pasien.) 3 ditulis dalam form anestesi (D,W) tertulis nama span konsistensi implementasinya
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif
tindakan anestesi didiskusikan dengan asien dan atau keluarga atau pihak lain
P lengkapi pengisian form persetujuan
pasien dan keluarga atau orang yang yg berwenang yg memberikan keputusan asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien tindakan anastesi oleh dokter span dan
h
dapat membuat keputusan mewakili dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan operasi ditemukan 1 form persetujuan lakukan monev kelengkapan pengisian
pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W) tindakan anastesi tidak lengkap form tsb
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain
anestesi didiskusikan dengan pasien dan yg berwenang diberi edukasi tentang asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h
keluarga atau orang yang dapat membuat pemberian analgesi pasca tindakan operasi tidak ditemukan bukti edukasi ep s iapkan bukti edukasi ep ini pada form
keputusan mewakili pasien.) 2 anestesi. (D,W) ini persetujuan tindakan anastesi
PAB.6(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menentukan status fisiologis
dimonitor selama proses anestesi dan
bedah sesuai dengan panduan praktik Monitoring Pemantauan status fisiologis onitoring pemantauan status fisiologis
m
klinis serta didokumentasikan di dalam pasien sesuai dengan panduan praktik pasien sdh ada tetapi ppk anastesi belum
form anestesi.) 2 klinis (D,W) dibuat buat ppk anastesi dan implementasikan
PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk memonitor status pascaanestesi
setiap pasien dan dicatat dalam rekam
medis pasien. Pasien dipindahkan dari asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h t ulis waktu masuk ruang pemulihan dan
ruang pemulihan oleh staf yang kompeten aktu masuk ruang pemulihan dan
W operasi ditemukan 1 form anastesi tidak dipindahkan dari ruang pemulihan pada
dan berwenang atau berdasar atas kriteria dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat mencatat waktu masuk ruang pemulihan form anastesi tingkatkan konsistensi
baku yang ditetapkan.) 2 dalam form anestesi (D,O,W) dan dipindahkan dari ruang pemulihan implementasinya
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
AB.7(Asuhan setiap pasien bedah
P dicatat di rekam medik pasien oleh dokter asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h
direncanakan berdasar atas hasil asesmen penanggung jawab pelayanan (DPJP) operasi ditemukan 1 rekam medis yang l akukan asemen pra bedah sesuai regulasi
dan dicatat dalam rekam medis pasien.) 2 sebelum operasi dimulai (D,W) tidak ada asesmen pra bedah tingkatkan konsitensi implementasinya
Hasil asesmen yg digunakan utk
menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
( Asuhan setiap pasien bedah (DPJP) di rekam medis pasien sebelum asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h
direncanakan berdasar atas hasil asesmen operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP operasi ditemukan 1 rekam medis yang l akukan asemen pra bedah sesuai regulasi
dan dicatat dalam rekam medis pasien.) 3 1.3.1) (D,W) tidak ada asesmen pra bedah tingkatkan konsitensi implementasinya
Pasien, keluarga dan mereka yg
AB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif
P memutuskan diberi edukasi ttg risiko, asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h
didiskusikan dengan pasien dan atau manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif operasi ditemukan pengisian form l engkapi pengisian form persetujuan
keluarga atau pihak lain yang berwenang prosedur/teknik terkait rencana operasi. persetujuan tindakan kedokteran tidak tindakan kedokteran oleh dpjp dan lakukan
yang memberikan keputusan.) 1 (D,W) lengkap monev kelengkapan pengisian form tsb
( Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan atau keluarga atau dukasi memuat kebutuhan, risiko,
E
pihak lain yang berwenang yang manfaat dan alternatif penggunaan darah asil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
h iapkan bukti edukasi ep ini pada form
s
memberikan keputusan.) 2 dan produk darah (D,W) operasi tidak ditemukan edukasi ttg ep ini persetujuan tindakan kedokteran
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Edukasi oleh dokter penanggung jawab hasil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
dengan pasien dan atau keluarga atau pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian operasi ditemukan pengisian form l engkapi pengisian form persetujuan
pihak lain yang berwenang yang pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran tidak tindakan kedokteran oleh dpjp dan lakukan
memberikan keputusan.) 3 persetujuan tindakan kedokteran (D,W) lengkap monev kelengkapan pengisian form tsb
Ada bukti laporan operasi memuat paling
sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan
AB.7.2(Informasi yang terkait dengan
P dicatat pada form yg ditetapkan RS, l engkapi form laporan operasi dengan
operasi dicatat dalam laporan operasi dan tersedia segera setelah operasi selesai nomor pendaftaran alat yang dipasang
digunakan untuk menyusun rencana dan sebelum pasien dipindah ke area lain atau implan tingkatkan konsistensi
asuhan lanjutan.) 2 untuk asuhan biasa (D,W) f orm laporan operasi kurang lengkap implementasinya
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan hasil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
AB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan
P pasca operasi termasuk rencana asuhan operasi ditemukan apoteker dan dietizen l akukan monev pengisian pelaksanaan
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis, keperawatan, dan PPA lainnya belum melakukan rencana asuhan pasca rencana asuhan pasca operasi yang
medis.) 3 berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) operasi dilakukan oleh ppa
hasil telaah 2 rekam medis tertutup pasien
da bukti pelaksanaan rencana asuhan
A operasi ditemukan apoteker dan dietizen l akukan monev pengisian pelaksanaan
( Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi pasca operasi diubah berdasar asesmen belum melakukan rencana asuhan pasca rencana asuhan pasca operasi yang
dan dicatat dalam rekam medis.) 4 ulang pasien. (D,O,W) operasi dilakukan oleh ppa
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur asuhan pasien operasi iapkan bukti monitoring implan meliputi
s
yang menggunakan implan dan harus pencatatan bila terjadi penarikan kembali
memperhatikan pertimbangan khusus Ada bukti alat implan dimasukkan dalam elum ada bukti alat implan dimasukkan
b dan riwayat insiden keselamatan pasien di
tentang tindakan yang dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) dalam prioritas monitoring unit terkait rs lain
Capaian PN
tandar
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta dan evaluasi program rumah sakit sayang b
elum ada bukti pelaksanaan sistem iapkan bukti pelaksanaan pengisian
s
monitoring dan evaluasinya.) 5 ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) monev program rssib instrumen penilaian program rssib 0.00%
lengkapi sarana prasarana pelayanan
ponek termasuk ruang pelayanan di igd
N.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber
P yang nyaman kamar bersalin ruang nifas
daya untuk penyelenggaraan pelayanan Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi ruangan ponek dan kit emergency kurang ruang perinatologi kamar operasi ruang
PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) memadai anc serta kit emergency yang memadai
siapkan klinik tb yang memenuhi prinsip
N.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana
P Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang ppi tb acuan menggunakan pedoman ppi
dan prasarana pelayanan tuberkulosis memenuhi pedoman pencegahan dan tuberculosis di fasilitas pelayanan
sesuai peraturan perundangundangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) belum ada klinik tb kesehatan kemenkes ri tahun 2012
Bila rumah sakit memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki
( Rumah sakit menyediakan sarana dan ruang rawat inap yang memenuhi iapkan ruang rawat inap khusus pasien
s
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai pedoman pencegahan dan pengendalian elum ada ruang rawat inap khusus
b tb yang memenuhi prinsip ppi tb air borne
peraturan perundangundangan.) 2 infeksi tuberkulosis. (O,W) pasien tb disease
Tersedia ruang pengambilan spesimen lengkapi sarana ruang pengambilan
( Rumah sakit menyediakan sarana dan sputum yang memenuhi pedoman elengkapan sarana ruang pengambilan
k spesimen sputum dg petunjuk cara
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai pencegahan dan pengendalian infeksi spesimen sputum belum memenuhi pengambilan sputum wastafel sabun tisu
peraturan perundangundangan.) 3 tuberkulosis. (O,W) pedoman ppi tb tempat sampah dll
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis
( Rumah sakit menyediakan sarana dan yang memenuhi pedoman pencegahan elum ada ruang laboratorium untuk
b iapkan ruang laboratorium untuk
s
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai dan pengendalian infeksi tuberkulosis. pemeriksaan sputum bta memenuhi pemeriksaan sputum bta yang memenuhi
peraturan perundangundangan.) 4 (O,W) prinsip ppi tb prinsip ppi tb
belum ada dokumen skrining pasien tb
N.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
P hasil wawancara dg petugas pendaftaran iapkan bukti dokumen skrining pasien tb
s
pelayanan tuberkulosis dan upaya didapatkan informasi bahwa petugas waktu pendaftaran buat spo ttg skrining
pengendalian faktor risiko tuberkulosis Terlaksana proses skrining pasien pendaftaran tidak melakukan skrining pasien tb saat pendaftaran dan
sesuai peraturan perundangundangan.) 3 tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) pasien tb sosialisasikan spo tsb
hasil observasi dan wawancara didapatkan
( Rumah sakit telah melaksanakan informasi bahwa staf masih kurang t ingkatkan konsintensi staf dalam
pelayanan tuberkulosis dan upaya Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat konsisten mematuhi penggunaan alat mematuhi penggunaan alat pelindung diri
pengendalian faktor risiko tuberkulosis pelindung diri (APD) saat kontak dengan pelindung diri apd saat kontak dengan apd saat kontak dengan pasien atau
sesuai peraturan perundangundangan.) 4 pasien atau specimen. (O,W) pasien atau spesimen spesimen
hasil observasi tidak terlihat pengunjung
menggunakan apd di unit pelayanan
( Rumah sakit telah melaksanakan pasien tb dan tidak ditemukan apd untuk
pelayanan tuberkulosis dan upaya Ada bukti pengunjung mematuhi pengunjung di unit pelayanan pasien tb
pengendalian faktor risiko tuberkulosis penggunaan alat pelindung diri (APD) saat yaitu rawat inap rawat jalan ugd radiologi iapkan apd bagi pengunjung di unit
s
sesuai peraturan perundangundangan.) kontak dengan pasien. (O,W)
5 laboratorium pelayanan pasien tb
lengkapi bukti tersedianya anggaran
operasional ppra yang memuat alokasi
anggaran yang cukup untuk kegiatan
da bukti dukungan anggaran operasional,
A kesekretariatan tim pra dan mendukung
N.4(Rumah sakit menyelenggarakan
P kesekretariatan, sarana prasarana untuk pelaksanaan ppra secara menyeluruh
pengendalian resistensi antimikroba sesuai menunjang kegiatan fungsi, dan tugas ukungan anggaran ppra masih belum
d siapkan ruang sekretariat tim ppra yang
peraturan perundangundangan.) organisasi PPRA. (D,O,W)
3 spesifik dilengkapi sarana kantor dan atk
lengkapi bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penggunaan antibiotik
ukti pelaksanaan pengendalian
b sebagai terapi profilaksis pembedahan
da bukti pelaksanaan pengendalian
A penggunaan antibiotik terapi dan pada seluruh proses asuhan pasien
( Rumah sakit menyelenggarakan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh dengan data diagnosa jenis antibiotika
pengendalian resistensi antimikroba sesuai profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien masih kurang dosis lama pemberian tunggal atau
peraturan perundangundangan.) 4 proses asuhan pasien. (D,O,W) adekuat karena program masih baru kombinasi respon terapi serta ilo
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
PPRA) melaksanakan kegiatan berkala dan meliputi butir a) sampai elum ada bukti pelaporan kegiatan ppra
b iapkan bukti pelaporan kegiatan ppra
s
pengendalian resistensi antimikroba.) 5 dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) secara berkala secara berkala
PN.5(Rumah sakit menyediakan
pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap
akut dan rawat inap kronis sesuai dengan Terlaksananya proses pemantauan dan
tingkat jenis pelayanan.) 3 evaluasi kegiatan. (D,O,W) belum ada monev kegiatan home care lakukan monev kegiatan home care
( Rumah sakit menyediakan pelayanan
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai dengan tingkat Ada pelaporan penyelenggaraan elaporan penyelenggaraan pelayanan
p l engkapi laporan penyelenggaraan
jenis pelayanan.) 4 pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) geriatri belum lengkap pelayanan geriatri dg kegiatan home care
Capaian IPKP
tandar
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di da penetapan rumah sakit pendidikan
A
rumah sakit.) 1 yang masih berlaku. (D) 0.00%
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama da kerjasama antara rumah sakit dengan
A
penyelenggaraan pendidikan klinis di institusi pendidikan yang sudah
rumah sakit.) 2 terakreditasi. (D)
persetujuan pemilik dan pengelola dalam J umlah penerimaan peserta didik sesuai
pembuatan perjanjian kerja sama dengan kapasitas rumah sakit harus
penyelenggaraan pendidikan klinis di dicantumkan dalam perjanjian kerjasama.
rumah sakit.) 3 (D)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pendidikan klinis yang diselenggarakan di pengawasan pelaksananaan pendidikan
rumah sakit mempunyai akuntabilitas klinis yang telah disepakati bersama
manajemen, koordinasi, dan prosedur meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud
yang jelas.) 1 dan tujuan. (R)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit da daftar lengkap memuat nama semua
A
mempunyai akuntabilitas manajemen, peserta pendidikan klinis yang saat ini ada
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 2 di rumah sakit. (D)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan Untuk setiap peserta pendidikan klinis
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit terdapat dokumentasi yang berisi paling
mempunyai akuntabilitas manajemen, sedikit meliputi a) sampai dengan e) di
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 3 maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
I PKP.3(Tujuan dan sasaran program dengan staf yang memberikan pendidikan
pendidikan klinis di rumah sakit klinis untuk seluruh peserta dari setiap
disesuaikan dengan jumlah staf yang program pendidikan profesi yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan disepakati oleh rumah sakit dan institusi
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas pendidikan sesuai dengan peraturan
rumah sakit.) 1 perundangundangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta
( Tujuan dan sasaran program pendidikan didik yang diterima di rumah sakit per
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan periode untuk proses pendidikan
jumlah staf yang memberikan pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, menjamin mutu dan keselamatan pasien.
serta fasilitas rumah sakit.) 2 (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi da penetapan staf klinis yang
A
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan memberikan pendidikan klinis dan
kewenangan dari institusi pendidikan dan penetapan penugasan klinis serta rincian
rumah sakit.) 1 kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan Ada daftar staf klinis yang memberikan
klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidikan klinis secara lengkap
pendidik klinis dan mendapatkan (akademik dan profesi) sesuai dengan
kewenangan dari institusi pendidikan dan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS.
rumah sakit.) 2 (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan
klinis mempunyai kompetensi sebagai da uraian tugas, tanggung jawab, dan
A
pendidik klinis dan mendapatkan juga wewenang untuk setiap staf yang
kewenangan dari institusi pendidikan dan memberikan pendidikan klinis. (lihat juga
rumah sakit.) 3 KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan
klinis mempunyai kompetensi sebagai
pendidik klinis dan mendapatkan Ada bukti staf klinis yang memberikan
kewenangan dari institusi pendidikan dan pendidikan klinis telah mengikuti
rumah sakit.) 4 pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)
I PKP.5(Rumah sakit memastikan
pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk da tingkat supervisi yang diperlukan oleh
A
setiap jenis dan jenjang pendidikan staf setiap peserta pendidikan klinis di rumah
klinis di rumah sakit.) 1 sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis etiap peserta pendidikan klinis
S
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah mengetahui tingkat, frekuensi, dan
sakit.) 2 dokumentasi untuk supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk
( Rumah sakit memastikan pelaksanaan mendokumentasikan supervisi yang sesuai
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dengan kebijakan rumah sakit, sasaran
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah program, serta mutu dan keselamatan
sakit.) 3 asuhan pasien. (D)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada batasan kewenangan peserta
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis pendidikan yang mempunyai akses dalam
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah mengisi rekam medis (lihat juga MIRM
sakit.) 4 13.4). (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi regulasi da program orientasi peserta pendidikan
A
rumah sakit dan pelayanan yang diberikan staf klinis dengan materi orientasi yang
berada dalam upaya mempertahankan meliputi a) sampai dengan d) mengenai
atau meningkatkan mutu dan keselamatan maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
pasien.) 1 (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberikan berada
dalam upaya mempertahankan atau Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat
meningkatkan mutu dan keselamatan program orientasi peserta pendidikan
pasien.) 2 klinis. (D,W)
dan pelayanan yang diberikan berada da bukti pelaksanaan dan dokumentasi
A
dalam upaya mempertahankan atau peserta didik yang diikutsertakan dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan semua program peningkatan mutu dan
pasien.) 3 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak
( Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah menurunkan mutu dan keselamatan
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit pasien yang dilaksanakan sekurang
dan pelayanan yang diberikan berada kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dalam upaya mempertahankan atau dengan program mutu dan keselamatan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3).
pasien.) 4 (D)
dan pelayanan yang diberikan berada da survei mengenai kepuasan pasien
A
dalam upaya mempertahankan atau terhadap pelayanan rumah sakit atas
meningkatkan mutu dan keselamatan dilaksanakannya pendidikan klinis
pasien.) 5 sekurangkurangnya sekali setahun. (D,W)

Re Kom Kars 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Re Kom Kars 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(13 Aug 2018 s/d 15 Aug 2018) RS Bhayangkara Hasta Brata Batu ( Berlaku Sampai Tanggal : 31 Jul 2021 )

Anda mungkin juga menyukai

Re Kom Kars 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Re Kom Kars 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(13 Aug 2018 s/d 15 Aug 2018) ­ RS Bhayangkara Hasta Brata Batu ­ ( Berlaku Sampai Tanggal : 31 Jul 2021 )

Anda mungkin juga menyukai

Survei Reguler(13 Aug 2018 s/d 15 Aug 2018) RS Bhayangkara Hasta Brata Batu ( Berlaku Sampai Tanggal : 31 Jul 2021 )