Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Individu didalam komite/tim PMKP atau

bentuk organisasi lainnya dan penanggung agar semua anggota komite PMKP ikut
jawab data telah dilatih dan kompeten. hanya satu orang yang sdh mengikuti pelatihan PMKP dan semua PIC data dilatih
3 (D,W) pelatihan PMKP tentang manajemen data

(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau

bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk agar komite PMKP bekerja melaksanakan
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan kegiatannya sesuai dengan uraian tugas dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya komite PMKP belum bekerja sepenuhnya tanggung jawabnya serta wewenangya yang
peraturan perundang-undangan.) 4 telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) melaksanakan kegiatannya tercantung dalam SK

PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem dukungan lain untuk menerapkan sistem agar sismadak dan sim RS serta hardware atau
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi manajemen data di RS sesuai dengan sismadak belum bisa berjalan optimum dan komputer lebih disempurnakan atau
sesuai dengan perkembangan teknologi sumber daya yang ada di rumah sakit. SIM RS belum sepenuhnya bisa digunakan diperbaiki dan petugas TI agar mengikuti
informasi.) 2 (D,O,W) untuk manajemen data pelatihan Sismadak

(Rumah sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud agar program PMKP dilaksanakan dan
informasi.) 3 dan tujuan. (D,O) belum ada bukti pelaksanaan program PMKP didokumentasikan

PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan Pimpinan di rumah sakit termasuk komite
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan agar
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, medis dan komite keperawatan telah medis dan komite keperawatan belum mengikuti pelatihan PMKP sesuai dengan
dan validasi data mutu.) 2 mengikuti pelatihan PMKP (D,W) mengikuti pelatihan PMKP yang diprogramkan
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar
atas prioritas tersebut.)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau
atau prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka dilatih belum sesuai dengan pekerjaan agar dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka
4 sehari-hari. (D,W) mereka sehari hari sehari hari sesuai EP1
Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap komite PMKP belum melaksanakan supervisi komite PMKP agar melaksanakan supervisi
progres pengumpulan data sesuai yang terhadap progres pengumpulan data sesuai terhadap progres pengumpulan data sesuai
3 direncanakan. (D,W) jadwal jadwal
Direktur rumah sakit dan komite PMKP agar
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses
melakukan supervisi terhadap proses belum ada bukti dilakukan supervisi pengumpulan data melalui form ceklis
6 pengumpulan data. (D,W) terhadap proses pengumpulan data supervisi
agar dilakukan evaluasi kepatuhan DPJP
terhadap PPK dan CP dan lakukan evaluasi
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya untuk menilai seberapa besar perbaikan
perbaikan variasi dalam lima fokus area variasi pada 5 PPK dan CP ini lakukan sesuai
2 pada pemberian pelayanan. (D,W) belum dilakukan evaluasi reg EP1
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis Rumah sakit agar melaksanakan audit klinis
dan atau audit medis pada panduan praktik dan atau audit medis pada panduan praktik
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah klinis alur klinis prioritas di tingkat rumah
3 sakit (D,W) belum dilakukan audit klinis sakit
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih
dan menetapkan indikator mutu yang Setiap unit kerja melaksanakan proses unit kerja belum melaksanakan proses Setiap unit kerja agar melaksanakan proses
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) pengumpulan data dan pelaporan pengumpulan data dan pelaporan

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan Pimpinan unit kerja agar melakukan supervisi
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu belum dilaksanakan supervisi terhadap pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 (D,W) proses pengumpulan data berdasarkan hasil capaian indikator mutu

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah RS telah melakukan pengumpulan data dan

satu kegiatan program peningkatan mutu dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, RS agar melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan manajemen RS, pengkajian praktik informasi untuk mendukung asuhan pasien
pasien serta manajemen rumah sakit lebih profesional serta program PMKP secara belum dilakukan pengumpulan data dan manajemen RS pengkajian praktik profesional
baik.) 3 menyeluruh (D,W) informasi terkait EP ini serta program PMKP secara menyeluruh

(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dalam sismadak belum ada data imut yang agar dilakukan pengumpulan data imut dan
baik.) 4 dan perundangan-undangan. (D,W) diisi diisi di Sismadak secara rutin

(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Rumah sakit berkontribusi terhadap agar dilakukan pengumpulan data 12
pasien serta manajemen rumah sakit lebih database ekternal dengan menjamin indikator mutu nasional belum dikumpulkan indikator mutu nasional dan diisi kedalam
baik.) 5 keamanan dan kerahasiaan (D,W) dan diisi dalam sismadak Sismadak

PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, RS belum melakukan pengumpulan data RS agar melakukan pengumpulan data
kegiatan program peningkatan mutu serta analisis dan menyediakan informasi yang analisis dan menyediakan informasi yang analisis dan menyediakan informasi yang
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 untuk perbaikan (D,W) untuk perbaikan untuk perbaikan
 Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan RS, dengananalisis
melakukan perbandingan agar
hasil dilakukan
analisa data Analisis
pada dataEP 3 agardng dilakukan
program peningkatan mutu serta keselamatan Pelaksana
Analisis data telahdata yaitu staf
dilakukan dngkomite/tim menggunakan metodecara dananalisis
teknik2trend statistik
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan database
PMKP eksternal
dan penanggung dari RS
jawabsejenis
data diatau data
unit analisa
komite perbandingan
PMKP dan terhadap
penanggung jawab data di
pasien
program untuk mendukung
peningkatan mutu asuhan
serta pasien dan
keselamatan menggunakan metode
nasional/internasional, dan teknik2
dan melakukan statistik, sesuai kebutuhan
membandingkan dengan data data RS lain pada EP
imut
(Analisis
manajemen datarumah
merupakan
sakit.)salah satu kegiatan 3 pelayanan/kerja
sesuai kebutuhan sudah
(D,W) mempunyai belum dilakukan analisa data imut unit
2 agar diberi pelatihan sehingga
pasien
program untuk mendukung
peningkatan mutu asuhan
serta pasien dan
keselamatan perbandingan dengan standar
pengalaman, pengetahuan dandan praktik hasil data belum dilakukan analisa
keterampilan perbandingan dengan standar
mempunyai pengalaman dan
pengetahuan dan
(Analisis
manajemen datarumah
merupakan
sakit.) salah satu kegiatan 4 terbaik
Komite/Timberdasarkan
PMKP atau referensi
bentuk terkini
organisasi(D,W) perbandingan perbandingan praktik terbaik
pasien
program untuk mendukung
peningkatan mutu asuhan
serta pasien dan
keselamatan yang tepat
Hasil analisis sehingga dapat berpartisipasi penaggung jawab data belum keterampilan yang tepat sehingga dapat
PMKP.7.2(Program
manajemen rumah PMKP
sakit.)prioritas di rumah 5 lainnya
dalam telah data
proses
telah disampaikan
mengumpulkan
tersebut dengandan baik.dan
kepada
(D,W) berpengalaman melakukan analisis data
Hasil
Komiteanalisis
Tim PMKP
berpartisipasi
data agar
dalam agar disampaikan kepada
mengumpulkan
proses analisis datadan
pasien
sakit untuk
telah mendukung
dianalisis dan asuhan pasien
mempunyai dan
dampak Direktur,
menganalisispara kepala
data bidang/divisi
program PMKP prioritas Direktur
menganalisispara kepala
data bidang
program divisi prioritas
PMKP dan kepala
(Program
manajemen PMKPrumahprioritas
sakit.)di rumah sakit telah 6 Ada bukti
kepala unitDirektur
untuk rumah sakit telah
ditindaklanjuti.
terhadap
dianalisis peningkatan
dan mempunyai mutu serta efisiensi biaya yang meliputi a) sampai dengan d)(D,W)
yang ada belum
Tim PMKP ada belum
laporanmengumpulkan
ke direktur dan unit
yang untuk
meliputiditindaklanjuti
rumahaevaluasi
sampai dengan d yang ada di
(Program
per tahun.) PMKP prioritas didampak
rumah sakitterhadap
telah menindaklanjuti
1 di maksud dan
hasil analisis
tujuan (lihat
data
PMKP
yang
5) (D,W) menganalisis data program PMKP prioritas
Direktur
agar
maksuddilakukan
dan
sakit
tujuan
agar menindaklanjuti
penetapan dan
peningkatan
dianalisis dan mutu serta efisiensi
mempunyai biaya per meliputi
Ada buktia)program
sampai d) yangprioritas
ada dimaksud hasil analisisprogram
data yang meliputi a sampai d
(Program
tahun.)
PMKP.8(RumahPMKP prioritas
sakit didampak
mempunyai
terhadap
rumahregulasi
sakit telah 2 dan tujuan (D,W)
PMKP telah
tidak ada tindak lanjut
penerapan
agar
yang dilakukan
ada dimaksud evaluasi ini
dan
dan dilakukan
penetapan
tujuan dan
peningkatan
dianalisis dan mutu serta efisiensi
mempunyai dampak biaya per
terhadap menghasilkan
Ada bukti program perbaikan
PMKP di rumahtelah
prioritas sakit perbaikan
penerapan terhadap
program hasil
ini danevaluasi
dilakukan ini sehingga
validasi
tahun.)
(Rumah data indikator
sakitmutu
mempunyai arearegulasi
klinis yang barudata
validasi atau 3 Rumah
secara sakit telah melakukan
keseluruhan (D,W) validasi data Rumah belum ada sakitbukti
belum melakukan validasi data Rumah
perbaikan akan sakit agar melakukan
menghasilkan perbaikan validasi data
peningkatan
mengalami perubahansertadan
efisiensi
data biaya
yang per
akan menghasilkan
pada pengukuran efisiensi
mutu penggunaan
area klinik sumber
yang baru pada pengukuran mutu area klinik yang baru perbaikan
pada terhadap
pengukuran hasilarea
mutu evaluasi
klinik ini sehingga
indikator
tahun.)
(Rumah areamempunyai
sakit klinis yang baru atauvalidasi
mengalami Rumah
4 daya sakit telah melakukan validai data
(D,W) Rumahada
belum sakitbukti
belum melakukan efisiensi
menghasilkan validai data Rumah
akan sakit agar melakukan
menghasilkan efisiensi validaiyangdatabaru
yang
dipublikasikan.
perubahan dan Regulasi
data yanginiregulasi
diterapkan
akan dipublikasikan.
data dan bila terjadi perubahan
yang akan dipublikasikan di web site atausesuai dengan dan bila terjadi perubahan sesuai
yang akan dipublikasikan di web site atau dengan dan bila terjadi perubahan sesuai
akan dipublikasikan di web site atau media dengan
indikator area klinis
menggunakan proses yang baru validasi
internal atau mengalami
data.) 2 regulasi (D,W) termasuk kerahasiaan pasien regulasi
Regulasi
perubahan ini dan
diterapkan
data yangmenggunakan proses
akan dipublikasikan. media lainnya media lainnya termasuk kerahasiaan pasien regulasi DW
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal
Regulasi validasi data.)
ini diterapkan menggunakan proses 3 dan keakuratan sesuai regulasi
Rumah sakit telah melakukan perbaikan (D,W) dan keakuratan sesuai regulasi
Rumah sakit belum melakukan perbaikan keakuratan sesuai
Rumah sakit agar melakukanregulasi perbaikan
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
internal
pelaporan validasi
insiden data.)
keselamatan pasien baik 4 Rumah
Ada bukti sakit
berdasarkan RS mengintegrasikan
unithasil
telah
kerjavalidasi
melaporkan data. pelaporan
telah melaporkan (D,W)
insiden Rumah
belum Ada sakitbukti
berdasarkan belum
hasilRS
unit
mengintegrasikan
validasi
telah
kerja data
melaporkan
telah melaporkan berdasarkan
unit kerja agarhasil validasi data
melaporkan insiden pelaporan
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi pelaporan kejadian dan pengukuran mutu Rumah sakit agar mengintegrasikan
internal
insiden maupun eksternal.) 2 keselamatan
insiden pasien setiap
keselamatan pasien 6(D,W)
bulan kepada insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan RS melaporkan
keselamatan insiden
pasien sesuaikeselamatan
regulasi pasien
EP1
(Rumahkeselamatan
sakit menetapkan pasiensistem
baik internal
pelaporan dan perbaikan
representasi yang dilakukan
pemilik dan bila terintegrasi.
ada kejadian agar
kepadasolusi dan perbaikan
representasi pemilikyangdandilakukan
bila ada kejadian
setiap 6 dan pengukuran
bulan kepada mutu agarpemilik
representasi solusi
maupun
insiden eksternal.)
keselamatan pasien baik internal 3 Ada
(D,W)bukti
RS telahtelah
sentinel
RS telah
melakukan melaporkan
dilaporkan RCA/AAMdi setiap
insiden
setiap IKP
kejadian.
belum Ada
terintegrasi bukti RS telah melaporkan dan perbaikan yang
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap dan bila ada kejadian sentinel telah dilakukan terintegrasi
(Rumah sakit menetapkan
PMKP.9.1(Rumah sakit telah sistem pelaporan
menetapkan jenis kpd Komite Nasional di RSKeselamatan Pasien insiden IKP kpd Komite Nasional RS
RSagar
agarmelaporkan insiden IKPsetiap
kpd Komite
maupun
insiden eksternal.)
keselamatan pasien baik internal 4 kejadian
(D,W)
sesuai
sentinel
(Lihat
peraturan juga TKRS & tidak melewati
4.1)
perundang-undangan. (D, kejadian
Keselamatan Pasien sesuai peraturan dilaporkan
Nasional
melakukan
Keselamatan
RCA AAM
di setiap kejadianPasien sesuai
ada
peraturan
kejadian sentinel, serta melaporkan dan waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian sentinel di RS amp tidak melewati
maupun
melakukan eksternal.)
analisis akar masalahjenis (rootkejadian
cause 5 W)
kejadian atau sejaktindak
diberi lanjut
tahu ttg perundang undangan perundang undangan Dsejak
W terjadi kejadian
(Rumah sakit telah menetapkan Ada
Semuabukti rencana
reaksi transfusi yang sudah & adanya waktu 45 hari
agar dibuat terhitung
rencana tindak lanjut amp
analysis).)
sentinel, serta melaporkan dan melakukan 2 kejadian
pelaksanaan (D,W) langkah-langkah sesuai hasil belum dilakukan RCA atau sejak diberi
pelaksanaan langkahtahulangkah
ttg adanya sesuaikejadian
hasil
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi dikonfirmasi,
Semua kejadian jikaserius
sesuaiakibat
yang efek
didefinisikan
samping Semua
Semua reaksi
kejadian transfusi
serius yang sudah
akibat efek samping Semua
Semua reaksi
kejadiantransfusi
serius dikonfirmasi
akibat efek jika
samping
analisis
untuk akar
melakukan masalah (root
analisis cause
data KTD analysis).)
dan 3 AAM/RCA
untuk (D,O,W)
rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat belum ada
dikonfirmasi tindak
jika lanjut
sesuai AAM RCA dari EP2
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk obat (adverse drugpengobatan
event) jika sesuai dan obat adverse drug eventyangjika didefinisikan
sesuai dan sesuai yang didefinisikan
obat adverse drug event untuk rumah
jika sesuai sakit
dan
mengambil
melakukan langkahdata
analisis tindaklanjut.)
KTD dan mengambil 2 Semua
juga kesalahan
PAP.3.3)
sebagaimana (D,W)
yang didefinisikan
(medication Semua
untuk kesalahan
rumah sakitpengobatan
belum medication
dianalisis agar dilakukan analisis
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk error) yang signifikan sesuai oleh
jika(discrepancy) RS,
& sebagai sebagaimana yang didefinisikan
error yang signifikan jika sesuai oleh
ampRS sebagaimana
Semua kesalahan yangpengobatan
didefinisikanmedication
oleh RS agar
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 3 Semua
sudah
mana yg
perbedaan
dianalisis
didefinisikan
besar
(Lihat juga
oleh RS, PKPO.7)
sudah (D,W) belum dianalisis
sebagaiperbedaan
mana yg didefinisikan oleh RS antara dilakukan
belum error analisis
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk antara diagnosis praoperasiefek dan diagnosisselama Semua besar discrepancy Semuayang signifikan
perbedaan jika sesuai
besar discrepancy amp sebagai
antara
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 4 Efek samping
dianalisis
pascaoperasi (Lihat ataujuga
sudah
pola
PKPO.7.1)
dianalisis
samping
(D,W)
(Lihat juga dianalisis
diagnosis praoperasi dan diagnosis mana yg
diagnosis didefinisikan
praoperasi oleh
dan RS
diagnosisagar dianalisis
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan Efek samping atau pola efek samping selama Efek samping atau pola efek samping selama
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 5 PAB.7.2)
pemakaian (D,W)
anestesi sudah dianalisis (Lihat pascaoperasi
sedasi belum dianalisis pascaoperasi agar dianalisis
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh Semuamoderat
kejadian atau mendalam
lain yang dan oleh
ditetapkan sedasi
Semuamoderat
kejadian atau mendalam
lain yang ditetapkan dan oleh
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisissakit
datamenetapkan
KTD dan mengambil 6 juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di pemakaian anestesi belum dianalisis
rumah sakit sesuai dengan f yang ada di pemakaian anestesi agar dianalisis
rumah sakit sesuai dengan f yang ada di
PMKP.9.3(Rumah regulasi
langkah tindaklanjut.)
untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan 7 maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W) maksud dan tujuan belum dianalisis maksud dan tujuan agar dianalisis
kejadian
PMKP.10(Adatidakpengukuran
cedera (KTC).) dan evaluasi budaya 2 1.??????
Ada analisis
Direktur
Rumah data sakit telah
KNCtelah membuat
dan melaksanakan
KTC (D,W) belum Ada analisis data KNCmelaksanakan
dan KTC agar dilakukan analisis data KNC dan KTC
rencana rumah
perbaikan sakitterhadap mutu dan Direktur
Rumah sakitrumah sakitmembuat
belum belum rencana Direktur
Rumah sakitrumah agar sakit agar
membuat melaksanakan
rencana
keselamatan pasien.)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 2 pengukuran
keselamatan budaya
berdasarkankeselamatan.
hasil (D,W)
capaian pengukuran
perbaikan budaya mutu
terhadap keselamatan
dan keselamatan pengukuran
perbaikan budaya mutu
terhadap keselamatan DW
danujikeselamatan
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji Rumah sakit belum melakukan uji coba Rumah sakit agar melakukan coba rencana
pasien dicapaimutu
(Peningkatan dan dipertahankan.)
dan keselamatan pasien 1 3.??????
mutu
coba (D,W)
rencana
Rumah sakit telah
perbaikan terhadap mutu dan berdasarkan
rencana hasil capaian mutu
perbaikan berdasarkan hasil capaian mutu
menerapkan/melaksanakan rencana Rumah sakit belumterhadap
menerapkan mutu dan perbaikan
Rumah sakit terhadap mutu dan
agar menerapkan keselamatan
melaksanakan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2 keselamatan
perbaikan terhadap pasien mutu(D,W) dan keselamatan keselamatan melaksanakanpasien rencana perbaikan terhadap pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 3 pasien (D,W) mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien
 Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan
Ada bukti bersifat efektif dan
perubahan-perubahan regulasi agar
Agar dikumpulkan data yang
dilakukan perubahan menunjukkan
perubahan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan
yang diperlukan dalam (Lihatmembuat
juga TKRSrencana
11, EP , belum ada data tentang pencapaian bahwa
regulasi yang diperlukan dalamdan
perbaikan bersifat efektif membuat
dicapai dan dipertahankan.)
PMKP.12(Program
(Peningkatan mutumanajemen risiko pasien
dan keselamatan 4 2)
Ada(D,W)
bukti rumah
melaksanakan sakit
dan telah melakukan
mempertahankan perbaikan berkesinambungan
rencana melaksanakan dan
berkelanjutan digunakan untuk melakukan Keberhasilan-keberhasilan
failure mode effect analysistelah
(analisis efek rumah sakitbukti
belum melakukan failure mode apabila
rumah ada Keberhasilan
sakit agar melakukankeberhasilan agar
failure mode
dicapai dan
(Peningkatan dipertahankan.)
mutu dan keselamatan pasien 5 perbaikan (D,W)
didokumentasikan dan dijadikan belum ada regulasi direvisi mempertahankan perbaikan
identifikasi
(Program dan mengurangi
manajemen cedera serta
risiko berkelanjutan modus kegagalan) setahun sekali laporan
pada didokumentasikan dan dijadikan laporan
effect analysis analisis efek modus kegagalan effect analysis analisis efek modus kegagalan
dicapai dan
mengurangi dipertahankan.)
risikomelakukan
lain terhadap keselamatan 6 PMKP
proses (D,W)
berisiko tinggi yang di prioritaskan belum
setahunada Keberhasilan
sekali keberhasilan
pada melaksanakan
proses berisikotindak
tinggi PMKP
setahun sekali pada proses berisiko tinggi
digunakan untuk identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak Rumah sakit belum
pasien dan staf.)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain 4 (D,W)
lanjut hasil analisa modus dampak yang
lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan yang
di prioritaskan Rumah di sakit
prioritaskan dibuat laporannya
agar melaksanakan tindak lanjut
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 kegagalan (FMEA) (D,W) FMEA D W hasil analisa modus dampak kegagalan FMEA
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan
benar yang menghasilkan formularium dan
digunakan untuk permintaan obat serta
instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia dalam stok
di rumah sakit atau sumber di dalam atau di
luar rumah sakit.)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan
pengaturan penyimpanan dan pengawasan
penggunaan obat tertentu. )
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan formularium
sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
berdasar atas informasi tentang keamanan
4 dan efektivitas. (D,W)
Ada bukti bahwa manajemen rantai
pengadaan (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
2 (D,O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik
4 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
5 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Fakta dan Analisis
belum ada bukti pelaksanaan formularium
sekurang kurangnya dikaji setahun sekali
berdasar atas informasi tentang keamanan
dan efektivitas
belum ada bukti bahwa manajemen rantai
pengadaan supply chain management
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang undangan
belum ada bukti penyimpanan obat yang
benar dan aman sesuai dengan regulasi
Rekomendasi
agar dilakukan kajian terhadap formularium
sekurang kurangnya setahun sekali berdasar
atas informasi tentang keamanan dan
efektivitas kemudian didokumentasikan
dengan baik sebagai dokumen bukti
agar melaksanakan kegiatan kegiatan
manajemen rantai pengadaan supply chain
management sesuai dengan peraturan
perundang undangan dan didokumentasikan
dengan baik
agar dilakukan penyimpanan obat yang
benar dan aman sesuai dengan regulasi
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem
penarikan kembali (recall), pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak layak digunakan
karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa.)
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan
kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai tidak layak digunakan karena
rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.)
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau
permintaan obat dan instruksi pengobatan.)
(Ada regulasi peresepan atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan.)
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan
diberikan tercatat di rekam medis pasien.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di
dalam lingkungan aman dan bersih.)
agar dilakukan pelaksanaan penarikan
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali belum ada bukti pelaksanaan penarikan kembali recall sesuai dengan regulasi yang
(recall) sesuai dengan regulasi yang kembali recall sesuai dengan regulasi yang ditetapkan dan didokumentasikan dengan
2 ditetapkan. (D,W) ditetapkan baik
belum ada dokumen bukti pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai pemusnahan sesuai dengan regulasi yang agar dilakukan dokumentasi dengan baik bila
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) ditetapkan ada pemusnahan obat
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan belum ada bukti pelaksanaan apoteker agar apoteker melakukan rekonsiliasi obat
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien pada saat pasien masuk pindah unit
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. masuk pindah unit pelayanan dan sebelum pelayanan dan sebelum pulang kemudian
3 (D,W) pulang didokumentasikan
Rekam medis memuat riwayat penggunaan hanya dua dari lima rekam medis yang berisi agar dalam semua rekam medis pasien dicatat
4 obat pasien. (D,O) riwayat pemakaian obat riwayat pemakaian obat
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. belum ada bukti pasien diserahkan salinan
Salinan daftar resep obat pulang kepada daftar obat yang diberikan waktu di rawat agar semua pasien pulang rawat inap
2 pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) pada saat pasien pulang diserahkan daftar obat selama perawatan
staf yang menyiapkan produk steril agar
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan dilatih tentang penyiapan produk steril
produk steril dilatih, memahami, serta staf yang menyiapkan produk steril belum sehingga yang bersangkutan memahami
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan dilatih tentang penyiapan obat dan teknik serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) aseptik dan teknik aseptik

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang
dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk
digunakan sendiri.)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh
pasien ke rumah sakit untuk digunakan
sendiri.)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya.)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
belum ada bukti pelaksanaan pengobatan agar pelaksanaan pengobatan obat oleh
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh obat oleh pasien sendiri sesuai dengan pasien sendiri sesuai dengan regulasi dan
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) regulasi didokumentasikan
Tidak bisa di monitor karena belum ada agar pelaksanaan pengobatan obat oleh
Ada proses monitoring terhadap pengobatan bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi untuk
3 oleh pasien sendiri. (D,W) pasien sendiri sesuai dengan regulasi dimonitor
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah
sakit menerima laporan kesalahan agar dibentuk tim keselamatan pasien rumah
penggunaan obat (medication error) dan sakit sehingga tim ini dapat menerima laporan
mencari akar masalah atau investigasi kesalahan penggunaan obat medication error
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta dan mencari akar masalah atau investigasi
melaporkan kepada Komite Nasional sederhana solusi dan tindak lanjutnya serta
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). melaporkan kepada Komite Nasional
4 (D,W) belum ada tim keselamatan pasien Keselamatan Pasien
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
melakukan upaya mencegah dan belum ada bukti pelaksanaan rumah sakit
menurunkan kesalahan penggunaan obat melakukan upaya mencegah dan rumah sakit agar melakukan upaya mencegah
(medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1). menurunkan kesalahan penggunaan obat dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
5 (D,W) medication error medication error
Capaian PKPO

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.)
(Pimpinan rumah sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.)
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit terus menerus dimutakhirkan oleh
pimpinan rumah sakit dengan menetapkan
jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi
pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
penyusunan kebutuhan SDM agar
disinkronkan atau mengacu pada
perencanaan tahunan dan perencanaan
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan tidak Ada kejelasan hubungan antara strategis sehingga terlihat hubungan yang
strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan strategis perencanaan jelas antara rentra dengan perencanaan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) tahunan dan perencanaan kebutuhan staf tahunan dan perencanaan SDM
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf Agar perencanaan kebutuhan staf dimulai
berdasarkan kebutuhan dari masing-masing dari informasi unit tentang kebutuhan staf
unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. dokumen bukti rapat tentang perencanaan Kemudian dikoordinasi oleh direksi untuk
3 (D,W) berdasarkan kebutuhan unit disetujui atau tidak disetujui
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kolaborasi dengan perencanaan staf yang Belum ada bukti pelaksanaan pola Agar disiapkan bukti pelaksanaan pola
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat ketenagaan secara kolaborasi terkait jumlah ketenagaan secara kolaborasi terkait jumlah
2 juga AP 6.2) dan jenis kualifikasi dan jenis kualifikasi
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan belum Ada bukti pelaksanaan pengaturan agar pelaksanaan pengaturan penempatan
dan penempatan kembali staf sesuai panduan penempatan dan penempatan kembali staf dan penempatan kembali staf dilakukan
3 (D,W) sesuai panduan sesuai panduan
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi Ada revisi dan pembaharuan perencanaan belum dilakukan revisi dan pembaharuan agar dilakukan revisi dan pembaharuan
dan pemutakhiran terus menerus staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun perencanaan staf sesuai kondisi atau perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 3 sekali. (D,W) perubahan satu tahun sekali

KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf agar kebutuhan staf diusulkan oleh unit yang
rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap bersangkutan dengan dilampirkan dokumen
unit termasuk pengembangannya sesuai Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- tidak ada dokumen bukti kebutuhan staf dokumen terkait dokumen ini diarsipkan utk
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 masing unit kerja. (D,W) dari masing masing unit kerja dokumen bukti

(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah dalam membuat Perencanaan jumlah staf
sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit Perencanaan jumlah staf juga belum ada bukti Perencanaan jumlah staf agar juga dimasukan komponen kebutuhan
termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana pengembangan juga mempertimbangkan rencana staf untuk memenuhi pengembangan
peraturan perundang-undangan.) 3 pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan pelayanan

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf belum Ada dokumen bukti perencanaan agar pada dokumen perencanaan kebutuhan
penempatan atau penempatan kembali harus rumah sakit berdasarkan pengaturan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan staf dimasukan atau ditambahkan dengan
memperhatikan faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W) pengaturan penempatan kembali komponen pengaturan penempatan kembali

(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga agar pada dokumen perencanaan kebutuhan
dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen pengaturan penempatan belum Ada dokumen bukti pengaturan staf dimasukan atau ditambahkan dengan
penempatan kembali harus memperhatikan kembali berdasarkan pertimbangan nilai penempatan kembali berdasarkan komponen pertimbangan nilai kepercayaan
faktor kompetensi.) 3 kepercayaan dan agama. (D,W) pertimbangan nilai kepercayaan dan agama dan agama

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat belum ada bukti Anggota staf klinis baru agar dibangun sistem untuk evaluasi staf
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai klinis baru pada saat mulai bekerja sesuai
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W) dengan tanggung jawabnya dengan tanggung jawabnya

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan belum tersedia data di Unit kerja yang
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat digunakan akan untuk evaluasi kinerja staf Unit kerja agar menyediakan data yang
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W) klinis digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 agar dilakukan Evaluasi staf klinis dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga belum ada dokumen bukti evaluasi tahunan didokumentasikan secara berkala minimal 1
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W) terhadap staf klinis satu tahun sekali sesuai regulasi

KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada belum ada bukti Anggota staf non klinis agar dibangun sistem untuk evaluasi staf
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung baru dievaluasi pada saat mulai bekerja klinis non klinis baru pada saat mulai bekerja
persyaratan yang ditetapkan.) 3 jawabnya. (D,W) sesuai dengan tanggung jawabnya sesuai dengan tanggung jawabnya

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja belum melaksanakan evaluasi Unit kerja agar melaksanakan evaluasi
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf kinerja staf non klinis berdasarkan data yang kinerja staf non klinis berdasarkan data yang
persyaratan yang ditetapkan.) 4 non klinis.(D,W) tersedia di unit yang bersangkutan valid di unit yang bersangkutan

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 belum dilakukan Evaluasi staf non klinis dan agar Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga didokumentasikan secara berkala minimal 1 didokumentasikan secara berkala minimal 1
persyaratan yang ditetapkan.) 5 KKS.11) (D,W) satu tahun sekali sesuai regulasi satu tahun sekali sesuai regulasi

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan dalam File kepegawaian tidak ada riwayat agar dalam file kepegawaian ada dokumen
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 4 staf (D,W) pekerjaan staf riwayat pekerjaan staf yang bersangkutan

Ada proses kredensial dan pemberian dalam File kepegawaian agar disediakan
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk dokumen terformat utk mengisi perubahan
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata perubahan data staf yang bersangkutan dan
(Rumah sakit menyediakan
KKS.7(Semua staf klinis dan dan memelihara
nonklinis diberi laksana yang diberikan oleh dokter praktik dokumen bukti perubahan data misalnya SK
file kepegawaian
orientasi di rumah untuk
sakit setiap
dan stafkerja
unit rumah sakit
tempat mandiri dari luar rumah sakit, seperti tidak
Ada ada bukti
bukti staf File kepegawaian
klinis dan non selalu
klinis baru mutasi atau alamat Dokumen terformat ini
(Semua
dan staf
selalu klinis dan
diperbaharui.) nonklinis diberi orientasi 7 kedokteran
File kepegawaian selalu diperbaharui. Staf kontrak magang dan peserta didik
KKS.8(Setiap
staf
di rumah sakit
staf mengikuti
akan bekerja dandan
unittanggung
kerja
pendidikan
jawabstaf
tempat
atau
spesifik
akan Ada
Staf kontrak,
jarak
bukti staf jauh
klinis
magang dan (telemedicine),
dannon
peserta baru(D,W)
klinis didik diperbaharui
diberikan orientasipelatihan
sudah mendapat umum namuntentangbelum
agarklinis
orientasi staf
selaludan
Staf kontrak
diperbaharui
non klinis
magang danbaru agar didik
peserta diberikan
agar
pelatihan
pada saat di dalam
diterima atau di
bekerja.) luar rumah sakit radiologi
2 diberikan jarak jauh (teleradiology),
orientasi umum danorientasidan(D,W)
khusus. diberikan orientasi khusus orientasi umum dan orientasi khusus
(Setiap
bekerja staf
dan mengikuti
tanggung pendidikan
jawab atau
spesifik pada saat mendapat
interpretasipelatihan tentang
untuk pemeriksaan umum
diagnostik umum namun belum diberikan orientasi mendapat pelatihan tentang orientasi umum
termasuk
pelatihan pendidikan
di dalam profesi
atau di berkelanjutan
luar rumah sakit agar direalisasikan pelaksanaan semua
diterima
KKS.9(Rumah
untuk bekerja.)
sakit menyelenggarakan
mempertahankan atauberkelanjutan
meningkatkan 3 Staf
dan
lain, rumah
khusus.
Pendidikan
sakit
(D,W)
seperti dan diberi pendidikan
elektrokardiogram
pelatihan
dan
(EKG), sesuai Staf rumah sakit belum ada yang diberi
khusus Staf
dan rumah
khusus sakit agar diberikan pendidikan
termasuk
pengumpulan pendidikan
dokumen profesi
kredensial dari pelatihan berkelanjutan di dilaksanakan
dalam
dan dan di luar
13 dari 33 kegiatan diklat yang direncanakan kegiatan diklat yaitu 33 sesuai
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan direncana
kompetensinya.)
untuk mempertahankan atau meningkatkan 2 elektroensefalogram
program.
rumah (D,W)
sakit yang(EMG),
(EEG),
relevanserta
untuk meningkatkan baru
dalamterealisasi
dan di luar rumah sakit yang relevan regulasi
luar rumah sakit yang relevan untuk
anggota staf medis yang diberi izin elektromiogram pemeriksaan
kompetensinya.)
memberikan asuhan kepada pasien secara 3 kemampuannya. (D,W)
lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) untuk meningkatkan kemampuannya meningkatkan kemampuannya
mandiri.) 3 (D,W)
 sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi sesuai
Ada buktidengan peraturan perundang-
dilaksanakannya kredensial
terkini
(Rumahterhadap pendidikan,verifikasi
sakit melaksanakan registrasi,terkini
izin, undangan
tambahan atau
dari yang dikeluarkan
sumber yang oleh instansi
mengeluarkan
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing Pengangkatan
pendidikan atau staforganisasi
medis dibuat berdasarkan
profesional yang agar semuayang
staf medis ataubelum
100 persen staf medis PPA
mendapatkan
terhadap
KKS.10(Rumah pendidikan, registrasi, izin,
sakit menetapkan proses yang kredensialrumahbila staf medis meminta
staf medis.) dan
pengalaman, lainnya dalam bukti
kredensialing 1 kebijakan
diakui. (D,W)
Untuk staf medis
kewenangan klinis
sakit
yang dan
canggihbelum konsisten
atau
dengan
mendapatkan ada 40 persen telah dilakukan verifikasi dan nakes lainnya dilakukan
kewenangan mandiri agar dilakukan verifikasi
seragam,
(Rumah objektif,
KKS.9.2(Rumah dan
sakit berdasar
melaksanakan
sakit menetapkan proses yang proses populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelaksanaan rekruitmen staf medis belum agar pelaksanaan rekruitmen stafsupervisi
medis
staf medis.)
(evidence
seragam based)
dan untuk
transparan memberikan
untuk menentukan 2 Surat Penugasan
kewenangan
subspesialisasi.
pelayanan yang
klinisdilakukan
mandiri,
(D,W)
diberikan
dan Rincian
untuk
metode
memenuhi berjalan sesuai
supervisi yang meliputi metode
seragam,
(Rumah
(Rumah
wewenang
objektif,
sakit
sakit dan berdasar
melaksanakan
menetapkan
kepada staf medis
bukti
proses
proses
untuk seragam
yang Kewenangan
supervisi, klinis anggota
frekuensi supervisi staf
danmedis dalam
supervisor belum ada buktidengan rencana
pelaksanaan kebutuhan
supervisi dilakukan sesuai dengan rencana
frekuensi supervisi dan supervisor yang kebutuhan
penerimaaan
(evidence
dan transparan staf
based) medis.)
untuk
untuk memberikan
menentukan 1 Ada bukti
kebutuhan
bentuk
yang
pelaksanaan
pasien.
tercetak
ditunjuk atau (D,W) pemberian
elektronik
didokumentasikan (softcopy)
di arsip RS
terhadap staf medis yang belum RS
ditunjuk didokumentasikan di arsip
seragam,
menerima, objektif, dan berdasar
menangani, bukti
dan memberikan kewenangan tambahan setelah melakukan
wewenang
penerimaaan
(evidence kepada
staf
based) staf medis
medis.)
untuk untuk
memberikan 3 atau mediaindividu
kredensial lain tersedia
tersebut.di semua
(D,W)unit mendapatkan kewenangan mandiri kredensial individu tersebut
layanan
menerima, kliniss kepada
menangani, pasien sesuai
dan memberikan dengan verifikasi dari sumber yang
pelayanan (contoh,kamar operasi, unit mengeluarkan agar dilaksanakan monitoring dan evaluasi
wewenang kepada
kualifikasinya.) staf medis untuk 3 Data
kredensial.
dannurse (D,W)
informasi berasal darianggota
proses staf agar Data dan informasi berasal dari
layanan
menerima, kliniss kepada pasien
menangani, sesuai dengan
dan memberikan darurat,
Setiap anggota station)
staf medisdimana
hanya memberikan
belum
di
belum
ada Rawat
IGD dan bukti pelaksanaan
ada bukti pengawasan
monitoring
inap tersediauntuk
SPK dan RKK mutu
agar
agar
praktik
semua profesional
unit
dilaksanakan layanan
pengawasan
berkelanjutan
tersedia SPKproses
untuk danetik
KKS.11(Rumah
kualifikasinya.) sakit melaksanakan proses monitoring
Ada
4 Data bukti
medistersebut dikaji
monitoring sekurang-kurangnya
memberikan dan evaluasi mutu
pelayanan. setiap
(D,W) dan
staf evaluasi
medis mutu praktik profesional monitoring
dan
RKK disiplin
dalam dikaji
staf
bentuk sekurang
medis
soft untuk
copi kurangnya
peningkatan
atau hard setiap
copy
layanan klinissuntuk
kepada pasien sesuaievaluasi
dengan dan
pelayanan informasi
spesifik hasil
yang pelayanan
ditentukan klinis
oleh dari memastikan staf medis memberikan memastikan olehbahwa
yang
(Rumah seragam melaksanakan
sakit melaksanakan proses yang
12
staf
bulan
praktik
klinis
oleh kepala
profesional
direview
unit layanan,etik
berkelanjutan,
secara obyektif
ketua
dan dan berkelanjutan
Bila ada temuan etik danberdampak
yang disiplin stafterhadap
medis 12
mutu
Bilabulan
adapelayanan
temuan danstaf
kepala
yang unit medis
layanan
keselamatan
berdampak
memberikan
ketua
pasien
terhadap
kualifikasinya.)
KKS.12(Rumah
mutu danuntuk sakit
keselamatan menetapkan
asuhanevaluasiproses
pasien yang 5 kelompok
rumah
disiplin sakit.
staf (D,W)
medis, sub komite mutu, pelayanan sesuai SPK dan RKK pelayanan
kelompok sesuai
staf medisSPK dan
sub RKK
komite mutu
seragam
penetapan ulangmelaksanakan
staf anggota
medisproses
dan mutu
pmbaharuan Bila adastaf
berdasar temuanmedis
bukti, jika untuk
yang ada, peningkatan
berdampak
dilakukan mutu
terhadap untuk peningkatan mutu pelayanan
pemberian kewenangan staf klinis belum dan meliputi
pemberian
agar perilaku
dilakukan pengembangan
kewenangan
review stafpelayanan
hasil profesional
klinis agarstaf
(Rumah
diberikan
(Rumah sakit
oleh
sakit melaksanakan
setiap
menetapkan proses
staf yang
medis.)
penetapan manajer
2 pemberian
pelayanan pelayanan
dan
kewenangan medisdan
keselamatan staf hasilnya,
pasien.
klinis, (D,W)
ada proses keselamatan
ada proses pasien
untuk tindak lanjut terhadap manajer
dan kinerja
dilakukan pelayanan medisdan
klinis dengan
proses untuk tindak hasilnya
lanjut
dan keselamatan
kewenangan
seragam untukklinisasuhan
paling
melaksanakan pasien
sedikit yang
setiap
evaluasi 3 (tiga)
mutu benchmarking
kesimpulannya dengan
dan terhadap pihak eksternal
tindakan yang rumah
dilakukan belum dilakukan review hasil pelayanan staf medis termasuk
kesimpulannya dan tindakan membandingkan
yang dilakukan
ulang
(Rumah staf
diberikan medis
sakit
oleh dan pmbaharuan
melaksanakan
setiap anggota proses
staf yang
medis.) 3 untuk
sakit tindak
(lihat lanjut
juga. TKRS.11.1). temuan
(D,W) dan temuan
medis dan tindakan tersebut terhadap
dengan temuan
data dan tindakan tersebut
ekternal
tahun.
dan Untuk
keselamatan penetapan
asuhan kewenangan
paling pasien yang klinis didokumentasikan di dalam file kredensial
kewenangan
seragam
dilanjutkan untukklinis
melaksanakan
dengan atau
sedikit
tanpa
setiap mutu
evaluasi
modifikasi
3 (tiga) tindakan tersebut didokumentasi dalam filestaf dalam file kredensial
didokumentasi dalamstaf
file medis tidakdan
staf medis didokumentasikan di dalam
didokumentasi dalam file staf medis dan file kredensial
diberikan
tahun.
dan oleh
Untuk
keselamatan setiap
penetapan anggota staf
kewenangan medis.)klinis 4 medis
staf medis dan disampaikan ke tempat (D,W)
atau dokumen lain yang relevan memuat hasil evaluasi monitoring staf medis atau ke dokumen lainmedis
yang relevan
kewenangan
dilanjutkan klinisasuhan
dengan
pasien
sesuaitanpa yang
hasil monitoring dan staf disampaikan ke tempat staf medis disampaikan tempat staf
diberikan
evaluasi oleh setiapatau
berkelanjutan anggota
setiap
modifikasi
staf medis.)
anggota staf 5 Ada
medis
Ada
bukti pemberianpelayanan.
memberikan kewenangan (D,W)tambahan memberikan pelayanan memberikan
agar dilakukanpelayanan
kewenangan
KKS.15(Rumah klinis
sakitsesuai hasil monitoring
melakukan evaluasi dan didasarkan pada kredensial yang telah medis
bukti dokumen setiap anggota staf rekredensial sesuai regulasi
medis.)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) belum ada rekredensial terkini yaitu setelah maksimal 3 tahun
KKS.16(Rumah
kinerja staf keperawatan berdasarproses
sakit mempunyai atasstaf
yang diverifikasi
Ada dokumentasi dari sumber penilaian aslinya
mutu sesuai
staf Kinerja individual staf keperawatan agar dikaji
medis.)
efektif untuk
partisipasi mengumpulkan,
dalam kegiatan verifikasi,
peningkatan dan
mutu 3 peraturan
keperawatan perundang-undangan.
berpatisipasi di dalam (D)program tidak ada dokumen bukti keterlibatan agar perawat dilibatkan dan diberdayakan
(Rumah sakit mempunyai
melakukan proses yang
evaluasi kinerjaefektif
staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila Kinerja individual staf keperawatan belum bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
mengevaluasi
rumah sakit.) kredensial profesional pemberi 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) perawat dalam upaya peningkatan mutu dalam
untuk
(Rumah
asuhan
mengumpulkan,
keperawatansakit berdasar
(PPA) mempunyai
lainnya dan
verifikasi,
atas proses
staf
dan dalam
partisipasi
yang
klinis efektif
lainnya ada temuan
Tersedia dalam
dokumentasi aktivitas peningkatan
pendidikan, registrasi, dikaji bila ada temuan dalam aktivitas mutu dan diberi sertifikat mutu
upaya peningkatan penghargaan
mengevaluasi
kegiatan
untuk kredensial
peningkatan
mengumpulkan, mutu profesional
rumah
verifikasi, dan pemberi
sakit.) 2 mutu. (D,W) peningkatan mutu terhadap perawat yg berprestasi ttgPPA
ini
(pendidikan,
KKS.17(Rumah
asuhan (PPA) registrasi, izin, kewenangan,
sakit melaksanakan
lainnya dan staf klinis identifikasi
lainnya sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. belum
belum dilakukan
dilakukan kredensial
pelaksanaan terhadap
verifikasiPPA
dari agar
agar dilakukan
dilakukan kredensial
pelaksanaan terhadap
verifikasi dari
mengevaluasi
pelatihan,
tanggungjawab dankredensial
pengalaman).)
pekerjaan profesional
dan penugasanpemberi 2 (D,W) lainnya lainnya
(pendidikan,
(Rumah(PPA)
asuhan sakitregistrasi,
melaksanakan
lainnya danizin, kewenangan,
stafidentifikasi
klinis lainnya Terdapat
Ada dokumen pelaksanaan
kredensial verifikasi dari sumber
yang dipelihara dari sumber aslinya yang seragam terhadap
agar dilakukan kredensial terhadap anggota PPA sumber aslinya yang seragam
belum dilakukan kredensial terhadap anggota terhadap PPA
klinis berdasar
pelatihan,
tanggungjawab dan atas kredensial
pengalaman).)
pekerjaan profesional 3 aslinya yang seragam. (D,W) lainnya lainnya
(pendidikan,
KKS.18(Rumah
pemberi registrasi,
asuhan sakit
(PPA) izin,dan
melaksanakan
lainnya
penugasan
kewenangan,
dan identifikasi
staf klinis setiap anggota profesional
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian pemberi asuhan profesional pemberi asuhan PPA lainnya profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan
klinis berdasar
pelatihan,
tanggungjawab dan atas kredensial
pengalaman).)
pekerjaan dan profesional
penugasan 4 (PPA) lainnya klinis
dan staf klinis lainnya. (D,W) dan stafdilakukan
klinis lainnya staf klinis lainnya
lainnya sesuai
(Rumah sakit
pemberi asuhan dengan
melaksanakan
(PPA) peraturan
lainnya perundang-
identifikasi
dan staf klinis kewenangan
Ada berkas kredensial sesuai dengan
yang peraturan
dipelihara dari belum
tidak Ada berkasproses pembuatan
kredensial RKK
yang dipelihara agar
agar dibuat
berkas RKK untuk PPA
kredensial lainnyadari
dipelihara dansetiap
staf
klinis berdasar
undangan.)
tanggungjawab atas kredensial
pekerjaan dan profesional
penugasan Ada dokumentasi
2 perundang-undangan.(D,W) penilaian mutu profesional untuk PPA lainnya dan staf klinis lainnya klinis
Kinerjalainnya
individual PPAasuhan
lainnyaPPA dan lainnya
staf klinis
lainnya
pemberi sesuai
(Rumah sakitasuhan dengan
melaksanakan
(PPA) peraturan
lainnya perundang-
identifikasi
dan staf klinis setiap
Seluruh profesional
data
pemberiindividual
asuhan proses pemberi
(PPA) review
lainnyaasuhan
kinerja (PPA)
dan staf asuhan
klinis dari
tidaksetiap profesional
ada dokumen buktipemberi asuhanPPA
keterlibatan PPA profesional
agar PPAagar pemberi
lainnya dan
klinis berdasar
undangan.)
tanggungjawab atas kredensial
pekerjaan dan profesional
penugasan 3 Kinerja
lainnya dan
professional staf
pemberi profesional
klinis lainnya
asuhan pemberi
(D,W)
(PPA) lainnya lainnya dan staf klinis lainnya lainnya
staf klinis dikajidan
lainnya bilastaf
adaklinis
temuan lainnya
dalam
lainnya
pemberi sesuai dengan
asuhanatas(PPA) peraturan
lainnya dan perundang-
staf klinis lainnya
(PPA)staf berpatisipasi
lainnya dan di dalam program
staf didokumentasikan
klinis lainnya dikaji bila lainnya atau staf klinis
Kinerja individual lainnya dan
PPA lainnya dalamstafupaya
klinis dilibatkan dan diberdayakan
aktivitas peningkatan mutu dan dalam upaya
diberi
klinis berdasar
undangan.) kredensial profesional 1 dan
peningkatanklinismutulainnya rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu peningkatan mutu
lainnya sesuai dengan peraturan
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinisperundang- ada temuan dalam
dalam kredensial professional aktivitas peningkatan
pemberi lainnya belum dikaji bila ada temuan dalam sertifikat penghargaan terhadap perawat yg
undangan.)
lainnya sesuai dengan peraturan perundang- 2 mutu.
asuhan(D,W)
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya aktivitas peningkatan
Belum dilakukan reviewmutu
kinerja PPA dan Staf berprestasi
Lakukan review ttg ini
kinerja PPA dan Staf Klinis
undangan.) 3 atau dokumen lainnya (D,W) Klinis lainnya lainnya
Capaian KKS

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas
pemilik dan representasi pemilik telah
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan
dan sesuai peraturan perundang-undangan.)
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan, serta laporan
akuntabilitas representasi pemilik.)
(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan, serta laporan
akuntabilitas representasi pemilik.)
(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan, serta laporan
akuntabilitas representasi pemilik.)
No urut Elemen Penilaian
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang
misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi.
1 (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana
kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada dokumen hasil penilaian kinerja agar dilakukan penilaian kinerja ketua
dari representasi pemilik sekurang kurangnya yayasan sekurang kurangnya setahun sekali
setahun sekali oleh pemilik yayasan
misi Rumah Sakit agar dilakukan review
belum ada bukti persetujuan review berkala berkala dan diminta persetujuan yayasan
dan publikasi sosialisasi ke masyarakat tentang kemudian dilakukan publikasi sosialisasi ke
misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi masyarakat
persetujuan rencana strategis rencana kerja
dan anggaran Rumah Sakit agar dibuat dalam
bentuk SK persetujuan ketua yayasan atau
tanda tangan persetujuan rencana strategis ditanda tanggan ketua yayasan pada lembar
rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit atau kolom persetujuan ketua yayasan
dilakukan di dokumen surat pengantar direksi dokumen yang bersangkutan
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi
pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan
program secara berkala, dan memberi
respons terhadap laporan yang
disampaikan.)
(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program
secara berkala, dan memberi respons
terhadap laporan yang disampaikan.)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah
Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi
dan membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi
tersebut.)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung
jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi tersebut.)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung
jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi tersebut.)
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan direktur agar mengirimkan laporan program
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) ketua yayasan sebagai representasi pemilik PMKP kepada ketua yayasan dan memastikan
2 (D,W) belum menerima laporan program PMKP bahwa laporan ini sudah diterima
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan Representasi pemilik belum menindak lanjuti ketua yayasan agar menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W) laporan dari RS PMKP yang dikirim direktur
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai kabid TU agar dapat melengkapi dirinya
dengan persyaratan jabatan serta tugas 2 dari 3 kabid sudah sesuai kualifikasinya sehingga kualifikasinya sesuai dengan
2 pokoknya. (D,W) dengan persyaratan jabatan serta tugas pokok persyaratan jabatan dan tugas pokok
agar dokumen bukti rapat koordinasi antar
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dokumen bukti rapat koordinasi belum kabid dibuat lengkap terdiri atas undangan
3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) lengkap materi rapat materi absen dan notulen
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun agar dokumen bukti rapat koordinasi atau
berbagai regulasi yang diperlukan untuk dokumen bukti rapat koordinasi atau kolaborasi antar kabid dibuat lengkap terdiri
4 menjalankan misi (D,W) kolaborasi belum lengkap materi rapat atas undangan materi absen dan notulen
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung
jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi tersebut.)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
5 Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
belum ada bukti pelaksanaan pengawasan
oleh para kepala bidang divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit
kabid dan SPI melaksanakan pengawasan
untuk menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi
Rumah Sakit Dilakuakn dengan cara
lembaran ceklis dan pengawasan langsung

TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para
kepala bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan
Kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan
di masing-masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP
3 1). (D,W)
rapat Kepala bidang RS bersama dengan
Kepala unit pelayanan untuk menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan
di masing masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS belum
terdokumentasi dengan baik yaitu masih
kurang dokumen materi
rapat Kepala bidang RS bersama dengan
Kepala unit pelayanan untuk menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan
di masing masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS agar didokumentasi
dengan baik yaitu meliputi Undangan Materi
Absensi dan Notulen

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit,
dan dapat menerima masukan untuk
4 peningkatan pelayanannya. (D,W)
Rumah sakit belum memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat pemangku kepentingan
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya
Rumah sakit agar memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat pemangku kepentingan
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.)
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Direktur RS agar memberikan data dan
informasi sesuai dengan a dan b pada
maksud dan tujuan dengan memakai
bukti publikasi baru berupa brosur dan banner beberapa media yang lebih tepat sasaran
dan spanduk misalnya website dan media cetak

TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi ada terselenggaranya pertemuan di setiap dan dokumentasi rapat rapat dan pertemuan agar
untuk memastikan terselenggaranya Ada bukti terselenggaranya pertemuan di antar tingkat di rumah sakit namun tidak didokumentasi dengan baik meliputi
komunikasi efektif di rumah sakit.) 3 setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) terdokumentasi dengan baik Undangan Materi Absensi dan Notulen
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan rapat rapat antar PPA agar didokumentasi
memastikan terselenggaranya komunikasi antar unit/instalasi/departemen pelayanan rapat rapat pertemuan antar PPA belum dengan baik meliputi Undangan Materi
efektif di rumah sakit.) 4 sudah dilaksanakan (D,W) terdokumentasi dengan baik Absensi dan Notulen

pemberian informasi yang tepat waktu

akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi pemberian informasi yang tepat waktu akurat agar lebih diperluas dengan berbagai media
memastikan terselenggaranya komunikasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di dan relevan di lingkungan Rumah Sakit baru antara lain Web site media online atau media
efektif di rumah sakit.) 5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) berupa brosur cetak

TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses

yang seragam untuk melaksanakan Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Direktur dan para kepala bidang agar
Rumah
Ada buktiSakit sudah
keterlibatan menyampaikan
Direktur RS informasi
dan para Direktur Rumah
dan para Sakit danbidang
kepala para kepala
belum bidang menyampaikan informasi tentang capaian
penerimaan atau pengangkatan Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan telah berpartisipasi dalam merencanakan
(Rumah sakit mempunyai
(recruitment), regulasi untukdan
retensi, pengembangan, tentang
kepala
pendidikan capaian
bidang program
/divisi
melibatkan dalam sesuai
kepala memilih visi, indikator
misi dan menyampaikan
belum ada buktiinformasiketerlibatantentang capaian
Direktur RS dan program
agar sesuai pengembangan
agardilaksanakan
dilakukan visirapat
misiDirektur
dan rencana RS setiap
diri dan parastaf
memastikan terselenggaranya komunikasi Ada
mutu bukti
rencana di Direktur
strategik
tingkat RS, Rumah
kepada Sakit
staf
merencanakan dan
Rumah para
Sakit.
perbaikan mengembangkan
program
para sesuai
kepala dalamvisimelaksanakan
misi
memilihdan rencana
indikatorprogram
strategik
mutu di strategik
kepala kepada
unit untuk staf Rumah
memilih danSakit dilakukan
menetapkan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan bidang/bagian/diklat dan kepala unit dan pendidikan dengan melibatkan kepala
TKRS.4(Direktur
efektif di
melibatkan rumah
kepala
Rumah
sakit.)
bidang
Sakit merencanakan,
atau divisi dan 6 Direktur
kepala
(lihat
dan MKE Rumah
bidang
mempertahankan
pelayanan Rumah
Sakittelah
/divisi
4). (D,W) Sakit
telahberpartisipasi
menyediakan
perbaikan
sesuaisistem mutuyang
profesi dan peningkatan
kepada
tingkat
belum RS ada
mutu dan
staf bukti
Rumah
merencanakan keselamatan
Sakit
pengembangan perbaikan pasien
diri dan di indikator
setiap melaui
bidang rapat
danmutu atau
kepala pertemuan
di tingkat RS merencanakan
mengembangkan,
(Direktur Rumah sertamerencanakan,
Sakit melaksanakan teknologi
dalam
keselamatan
informasi
merencanakan,
pasien
(IT)mengembangkan,
serta
untuk
menyediakan staf Rumah Sakit
mempertahankan melaui rapat
perbaikan namun
mutu belum
dan Rapat pertemuan
perbaikan dan iniunit
agar
mempertahankan
pelayanan Rumah
dibuat dokumentasi
perbaikan
kepala
program unit pelayanan.)
peningkatan mutu dan keselamatan 4 manajemen
dibutuhkan.
melaksanakan (D,W)
data indikator
programpeningkatanmutu dan
peningkatanmutu sumber
mutudan staf dan pendidikan
dan terdokumentasi dengan Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan DW
mengembangkan,
(Direktur Rumah Sakitserta melaksanakan
merencanakan, terlatih untuk program keselamatan pasien sertabaik yaitu masihstaf
menyediakan yang
mutu lengkap
RSdan
yaitu Undangan
dan keselamatan pasien Materi
serta Absensi
pasien.)
TKRS.4.1(Direktur
program peningkatanRumahmutuSakit
danmemberikan
keselamatan 2 daya yang
keselamatan
keselamatan
cukup
pasienuntuk
pasien. di pelaksanaan
Rumah Sakit. program
(D,W) kurang dokumen materi SIM
dan Notulen Sismadak agar dikembangkan
mengembangkan,
laporan pelaksanaan serta melaksanakan
program peningkatan peningkatan
1.??? Direktur mutu dan(lihat
RS telah
PMKP 1, PMKP
keselamatan
melaksanakan pasien3, terlatih
SIM RS danuntuk programbelum
Sismadak peningkatan
sepenuhnyamutu dan menyediakan
sepenuhnya
Direktur RS
staf terlatih
sehingga
agar dapat
melaksanakan
untuk program
mendukung
pemantauan
pasien.)
(Direktur
program Rumah Sakit memberikan laporan 3 PMKP
Direktur 4) (D,W)
RS melaporkan pelaksanaan program keselamatan pasien peningkatan
Direktur RS mutu
agar dan
melaporkan keselamatan
pelaksanaanpasien
mutu danpeningkatan
pelaksanaan keselamatan
program
mutu
pasiendankepada
peningkatan
keselamatan
mutu dan
setiap
pemantauanharinyadan (lihat juga PMKP
koordinasi
PMKP kepada pemilik atau representasi
2.1 EPPMKP
program 2). dikembangkan
Direktur RS belumsehingga dapat mendukung
melaksanakan pemantauan sistem
dan manajemen
koordinasi programdata PMKP
petugas padaTI juga perlu
pasien.)
(Direktur
pemilik Rumah
atau Sakit memberikan
representasi pemilik laporan
sesuai 4 (D,O,W)
pada perbaikan struktur dan proses serta sistem
dan manajemen
koordinasi data PMKP pada perbaikan program
program ikut
perbaikan
PMKP
pelatihan
Informasi tentang kepada
Sismadak
struktur program
dan
pemilik
PMKP
proses
atauagar
serta hasil
TKRS.5(Direktur
keselamatan rumah
pasien sakit
kepada pemilik atau pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai Rumah Sakit belummelaporkan
mempunyaipelaksanaan
program
pelaksanaan
dengan program
regulasi
memprioritaskan rumah peningkatan
prosessakit. )
di rumah mutuyang
sakit dan 3.???
1 hasil
Rumah Informasi
(D, O,yang
Sakit tentang
W)mempunyai program
program PMKP pasien Direktur
Informasi RStentang
strukturPMKP
peningkatan
belum
danmutu program
proses serta
prioritas PMKP belum
hasilatau
dengan
representasi
dikomunikasikan
dilakukan
pemilik
melalui secara
rapat
sebagaimana
berkala kepada
rapat
diatur di 1
staf
representasi
(Direktur
keselamatan pemilik
rumah sakit
pasien sesuai dengan
memprioritaskan
kepada pemilik regulasi
atau dengan
secara 3)
berkala ada di maksud
dikomunikasikan dan tujuan. program
kepada staf, dikomunikasikan kepada
secara pemilik
berkaladengan kepadaf yang sampai
staf termasuk dengan 3 yang
perkembangan ada di maksud
dalam dan
akan
rumah
proses diukur,
sakit.
di program
rumah peningkatan
) sakitsesuai
yang akan mutu dan
diukur, peningkatan
2 (Lihat
Ada buktijugaperan mutu
TKRS 1.3prioritas
EP2, PMKP
Direktur dengan
Rumah 5 Sakit (D,W) memperhatikan
EPpencapaian
5).dan representasi
Direktur Rumah poin
pemilik
Sakit adan
sampai
para Kepala Bidang Rumah
tujuan
Direktur Sakit
RumahagarSakit
menyusun
dan paraprogram
KepalaPasien
Bidang
representasi
(Direktur
keselamatan pemilik
rumah sakityang
pasien dengan
memprioritaskan
akan regulasi
diterapkan, termasuk
memperhatikan perkembangan
poin a) dalam
sampai dengan f) yang termasuk
ada di maksudperkembangan
dan tujuan dalam
Program pencapaian
PMKP pencapaian
peningkatan Sasaran
mutu Keselamatan
prioritas dengan
program
rumah peningkatan
sakit. ) mutu dan keselamatan 3 para KepalaKeselamatan
Sasaran Bidang/DivisiPasien dalam(D,W) proses Divisi belumKeselamatan
Sasaran berperan dalam Pasien proses Kepala
agar
mealui bidang
melaksanakan
rapat pelayanan
rapat klinis
untukdan
rapatdidokumentasi
dam Kepala
penyusunan
proses
serta di rumah
rumah sakit
bagaimana sakit memprioritaskan
yang akan diukur,
(Direktur
pasien
program yang akanmengukur
peningkatanditerapkan,
mutu
keberhasilan
danserta
keselamatan
ada di maksud
penyusunan
3.??? Ada bukti
dan tujuan
program (lihat juga
peningkatan
riset klinik dan program mutuPMKP 4 yang ada adalah
penyusunan yang peningkatan
program disusung dengan mutukriteria memperhatikan
unit pelayanan
program peningkatanpoinberpartisipasi
agar amutu
sampai dengan
prioritas dan f
dalam
proses upaya
bagaimanadi rumahdi
rumah seluruh rumah sakit
sakit memprioritaskan
mengukur yang akan diukur,
keberhasilan ini.)
dalam 1 EP 1. (R)
prioritas, monitoring pelaksanaan dansalah penetapan akreditasi versi 2012 yang ada
bertanggung
rencana prioritas monitoring pelaksanaan dan rencana monitoring pelaksanaan dan rencanadi maksud
jawab dan
terhadaptujuan peninjauan
(Direktur
pasien yang akan sakit
diterapkan, serta pendidikan profesibidang/divisi
kesehatan sebagai
program
upaya
prosesdi peningkatan
diseluruh
rumah rumah
sakit mutu
sakit
yang dan
ini.)keselamatan
akan diukur, 2 Ada
Ada
bukti
bukti
Kepala
pengukuran
perbaikan mutu
kajian pelaksanaan
(lihat PMKP
dampak perbaikan
pelayanan
Sasaran
4) (D,W) di Rumah
klinis perbaikan mutu
belum ada bukti kajian dampak perbaikan di
pemilihan
perbaikan
Kepala danmanajemen
mutu
bidang pemantauanklinis kontrakdan Kepala
bagaimana
pasien yang mengukur
akan keberhasilan
diterapkan, serta dalam satu
dan program
Kepala
Keselamatan peningkatan
unit pelayanan
Pasien tercantummutu
telahpadaprioritas di
berpartisipasi
program Kepala
belum bidang
ada pelayanan
pengukuran klinis dan
pelaksanaan Kepala unit agar
Sasaran
dilakukan
pelayanan
direktur
unit kerja klinis
agar
agar
kajian
termasuk
menetapkan
dampak
berpartisipasi
perbaikan
kontrak
pengukuran
dan
di
peralatan
program
upaya di peningkatan
seluruh rumah mutu
sakitdan
ini.)keselamatan Sakit
3 Rumah secara
Sakit
dan bertanggung keseluruhan
Pendidikan. dan
(D,W) juga pada Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga Rumah
Rumah Sakit
Sakitsecara
agar keseluruhan
berupaya untuk dan juga
menjaga
bagaimana
pasien yangmengukur keberhasilan
akan diterapkan, serta dalam peningkatan mutujawab
tingkatan departemen/unit prioritasterhadap
(lihat PMKP
layanan terhadap
pelayanan belum
5 EP Keselamatan
pada tingkatan Pasien berpartisipasi
tercantum
departemen unit
dan program Sasaran
pada
layanan
medis dan
bertanggung
pada
telah
Keselamatan
tingkatan jawabdilaksanakan
departemen Pasien unit
terhadap Dilakukan
dan kemudian
peninjauan
layanan
TKRS.6(Para
upaya di kepala
seluruh bidang
rumah atau
sakit divisi di RS
ini.) 4 peninjauan,
4) (D,W) pemilihan, dan pemantauan bertanggung
peningkatan jawab
mutu terhadap
prioritas peninjauan kontinuitas
melalui rapat
dilaksanakan dari pelayanan
rapat pemilihan
pengukurannya pasien
vendorapabila
rapat
bagaimana mengukur keberhasilan dalam Ada buktidan
efisiensi Kepala
sumberbidang/divisi
daya yangmanajemen
digunakan. terhadap efisiensi dan sumberkontrak daya yang pemilihan
terhadap
kontrak dan pemantauan
efisiensi
dinegosiasikandan sumber
ulang kontrak
atau daya yang
dihentikan
bertanggung
(Para kepala jawab untuk
bidang mengkaji
atausakit
divisi di RS atau kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak pemilihan dan pemantauan penetapan indikator mutu yg harus
upaya
review, di seluruh
memilih, rumah
serta ini.)
memantau kontrak 5 dan
(LihatKepala
peralatan
unit kerja (D)
jugamedis
PMKP.7.2)
dan telah
berpartisasi dan
dilaksanakan.
Kepala bidang manajemen dan Kepala unit
(Lihat digunakan
pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan
manajemen
yaitu dengan Dilakukan
digunakan cara adadan melalui
pasal ataurapat rapat
klausul
bertanggung
(Para kepala jawab
bidang untuk mengkaji
atau divisi di RS atau bertanggung jawab terhadap peninjauan, belum berpartisasi dan bertanggung jawab dilaksanakan
pemilihan
pemutusan
vendor
vendor
kontrak rapat evaluasi
penetapan
diajukan 3 bulan indikator
klinis
review,dan kontrak
memilih, manajerial.)
serta memantau kontrak 5 juga AP.5.1,EP
pemilihan, dan5 dan AP.6.1, EPkontrak
pemantauan 5) (D,W ) medis
terhadap danpeninjauan
telah dilaksanakan
pemilihan dan pencapaian
mutu yg harusindikator mutu vendor
dilaksanakan dan
bertanggung
TKRS.6.1(Kontrak jawab untuk
dan mengkaji
perjanjian atau
lainnya Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang Rumah Sakit belum berupaya untuk menjaga sebelumnya menyiapkan calon calontentang
vendor
klinis
review,dan kontrak
memilih, manajerial.)
serta memantau kontrak 6 Rumah
manajemen
atau
Sakit(D,O,W)
dihentikan,
mempunyai regulasi tentang
Rumah Sakit tetap menjaga
Rumah
pemantauanSakit belum
kontinuitas kontrak
dari
mempunyai
manajemen
pelayanan pasien
regulasi
apabila
Rumah
evaluasi
penganti
Sakit agar membuat
pencapaian
sebelum indikator
kontrak
regulasi
mutu
berakhir sudah
dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan tentang monitoring mutu pelayanan yang monitoring mutu pelayanan yang disediakan
klinis dan kontrak manajerial.)
peningkatan 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan ada vendor baru
(Kontrak dan mutu dan keselamatan
perjanjian pasien
lainnya dievaluasi berdasarkan kontrak atau
Semua kontrak mempunyai indikator mutuperjanjian lainnya disediakan
Semua kontrak belum mempunyai indikator berdasarkan
berdasarkan kontrak atau Semua kontrak kontrak atau perjanjian
agar ditetapkan lainnya
indikator
rumah
sebagai sakit.) 1 (R,W) perjanjian lainnya yaitu berupa panduan dan SPO
(Kontrakbagian dari program
dan perjanjian peningkatan
lainnya dievaluasi yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)
sebagai bagian dari program peningkatan 2 mekanisme pelaporan mutu
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis di RS. (R) mekanisme
Komit PMKPpelaporan mutu di RSanalisis data mekanisme
belum melakukan Komite PMKP pelaporan mutu dianalisis
agar melakukan RS R data
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 data dan feedback data dan laporan (D,W) dan feedback data dan laporan dan feedback data dan laporan
 (telemedicine),
Kepala bidang/kepala radiologi jarak
divisi jauh
klinis dan
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi (teleradiology),
pelayanan klinisatau
memastikan bahwa dokter manajemen ikutdan interpretasidalam
berpartisipasi untukprogram Kepala bidang klinis dan manajemen belum Kepala bidang klinis dan manajemen agar
(Kepala bidang kepala divisi pelayanan pemeriksaan
peningkatan mutu diagnostikdengan lain, seperti
menindaklanjuti berpartisipasi dalam program peningkatan berpartisipasi dalam program peningkatan
praktik
klinis mandiri
memastikan yang bukan
bahwa merupakan
dokter praktik staf elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(Kontrak
(Kepala
RS danizin
bidang
memiliki perjanjian
atau
dan lainnya
kepala
kredensialdivisi dievaluasi
pelayanan
yang tepat hasil analisis informasi mutu pelayanan yang mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis mutu
Direkturdengan
Rumah menindaklanjuti
Sakit agar menentukan hasil analisis
mandiri
sebagai
klinis yang bukan
bagian
memastikan merupakan
daribahwa
program dokter staf
peningkatan RS
praktik (EEG),
yang dan elektromiogram
dilaksanakan melalui (EMG), serta
kontrak/pihak informasi mutu pelayanan yang yang informasi mutu pelayanan yangoleh yangdokter
sesuai
memiliki dengan
izin pelayanan
dan kredensial yangyang diberikan
tepat Direktur
pemeriksaan Rumah Sakit menentukan pelayanan Direktur Rumah
lain yang serupa, telah dilakukan dilaksanakan melalui kontrak pihak ketiga Sakit belum menentukan pelayanan yang akan diberikan
mutu
mandiri
kepada dan keselamatan
yang bukan
pasien RS dan pasien
merupakan
peraturan rumah
staf RSsakit.)
perundang- 4 ketiga.
yang (D,W)
akan diberikan oleh dokter praktik pelayanan yang akan diberikan oleh dokter dilaksanakan melalui kontrak
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit pihak ketiga
Apabila
sesuai
memiliki dengan pelayanan yang
izin dan kredensial yang tepat diberikan proses
Mutu kredensial
pelayanan dan
yang pemberian
diberikan kewenangan
oleh dokter
undangan.) 1 mandiri
Tim dari
penapisan luar Rumah
teknologi Sakit.
bidang (R)
kesehatan praktik mandiri
Tim penapisan dari luar Rumah Sakit hal ini diperlukan
kepada
sesuai pasien pelayanan
dengan RS dan peraturanyangmembuatperundang-
diberikan klinik
Tim
praktik oleh
penapisan Rumah
mandiri Sakit sesuai
teknologi
seperti bidang
tersebut peraturan
kesehatan
pada EP 2 Tim penapisan teknologi
teknologi bidangbidang kesehatan
kesehatan Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit
undangan.) telah menggunakan
2 perundang-undangan.
telah menggunakan data dan
(D,W)
rekomendasi informasi
dari dalam
staf belum menggunakan
belum menggunakan rekomendasi data dan informasi
dari staf Tim
agarpenapisan
menggunakan teknologi bidang kesehatan
rekomendasi dari staf
kepada
keputusan pasien RS dan
terkait peraturan
pengadaan danperundang- pemilihandipantau sebagai
teknologi bagian
medik serta dari program
obat sesuai dalam pemilihan teknologi medik serta obat agar menggunakan data dandan informasi dalam
(Direktur
undangan.) Rumah Sakit membuat keputusan klinis dan
3 peningkatan atau pemerintah
mutu Rumah dan
Sakit. organisasi
(D,W) klinis dan atau pemerintah dan organisasi klinis dan atau pemerintah organisasi
penggunaan sumber daya dengan sumber dengan
Kepala regulasi
profesi bidang/divisi rumah sakit yang
telah melakukan ada di EP 1. sesuai dengan regulasi rumah
evaluasi profesi nasional atau internasional dalam sakit yang ada pemilihan
Kepala teknologi medik serta obat sesuai
terkait
(Direkturpengadaan dan
Rumah Sakitmutu
mempertimbangkan
penggunaan
membuat keputusan
dan keselamatan.) 2 Direktur
(D,W)
nasional
Rumah atau
Sakitinternasional
telah melaksanakandalam
di EP 1 bidang agarbidang
profesi
RS
dengan
nasional
menyusun
regulasi
divisi
atau
rumah
agar melakukan
internasional
regulasi tentang
sakitdanyang
evaluasi
dalam
adadidirumah
EP 1
daya dengan
TKRS.7.1(Direktur mempertimbangkan
Rumah Sakit mencari mutu dan
dan mutu
pemilihandan
RS mempunyai keselamatan
teknologi medikpasien
dan terhadap
obat di hasil
rumah Kepala
pemilihan divisi
teknologi belum
medik melakukan
dan obat di evaluasi
rumah mutu
pengelolaan pengadaan alat kesehatan hasil
dan
pemilihan keselamatan
teknologi medikpasien terhadap
obat
terkait
(Direkturpengadaan
Rumah dan
Sakit penggunaan
membuat sumber
keputusan regulasi
dari terkait regulasi
pengadaan dengan
dan
tentang pengelolaan
penggunaan
penggunaan teknologi RS
teknologi mutu
belum mempunyai regulasi tentang
dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi
keselamatan.)
menggunakan
daya dengan data, informasi
mempertimbangkan tentang rantai 3 pengadaan
sakit. (D,W) alat kesehatan, bahandalam medistaraf sakit
habis pengelolaan pengadaan alat kesehatan bahan bahan sakit medis habis pakai dan obat yang
(Direktur
terkait Rumah
pengadaan Sakit mencari
danperbekalan
penggunaan danmutu sumber dan medik
medik dan
serta obat
obat baru yang masih
menggunakan indikator dari pengadaan dan penggunaan teknologi RS agarserta
medik melakukan identifikasi risiko
obat menggunakan penting
distribusi
keselamatan.)
menggunakan obat,data,serta informasi farmasi
tentang rantai pakai
4 RS
uji cobadan
telah obat
(trial).
melakukan yang
(D,W) berisiko
identifikasi termasuk vaksin
risiko penting medis
RS belumhabis pakai
melakukan dan obat yang risiko penting berisiko
berisiko
identifikasiindikator dari termasuk
rantai distribusi vaksin denganindikator
alat kesehatan bahan
daya dengan
(Direktur
yang aman Rumah mempertimbangkan
untuk Sakit mencaripasien
melindungi danmutu dan danstaf mutu
dengan dan laporan
memperhatikan insiden keselamatan pasien. medik serta obat menggunakan mutu dan laporan insiden keselamatan
distribusi
keselamatan.)
menggunakan obat, serta
data, perbekalan
informasi farmasi
tentang rantai 5 dari
(D,W) rantai distribusi alat alur rantai distribusi
kesehatan, bahan termasuk
dari
mutu rantai
dan
vaksin
distribusi
laporan
denganalat memperhatikan
insiden kesehatan
keselamatan bahan alur memperhatikan
pasien medis
pasien habis pakai alur
danrantai
obatdistribusi
yang berisiko sesuai
dari produk
(Direktur
yang aman Rumahyang
untuk berasal
Sakit dari pasar
mencaripasien
melindungi gelap,
dan dan staf sesuai peraturan perundang-undangan
medis habis pakai dan obat yang berisiko (Lihat rantai distribusi sesuai peraturan
medis habis pakai dan obat yang berisiko perundang peraturan perundang undangan
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak berupa
distribusi
palsu,
menggunakan obat,
terkontaminasi,serta
data, perbekalan
atau
informasi cacat.) farmasi
tentang rantai 1 juga PKPO
Direktur 2).
RSvaksin(R)dan melaksanakan
menelusuri rantai distribusi undangan panduan
Direktur dan
RS SPOmenelusuri
agar rantai distribusi
dari
yang produk
aman yang
untuk berasal
melindungidari pasar
pasien gelap,
dan staf termasuk tindak termasuk
RS belum vaksin
melakukan dan melaksanakan
evaluasi tentang tindak lanjut untuk menghindari risiko Dilakukan
distribusi
palsu, obat,
terkontaminasi,
TKRS.8(Rumah serta
sakit perbekalan
atau
menetapkancacat.) farmasi
struktur 2 pengadaan
lanjut untuk alat kesehatan,risiko.
menghindari bahan(D,W) medis habis Direkturlanjut RS belum
untuk menelusuri
menghindari risikorantai distribusi pengadaan
sesuai regulasialatEP1
kesehatan
yan dibuatbahan medis
dari
yang produk yang
amanpelayanan
untuk berasal
melindungidari pasien
pasar gelap,
dan staf RS telah
Setiap
pakai melakukan
kepala
dan obatunit yang evaluasi
berisiko tentang
pelayanan integritas
telah menyusun
termasuk vaksin integritas
pengadaansetiap pemasok dibahan
alat kesehatan rantaimedis
distribusi
habis RS agar
habis melakukan
pakai dan obat evaluasi tentangtermasuk
yang berisiko integritas
organisasi
palsu, terkontaminasi, medis,
atau pelayanan
cacat.) 3 setiap
pola pemasok
ketenagaan di rantai
yang distribusi.
dipergunakan (D,W)
untuk D W
Setiap
kepala unit
unit pelayanan
pelayanan telah
belum mempunyai
menyusun pola setiap
Setiap
kepala pemasok
unit
unit di
pelayanan
pelayananrantai agar
agardistribusi
mempunyai
menyusun D Wpola
dari produk
keperawatan, yang berasal
danlebih
pelayanan dari pasar
klinis gelap,
lainnya untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. pakai belum dan
ada obat yangorganisasi
Struktur berisiko termasuk
dapat vaksin vaksin
agar untuk mencegah
ditetapkan komite penggelapan
etik dan hukum dan
TKRS.9(Satu
palsu,
secara
atau
terkontaminasi,
efektif, lengkap
individu
atau
dengan cacat.) yang
uraian tugas 4 Setiap
rekruitmen
(D,W)
Struktur
unit pelayanan
yang akan telah
organisasi dapat
mempunyai
ditugaskan di unit
proses untuk
pedoman
ketenagaan pelayanan
mencegah yang menguraikan
yang penggelapan
dipergunakan untuk
dan pemalsuan pedoman
ketenagaan
pemalsuan pelayanan yang menguraikan
yang dipergunakan untuk
kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di pedoman
pelayanan pelayanan
tersebut yangmendukung
sesuai menguraikan
peraturan mendukung
tentang
rekruitmen proses
pelayanan
yang akanpengawasan
saat ini namun
ditugaskan atas
di berbagai
belum
unit ada beserta
tentang
rekruitmen Uraian
pelayanan
yang tugassaat
akan tanggung
ini dengan
ditugaskan jawab dan
didilengkapi
unit
(Satu
dan atau
tanggung
TKRS.10(Kepala lebih individu
jawabnya.)
unit yang kompeten
mengidentifikasi secara 5 Dalam
pengawasan
tentang orientasi,atas diberikan
berbagai
pelayanan saat(D,W) materi
isu
ini dan etika tentang
program profesi. (R) Dalam
isu
kerja programetikaorientasi
profesi
kerja belum
yang sesuai diberikan
menguraikan materi
tentang Dalam
wewenang
dengan orientasi
program agar
kerja diberikan
yangperaturan materi
menguraikan
setiap pelayanan
ditetapkan di
sebagaiyang rumah
kepala sakit sesuai
unit di setiap perundang-undangan.
Peningkatan Mutu tentang
dan Keselamatan (Lihat juga KKS.2 pelayanan tersebut Mutuperaturan pelayanan tersebut sesuai
tertulis
(Kepala pelayanan
dengan peraturan
TKRS.11.1(Kepala diberikan
perundang-undangan.)
Unit
unitdimengidentifikasiPelayanan secara oleh
Klinis unit,
tertulis 4 yang
EP 1 menguraikan
dan EP 2) pelayanan Pasien yang tentang
pelayanan
perundang
Peningkatan
yang
undangandirencanakan dandan Keselamatan
mengatur tentang tentang
perundang
Peningkatan
pelayanan
undangan yang Mutu dan Keselamatan
direncanakan dan
pelayanan
serta rumah
mengintegrasikan sakitdansesuai dengan serta Pencegahan
direncanakan dan Pengendalian
dan mengatur pengetahuan Infeksi.
dan Pasien serta Pencegahan
pengetahuan dan ketrampilan dan staf
Pengendalian
klinis yang Pasien
mengatur serta Pencegahan
pengetahuan dandan Pengendalian
ketrampilan staf
memilih
pelayanan
peraturan serta
yang menerapkan
perundang-undangan.) penilaian
diberikan olehsecara mutu
unit, serta 6 (D,W) (Lihat juga klinis KKS 7yang EP 1,melakukan
EP 2 dan EP 3) Infeksi Infeksiyang melakukan asesmen pasien dan
(Kepala unit
mengkoordinasikan mengidentifikasi
pelayanan tersebut tertulis ketrampilan
dan keselamatan
mengintegrasikan
(Kepala
TKRS.11
pelayanan Unit
(Kepala
yang
pasien
dan
Pelayanan
Unit
secara
Klinis
pelayanan
diberikan oleh
spesifik
mengkoordinasikan
memilih
unit, serta
serta Rumah sakit staf mempunyai regulasi untuk unit melakukan Rumah sakitasesmen pasien dan regulasi
belum mempunyai kebutuhan untuk klinis
Rumah sakit agar menyusun tata naskah yang
dengan
terhadap
(Kepala
pelayanan pelayanan
cakupan
unittersebut dari unit
pelayanan
mengidentifikasi
dengan lain.)
yang
pelayanan diberikan
secara tertulis dari 1 asesmen
pelayanan pasien mengatur
dan kebutuhan pasien.
dan isi (R) yang pasien format dan isi kebutuhan
rapat pasien
koordinasi dan integrasi pelayanan di
menerapkan
meningkatkan
mengintegrasikan
(Kepala
oleh unitUnit
pelayanan yang
penilaian
mutu dan
Pelayanan
pelayanan dan
diberikan
mutu
Klinis
tersebut,
oleh
dan
keselamatan
mengkoordinasikan
memilih
juga
unit,
pasien
serta
serta Kepala unityang pelayanan telah format
menggunakan unit pelayanan
Kepala unit
Ada koordinasi
yang mengatur
pelayanan
dan integrasibelum menggunakan
pelayanan
didalamnya
Kepala
di unit dokumen unit
unit pelayanan
ada aturan
pelayanan
dan antar
format
agar dan isi untuk
menggunakan
unit pelayanan agar
unit lain.)
keselamatan
dengan
pelayanan pasien
berpartisipasi
tersebut secara
dalam
dengan spesifik
program
pelayanan terhadap
dari 2 seragam
format untuk
dan isi dokumen
yang seragam perencanaan.
untuk dokumen (R) yang seragam untuk dokumen perencanaan perencanaan
menerapkan
menyediakan
mengintegrasikan
cakupan
penilaian
datadan
pelayanan dan
yang
mutu
informasidan
mengkoordinasikan
diberikan dari
oleh hasil
unit Kepala unit pelayanan menyediakan data yang formatKepala
pelayanan dandan
unit isi yang
antarseragam
pelayanan unitbelum untuk dokumen
menyediakan
pelayanan namun format dan isi yang seragam
dibuat dokumentasinya yanguntuklengkap dokumen
peningkatan
unit lain.)
keselamatan
kegiatan mutu
pasien
tersebut dan keselamatan
secara
yang dapat spesifik pasien
terhadap
dipergunakan 4 perencanaan.
digunakan untuk(D,O,W)
melakukan perencanaan perencanaan sesuai regulasi pada EP2
pelayanan
pelayanan
rumah sakit,tersebut
tersebut,
melakukandengan
juga pelayanan
menyediakan
monitoring, dari
data
serta Ada
Kepala koordinasi
unit telah dan integrasi evaluasi
melakukan pelayanan
pengumpulan
terhadap
di unit data
Kepala
yang buktinya
dokumen unit
digunakan
belum praktik
untuk
tidak
melakukan
melakukan
lengkap dengan
pengumpulan
Kepala
meliputi
Kepala
unit pelayanan
Undangan
unit agar untuk
agarAbsensi
Materi
melakukan
menyediakan
pengumpulan dan data
cakupan
untuk
unit lain.) pelayananevaluasi
melakukan yang diberikan
dokter, oleh
perawat,unit 8 praktik
pelayanan profesional
dan antar berkelanjutan
unit pelayanan dari dokter
(D,W) evaluasi
materi terhadap profesional yang
Notulendigunakan melakukan evaluasi
dan informasi
meningkatkan dari
asuhanhasil kegiatan
pasien yang tersebut
spesifik Kepala
data unit pelayanan menyediakan datasecara
yang data dan membuat laporan terintegrasi secara data dan membuat laporan terintegrasi
pelayanan
dan staf tersebut,
klinis
TKRS.11.2(Setiap
yang dapat pemberi juga
Kelompok
dipergunakan
menyediakan
asuhan lainnya
Staf melakukan
untuk Medis (KSM)data
yang yang dan membuat
memberikan laporan
layanan diterintegrasi
Unit tersebut, berkelanjutan dari dokter yangmenyediakan
memberikan terhadap praktik profesional berkelanjutan
berlaku
dan
memberikandi unitnya.)
informasi dari hasil
asuhan kegiatan
pasien di staf
unittersebut
pelayanan 3 digunakan
berkala.
Kepala
sesuai (D,W)
unit
regulasi
untuk
pelayanan
rumah
melakukan evaluasi
menyediakan
sakit (lihat juga,
terhadap
data yang
KKS.11
Kepala
berkala
layanan
unit pelayanan
di Unit tersebut
belum
sesuai regulasi
Kepala
secara
dari
unit
berkala
dokter
pelayanan
yang W menyediakan
Dmemberikan layanan di Unit
memilih
evaluasi dan
dokter,menetapkan
perawat, panduan
dan praktik
klinis Ada
kinerjaregulasi
stafuntukyang mengatur
perawat, bahwa setiap
sesuai regulasi rumah agar dibuat regulasi yang mengatur bahwa
(Setiap
yang
tersebut.
klinis
Kelompok
dapat
yang ) dapat
Staf Medis
dipergunakan
dilengkapi untuk (KSM)
dengan
memilih
melakukan
alur 1 digunakan
EP 2
Kelompokdan PMKP
Staf 4 melakukan
EP
Medis 1). (D,W)
(KSM) evaluasi
setiap th staf klinis data
memilih Kepala
rumah
belum
yangunitdigunakan
sakit
ada pelayanan
regulasi
untuk
yang belum melakukan
menyediakan
mengatur bahwa
menyediakan
Kepala
tersebut
setiap unit
sesuai
Kelompok
data yang
pelayanan
regulasi
Staf
digunakan
agar menyediakan
rumah
Medis KSM
untuk
sakitsetiap data
pemberi
dan
evaluasi asuhan
menetapkan
dokter, lainnya
panduan
perawat, yang memberikan
praktik
dan klinis
stafatau
klinis yang sakit
pemberi (periksa
asuhan juga, KKS.15
lainnya EP 2 regulasi
sesuai dan PMKP 4.EP evaluasi
rumah data yang terhadap
digunakan kinerja
untuk staf perawat sesuai melakukan
melakukan yang digunakan evaluasi
untuk terhadap
melakukan kinerja staf th
evaluasi
(Setiap
klinis
asuhan Kelompok
(clinical
pasien Stafpelayanan
pathway)
dilainnya
unit Medis
dan (KSM)
atau memilih
tersebut. ) 251.(lima)
(D,W) panduan praktik klinis, alur atau setiap Kelompok Staf Medis KSM setiap th memilih 5sesuai
lima regulasi
panduanrumah praktiksakitklinis alur
dapat
pemberi
dan dilengkapi
asuhan
menetapkan
protokol klinis
dengan
danpanduan
atau
alur
yang
atau
klinis
praktik
prosedur
(clinical
memberikan
klinisdanyang sakit
protokol(lihat juga,prioritas
klinis KKS.18 untukEP 2 dan PMKP 4.sesuai
dievaluasi EP regulasi
evaluasi rumah
memilih staf
5 lima
sakit
klinis pemberipraktik
panduan asuhan lainnya
klinis alur
perawat
staf
atauklinis pemberi
protokol klinisasuhan
prioritas lainnya
untuksesuai
dievaluasi
(Setiap
pathway)
asuhan Kelompok
dan
pasien atau Staf
atau
di dengan
unit Medis
protokol
pelayanan (KSM) memilih
klinis
tersebut. dan ) 3 1). (D,W)yang ada di maksud dan tujuan point Direktur sesuai regulasi
rumah rumah sakit menetapkan
sakitprioritas
telah regulasi rumahyang sakitada di maksud dan tujuan
dapat
atau
dan dilengkapi
atau standing
menetapkan order
panduan alur
sebagaiklinis
praktik (clinical
panduan
klinis yang kriteria
Ada buktirumah bahwasakit Komite Medikpanduan
telah atau protokol klinis untuk dievaluasi sesuai kriteria
atau atau dan
prosedur dan atau atauklinis
standing setiap tahun, belum ada bukti bahwa setiap tahun panduan
pathway)
asuhan
dapat
order klinis
dilengkapi
sebagai
atau
yang atau
akan
dengan
panduan
protokol
dilakukan
alur klinis
asuhan klinis
dan
evaluasi.)
(clinical
yang 1 Direktur
a) sampai
melakukan
praktik dengan
klinis,monitoring
alur g) dan
klinis
menetapkan
dan point
atau 1) dan
evaluasi
protokol
regulasi
2). (R) regulasi
dipilih sesuai
praktik
tentang
kriteria
klinis alur
tata kelola
klinis atau
etik rumah
protokol
sakit point a sampai dengan g dan point 1 dan 2
dipilih
TKRS.12(Rumah
atau atau
pathway) prosedur
dan
sakit
atau dan
atau
menetapkan
atau atau
protokol
tata
standing
klinis
kelola
dan
tentang
Ada bukti tata kelola
bahwa etik
panduan rumah
praktik sakit yang
klinis, alur yang
belum mengacu
Ada buktipada bahwakode etik
panduanrumah sakit
praktik klinis panduan praktik klinis dan ditetapkan dengan
akan
untuk
order dilakukan
manajemen
sebagai evaluasi.)
panduanetis dan etika
asuhan pegawai
klinis yang 2 penerapan
sesuai
mengacu
klinis
panduan
regulasi.
pada
dan atauklinis (D,W)
kode
protokol
praktik
etik rumah
tersebut
klinik, alurnasional,
sakit dan
telahmenekan dan
Komite
sesuai
nasional Medik
regulasi
alurevaluasinamun
klinis dan
belum
belum melakukan
atau protokol membentuk monitoring
tersebut komite
telah
Komite
SK setiap
Direktur
panduan
Medik
tahun
rumah
praktik
agar
sakitmelakukan
sesuai
klinis regulasi
agar
dan
monitoring
membentuk
CP dilaksanakan
(Rumah
atau atau sakit menetapkan
prosedur danasuhan
atautataataukelola untuk
standing atau protokol sehingga berhasil penerapan panduan praktik klinik Direktur
dan rumah
evaluasi sakit
penerapan agar melakukan
panduan praktik
agar
akan menjamin
dilakukan
manajemen etis bahwa
evaluasi.)
dan etika pegawai pasien agar 3 membentuk
dilaksanakan komite etik yang(D,W)
sesuai regulasi. mengelola etika etik yang mengelola
dilaksanakan etika Rumah Sakit dan
sesuai regulasi komite
sesuai etik kepatuhan
regulasi
monitoring yang mengelola pekerja etika Rumah
terhadap etika
order sebagai
diberikan dibahwapanduan
dalam asuhan klinis
norma-norma yang
bisnis, terjadinya keberagaman
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub proses dan hasil. CP sehingga berhasil menekan
mengkoordinasikan sub komite etik profesi terjadinya klinik
Sakit CP sehingga
dandan berhasil
mengkoordinasikan menekan
sub komite etik
menjamin
akan dilakukan asuhan
evaluasi.) pasien diberikan di 4 (D,W) keberagaman proses dan hasil pegawai
terjadinya melakukan penaganan
keberagaman proses dan hasil
finansial,
dalam etis,
norma-normaserta hukum
bisnis, yang melindungi
finansial, etis, komite etik profesi dan menetapkan kode etik dan menetapkan
Direktur rumah kodebelum
sakit etik pegawai
memastikan rumah profesi dan menetapkan
pelanggaran etik tsb kode etik
sehingga pegawai
direktur dapat
TKRS
pasien 12.2(Kerangka
dan hak kerja rumah sakit untuk
mereka.) 1 Regulasi
pegawai untuk
rumah manajemen
sakit. (R) etis yang Regulasi
sakit untuk manajemen etis yang agar
rumah dilaksanakan
sakit penerapan Regulasi untuk
serta hukum
manajemen yang
etis melindungipengambilan
mendukung pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan kepatuhan kepatuhan staf terhadap etika
mendukung hal hal yang dikonfrontasikan pegawai rumah memastikan kepatuhan staf
manajemen etis yang mendukung hal hal terhadap etika
(Kerangka
mereka.) kerja rumah sakit untuk 4 staf terhadap etika pegawai rumahnonklinis
sakit. (D,W) sakit pegawai rumah sakit pada dilema etis dalam
keputusan
manajemen secara etis di dalam
etis mendukung pelayanan pada dilema etis dalam pelayanan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis yang dikonfrontasikan
TKRS.13(Direktur
klinis dan pelayanan Rumah Sakitpengambilan
nonklinis.) menciptakan Pelaporan
3 Direktur
telah
bila terjadi dilema
Rumah Sakit mengidentifikasi,
dilaksanakan
etis dalam Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
keputusan
dan mendukung secarabudaya
etis di dalam
keselamatanpelayanan di asuhan pasien dan (D,W)
mendokumentasikan dalam pelayanan non klinis belum
dan melaksanakan asuhan dilaksanakan
Direkturpasien
Rumahdan
D W pelayanan non klinis pelayanan
dalam
Sakit belum mengidentifikasi asuhan Direkturpasien
nonklinisdalam pelayanan non
Rumahdan Sakit agar mengidentifikasi
klinis dan pelayanan nonklinis.)
seluruh area rumah sakit sesuai dengan 4 telah
perbaikandilaksanakan
perilaku (D,W) yang tidak dapat diterima. belum dilaksanakan dan melaksanakan
mendokumentasikan klinis agar dilaksanakan
mendokumentasikan dan melaksanakan
peraturan perundang-undangan.) 2 (D,O,W ) perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima
 3.??? Direktur rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan Direktur rumah sakit belum Direktur rumah sakit agar
menyediakan informasi (seperti bahan menyelenggarakan pendidikan dan menyelenggarakan pendidikan dan
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan pustaka dan laporan) yang terkait dengan menyediakan informasi seperti bahan menyediakan
Direktur rumahinformasi
sakit agarseperti bahan
menyediakan
mendukung
(Direktur budaya
Rumah keselamatan
Sakit menciptakan di seluruh
dan budaya
Direkturkeselamatan
rumah sakitRumah Sakit bagi
menyediakan semua
sumber pustaka dan laporan yang terkait
Direktur rumah sakit belum menyediakan dengan pustaka
sumber daya untuk mendukung dengan
dan laporan yang terkait dan
TKRS.13.1(Direktur
area rumah sakit Rumah
sesuai Sakit peraturan
dengan individu yangmendukung
bekerja dalam Rumah Sakit. budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua budaya keselamatan Rumah Sakit di bagi semua
mendukung budaya keselamatan di seluruh daya untuk dan mendorong sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan dalam
melaksanakan, melakukan monitor, dan
perundang-undangan.)
area rumah tindakan
sakit sesuai dengan peraturan 3 Direktur
(D,O,W
budaya
Rumah Sakit telah menggunakan
)keselamatan dimutu
dalam Rumah Sakit.
Direktur
individu
mendorong
Rumah
yang Sakit
bekerja
budaya
belum
dalam menggunakan
Rumah
keselamatan Sakit
di dalam
Direktur
individu
Rumah
Rumah
yang Sakit
bekerja
Sakitindikator
yaitu
agar
dalam
stafmutu
menggunakan
Rumah
yanguntuk
sudah Sakit
terlatih
mengambil pengukuran/indikator untuk pengukuran indikator mutu untuk pengukuran
(Direktur Rumah Sakituntuk
perundang-undangan.)
memperbaiki
melaksanakan, Semua
Ada
5 (D,O,W)
laporan
bukti
mengevaluasi bahwa terkait
dandi
budaya
identifikasi
memantau
keselamatan
masalah
budaya pada Semua
belum
Rumah
laporan
ada bukti
Sakit
mengevaluasi
terkait
bahwa budaya
dan memantau
keselamatan
identifikasi
budaya masalah Semua
agar
sarana
laporan
dilakukan
dan
terkait budaya
identifikasi
prasrana
keselamatan
masalah
anggaran biaya pada
program
melakukan budaya keselamatan
monitor, dan di seluruh
mengambil area
tindakan rumah
sistem sakit menyebabkan
yang telah investigasi
tenagasecara tepat
kesehatan rumah
pada sakit belumdi
sistem yang investigasi
menyebabkan secara
tenagatepat mengevaluasi
rumah
sistem yang
dandimemantau
sakit menyebabkan
agar investigasi budaya
secara
tenaga tepat
kesehatan
(Direktur
rumah Rumah
sakit.) Sakit melaksanakan, keselamatan
3 waktu.
Direktur(D,W)
Rumahdalam rumah
Sakit sakit serta
menerapkan sebuah keselamatan
waktu
Direktur Rumah dalam rumah
Sakit belum sakit serta
menerapkan keselamatan
waktu dalam rumah sakit serta
untuk memperbaiki
melakukan monitor, program
dan budayatindakan
mengambil melakukan
melaksanakan perilaku yang
perbaikan berbahaya
yang telah telah kesehatan
melaksanakanmelakukan perilaku yang berbahaya Direktur
melakukan Rumah Sakityang
perilaku agarberbahaya
menerapkan telah
(Direktur Rumah
keselamatan di Sakit
seluruh melaksanakan,
area rumah proses untuk mencegah kerugian/dampak sebuah proses perbaikan yang telah
untuk mencegah kerugian melaksanakan
sebuah proses perbaikan yang telah
untuk mencegah kerugian
untuk memperbaiki
melakukan monitor, program budayasakit.)
dan mengambil tindakan
4 dilaksanakan.
teridentifikasi
terhadap individu
(D,W)?
dari yang
pengukuran dan evaluasi
melaporkan masalah
telah dilaksanakan
teridentifikasi
dampak terhadap dari individu
pengukuran
yangdan evaluasi
melaporkan
dilaksanakan
teridentifikasi
dampak terhadap dari individu
pengukuran
yangdan evaluasi
melaporkan
keselamatan di seluruh
untuk memperbaiki area rumah
program budayasakit.) 5 tersebut. (D,W)
terkait dengan budaya keselamatan tersebut. tersebut tersebut D W
masalah terkait dengan budaya keselamatan masalah terkait dengan budaya keselamatan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W) tersebut tersebut
Capaian TKRS

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko
yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko
yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan
pengawasan terhadap perencanaan serta
pelaksanaan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan.)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap
perencanaan serta pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen
risiko prakontruksi (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan atau kontruksi,
pembongkaran, atau renovasi.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi Perlu disiapkan bukti UMAN dari rapat yang
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, memutuskan bahwa belum ada perubahan
3 atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) belum ada perubahan dalam tahun 2019 ini dari program program tsb pada tahun 2019
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi
semua aspek program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
4 (D,W)
individu yang ditunjuk utk pengawasan individu yang ditunjuk utk pengawasan
Ada bukti bahwa individu atau organisasi perencanaan dan penerapan program perencanaan dan penerapan program
yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko belum mengikuti pelatihan manajemen risiko agar mengikuti pelatihan
3 manajemen risiko rumah sakit. (D,W) manajemen resiko manajemen resiko
agar individu yang ditunjuk untuk pengawasan
Ada bukti bahwa individu atau organisasi program manajemen risiko melakukan
yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan belum ada bukti bahwa individu tersebut kegiatan pengawasan dan membuat
kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) telah melaksanakan kegiatan program laporannya yaitu yang berisi a sampai g pada
4 di maksud dan tujuan. (D,W) pengawasan manajemen risiko maksud tujuan MFK 3
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/ pembongkaran yang meliputi
2 a) sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan atau kontruksi,
pembongkaran, atau renovasi.)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan atau kontruksi,
pembongkaran, atau renovasi.)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster
untuk menanggapi keadaan disaster serta
bencana alam atau lainnya yang memiliki
potensi terjadi dimasyarakat.)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan
3 renovasi. (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah
4 ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) di IGD masih kurang lengkap memakai APD pemantauan rutin
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, belum ada dokumen bukti laporan dan
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal
dan eksternal yang besar seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa menyebabkan
2 terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)
agar dilakukan upaya upaya agar semua
petugas yang berada di unit pelayanan
mempergunakan APD secara benar dan
lengkap saat melakukan handling B3 seperi
peragaan handling B3 di lab sudah baik yang dilakukan di lab upaya ini bisa dilakukan
memakai APD yang lengkap namun peragaan misalnya dengan cara pelatihan berulang dan
agar membuat dokumen bukti laporan dan
analisis tentang tumpahan paparan pajanan analisis bila terjadi tumpahan paparan
exposure dan insiden lainnya pajanan exposure dan insiden lainnya
RS belum melakukan identifikasi bencana
internal dan eksternal yang besar seperti RS agar melakukan identifikasi bencana
keadaan darurat di masyarakat wabah dan internal dan eksternal yang besar seperti
bencana alam atau bencana lainnya serta keadaan darurat di masyarakat wabah dan
kejadian wabah besar yang bisa bencana alam atau bencana lainnya serta
menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan
(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster
untuk menanggapi keadaan disaster serta
bencana alam atau lainnya yang memiliki
potensi terjadi dimasyarakat.)
(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster
untuk menanggapi keadaan disaster serta
bencana alam atau lainnya yang memiliki
potensi terjadi dimasyarakat.)
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi
penanganan atau menanggapi kedaruratan,
wabah, dan bencana.)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.)
3.? Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index
3 dari WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1)
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan
1 setiap tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi Pada akhir setiap simulasi belum dilakukan diskusi debriefing mengenai simulasi tersebut
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan diskusi debriefing mengenai simulasi
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai
3 dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
2 tujuan. (D,W)
Rumah sakit belum melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana Rumah sakit agar melakukan self assessment
dengan menggunakan hospital safety index kesiapan menghadapi bencana dengan
dari WHO menggunakan hospital safety index dari WHO
Instalasi gawat darurat belum mempunyai RS agar membangung atau mempunyai ruang
ruang dekontaminasi sesuai dengan standard dekontaminasi sesuai dengan standard EP
EP yang diminta
agar dilakukan simulasi kesiapan menghadapi
belum dilakukan simulasi kesiapan kedaruratan wabah dan bencana kemudian
menghadapi kedaruratan wabah dan didokumentasikan dalam bentuk laporan
bencana Dengan elemenya c sampai h di maksud MFK 6
Pada akhir setiap simulasi agar dilakukan
dan dibuat laporan dan tindak lanjut dan
tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut didokumentasikan
agar dilakukan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan wabah dan bencana kemudian
didokumentasikan dalam bentuk laporan
Dengan elemenya c sampai h di maksud MFK 6
dengan diikuti oleh seluruh pekerja RS
belum dilakukan simulasi kesiapan bencana termasuk pekerja kontrak dan tenant
Rumah sakit belum melakukan asesmen Rumah sakit agar melakukan asesmen risiko
risiko kebakaran yang tertulis termasuk saat kebakaran yang tertulis termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi a sampai dengan h di maksud dan meliputi a sampai dengan h di maksud dan
tujuan tujuan
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu
(Rumah program untuk pencegahan,
sakit merencanakan dan menerapkan
penanggulangan
suatu program bahaya
untuk kebakaran, serta
pencegahan,
(Rumah
penyediaan sakit merencanakan
sarana jalan keluar danyangmenerapkan
aman dari Rumah
penanggulangan
suatu program bahaya
untuk kebakaran,
pencegahan, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini Rumah sakit belum mempunyai sistem Rumah sakit
sakit agar
agar melakukan
mengadakan tindak
sistem lanjut
deteksi
fasilitas
penyediaan sebagaisaranarespons terhadap
jalan keluar kebakaran
yang serta
aman dari Rumah
(smoke sakit
detector telah danmenindaklanjuti
heat detector) hasil
dan Rumah
deteksi sakit
dini belum
smoke menindaklanjuti
detector dan heat hasil pengendalian
dini smoke resiko
detector yang
dan diperoleh
heat detector daridanhasil
penanggulangan
dan keadaan
MFK.8(Rumah bahaya
darurat
sakit kebakaran,
lainnya.)
merencanakan dan Rumah sakit
3 asesmen risiko mempunyai
kebakaran. sistem
(D,O,W) kebakaran asesmenPeralatan risiko
medis kebakaran
telah diuji fungsi sejak baru Rumah
assesmen sakit agarkebakaran
resiko mengadakan sistem
fasilitas
penyediaan sebagai respons
sarana jalanprogramterhadap
keluar yang kebakaran
aman dari alarm kebakaran
aktif yang meliputi, sesuai dengan
sprinkle, peraturan
APAR, hidran detector dan alarm kebakaran sesuai dengan alarm kebakaran
kebakaran sesuai
aktif yang dengan
lengkap peraturan
meliputi sprinkle
mengimplementasikan
dan keadaan
MFK.8.1(Rumah darurat
sakitlainnya.)
memiliki untuk
sistem untuk 4 perundang
RS membahas -undangan
pemberitahuan (O,W) peraturan
peralatan dan sesuaimembahas
peraturan
RS belum umur penggunaan
perundang undangan
pemberitahuan dan Peralatan
perundang
RS agarhidranmedis yang
undangan
melakukan telah diuji
pembahasan fungsirapat
atau sejak
fasilitas sebagai
pemeriksaan, respons
ujibertindak
coba, serta terhadap kebakaran dan pompa kebakaran sesuai APAR dan pompa kebakaran sesuai
memantau
dan keadaan dandarurat bilapemeliharaan
lainnya.) ada Peralatan
medis yang medis
5 perundang-undangan.
diuji
berbahaya, fungsi sejak
alat medis
(O,W)
baru
dalamdan rekomendasi
peralatan
RS hanya medispabrik
mempunyai yang namun
berbahaya
APAR
tidak baru dan
alat medis pertemuan sesuai umur penggunaan
tentang pemberitahuan dan
peralatan
peralatan
MFK.9(Rumah
pemberitahuan medis danmenetapkan
sakit mendokumentasikan
peralatan medis dan
yang
RS telah
sesuai
penarikan
melaporkan
umur, penggunaan
(under
seluruh
recall), daninsiden
laporan rekomendasi
insiden,
belum
dalam
ada
didokumentasi
penarikan
bukti RS melaporkan
dengan
under baik
recallsebagai dokumen peraturan
seluruh
laporan rekomendasi
medis yang
perundang
RS agar melaporkan pabrik agar
berbahaya
undangan
seluruh insiden
didokumentasi
alat medis
OW
dalam
(Rumah
hasilnya. sakit
melaksanakan ) memiliki
program sistem
untuk untuk
memastikanmemantau keselamatan
4 pabrik (lihat juga sesuai peraturan
AP.5.5, perundang-
dan AP.6.5) (D, W) insiden
bukti keselamatan sesuai peraturan keselamatan
dengan
agar semua sesuaiutilitas
baikunder
sebagai
sistem peraturan
dokumen perundang
antarabukti
lainsemua
lift
berbahaya,
dan bertindak re-call,
bila laporan
ada insiden,
pemberitahuan masalah, masalah
undangandan bilakegagalan pada
terjadi kematian, peralatan
cedera serius insiden
RS telah masalah
perundang melaksanakan
undangan dan kegagalan
jadwal
bila pada
pemeriksaan
terjadi kematian penarikan
pemeriksaan
undangan bila recall
testing
terjadi laporan
pemeliharaan
kematian insiden
cedera serius
semua
dan
(Rumah sistem
kegagalan.)
sakit utilitas (sistem
menetapkan dan pendukung)
melaksanakan 2 medis.
RS telah (D,W)
melaksanakan jadwal pemeriksaan, hanya
peralatan
testing instalasi
medis
pemeliharaan pengolahan semuayangair bersih
sistem yang genset
masalah
utilitas sistem gas
dan medik IPAL
kegagalan
utilitas yang
berdasar TPS
pada B3 dibuat
peralatan
kriteria oleh
seperti daftar
medis
peralatan
berfungsi medis
efisien yang
dan berbahaya,
efektif yang re-call,
meliputi atau
RS penyakit
mempunyai yang
daftardisebabkan
inventaris oleh
komponen- cedera
mempunyai serius atau penyakit
daftar inventaris disebabkan
komponen atau penyakit
inventaris komponen disebabkan
komponen peralatan
sistem
programinsiden,
laporan untuk memastikan
masalah, dansemua sistem
kegagalan.) testing, pemeliharaan
3 peralatan medis. (D,W) semua sistem utilitas berdasar oleh peralatankriteria seperti rekomendasi dari
medis rekomendasi
medis dari pabrik tingkat risiko dan
pemeriksaan,
MFK.9.2(Sistem pemeliharaan,
utilitas rumah
utilitas (sistem pendukung) dan perbaikan
sakit menjamin
berfungsi efisien komponen
berdasar kriteriasistemsepertiutilitasnya dan memetakan
rekomendasi dari komponen
pabrik tingkat sistem
risikoutilitasnya
dan pengalamandan memetakanrumah utilitasnya
pengalaman dan memetakan
rumah pendistribusiannya
sakit sendiri serta sudah
sistem
dan utilitas.)
tersedianya
efektif air
yang bersih
meliputidan listrik sepanjang
pemeriksaan, 2 pendistribusiannya. (D,W) pendistribusiannya
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan RS agar mengidentifikasi
dilaksanakan area dan pelayanan
agar didokumentasikan dengan
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
waktu serta air
pemeliharaan,
tersedianya menyediakan
dan
bersih dan sumber
perbaikan sistem
listrik alternatif
utilitas.)
sepanjang 3 RS mengidentifikasi
sakit sendiri serta area dilaksanakan.
sudah dan pelayanan(D,W) yang RS belum
Namun tidakmengidentifikasi
didokumentasi area dan baik
dengan yang
baik berisiko
untuk paling tinggi
dokumen bukti bila terjadi
MFK.9.1(Dilakukan
persediaan air dan pemeriksaan,
tenaga listrik jika terjadi Sistem
berisikoutilitas
palingdan tinggikomponen
bila terjadi diperbaiki
kegagalan bila Sistem
pelayanan utilitas
yangdan komponen
berisiko palingada dilakukan
tinggi bila Sistem
kegagalan utilitas
listrikdan komponen
atau air bersihyang diperbaiki
terkontaminasi
waktu serta
pemeliharaan, menyediakan
dan perbaikan sumbersistem alternatif
utilitas.) 6 diperlukan (D,O) perbaikan namun tidak didokumentasikan agar dibuat dokumen laporan perbaikan
terputusnya
persediaan air sistem, kontaminasi,
dan tenaga listrik jikaatauterjadi listrik atau air bersih terkontaminasi atau terjadi
RS belum kegagalan
berusaha listrik
untukatau air bersih risiko atau
mengurangi terganggu
agar dibuat daftar kemudian dibuat daftar
untuk mengurangi atau
risiko
kegagalan.
MFK.10(Rumah
terputusnya ) sistem,
sakitkontaminasi,
mengumpulkan atau data dari 4 terganggu. (D,W) terkontaminasi atau terganggu
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal bila hal itu pada EP 4 terjadi tata kelola risiko terhadap peta area resiko tersebut
masing masing area resikoatauyang
MFK.9.2.1(Rumah
setiap program sakit melakukan
manajemen risiko uji coba
fasilitas dan RS agar melakukan uji coba sumber
kegagalan.
(Rumah
atau sakit
uji beban) mengumpulkan
sumber listrik dandata dari
sumber setiap
air 5 Ada
itu
Hasil
RS
laporan
terjadi
analisis(tatadata kelola
sudah risiko).
ditindaklanjuti
mendokumentasi hasil uji dari (D,W)
sumber dengan
listrik RS belum melakukan uji coba sumber atau terdapat
simulasi pada EP 4
listrik alternatif dan membuat
lingkungan
program untuk
manajemen mendukung rencana
risiko fasilitas dansetiap insiden/kejadian/kecelakaan setiap belum Ada laporan data insiden kejadian RS agar membuat EP 3 laporandan analisis data
alternatif.)
(Rumah
mengganti sakitataumengumpulkan
meningkatkan data
fungsi dari(upgrade) 3 mengganti
alternatif
Seorang
program atau atau
tersebut.
manajemen
meningkatkan
lebih (D,W)
individu
risiko yang fungsi
ditunjuk
fasilitas dan
belum
simulasi
kecelakaan
ada tindaklanjut
listrik
darialternatif
setiap
dengan
program
mengganti
manajemen
laporan
dokumen
insiden
padabuktinya
kejadian
agar
atau dilakukan
kecelakaan laporan
dari
tindaklanjut
setiap
lingkungan untuk mendukung rencana Edukasi
(upgrade) diadakan
teknologi setiap
medis, tahun mengenai
peralatan, sistem atau meningkatkan fungsi upgrade teknologi dengan
agar mengganti
dilakukan ataumengawasi
Edukasi meningkatkan
setiap tahun mengenaifungsi
program
teknologi manajemen
medik.) risiko fasilitas dan 2 mengawasi
sudah
setiap komponen pelaksanaan
dianalisis. (D,W)
dari programprogram manajemen individurisiko
belum yang ditunjuk
fasilitas
dilakukan danEdukasi
sudah mengawasi
dianalisis
setiap tahun individu
program
agar yang ditunjuk
manajemen
dilakukan Edukasi risiko
setiap fasilitas
tahun mengenai
mengganti
lingkungan atau meningkatkan
untuksakitmendukung fungsi (upgrade)
rencana dan menurunkan
manajemen risiko di
risiko fasilitasuntuk lingkungan.
telah menjamin
membuat medis
pelaksanaanperalatan programsistem dan
manajemen menurunkan
risiko upgrade
setiap teknologi
komponen
pelaksanaan program medis
dari manajemenperalatan
program manajemen sistem
risiko
MFK.11(Rumah
teknologi medik.) menyelenggarakan 3 fasilitas
(D,O,W) dan keselamatan mengenai
risiko
belum setiap
didilakukan
lingkungan komponen
Edukasi daritahun
setiap program setiap
dan komponen
menurunkan
fasilitas dan dari program
risiko
keselamatan di untuk manajemen
lingkungan
menjamin
mengganti
edukasi, atau meningkatkan
pelatihan, serta tes (ujian)fungsi (upgrade)
bagi semua laporan kepada direktur
semua staf dapat melaksanakan dengan rumah sakit setiap 3 fasilitas
manajemen belum membuat
fasilitas laporan
dan keselamatan kepadauntuk fasilitas agar
dandapatmembuat
keselamatan laporan kepada
untuk menjamin
(Rumah sakit
teknologi menyelenggarakan
medik.) edukasi, 4 bulan (lihat
Pengetahuan juga
stafMFK 3) dan
dites (D,W) disimulasikan mengenai
direktur setiap
rumah komponen
sakit dari program semua
direktur staf
Pengetahuan rumah melaksanakan
sakit
staf agar setiap
dites3dan dengan
bulan efektif
disimulasikan
staf tentang
pelatihan, peranan
serta mereka dalam
tes (ujian) bagi semua staf efektif
Edukasi tanggung
diikuti jawabnya.
oleh pengunjung, (Lihat juga
suplier, menjamin
manajemen semua staf
fasilitas dapat
dan melaksanakan
keselamatan untuk semua
tanggung staf dapat
jawabnya melaksanakan
yang juga dengan
diikuti oleh efektif
(Rumah sakit
menyediakan menyelenggarakan
fasilitas yang edukasi,
amanmenyediakan
dan efektif.) 2 sesuai peran mereka
AP.5.3;AP.6.3) (D,W) dalam setiap program dengan efektif tanggung jawabnya sesuai
tanggung peran mereka dalam setiap program
jawabnya
tentang
pelatihan, peranan mereka
sertadilatih
tes (ujian) dalam
bagi semua staf pekerja
manajamen kontrak dan lain-lain
fasilitas. Kegiatansesuai regulasi
pelatihan dan menjamin
Pengetahuan semuastaf staf
belum dapatdites melaksanakan
dan pengunjung
manajamen fasilitaspemasokKegiatanpekerjapelatihan
kontrak dan dan
MFK.11.1(Staf
fasilitas yang aman dandan diberi
efektif.) pengetahuan 3 rumah
Staf sakitmenjelaskandan/atau
dapat (D,W) dengan
2 dari 5 efektif
Staf belum tanggungdapat jawabnya
menjelaskandan lain
agar lain
dilakukan upaya sehingga semua Staf
tentang
peranan peranan
merekadiberi mereka dalam
dalampengetahuan
program rumahmenyediakan sakit hasil pelatihan
Staf dapat menjelaskan setiap staf didokumentasikan. disimulasikan sesuai peran mereka dalam hasil
agar pelatihan
dilakukan setiap
upaya staf
upaya agar
sehingga semua
(Staf dilatih
fasilitas yangdan aman dan efektif.) peranan 4 memperagakan
(D,W)
Staf dapat menjelaskan tindakandan/atauuntuk
dan/atau atau
darimemperagakan
setiap
2 5program
Staf manajamen
belum tindakan
dapat untuk dan dapat
fasilitas
menjelaskan menjelaskandan
didokumentasikan
Staf dapat
simulasi atau
menjelaskan
kebakaran
danberperan
atau
secara rutin
memperagakan
untuk
mereka proteksi
dalam kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam 3 staf dapat memperagakan peran sehingga semua staf dapat baik saat
(Staf dilatih
penanggulangan danprogram
diberi
bencana.)
rumah sakit untuk
pengetahuan peranan menghilangkan, tindakan,
1 memperagakan
menghadapi
Staf dapat
mengurangi/
kebakaran.
menjelaskan (W,S)
dan/atau
meminimalisir menghilangkan
kewaspadaan, atau
mereka memperagakan
dalam
mengurangi
menghadapitindakan meminimalisir
kewaspadaan
kebakaran
tindakan
memperagakan
terjadi
agar
untuk menghilangkan
kebakaran
dilakukan atau tindakan
simulasi
mengurangi
kewaspadaan
darurat bencana
proteksi
MFK.9(Rumah
mereka kebakaran,
dalam sakit
program keamanan,
menetapkan
rumah dan
danuntuk
sakit atau melaporkan
prosedur tentang
dan partisipasi keselamatan,
dalam atau melaporkan tentangdalam keselamatan meminimalisir melaporkan tentang
(Staf dilatih danprogram
penanggulangan
melaksanakan diberi
bencana.)pengetahuan
untuk memastikan peranan 2 memperagakan
keamanan dan prosedur
risiko dan peran mereka prosedur
lainnya.(W,S) Staf belumdan
keamanan dan
partisipasi
dapat menjelaskan
risiko lainnya
penyimpanan
dan atau prosedur
sehingga
keselamatan
dan dapat
Staf partisipasi
keamanan
dalam penyimpanan
menjelaskan
dan risiko dan atau
lainnya
proteksi
mereka kebakaran,
dalam program keamanan,
rumah dan untuk
sakit penyimpanan,
dalam penanganan penanganan
kedaruratan dan pembuangan
serta penanganan danprosedur
memperagakan pembuangan dan gas medis
peran mereka penanganan
memperagakan danprosedur
pembuangan dan gas medis
peran mereka
semua sistem utilitas
penanggulangan (sistem pendukung)
bencana.) 3 RS
gas telah
medis, memberikan
serta limbah label
B3.pada tuas-tuas
(W,S)(community). serta
proteksi
berfungsikebakaran,
efisien dankeamanan,
efektif yang danmeliputi bencana internal
kontrol sistem atau untuk
utilitas eksternal membantu dalamlimbah
penanganan B3 kedaruratan serta serta
dalamlimbah
penangananB3 kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.)
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan 4 (W,S)
pemadaman darurat secara keseluruhan atau bencana internal atau eksternal community internal
agar semua tuas kontrolcommunity
atau eksternal sistem utilitas diberi
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W) ada beberapa tuas yang tidak diberi label label
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran
rawat jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran
rawat jalan. )
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga
pasien dijelaskan tentang rencana asuhan,
hasil yang diharapkan dari asuhan, dan
perkiraan biayanya.)
No urut Elemen Penilaian
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak
4 diberikan prioritas. (D,W,S)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam keterlambatan pelayanan tidak diberi
2 medis. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat
jalan dan rawat inap secara online. (D,W)
7 (lihat juga MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
1 didokumentasikan. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum semua staf terlatih dalam tingkatkan kepatuhan petugas dalam
menggunakan kriteria menggunakan kriteria
dalam wawancara didapatkan pasien dengan berikan pelayanan prioritas kepada pasien
kebutuhan mendesak tidak diprioritaskan dengan kebutuhan mendesak
lakukan informasi terhadap pasien bila ada
dalam wawancara alasan penundaan dan penundaan keterlambatan dan berikan
alternatif serta lakukan dokumentasi dicatat
informasi dalam rekam medis
tingkatkan kepatuhan petugas dalam
beberapa staf belum memahami dan memahami dan melaksanakan semua proses
melaksanakan semua proses sesuai regulasi sesuai regulasi
belum ada pelaksanaan sistim pendaftaran buat sistim pendaftaran rawat jalan dan rawat
rawat jalan dan rawat inap secara online inap secara online
penjelasan rencana asuhan ada yang belum lakukan dokumentasi terhadap penjelasan
didokumentasikan rencana asuhan
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian
rumah sakit.)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan
3 upaya perbaikannya. (D,O,W)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam staf yang kompeten tidak terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.
3 (D,W)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin
4 komunikasi dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
5 perangkat lainnya. (D,O,W)
belum ada evaluasi terhadap pengaturan alur lakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan upaya perbaikan pasie secar berkala dan upaya perbaikan
libatkan staf yang kompeten dan berwenang
di unit intensif unit spesialistik dalam
menentukan kriteria menentukan kriteria
beberapa staf belum terlatih melaksanakan tingkatkan keoatuhan petugas dalam
kriteria melaksanakan kriteria
buat penunjukan MPP dengan uraian tugas
belum ada penunjukan MPP dengan uraian dalam kontek menjaga kesinambungan dan
tugas dalam kontek menjaga kesinambungan koordinasi pelayanan melalui komunikasi dan
dan koordinasi pelayanan melalui komunikasi kerjasama dengan PPA mencakup butir a
dan kerjasama dengan PPA sampai h di maksud dan tujuan
lakukan pelayanan oleh MPP dan
dokumentasikan catat dalam form MPP
belum ada pelayanan oleh MPP untuk menjamin komunikasi dengan PPA
buat kesinambungan dan koordinasi proses
belum terlihat kesinambungan dan koordinasi pelayanan yang didukung dengan
pelayanan dengan menggunakan perangkat menggunakan perangkat pendukung seperti
pendukung seperti rencana asuhan PPA rencana asuhan PPA catatan MPP panduan
catataan MPP panduan perangkat laninya atau perangkat lainnya
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) Kesinambungan dan koordinasi dapat kesinambungan dan koordinasi belum dapat
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan dibuktikan disemua tingkat fase asuhan buktikan kesinambungan dan koordinasi
atau Case Manager.) 6 pasien. (D,O,W) pasien disemua tingkat fase asuhan pasien

ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa setiap pasien harus dikelola oleh belum semua dpjp memenuhi proses
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial sesuai peraturan perundang lakukan kredensial pada semua dpjp sesuai
untuk memberikan asuhan kepada pasien.) 3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) undangan peraturan perundang undangan

ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan kebutuhan para DPJP dan meningkatkan belum ada evaluasi terhadap pengisian Lakukan evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 4 mutu serta keselamatan pasien. (D,W) PRMRJ oleh DPJP untuk PMKP untuk PMKP

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien belum ada identifikasi pasien menderita lakukan identifikasi terhadap paien yang
untuk mengelola pasien yang menolak menderita penyakit yang membahayakan penyakit membahayakan diri sendiri dan menderita penyakit yang membahayakan diri
rencana asuhan medis yang melarikan diri.) 2 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) lingkungan sendiri dan lingkungan

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang belum ada laporan kepada pihak yang buat laporan kepada pihak berwenang bila
(Rumah sakit menetapkan proses untuk berwenang bila ada indikasi kondisi pasien berwenang bila ada indikasi kondisi pasien ada indikasi kondisi pasien yang
ARK.6(Rumah
mengelola sakityang
pasien menetapkan
menolak regulasi
rencana yang
ARK.5.1(Rumah
tentang sakitdalam
transportasi menetapkan
proses proses
merujuk, Pasienmembahayakan dirinya sendiri
dan keluarga dijelaskan atau
apabila yang
2 darimembahayakan dirinyatidak
5 pasien dan keluarga sendiri atau
dijelaskan membahayakan dirinyapetugas
tingkatkan kepatuhan sendiridalam
atau
asuhan
rujukan medis
untuk yang melarikan
memastikan diri.)
pasien pindah 3 lingkungan. (D,W)
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat lingkungan
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat lingkungan
melaksanakan penjelasan tentang rujukan
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
dengan aman.)
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi 5 dilaksanakan.
Ada mekanisme (D)untuk menangani keluhan dilaksanakan
belum ada mekanisme untuk menangani yang dibutuhkan dan
buat mekanisme tidaklakukan
dapat dilaksanakan
penanganan
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) keluhan proses transportasi dalam rujukan keluhan proses transportasi dalam rujukan
Capaian ARK

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 2 dari 5 rekam medis yang ditelusur belum tingkatkan kepatuhan petugas dalam
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W) melaksanakan asesmen awal sesuai regulasi melaksanakan asesmen awal sesuai regulasi
tingkatkan kepatuhan petugas dalam
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 3 dari 5 rekam medis yang ditelusur belum melaksanakan asesmen awal oleh perawat
3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) melaksanakan asesmen awal sesuai regulasi sesuai regulasi
2 dari 5 rekam medis yang ditelusur belum
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien melaksanakan asesmen awal pasien rawat tingkatkan kepatuhan p etugas dalam
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- inap meliputi faktor bio psiko sosio kultural melaksanakan asesmen awal meliputi faktor
2 kultural-spiritual. (D,W) spiritual bio psiko sosio kultural spiritual
dalam telusur 3 dari 5 rekam medis tidak tingkakan kepatuhan petugas dalam
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien melaksanakan asesmen awal rawat jalan
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- rawat jalan meliputi faktor psiko bio sosio meliputi faktor bio psiko sosio kultural
3 kultural-spiritual. (D,W) kultural spiritual spiritual
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien 3 dari 5 pasien igd saat telusur belum tingkatkan kepatuhan petugas IGD dalam
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko- melaksanakan asesmen awal meliputi faktor melaksanakan asesmen awal meliputi faktor
sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi bio psiko sosio kultural spiritual yang bio sosio psiko kultural spiritual berfokus
3 pasien. (D,W) berfokus pada pasien pada kondisi pasien

AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
2 dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
dalam telusur 3 dari 5 rekam medis belum
melakukan asesmen secara mendalam
terhadap pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri
tingkatkan kepatuhan petugas dalam
melaksanakan asesmen lebih mendalam
untuk pasien yang diidentifikasi nyeri sesuai
umur intensitas dan kualitas nyeri serta lokasi
dan lamanya

AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan untuk populasi Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan Belum ada bukti dalam rekam medis tentang Siapkan bukti dalam rekam medis tentang
pasien tertentu.) 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) asesmen tambahan untuk populasi tertentu asesmen tambahan untuk populasi tertentu

AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang.)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi belum semua PPA melaksanakan asesmen tingkatkan kepatuhan petugas dalam
4 RS. (D,W) ulang sesuai regulasi melaksanakan asesmen ulang sesuai regulasi

AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis RS menetapkan pengaturan urutan
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat penyimpanan lembar-lembar RM agar
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali mudah dicari kembali diakses dan terstandar, belum ada ketetapan tentang pengaturan buat regulasi tentang pengaturan urutan
dalam rekam medis. PPA dapat menemukan dan mencari kembali urutan penyimpanan lembar rekam medis penyimpanan lembar rekam medis agar
) 1 hasil asesmen di rekam medis. (R) agar mudah dicari kembali mudah dicarikembali
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk laksanakan analisis hasil asesmen untuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk belum ada bukti hasil asesmen dianalisis membuat rencana asuhan dan buktikan
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W) untuk membuat rencana asuhan dalam rekam medis

AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik belum ada daftar spesialis bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika khusus yang dapat dihubungi jika buat daftar spesialis bidang diagnostik
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 dibutuhkan (W) dibutuhakan khusus yang dapat dihubungi bila dibutuhkan

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan tidak ada bukti pelaksanaan penyusunan dan lakukan dan buktikan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 2 evaluasi regulasi. (D,W) evaluasi regulasi penyusunan dan evaluasi regulasi

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 4 administrasi. (D,W) belum terlihat bukti pengawasan administrasi lakukan pengawasan administrasi

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali belum terlihat bukti pelaksanaan program lakukan dan buktikan pelaksanaan program
pelayanan laboratorium.) 5 mutu. (D,W) kendalimutu kendali mutu

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan lakukan dan laksanakan pelaksanaan
berwenang, bertanggung jawab mengelola evaluasi semua jenis pelayanan belum terlihat pelaksanaan monitoring dan monitoring evaluasi semua jenis palayanan
pelayanan laboratorium.) 6 laboratorium. (D,W) evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium laboratorium
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf tidak ada analisis pola ketenagaan staf buat analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi laboratorium yang adekuat untuk
mengerjakan pemeriksaan.) 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) kebutuhan pasien menmenuhi kebutuhan pasien
Staf laboratorium dan staf lain yang
(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang
AP.5.3(Rumah
pendidikan, sakit menyusun program
(Semua
manajemen staf pelatihan,
laboratorium
risiko
kualifikasi
mempunyai
di laboratorium,
dan
dilaksanakan,
Staf laboratorium
mengerjakan tes diyangruang membuat
rawat (TRR / Point
pengalaman
pendidikan, yang dipersyaratkan
pelatihan, untuk
kualifikasi dan interpretasi, memenuhi
of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan belum ada kegiatan kredensial bagi staf lakukan kredensial bagi staf laboratorium
dilakukan
mengerjakan evaluasi, di dokumentasikan
pemeriksaan.) dan 2 kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W) laboratorium yang membuat interpretasii yang membuat interpretasi
pengalaman
program yangdengan
sejalan dipersyaratkan
program untuk
manajemen persyaratan kredensial
Ada bukti laporan kepada (lihat juga KKS.4,
pimpinan RS EP bekum ada kegiatan kredensial bagi staf lakukan kredensial kepada staf laboratorium
AP.5.3.1(Rumah
mengerjakan sakit menetapkan regulasi
pemeriksaan.) 3 1). (D,W) laboratorium dan staf lainnya dan staf lainnya yang melaksanakan tes
risiko
bahwa fasilitas
unit dan program
laboratorium pencegahan dan
melaksanakan proses paling
Ada buktisedikit
unitsatu tahun sekali
laboratorium dan bila ada belum terlihat bukti melaksanakan
melaksanakan buat laporandan
laksanakan kepada pimpinan
buktikan RS minimal
pelaksanaan
(Rumah sakit menetapkan
pengendalian infeksi.) regulasi bahwa unit 3 Ada
kejadian.
bukti(D,W) dicatat, Belum ada bukti laporan
untuk mengurangi
laboratorium risiko
melaksanakan infeksi akibat
proses paparan
untuk manajemen
Ada
dilakukan
bukti unit risiko tindakan
fasilitas
laboratorium dan koreksi,
risiko infeksi
menjalankan manajemen
belum ada fasilitaskepada
risikolaboratorium
bukti
pimpinan
infeksi di sekali
dan menjalankan
risiko setahun
manajemen danfasilitas
risiko bila adadan kejadian
risiko infeksi di
(Rumah
bahan-bahansakit menetapkan
dan limbah regulasiberbahaya.)
biologis bahwa unit dievaluasi
1 sesuai dan
regulasi dilaporkan
di RS (D,W) kepada belum terlihat
laboratorium bukti tindakan koreksi dicatat laksanakan
unit dan
laboratorium buktikan
sesuai tindakan
regulasi koreksi
mengurangi
laboratoriumrisiko infeksi akibat
melaksanakan paparan
proses untukbahan- ketentuan
penanggung sesuai dengan butir a)K3
jawab/koordinator s/dRSg)jika ketentuan
dan sesuai
dievaluasi dan butir a sd g dalam
dilaporkan kepada maksud laksanakan
lakukan ketentuan
pencatatan dansesuai butirkemudian
evaluasi a sd g
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- 3 Ada
dalam
muncul
regulasi
maksud yang dan disusun
tujuan secara
(D,W) kolaboratif dan tujuan dalam maksud dan tujuan
tentang masalah dan terjadiyang
hasil laboratorium kecelakaan
kritis, koordinator K3 RS biila muncul masalah dan laporkan kepada
buat regulasi koordinator
secara kolaboratif K3 tentang
RS jika ada
hasil
bahan dan limbah
AP.5.3.2(Ada prosedurbiologis berbahaya.)
melaporkan hasil 4 (D,W)
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan kecelakaan
belum ada regulasi tentang hasil masalah dan
laboratorium kecelakaan
yang kritis pelaporan kepada
Ada
Ada bukti
bukti tindak
pelaksanaanlanjut evaluasi
dari pelaporan
dan tindakhasil belum
belum ada
ada bukti
bukti tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan dari pelaporan
dan laksanakan
buat bukti bukti tindak evalusi
pelaksanaan lanjut pelaporan
dan tindak
laboratorium
(Ada prosedur sakityang kritis.)
melaporkan hasil laboratorium 1 tindak lanjutnya.
laboratorium yang (R)kritis secara kolaboratif. laboratorium
hasil yang
laboratorium kritis kritis
yang secara kolaboratif
secar siapa
hasil oleh siapa dan ditindak lanjti
AP.5.5(Rumah menetapkan regulasi yang lanjut terhadap seluruh proses, agar tindak lanjut terhadap seluruh proses agar lanjut terhadap seluruh prosessecara
laboratorium yang kritis agar
yang kritis.)
mengatur
(Ada prosedur tentang uji fungsi,
melaporkanregulasi inspeksi,
hasil laboratorium 3 (D,W)
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi kolaboratif
memenuhi ketentuan dan dimodifikasi kolaboratif
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi
(Rumah sakit menetapkan yang
pemeliharaan,
yang kritis.) kalibrasi secara tetap (regular) 4 sesuai kebutuhan. (D,W) sesuai kebutuhan sesuai
mengatur
AP.5.4(Rumah
(Rumah
terhadap
tentang
sakit
semua sakituji
menetapkan fungsi,
menetapkan
peralatan
inspeksi,
regulasi kerangka
yangtetap yang waktu
digunakan Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu bukti evaluasi dan pencatatan waktu lakukankebutuhan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeliharaan,
penyelesaian
mengatur tentangkalibrasi
pemeriksaan secara
ujidifungsi, inspeksi, (regular)
laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) pemeriksaan cito belum ada pemeriksaan cita dan buktikan
untuk
(Rumah
terhadappemeriksaan
sakit
semua menetapkan laboratorium
peralatan regulasi
yang dan hasil
yang
digunakan Ada
Ada bukti
bukti staf
staf yang
yang terlatih
terlatih melaksanakan
melaksanakan uji belum ada ujiberkala
ada inspeksi fungsi tetapi
dan dokumentasi
dokumentasiyang buat dokumentasi
tingkatkan kepatuhan tentang
petugas uji fungsi
dalamyang
pemeliharaan,
pemeriksaan
mengatur tentangkalibrasi secara
didokumentasikan.)
ujidifungsi, tetap (regular)
inspeksi, 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan oleh staf laboratorium terlatih dilakukan oleh staf laboratorium terlatih
untuk
(Rumah
terhadappemeriksaan
sakit
semua menetapkan laboratorium
peralatan regulasi
yang dan hasil
yang
digunakan inspeksi
Ada buktiberkala
staf yang danterlatih
didokumentasikan.
melaksanakan belum dilaksanakantetapi
ada pemeliharaan secaratidak mendokumentasikan
tingkatkan kepatuhandan petugasmelaksanakan
dalam
pemeliharaan,
pemeriksaan kalibrasi secara
didokumentasikan.) tetap (regular) 3 (D,W) berkesinambungan
mengatur
untuk
(Rumah
terhadap
tentang
pemeriksaan
sakit
semua
ujidifungsi,
menetapkan
peralatan
inspeksi,
laboratorium
regulasi
yang dan hasil
yang
digunakan pemeliharaan
Ada bukti staf yang berkala dan melaksanakan
terlatih didokumentasikan dan dilaksanakan secara inspeksi berkala
mendokumantasikan
tingkatkan kepatuhandan petugasmelaksanakan
dalam
pemeliharaan,
pemeriksaan
mengatur tentangkalibrasi secara
didokumentasikan.)
ujidifungsi, tetap (regular)
inspeksi, 4 didokumentasikan. (D,W) berkesinambungan pemeliharaan peralatan secara berkala
untuk
(Rumah
terhadappemeriksaan
sakit
semua menetapkan laboratorium
peralatan regulasi
yang dan hasil
yang
digunakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan ada kalibrasi tetapi dokumentasi dan mendokumentasikan
belum terlihat bukti pelaksanaan monitoring buat bukti pelaksanaan monitoring dan dan melaksanakan
pemeliharaan,
pemeriksaan kalibrasi secara
didokumentasikan.) tetap (regular) 5 (D,W)
mengatur
untuk
terhadap
tentang ujidifungsi,
pemeriksaan
semua peralatan
inspeksi,
laboratorium
yang dan hasil
digunakan tindakan
RS buktiterhadap
Adamenetapkanpelaksanaan kegagalan
pengelolaan alat dan dilaksanakan
fungsiproses
logistik
bila terjadi dan tindakan secara
terhadap berkesinambungan
kegagalan fungsi alat kalibrasi
tindakansecara
terhadapberkala
kegagalan fungsi alat dan
pemeliharaan,
pemeriksaan kalibrasi secara tetap (regular)
didokumentasikan.) 7 didokumentasikan.
laboratorium, reagensia(D,W) dan didokumentasikan
esensial, bahan lain belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi dokumentasikan
untuk
terhadappemeriksaan
semua peralatandi laboratorium dan hasil
yang digunakan penarikan
Terhadap (recall)
kegiatan dan didokumentasikan.
a) s/d g )kondisi
dalam bila Maksud belum ada evaluasi berkala terhadap lakukan dokumentasi terhadap pelaksanaan
pemeriksaan
untuk pemeriksaandidokumentasikan.)
di laboratorium dan hasil 8 yang
(D,W)
Ada
dan
diperlukan,
bukti pelaksanaan
tujuan dilakukan
termasuk semua berkala
evaluasi reagensia dan
belum
proses
kegiatan
ada regulasi
penarikan dantentang
a sd g esensial
dalam maksud
pengelolaan
didokumentasikan
dan
buat regulasi
tujuan dan proses
lakukan recall tentang pengelolaan logistik
evaluasibahan
dan tindak lanjut terhadap
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya terjadi kekosongan sesuai peraturan logistik reagen bahan lain yang reagen esensial lain yang diperlukan
pemeriksaan
tersedia secara didokumentasikan.)
teratur dan di evaluasi 9 esensial
tindak disimpan
lanjut (D,W) dan diberi label, serta tindak lanjut kegiatan a sd g dalam maksud dan tujuan
(Reagensia essensial dan bahan lainnyaakurasi
tersedia perundang-undangan.
didistribusi sesuai pedoman (lihatjuga
dari MFK.5, EP diperlukantermasuk
penyimpanan dan labeling kondisireagen
bila terjadi
esensial termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
dan presisi
secara hasilnya.)
teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi 1 1). (R)
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya kekosongan distribusi sesuai pedoman dari pembuat sesuai peraturan
laksanakan perundangan
penyimpanan dan labeling serta
(Reagensia
AP.5.7(Ada essensialtentang
regulasi dan bahan lainnya tersedia
pengambilan, laksanakan dan tingkatkan kepatuhan etugas
hasilnya.)
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi 2 (lihat
Ada juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) belum dilaksanakan distribusi sesuai pedoman dari pembuat
pengumpulan,
(Ada regulasi tentangidentifikasi, pengerjaan,
pengambilan, Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi/audit
pengiriman, semua belum ada bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan pengirimanevaluasi
pembuangan audit dalam melaksanakan pengiriman
hasilnya.)
pengiriman, penyimpanan, pembuangan 3 reagen.
pembuangan,(D,W) penyimpanan, pengawetan semua reagen pengawetan spesimen belum laksanakan
penyimpanan pembuanagnan evaluasi dan audit semua
penyimpanan reagen
pengawetan
pengumpulan,
(Ada regulasi identifikasi,
tentang pengerjaan,
pengambilan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan, belum ada bukti pelaksanaan penerimaan laksanakan dan tingkatkan kepatuhan
spesimen
pengiriman, dan dilaksanakan.)
penyimpanan, pembuangan 4 spesimen
penyimpanan, sesuai dengan
telusur spesimen regulasi (D,W) sesuai dengan regulasi
(tracking) penyimpanan telusur spesimen sesuai spesimen sesuai regulasi
petugas dalam melaksanakan penerimaaan
pengumpulan,
(Ada regulasi identifikasi,
tentang pengerjaan,
pengambilan, Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen
pengiriman, dan dilaksanakan.)
penyimpanan, pembuangan 5 sesuai dengan regulasi. (D,W)
jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. regulasi
belum ada bukti pengelolaan pemeriksaan penyimpanan laksankan dantelusur
buktikan spesimen
pengelolaan
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
spesimen dan dilaksanakan.)
pengiriman, penyimpanan, pembuangan 6 (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan jaringan cairan sesuai regulasi pemeriksaan jaringan cairan
buat prosedur bila menggunakan sesuai regulasi
spesimen dan dilaksanakan.) 7 laboratorium rujukan. (D) prosedur laboratorium rujukan belum ada laboratorium rujukan
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali
(Rumah sakit menetapkan mutu
regulasi untukpelayanan RS menetapkan program mutu laboratorium
laboratorium,
melaksanakan di evaluasikendali
prosedur dan dicatat
mutu sebagai
pelayanan klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan program mutu laboratorium klinik meliputi a buat program mutu laboratorium klinik
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
dokumen.) 1 tujuan.
laboratorium,
melaksanakan di evaluasi dan
prosedur kendali dicatat
mutu sebagai
pelayanan Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. sd e di maksud tujuan belum ada
(R) sesuai a sd e dalamn maksud dan tujuan
(Rumah sakit menetapkan
dokumen.) regulasi untuk 2 (D,W)
laboratorium,
melaksanakan di evaluasi dan
prosedur kendali dicatat
mutu sebagai
pelayanan Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan belum belum ada
ada bukti
bukti validasi
pelaksanaan metode tes
surveilens buat
buat dan laksanakan
pencatatan hasilvalidasi metode
pemeriksaan tes
dan
(Rumah sakit menetapkan
dokumen.) regulasi untuk 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) harian laksanakan surveilens harian
laboratorium, di evaluasi dan dicatat
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan sebagai Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi belum ada pelaksanaan tindakan koreksi buat bukti opelaksanaan tindakan koreksi
dokumen.)
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai 4 Ada
cepatbukti
dan pelaksanaan
dokumentasinya tes reagen.
terhadap (D,W) belum adadokumentasi
cepat dan bukti tes reagen terhadap masalah buat
cepatdan
danlaksanakan
dokumentasikantes reagen
terhadap
dokumen.)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu 5 masalah yang timbul. (D,W) yang timbul masalah yang timbul
AP.5.10(Laboratorium
eksternal sebagai tes rujukan yangmutu.)
pembanding bekerja 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) belum ada bukti pelaksanaan PME laksanakan PME dan buktibuktikan
(Ada
sama proses
dengan untuk
rumah pemantapan
sakit mutu eksternal
mempunyai ijin, buat dan laksanakan tindak lanjut dari
(Laboratorium
sebagai rujukan yang
tes pembanding bekerja sama
mutu.) 2 Ada
terakreditasi,
dengan ada
rumah rujukan sertifikasi
sakit mempunyai dari pihak
ijin,sama yang Ada bukti
bukti tindak
ijin danlanjut dari hasil PME (D)
atau sertifikasi belum
belum ada bukti
terlihat tindak
bukti ijin lanjut PME
dan atau sertifikasi hasil PME
buktikan ijin dan sertifikasi laboratorium
(Laboratorium
berwenang.) yang bekerja 1 laboratorium rujukan. (D,W) laboratorium rujukan rujukan
terakreditasi,
dengan ada
rumah rujukan sertifikasi
sakit mempunyai dari pihak
ijin,sama yang Ada
Ada bukti
staf yangpelaksanaan
bertanggung PMEjawab
laboratorium
mereview belum ada bukti pelaksanaan PME buktikan
tetapkanpelaksanaan PME klaboratorium
staf yang bertanggung jawab
(Laboratorium
berwenang.) yang bekerja 2 rujukan. (D,W) laboratorium
AP.5.11(Rumah
terakreditasi,
dengan rumah adasakit
sakit
menetapkan
sertifikasi
mempunyai
regulasi
dari pihak yang
ijin, darah dan menindak
Laporan tahunan lanjuti
PME hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan tidak ada staf rujukan
yang mereview dan menindak rujukan
mereview dan menindak lanjuti
buat laporan tahuan pme laboratorium hasil
tentang
(Rumah penyelenggaraan
berwenang.)sakit menetapkan pelayanan
regulasi tentang dan 3 Ada
Ada regulasi
laboratorium
bukti tentang
yang
dilaksanakan penyediaan
diberikan. (D,W)
monitoring dan dan lanjuti hasil peneriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
terakreditasi,
AP.5.11.1(Rumah
menjamin ada sakit
pelayanan sertifikasi
yang dari pihak
menetapkan
diberikan yang
regulasi
sesuai diserahkan
pelayanan kepada
darah pimpinan
meliputi a) RS d)
s/d untuk
pada tidak ada laporan tahunan pme laboratorium rujukan dan serahkan kepada pimpinan RS
penyelenggaraan
berwenang.) pelayananyang darah dan 4 evaluasi pemberian
kontrak klinistransfusi
tahunan. darah
(D,W) dan rujukan yang diserahkan kepada pimpinan
bahwa
peraturan
(Rumah
menjamin
seorang
sakit profesional
perundang-undangan
menetapkan
pelayanan yang regulasikompeten
dan
diberikan standardan
bahwa
sesuai maksud
produk dan tujuan
darah dan sesuai dengan
dilaporkan bila peraturan Belum
terjadi belum ada bukti
ada regulasi tentang penyediaan
monitoring dan evaluasi danRS sebagai
Buat evaluasi
buat buktimonitoring
kontrak
regulasi tentang dan klinis tahunan
penyediaan
evaluasi dan
berwenang,
pelayanan.) bertanggung jawab untuk Seorang profesional yang
1 perundang-undangan. (R)kompeten dan
seorang
peraturan profesional
penyelenggaraan
yang kompeten
perundang-undangan
pelayanan darah dan dan
dan standar reaksi transfusi.
berwenang, (D,W) (Lihat
ditetapkan juga PAP 3.3 dan pelayanan
bertanggungjawab pemberian darah
transfusi darah
belum ada ketepatan tentangdanprofesional
produk darah pelayanan
pemberian darah
transfusi darah
tetapkan profesional yang kompetendan laporkan danbila
berwenang,
pelayanan.) bertanggung jawab untuk 3 PMKP 9.2 EP 2) dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi terjadi reaksi transfusi
menjamin pelayanan
penyelenggaraan yang diberikan
pelayanan darah dan sesuai untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat yang kompeten dan berwenang bertanggung berwenang untyuk bertanggung jawab
peraturan
menjamin perundangan
pelayanan dan standar pelayanan.) 1 juga, PAP.3.3; TKRS.9)
meliputi(R) jawab
belum tentang pelayanan darah dan transfusi terhadap pelayanan
supervisidarah dana transfusi
AP.5.11.2(Rumah sakityang diberikanprogram
menetapkan sesuai Ada supervisi a) s/d d) di maksud ada supervisi meliputi a sd d di laksanakan meliputi sd d di
peraturan
dan perundangan
pelaksanaan kendalidan mutu. standar pelayanan.)
Pelayanan darah 2 dan tujuan.(D,W) maksud dan tujuan maksud dan tujuan
(Rumah sakit
AP.6(Pelayanan menetapkan
radiodiagnostik, program dan
imajing dan
sesuai peraturan
AP.6.1(Rumah
pelaksanaan perundang-undangan.)
Sakit menetapkan
kendali mutu. regulasi
Pelayanan darahbahwa 1 Pemilihan
Ditetapkan
Ada
RIR di luarkendali
program
bukti pelaksanaan
RS (pihak ketiga)
mutu. (R) untuk belum ada program kendali mutu buat program kendali mutu program
radiologi
seorang intervensional
(atau lebih) yang tersedia
kompeten untuk dan kerjasama berdasarkanprogram kendali
pada sertifikat mutu belum ada pelaksanaan program kendali buat program
buktikan dan mutu
sertifikat laksanakan
sebagai lampiran
sesuai
memenuhiperaturan
(Rumah Sakit perundang-undangan.)
menetapkan
kebutuhan regulasi
pasien, semua bahwapelayanan 2 mutu. (D,W)perjanjian kerjasama sesuai
dan diikuti mutu kendali
dari mou mutu
pelayanan RIR di luar RS pihak
berwenang,
seorang (atau bertanggung
lebih) yang jawab
kompeten mengelola
dan
ini memenuhi
(Rumah Sakit
pelayanan peraturan perundang-undangan.)
menetapkan regulasi
radiodiagnostik, imajing bahwa
dan radiologi 4 peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan penyusunan (D,W)dan belum
belum terlihat
ada bukti sertifikat
pelaksanaanmutu penyusunan
pihak ketiga Ketiga
buat dan buktikan pelaksanaan penyusunan
berwenang,
seorang (atau bertanggung
lebih) yang jawab
kompeten mengelola
dan
intervensional.)
(Rumah Sakit
pelayanan menetapkan regulasi
radiodiagnostik, imajing bahwa
dan radiologi 2 evaluasi
Ada buktiregulasi.
pengawasan (D,W)pelaksanaan dan
belumevaluasi regulasi
ada bukti pengawasan pelaksanaan dan
buatevaluasi regulasi
dan buktikan pengawsan pelaksanaan
berwenang,
seorang (atau bertanggung
lebih) yang jawab
kompeten mengelola
dan
intervensional.)
AP.6.2(Semua
pelayanan staf Radiodiagnostik,
radiodiagnostik, imajing Imajing
dan Dan
radiologi 4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali administrasi
belum ada bukti pelaksanaan program administrasi
laksanakan program kendali mutu dan
berwenang,
Radiologi bertanggungmempunyai
Intervensional jawab mengelola
pendidikan,
intervensional.)
(Semua
pelayanan staf Radiodiagnostik,
radiodiagnostik, Imajing
imajing danyangDan radiologi 5 RS
Staf
Ada
melakukan
mutu.RIR(D,W)
dan
bukti adekuat
analisis
staf
pelaksanaan lain pola melaksanakan
yang ketenagaan staf tes kendali mutu buktikan
pelatihan,
Radiologi kualifikasi
Intervensional danmempunyai
pengalaman pendidikan, RIR yang
termasuk yang untukmonitoring
mengerjakan memenuhi
pelayanan
dan belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan laksanakan monitroing dan evaluasi semua
intervensional.)
AP.6.3(Rumah
(Semua staf
dipersyaratkan sakit menyusun
Radiodiagnostik,
untukdan mengerjakan program
Imajing Dan 6 evaluasi
kebutuhan semua jenis
pasientidur pelayanan
(D,W) RIR
(lihat juga TKRS (D,W) evaluasi semua
belum ada analisis jenis pelayanan
pola RIR staf RIR
ketenagaan jenis
buatpelayanan
analisis pola RIRketenagaan
dan buktikan staf RIR untuk
pelatihan,
manajemen
Radiologi kualifikasi
risiko di pelayanan
Intervensional pengalaman
mempunyai yang
Radiodiagnostik,
pendidikan, pasien di tempat (point-of-care test)
pemeriksaan.)
(Semua staf
dipersyaratkan Radiodiagnostik,
untuk mengerjakan Imajing Dan 1 9.Ep2.
pasien, PMKP 6 EP2)persyaratan kredensial untuk
belummemenuhi kebutuhan
kredensialpasien memenuhi kebutuhan pasien
Imajing
pelatihan,
(Rumah Dan
sakit Radiologi
kualifikasi
menyusun dan Intervensional,
pengalaman
program yang
manajemen Staf RIRmemenuhi
yang membuat interpretasi / ada kegiatan bagi petugas laksanakan kredensial bagi semua staf RIR
Radiologi
pemeriksaan.)
dilaksanakan,Intervensional
dipersyaratkan dilakukan
untuk
mempunyai
evaluasi,
mengerjakan
pendidikan,
di Imajing 2 Diadakan
(lihat juga. orientasi
KKS
ekpertise, memenuhi 4, EPdan1). pelatihan
(D,W)
persyaratan yang melaksanakan tes
kredensial. belum ada kredensial bagi staf yang yang melaksankan
lakukan kredensial tes bagi petugas yang
risiko di
pelatihan,pelayanan
kualifikasi Radiodiagnostik, yang Dan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
dokumentasikan
pemeriksaan.) dandan pengalaman
program sejalan dengan 3 (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
Radiologi Intervensional,
dipersyaratkan
program manajemen
dilaksanakan,
untuk mengerjakan tentang
Ada prosedur
pelaksanaan keselamatan
supervisi pelayananRSRIR di membuat
dan interpretasi
belum terlihat pelaksanaandan ekspertise
supervisi membuat interpretasi dan ekspertise
dilakukan
pemeriksaan.)evaluasi, di risiko fasilitas dandan
dokumentasikan program Ada
RS.
bukti
4 keamanan
(D,W )
laporan kepada pimpinan
untuk mengurangi risiko serta pelayanan RIR laksanakan
lakukan kegiatan
supervisi pelatihan
pelayanan berkelanjutan
RIR
pencegahan
program dan pengendalian
sejalan sakit
dengan infeksi(
program manajemen lihat juga paling sedikit
pelatihan satu prosedur
tentang tahun sekali barudanyangbila ada belum ada laporan kepada pimpinan bila ada buat laporan
bagi staf kepada
RIR tentang pimpinan RS minimal
prosedur keselamatan
AP.6.3.1(Rumah
MFK 5fasilitas
).) menetapkan bagaimana 3 kejadian. (D,W)bahan(lihat juga MFK 3)(lihat juga, kejadian sekali setahun bila adamengurangi
kejadian risiko dan
risiko
mengidentifikasi dan program
dosis pencegahan
maksimunregulasi dan
radiasi untuk menggunakan berbahaya kegiatan pelatihan berkelanjutan bagi staf dan keamanan untuk
AP.6.5(Rumah
pengendalian sakit
infeksi(menetapkan
lihat juga MFK ).) yang
5Imajing 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) RIR belum
setiap
mengaturpemeriksaan
tentang Radiodiagnostik,
uji fungsi, inspeksi,
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis belum ada ada
pelaksanaan edukasi tentang pelatihan tentangterhadap
lakukan edukasi prosedurdosis
baruuntuk
Dan Radiologipemeriksaan
pemeliharaan,
penyelesaian Intervensional)
kalibrasi secara tetap (regular)
radiodiagnostik, 3 untuk pemeriksaan
Dilakukan imaging (D.W) dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan
buat evaluasi imaging
(Rumah
terhadap sakit
semua menetapkan
peralatan kerangka
yang digunakanwaktu Dilakukan pencatatan
pencatatan dan dan evaluasi
evaluasi waktu
waktu belum ada pencatatan dan evaluasi waktu terhadap waktu penyelesaian
imajing dan
penyelesaian radiologi
pemeriksaan intervensional.)
radiodiagnostik, 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat belum ada pencatatan dan evaluasi pemeriksaan RIR terhadap pemeriksaan RIR
buat evaluasi terhadap dan lakukan
waktu pencatatan
penyelesaian
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing
imajing dan
dan radiologi
radiologi intervensional.)
intervensional (RIR) dan 3 juga, PAB.7)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji waktu penyelesaian pemeriksaan cito pemeriksaan
lakukan uji fungsi dan buktikanpencatatan
cito dan lakukan dalam
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) belum ada bukti pelaksanaan uji fungsi dokumentasi
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur
(Rumah sakittentang uji fungsi,
menetapkan inspeksi,
regulasi yang
pemeliharaan,
mengatur tentangkalibrasi
uji secara
fungsi, tetap (regular)
inspeksi,
(Rumah
terhadap sakit
semua menetapkan
peralatan regulasi
yangtetap yang
digunakan
pemeliharaan,
mengatur tentangkalibrasi
uji secara
fungsi, inspeksi,(regular)
untuk
(Rumah pemeriksaan
terhadap sakit
semua di bagian
menetapkan
peralatan radiodiagnostik,
regulasi
yang yang
digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan,
imajing dan kalibrasi
radiologi secara tetap (RIR)
ujidiintervensional (regular)
dan inspeksi
mengatur
untuk tentang
pemeriksaan
terhadap semua
fungsi,
bagian
peralatan
inspeksi,
yangradiodiagnostik,
digunakan Ada buktiberkala dan didokumentasikan.
pelaksanaan monitoring dan lakukan
lakukan inspeksi
monitoring berkala dan buktikan
dan evaluasi dalam
tindakan
hasil pemeriksaan
pemeliharaan,
imajing didokumentasikan.)
kalibrasi
dan radiologi secara tetap (RIR)
(regular) 3 (D,W) belum ada inspeksi berkala dokumentasi
untuk pemeriksaan
terhadap diintervensional
semua peralatan bagian
yang
dan
radiodiagnostik,
digunakan
tindakan
Ada buktiterhadap
pelaksanaankegagalan fungsiproses
bila terjadi alat dan belum ada monitoring dan tindakan terhadap terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan
imajing didokumentasikan.)
dan radiologidiintervensional (RIR) dan 7 didokumentasikan.
penarikan (recall) dan(D,W)
didokumentasikan. kegagalan
belum ada fungsi
bukti alat
pelaksanaan terjadinya dokumentasikan
buat bukti pelaksanaanproses penarikan dan
untuk pemeriksaan bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) belum ada evaluasi dan
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, proses penarikan dan didokumentasikan tindak lanjut
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan 8 (D,W)
dalam Maksud dan tujuan dilakukan buktikan dengan dokumentasi
serta didistribusi sesuai pedoman darievaluasi terhadap kegiatan a sd h dalam maksud dan lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemeriksaan
AP.6.6(Film X-ray dandidokumentasikan.)
bahan lainnya tersedia 9 berkala
pembuatnyadan tindak lanjut ( D,W
atau instruksi pada) kemasannya tujuan
dalam telusur belum ada labeling serta kegiatan a sd h dalam
lakukan labeling maksud xdan
terhadapfilm raytujuan
dan
secara
(Film teratur.)
X-ray dansakitbahan lainnya tersedia secara 3 (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya disimpan
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua belum ada evaluasi audit terhadap semua lakukan evaluasi audit terhadap semua sesuai pedoman pembuatnya
AP.6.7(Rumah menetapkan program
teratur.)
kendali 4 perbekalan terkait pemeriksaan. tes(D,W)
metoda perbekalan terkait pemeriksaan metode perbekalan terkait pemeriksaan
(Rumahmutu, dilaksanakan,program
sakit menetapkan divalidasi dan
kendali Ada
Ada bukti
bukti pelaksanaan validasihasil
pengawasan harian belum
belum ada
ada bukti
bukti pelaksanaan validasihasil
pengawasan harian lakukan bukti pengawasan harian hasil
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kendali 2 (D,W)
pemeriksaan imajing olehantara
staf radiologi yang tes
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang lakukan validasi
pemeriksaan tes metoda
imajing oleh staf radiologi yang
(Rumah sakit menetapkan program Ada bukti audit terhadap lain : film,
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kendali 3 kompeten dan berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. belum ada bukti audit film kontras kertas usg lakukan audit terhadap film kontras kertas
(Rumah sakit menetapkan
AP.6.8(Rumah sakit bekerjaprogram
sama dengan
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. belum cairan ada
developper fixer hasil dan tindakan usg cairan developer fixer
dokumentasi
pelayanan
(Rumah sakit bekerja sama dengan dan
radiodiagnostik, imajing radiologi
pelayanan
didokumentasikan.)
intervensional rujukan yang sudah 6 (D,W)
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan koreksi
belum ada bukti tentang ijin atau sertifikat lakukan dokumentasi dan tindakan koreksi
radiodiagnostik,
(Rumah imajing dandengan
sakit bekerja radiologi
terakreditasi.
intervensional ) rujukansamayang sudah
pelayanan 1 Ada
D , Staf
(Ada W) yang
bukti
bertangg-jawab mereview dan RIR rujukan
pelaksanaan kontrol mutu bekum adastaf
bukti pelaksanaan kontrol mutu buktikan
buat buktiijin dan sertifikasi
pelaksanaan RIR rujukan
kontrol mutu
radiodiagnostik,
(Rumah imajing
sakit bekerja dan radiologi
sama dengan pelayanan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari belum ada yang bertanggung jawab tetapkan staf yang bertanggung jawab
terakreditasi.
intervensional ) 2 Laporan
pelayanan tahunan
RIR hasil kontrol
rujukan. (D,W) mutu belum ada RIR
pelayanan laporan tahunan hasil kontrol
rujukan pelayanan RIR rujukan
radiodiagnostik,rujukan
imajingyangdansudah
radiologi pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil mereview dan menindak lanjuti hasil kontrol terhadap
pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada mutu pelayanan RIR rujukan dan diserahakan buat laporan tahunan terhadap hasil review dan tindak lanjut hasil
kontrol
terakreditasi. )
intervensional rujukan yang sudah 3 kontrol mutu (D,W)
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis mutu pelayanan RIR rujukan kontrol mutu pelayanan RIR
kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak mutu pelayanan RIR rujukan dan diserahkan rujukan
terakreditasi. ) 4 tahunan (D) klinis tahunan kepada pimpinan RS
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Rencana asuhan diintegrasikan dan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
dibuat dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)

PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
mengatur metode memberi instruksi. ) 1 pemberian instruksi. (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
mengatur metode memberi instruksi. ) 2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.)
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area rumah sakit.)
(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area
rumah sakit.)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
(Pelayanan darah dan produk darah Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
dilaksanakan
(Pelayanan darah sesuai dandengan
produkperaturan
darah Ada bukti pelaksanaan
melaksanakan pelayanan proses
darahmeliputi
dan produk a) sampai
perundang-undangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 2 dengan f) pada maksud dan
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi tujuan. (D,W)
perundang-undangan.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 (lihat AP 5.11,asuhan
Ada regulasi EP 1). pasien
(D,W) penyakit menular
penyakit
(Regulasi menular
mengarahkan dan immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit 1 dan
Ada immuno-suppressed.
bukti pelaksanaan asuhan (R) pasien penyakit
menular
PAP.3.8(Rumahdan immuno-suppressed.)
(Regulasi mengarahkan sakit memberikan
asuhan pasien pelayanan
penyakit 2 menular
buktisesuai
Ada regulasi denganasuhan
pelayanan
pelaksanaan regulasi.pasien
khusus (D,W).immuno-
terhadap pasien
khusus
menular
(Rumah terhadap
dan pasien usia
immuno-suppressed.)
sakit memberikan lanjut,
pelayanan mereka
khususyang 3 yang lemah,sesuai
suppressed lanjut dengan
usia, anak, dan yang
regulasi. (D,W).dengan
PAP.3.7(Rumah
cacat, anak, sakit
serta menetapkan
populasi yang pelayanan
berisiko disiksa Ada bukti dilakukan
ketergantungan evaluasi
bantuan, sertapasien
populasisecara yang
terhadap
penggunaan
(Rumah pasien
sakit alat usia lanjut,pelayanan
penghalang
memberikan mereka yang
(restraint).) cacat,
khusus 3 berkala. (D,W)
dan
anak, risiko
serta tinggi lainnya
populasi yang termasuk
berisiko pasien
disiksa dengan
dan berisiko disiksa dan risiko
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yangtinggi lainnya
terhadap
risiko bunuh pasien usia lanjut,pelayanan
diri.) mereka yang cacat, 1 termasuk
(Rumah
risiko
anak,
sakit
tinggi
serta
memberikan
lainnya
populasi termasuk
yang pasien
berisiko
khusus
dengan
disiksa dan lemah
Ada danpasien
bukti lanjut dengan
pelaksanaan usia yang risiko
asuhan tidakbunuh
mandiri
pasien
diri. (R)
anak dan
terhadap
risiko bunuh
PAP.3.9(Rumah pasien usia
diri.) lanjut,
sakittermasuk
memberikanmereka yang cacat,
pelayanan Ada bukti
2 menerima pelaksanaan
asuhan asuhan
sesuai dengan terhadap
regulasi. (D,W)
risiko
anak, tinggi
serta lainnya
populasi yang pasien
berisiko dengan
disiksa dan anak dengan ketergantungan
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan sesuai dengan
khusus
risiko
(Rumah terhadap
bunuh diri.)
sakitlainnya pasien yang
memberikan mendapat
pelayanan khusus 3 regulasi. (D,W)
risiko tinggi
kemoterapi atau termasuk
pelayanan pasien
lain yang dengan
berisiko risiko tinggi
Ada regulasi lainnya
pelayanan termasuk
khususpasien
terhadap dengan pasien
terhadap
risiko
(Rumah bunuh pasien yang
diri.)
sakit memberikan mendapat kemoterapi
pelayanan khusus 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
tinggi
atau (misalnya
pelayanan terapi hiperbarik dan
tinggipelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
terhadap
radiologi pasienlainyang
intervensi).)
yang berisikokemoterapi
mendapat Ada bukti
1 Ada
yang bukti pelaksanaan
pelaksanaan
berisiko tinggi. (R)
pelayanan
pelayanan pasien yang
risiko tinggi
(misalnya
atau pelayananterapilain
hiperbarik dan pelayanan
yang berisiko tinggi mendapat
lain (misalnya kemoterapi sesuai dengan
terapi hiperbarik regulasi.
dan pelayanan
radiologi
(misalnya intervensi).)
terapi hiperbarik dan pelayanan 2 (D,W)
radiologi intervensi) sesuai dengan dengan
regulasi.
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan disiapkan dan disimpan
radiologi
dengan intervensi).) 3 Jika
(D,W)keluarga membawa makanan bagi pasien,
(Tersediastatus gizi pasien
berbagai pilihandan konsisten
makanan dengan
sesuai mengurangi
mereka diberi risiko kontaminasi
edukasi dan
tentang pembatasan diet
asuhan
dengan klinisnya.) 4 pembusukan. (O,W)
(Tersediastatus gizi pasien
berbagai pilihandan konsisten
makanan dengan
sesuai pasien dan risiko kontaminasi
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain serta pembusukan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 6 sesuai
disimpan dengan
secara regulasi.
benar untuk(D,O,W,S)mencegah
asuhan klinisnya.)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima 7 kontaminasi. (D,O,W)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
terapi
(Pasiengizi terintegrasi.)
dengan risiko nutrisi menerima terapi 2 pasien
Asuhanrisiko nutrisi. (D,W)
gizi terintegrasi mencakup rencana,
gizi terintegrasi.)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi 3 pemberian, dan monitor
Evaluasi dan monitoring terapi terapigizigizi.dicatat
(D,W) di
gizi
PAPterintegrasi.)
6(Rumah sakit menetapkan pelayanan 4 Pasien
rekam dan
Pasien medis
dan keluarga
pasien.diberikan
keluarga
nyeriuntuk
menerima (lihat
diberikan AP 2edukasi
pelayanan EPuntuk
edukasi tentang
1). (D)(W)
tentang
pelayanan mengatasi nyeri sesuai dengan
pasien
(Rumahuntuk sakit mengatasi
menetapkan nyeri.)
pelayanan pasien 2 kemungkinan
mengatasi
latar belakang nyeri timbulnya
sesuai
agama,
nyeri akibat
dengan
budaya, kebutuhan.tindakan
nilai-nilai (D,W)
pasien,
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
untuk
(Rumah mengatasi nyeri.)
sakit menetapkan pelayanan pasien 3 dan keluarga.
pilihan (D,W) untuk mengatasi nyeri.
yang tersedia
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan
untuk
pasien
(Rumah mengatasi
dalam
sakit nyeri.)
tahap terminal dengan pasien 4 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan
PAP.7(Dilakukan memberikan
asesmen pelayanan
pelayanan
dan asesmen pasien
ulang Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
memperhatikan
untuk
dalam mengatasi
tahap kebutuhan
nyeri.)
terminal dengan pasien dan keluarga
memperhatikan 5 mengatasi nyeritahapuntukterminal
staf. (D,W)
terhadap
(Rumah
serta pasien dalam
sakit memberikan
mengoptimalkan tahap terminal
pelayanandan
kenyamanan dan
pasien Asuhan dalam memperhatikan
kebutuhan
keluarganya
dalam tahap pasien
sesuai dan
terminal keluarga
dengan
dengan serta mereka.)
kebutuhan
memperhatikan Pelayanan
5 rasa nyeri pasien
pasien. dalam
(lihat jugatahap
HPK terminal
2.2). (D,W)
martabat
(Rumah pasien yang
sakit memberikan
mengoptimalkan didokumentasikan
kenyamanan pelayanan
dan dalam
pasien
martabat Staf diedukasi tentang
memperhatikan gejala,kebutuhan
kondisi, dan unikkebutuhan
pasien
kebutuhan
rekam
dalam medis.)
tahap pasien dan keluarga serta
terminal dengan memperhatikan 2 dalam tahap terminal. (D,W)
pasien yang didokumentasikan
mengoptimalkan dalam rekam kesehatan
Pelayanan atas hasil asesmen.
tahap (lihat PAP 1.7 EP
kebutuhan
medis.) pasienkenyamanan
dan keluargadan sertamartabat
3 1). (D, W)
pasien dalam terminal
pasien yang didokumentasikan
mengoptimalkan kenyamanan dan dalam rekam
martabat memperhatikan
Pelayanan pasienupaya dalam mengatasi rasa nyeri
tahap terminal
medis.)
pasien yang didokumentasikan dalam rekam 4 pasien (lihat juga HPK 2.2).
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, (D,W)
medis.) 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
12 Aug 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

laksanakan koordinasi dan integrasikan rencana

tidk ada koordinasi antar unit pelayanan asuhan antar unit pelayanan

tidak ada koordinasi dan integrasi pemberi laksanakan koordinasi dan integrasi antar unit
asuhan antar unit pelayanan pelayanan

belum terlihat hasil atau simpulan rapat dari tim

PPA tentang kerjasama dan didokumentasikan buat hasil simpulan rapat dari kerjasama tim
dalam CPPT PPA dan dokumentasikan dalam CPPT

lakukan evaluasi terhadap rencana asuhan

secara berkala sesuai kondisi
tidak ada evaluasi terhadap rencana asuhan pasiendimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA
secara berkala sesuai kondisi pasien berdasarkan asesmen ulang

belum ada evaluasi secara berkala terhadap lakukan evaluasi terhadap perkembangan tiap
perkembangan tiap pasien pasien

buat regulasi tentang tatacara pemberian

belum ada tatacara pemberian instruksi instruksi

dalam telusur ada instruksi yang diberikan oleh tingkatkan kepatuhan PPA yang berwenang dan
PPA yang tidak kompeten dan berwenang kompeten dalam memberikan instruksi

dalam telusur ada permintaan labortorium dan

diagnostik imaging yang tidak disertai indikasi lengkapi permintaan pemeriksaan laboratorium
klinis apabila meminta hasilnya berupa dan diagnostik imajing dengan indikasi klinis
interpretasi apabila meminta hasilnya berupa interpretasi
 lakukan pelatihan terhadap staf yang
belum ada pelatihan untuk staf yang memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi
memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan siapkan bukti
dan pelayanan risiko tinggi pelaksanaan pelatihan

belum ada bukti pengembangan pelayanan buat bukti pengembangan pelayanan risiko
risiko tinggi dimasukkan dalam program tinggi dan masukkan dalam program
peningkatan mutu rumah sakit peningkatan mutu rumah sakit

buat pelatihan bagi staf klinis untuk

belum ada bukti staf klinis dilatih menggunakan menggunakan EWS dan siapkan bukti
EWS pelaksanaan pelatihan

dalam telusur 3 dari 5 staf klinis tidak mampu tingkatkan kepatuhan dan ketrampilan staf
melaksanakan EWS dalam melaksanakan EWS

sediakan pencatatan hasil EWS bisa dalam

belum tersedia pencatatan hasil EWS bentuk form

lakukan pemberian bantuan hidup dasar dengan

saat simulasi bantuan hidup dasar tidak segera segera bila dikenali ada henti jantung paru dan
diberikan saat dikenali henti jantung paru dan laksanakan tindak lanjut yang diberikan kurang
tindak lanjut lebih dari 5 menit dari 5 menit
tidak semua staf mendapat pelatihan pelayanan tingkatkan pemahaman dan pelatihan resusitasi
resusitasi untuk semua staf
Belum ada regulasi tentang asuhan pasien
pasien penyakit menular dan immuno Buat regulasi tentang asuhan pasien pasien
suppressed
Belum penyakit menular danrekam
immuno suppressed
Belum adaada bukti
bukti dalam
dalam rekam
rekam medis
medis tentang
tentang Siapkan
Siapkan bukti
buktidalam
dalam rekammedismedis tentang
tentang
pelaksanaan
belum asuhan
ada regulasi
pelaksanaan pasien
asuhanpelayanan penyakit menular
khusussuppressed
pasien immuno terhadap pelaksanaan asuhan pasien penyakit
pelaksanaan asuhan pasien immuno suppressedmenular
pasien yang lemah lanjut usia anak dengan buat regulasi tentang pelayanan khusus
belum ada evaluasi
ketergantungan secara
bantuan danberkala terhadap
populasi berisiko lakukan
terhadapevaluasi secara berkala
pasien lemah untuk
lanjut usia pasien
anak
pasien
disiksa yang
dan menggunakan
risiko tinggi alat
termasuk penghalang
pasien risiko yang
denganmenggunakan
ketergantunganalat penghalang
bantuanpasien
dan populasi
belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien buat bukti pelaksanaan asuhan yang
tinggi
yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri berisiko
lemah dantersiksa
lanjutdan
usiarisiko
yang tinggi
tidak mandiri
belum
belum ada bukti
bukti pelaksanaan
ada asuhan pelaksanaan asuhan
asuhan pasien
terhadap buat
buat bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan asuhan
asuhan pasien anak dan
terhadap
menerima
anak danpasien
anak dengan sesuai regulasi menerima asuhan dan ssuaikan dengan regulasi
populasi denganketergantungan
risiko kekerasansesuai
dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
regulasi
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan regulasi
risioko tinggi termasuk pasien dengan risiko
risiko bunuh dir sesuai dengan regulasi bunuh diri sesuai regulasi

tingkatkan kepatuhan petugas dalam

belum ada edukasi tentang pembatasan diet menyiapkan danterhadap
lakukan edukasi menyimpan makanan
keluarga yangagar
persiapan
pasien dandan penyimpanan
risiko kontaminasimakanan masih
dan pembusukan dapat mengurangi risiko kontaminasi
membawa makanan bagi pasien tentang dan
perlu disempurnakan
terhadap keluarga yang membawa makanan pembusukan
pembatasan diet dan risiko pembusukan dan
lakukan penyimpanan makanan yang dibawa
bagi
dalampasien
telusur makanan yang dibawa keluarga kiontaminasi
keluarga secara benar agar terhindar dari
belum
belum tersimpan secara benar kontaminasi
belum ada
ada bukti
asuhan pemberian terapi gizi
gizi terintegrasi yang lakukan bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
terintegrasi pada pasien
mencakup rencana risiko gizi
pemberian dan monitor pada pasien
lakukan risiko
asuhan gizinutisi
terintegrasi mencakup
dalam
terapi telusur rekam medis dan wawancara 2
gizi rencana dan monitor terapi gizi
belum
dari 5 ada monitor
pasien nyeri dan evaluasi
tidak mendapatkanterapi gizi yang buat evaluasi dan monitoring terapi gizi dan
dalam
dicatat
dalam telusur
direkam
telusur ada pasien
medis dan
pasien
adamengatasi
pasien dan keluarga
keluarga yang tingkatkan
tingkatkan kepatuhan petugas dalam
catat kepatuhan
direkam medis petugas
pasien
pelayanan
tidak untuk
diberikan edukasi nyeri
tentang sesuaibelum
pelayanan memberikan
dalam
diberikan
kebutruhan edukasi tentang kemungkinan memberikan edukasi
eduksi
pelayanan
pelayanan
tentang
untuk
untuk
kemungkinan
mengatasi nyeri
mengatasi nyeri akibat
timbulnya nyeri sesuai tindakan
latar belakang
yang agama
terencana mengatasi nyeri sesuai latar belakang agama
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana
budaya nilai nilai pasien dan keluarga
prosedur pemeriksaan pilihan yang tersedia budaya
prosedurnilai nilai pasiendan
pemeriksaan danpilihan
keluarga
yang tersedia
untuk
belum mengatasi
ada pelatihan nyeri untyuk mengatasi nyeri
dalam telusur rekam untuk
medis pelayanan
asuhan dalam mengatasi
tehap buat pelatihan
tingkatkan staf untuk
kepatuhan mengatasi
petugas dalamnyeri dan
nyeri
terminal belum memperhatikan rasa nyeri siapkan bukti pelaksanaan pelatihan
memperhatikan rasa nyeri pasien saat
pasien
belumtelusur
ada edukasi bagi staf tentang memberikan asuhan tahap terminal
dalam pelayanan pasien tahapkebutuhan
terminal lakukan
lakukan edukasi
pelayanan kepada
pasien staf tentang
tahap kebutuhan
terminal
unik
belumpasien dalam
memperhatikan tahap terminal
gejala kondisi dan unit pasien
dengan dalam tehap terminal
dalam
dalam telusur
telusur pelayanan
dan wawancara pasienpelayanan
tahap terminal
pasien lakukan memperhatikan
palayanan pasiengejalatahapkondisi dan
terminal
kebutuhan
belum kesehatan
memperhatikan atas hasil
upaya asesmennyeri
mengatasi kebutuhan
dengan kesehatan atas hasil asesmen
tahap terminal belum mamperhatikan lakukan memperhatikan
pelayanan pasienupaya tahapmengatasi
terminal nyeri
pasien
kebutuhan bio psiko sosial emosional budaya pasien
dengan memperhatikan kebutuhan bio psiko
dan spiritual sosio emosional budaya dan spiritual
Capaian PAP

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga berwenang yang memberikan keputusan
pasien atau dengan mereka yang membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
atau dengan mereka yang membuat keputusan berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan
keluarga atau orang yang dapat membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.)
PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.)
PAB.7(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam
rekam medis pasien.)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga
atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
1 rencana operasi. (D,W)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan. ) 2 (O,W)

(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- alur masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan. ) 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
undangan. ) 4 dengan koridor kotor. (OW)

PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
12 Aug 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

tidak ada bukti monitoring dan evaluasi ulang buat bukti monitoring dan evaluasi ulang bila
bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional terjadi konversi tindakan dari lokal regional ke
ke general general

sempurnakan program mutu dan keselamatan

pasien dalam anestesi sedasi moderat dan
program mutu belum terintegrasi dengan dalam dan integrasikan dengan program mutu
program mutu RS rumah sakit

dalam wawancara 2 dari 4 pasien keluarga tingkatkan kepatuhan petugas dalam

tidak diberikan penjelasan tentang risiko memberikan penjelasan tentang risiko
keuntungan dan alternatif tindakan sedasi keuntungan dan alternatif tindakan sedasi

dalam wawancara 2 dari 4 pasien keluarga lain tingkatkan kepatuhan petugas dalam
yang berwenang diberi edukasi tentang memberikan edukasi tentang pemberian
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi analgesi pasca tindakan sedasi

dalam wawancara pasien keluarga pihak yang

berwenang tidak mendapat penjelasan tentang lakukan penjelasan kepada pasien dan keluarga
risiko keuntungan dan alternatif tindakan tentang risiko keuntungan dan alternatif
anestesi tindakan anestesi

dalam wawancara pasien dan keluarga yang lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
berwenang belum diberikan edukasi tentang tentang pemberian analgesi pasca tindakan
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi anestesi
 tingkatkan kepatuhan dokter spesialis anetesi
2 dari 4 pasien tidak memdapat edukasi dari dalam memberikan edukasi dan
dokter spesialis anestesi didokumentasikan

tingkatkan kepatuhan dalam melaksanakan

3 dari 5 rekam medis tidak mencatat waktu pencatatan waktu masuk ruang pemulihan dan
masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari dipindahkan dari ruang pemulihan dalam form
ruang pemulihan dalam form anestesi anestesi

tingkatkan kepatuhan petugas dalam

3 dari 5 rekam medis tidak mencatat diagnosis melaksanakan pencatatan diagnosis pra operasi
pra operasi di rekam medis di rekam medis sebelum operasi dimulai

dalam wawancara 2 dari 4 pasien dan keluarga tingkatkan kepatuhan petugas dalam
tidak diberi edukasi tentang risiko manfaat melaksanakan edukasi tentang risiko manfaat
komplikasi dampak dan alternatif prosedur komplikasi dampak dan alternatif prosedur
teknik terkait tencana operasi teknik terkait rencana operasi
ruang operasi tidak memenuhi persyaratan sempurnakan tata ruang operasi dan sesuaikan
tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat dengan ziona berdasarkan tingkat sterilitas
sterilitas ruangan sesuai peraturan perundangan ruangan sesuai peraturan perundangan

ruang operasi tidak memenuhi persyaratan buat alur ruang operasi sesuai persyaratan
tentang alur masuk barang steril harus terpisah tentang barang steril terpisah dengan alur keluar
dari alur keluar barang dan pakaian kotor barang kotor

ruang operasi tidak memenuhi persyaratan buat ruang operasi agar memenuhi persaratan
koridor steril dipisahkan tidak boleh koridor steril dipisahkan tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor bersilangan alurnya dengan koridor kotor

program mutu pelayanan bedah belum sempurnakan program mutu bedah dan
terintegrasi dengan program mutu RS integrasikan dengan program mutu RS
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PN.1(Rumah sakit melaksanakan program Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
monitoring dan evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)

PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 1 kerjanya. (R)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W)

PN.2(Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
) 3 tentang tuberkulosis. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana
(Rumah pelayanan
sakit tuberkulosis
menyediakan saranasesuai
dan yang memenuhi
Tersedia pedoman pencegahan
ruang laboratorarium dan yang
tuberkulosis
PN.3.3(Rumah
peraturan sakit telah melaksanakan
perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
prasarana
pelayanan pelayanan
tuberkulosis tuberkulosis sesuai
dan upaya pelayanan
pengendalian memenuhi pedoman pencegahan dan
(Rumah sakit
peraturan telah melaksanakan
perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada
Ada bukti
bukti kepatuhan
pengunjung staf medis terhadap
mematuhi penggunaan
perundang-undangan.)
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- 2 Ada
alat
buktipraktik
panduan dukungan
pelindung diri
anggaran
klinis
(APD)
operasional,
tuberkulosis.
saat kontak (D,O,W)
dengan
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan kesekretariatan,
Ada bukti sarana
pelaksanaan prasarana
pengendalian untuk
undangan.)
pengendalian resistensi antimikroba sesuai 5 pasien.
menunjang(O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaankegiatan
antibiotik fungsi,
terapidan
dantugas organisasi
profilaksis
peraturan
resistensi perundang-undangan.)
antimikroba sesuai peraturan 3 PPRA. (D,O,W)
pembedahan pada seluruh proses asuhan
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
perundang-undangan.)
resistensi antimikroba sesuai peraturan 4 pasien.
Direktur(D,O,W)
melaporkan kegiatan PPRA secara
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
perundang-undangan.)
melaksanakan kegiatan pengendalian 5 berkala kepada KPRA. (D,W) yang meliputi a)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) resistensi Ada bukti kegiatan
Ada monitoring dan
organisasi
evaluasi terhadap program
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) resistensi Ada penetapan
pengendalian indikator
resistensi mutu yang
antimikroba meliputi
yang a)
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 3 sampai
mengacu dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah
PN.5(Rumah sakit sakit
(Tim atau Komite
menyediakan PPRA)
pelayanan Ada bukti pada indikator
pelaporan pengendalian
kegiatan PPRA secara
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 4 resistensi antimikroba (D,W)
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
antimikroba.)
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis 5 di maksud dan
Terbentuk dan berfungsi-nya
tujuan. (D,W) tim terpadu
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
pelayanan.)
PN.5.1(Rumah
rawat jalan, Sakit melakukan danpromosi dan 2 geriatri
Ada sesuaitentang
regulasi tingkat jenis layanan.
prosesedukasi sebagai (R,D,W)
bagian dari
(Rumah sakitrawat
edukasisesuai
sebagai
inap
menyediakan
bagian
akutpelayanan
rawat geriatri
dari Pelayanan
inap Terlaksananya pemantauan dan evaluasi
kronis
rawat dengan
jalan,Warga
rawatLanjut tingkat
inap akut jenis
dan pelayanan.)
rawat inap 3 Pelayanan
kegiatan.
Ada
Kesehatan Warga Lanjut usia di
(D,O,W)
pelaporan penyelenggaraan
Kesehatan
(Rumahsesuai
Sakit dengan
melakukan usia di Masyarakat
promosi dan edukasi Masyarakat
Ada program Berbasis
PKRSsakit.Rumah
terkait Sakitpelayanan
Pelayanan Kesehatan
kronis
Berbasis Rumahdari Sakit tingkat jenis pelayanan.)
(HospitalKesehatan
Based 4 geriatri di rumah
(HospitalBased Community (D,W)Geriatric Service).
sebagai bagian
(Rumah SakitGeriatric Pelayanan
melakukan promosi dan edukasi Warga Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Community
Lanjut usia di MasyarakatService).)
Berbasis RumahWarga
Sakit 1 (R)
Rumah Sakit (Hospital Based Community
sebagai bagian
(Rumah Sakit dari Pelayanan
melakukan Kesehatan
promosi danService).)
edukasi
(Hospital
Lanjut Based Community Geriatric 2 Geriatric Service). (D,W)
sebagaiusia di Masyarakat
bagian Berbasis
dari Pelayanan RumahWarga
Kesehatan Sakit
(Hospital Based Community Geriatric
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Service).) 4 Ada
Ada bukti pelaksanaan
evaluasi dan laporan kegiatan.
kegiatan(D,O,W)
pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
12 Aug 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum ada bukti sistem monitoring dan evaluasi Siapkan bukti pelaksanaan sistem evaluasi dan
program rumah sakit sayang ibu dan bayi monitoring program RS sayang ibu dan bayi

belum ada bukti pelaporan analisis meliputi 1 sd lakukan bukti analisis dan pelaporan meliputi 1
4 di maksud dan tujuan sd 4 di maksud dan tujuan

ada tim ponek tidak ada program kerjanya buat program kerja dari tim ponek

buat pelatihan pelayanan ponek dan siapkan

belum ada bukti pelatihan pelayanan PONEK bukti pelaksanaan pelatihan

belum ada bukti pelaksanaan program tim

ponek buat bukti dan laksanakanprogram tim ponek

fungsikan tim HIV AIDS rumah sakit dengan

membuat program kerja Tim dan laporan
terbentuk tim HIV AIDS belum berfungsi pelaksanaan kegiatan Tim HIV

Laksanakan pelatihan untuk meningkatkan

belum ada pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis tim HIV AIDS sesuai standar
kemampuan tim HIV AIDS sesuai standar dan siapkan bukti pelaksanaan pelatihan

dalam telusur pelayanan VCT ART PMTCT IO tingkatkan kepatuhan dalam memberikan
ODHA dan faktor risiko IDU penunjang belum pelayanan VCT ART PMTCT IO ODHA
sesuai dengan kebijakan penunjang dan sesuaikan dengan kebijakan
 laksanakan promosi kesehatan tentang
belum ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan tuberkulosis dan buat bukti upaya
tentang tuberkulosis pelaksanaannya

belum ada bukti pelaksanaan surveilans laksanakan surveilens tuberkulosis dan

tuberkulosisi dan pelaporannya pelaporannya serta buktikan
belum ada pelaksanaan pemberian kekebalan laksanakan pemberian kekebalan vaksinasi atau
dengan vaksinasi atau obat pencegahan obat pencegahan

lakukan pelatihan pelayanan dan

belum ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis dan siapkan bukti
penanggulangan tuberkoulosis pelaksanaan pelatihan

belum ada bukti pelaksanaan program tim DOTS buat dan laksanakan program tim DOTS

buat sistim monitoring dan evaluasi

belum ada pelaksanaan sistim monitoring dan penanggulangan tuberkulosis dan laksanakan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis serta buat buktinya

belum ada bukti pelporan dan analisis meliputi a buat bukti pelaporan analisis meliputi a sd f di
sd f di maksud dan tujuan maksud dan tujuan

tersedia ruang rawat jalan belum memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi sempurnakan ruang pelayanan rawat jalan
tuberkulosis sesuai pedoman PPI tuberkulosis

ruang rawat inap untuk pasien Tuberkulosis sempurnakan ruang rawat inap dan sesuaikan
belum memenuhi pedoman PPI tuberkulosis dengan pedoman PPI tuberkulosis
ruang pengambilan soputum belum memenuhi sempurnakan ruang pengambilan sputum dan
pedoman
belum adaPPI tuberkulosisi
ruang laboratorium tuberkulosis yang sesuaikan
buat ruangdengan pedoman
laboratorium PPI Tuberkulosis
tuberkulosis yang
memenuhi
dalam pedoman
telusur observasiPPI tuberkulosis
bukti kepatuhan memenuhi pedoman PPI tuberkulosis
dalam
dalam observasi danada
telusur tidak wawancara sebagianstaf
bukti dukunagan
Lakukan
tingkatkan
berikan
review kepatuhan
kepatuhan
dukungan petugas
terhadap
stafdalam
medis terhadap
kegiatan fungsi
medis terhadap
pengunjung PPK tuberkulosis
mematuhikesekretariatan belum
penggunaan APD ada
saat pelaksanaan
memberikan PPK tuberkulosis
edukasi
anggaran operasional sarana tiugas organisasi PPRAdan motifasi
dalam bentukpenggunaan
dukungan
kontak
prasaranadengan
untuk pasien
menunjang kegiatan fungsii dan APD bagi
anggaran pengunjung
operasional saat kontak
sarana dengan
prasarana pasien
belum ada bukti pelaksanaan pengendalian buat dan laksanakan pengendalian penggunaan
tugas PPRA antibiotik terapi dan profilaksis
penggunaan kesekretariatan
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pembedahan pada seluruh asuhan pasien
belum ada laporan direktur tentang kegiatan pada seluruh
laksanakan proses PPRA
kegiatan asuhan danpasien
lakukan
PPRA
belum ada bukti kegiatan organisasi meliputi a lakukan kegiatan organisasi PPRA KPRA
secara berkala kepada KPRA pelaporan secara berkala kepada meliputi a sd d
belum
sd d di ada monitoring
maksud dan dan evaluasi terhadap
tujuan lakukan
di maksud monitoring
dan tujuan dan evaluasi
serta terhadap
buktgikan
belum ada penetapan
pengendalian resistensiindikator mutuyang
antimikroba meliputi a buat dan laksanakan
pengendalian indikator
resistensi mutu sesuai
antimikroba yang a sd
sd e di
mengacu maksud dan tujuan e di maksud dan tujuan
belum adapadabuktiindikator
pelaporan pengendalian resistensi
kegiatan PPRA secara mengacu
laksanakan pada indikator
kegiatan PPRApengendalian resistensi
dan buat laporan
anti mikroba
berkala meliputi butir a sd e di maksud dan anti mikroba
secara berkala meliputi butir a sd e di maksud
tujuan
ada tim belum berfungsi sesuai tingkat jenis dan tujuan fungsi tim terpadu geriatri sesuai
laksanakan
layanan
tidak ada proses pemantauan dan evaluasi tingkat
lakukanjenis layanan
proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan
tidak kegiatan
tidak ada
ada palaporan kegiatan
regulasi tentang pelayanan geriatri
edukasisebagai bagian laksanakan
lakukan danpelaporan
buat regulasipenyelenggaraan
tentang edukasi
di rumah
dari sakit
ppelayanan kesehatan warga lanjut usia di pelayanan
sebagai geriatri di rumah sakit
tidak ada program PKRS terkait pelayanan buat program PKRS terkaitkesehatan
bagian pelayanan pelayananwarga
kesehatan
masyarakat berbasis
kesehatan warga Rumah
lanjut sakit
usia di masyarakat lanjut
warga usia di usia
lanjut masyarakat berbasis
di masyarakat rumahrumah
berbasis sakit
berbasis rumah sakit sakit
tidak
tidak ada
ada bukti pelaksanaan
evaluasi dan laporankegiatan
kegiatan laksanakan
buat evaluasi kegiatan dan buktikan
dan laksanakan kegiatan
pelayanan pelayanan geriatri serta buiat laporannya
Capaian PN

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.) 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
perundang-undangan.) 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan.
eksternal.) 2 (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung manajemen
penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)

MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara

tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
dikehendaki.) 2 (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
pengguna dan dengan frekuensi yang dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
dikehendaki.) 4 tanggung jawabnya. (W,S)

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

MIRM.13.1(Rekam
MIRM.9(Setiap pasien medis pasienrekam
memiliki memuat medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
informasi
yang yang
formatnya memadai
selalu untuk
diperbaharuimengidentifikasi
(terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
(Setiap
pasien, pasien memiliki
mendukung
MIRM.11(Berkas rekam
medis medis
diagnosis,
rekam yangdari
justifikasi
dilindungi Rekam
Rekam medis
medis pasien terisi
dalam bentuk dengan
kertas lengkap
dan ataudan
formatnya
pengobatan,
kehilangan, selalu diperbaharui
dokumen
kerusakan, (terkini).)
pemeriksaan
gangguan, serta dan hasil
akses 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
elektronik dilindungi dari kehilangan dan
MIRM.12(Rumah
pengobatan, sakit
sertayang menetapkan
meningkatkan standar
dan
kode penggunaan
diagnosis, kode tidak
prosedur berhak.)
atau tindakan, 2 kerusakan. (O,W) (lihat
Ketentuan tersebut juga ARK.4.1)
dilaksanakan dan dievaluasi.
kesinambungan
MIRM.13.2(Regulasi asuhan di antara
rumah sakit profesional
simbol,
pemberi singkatan, dan
asuhan (PPA) artinya.)
termasuk manajer 2 (D,W)
Aktivitas
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat manajer pelayanan
bukti individu yangpasien dicatat
berwenang
pelayanan
mengisi pasien
rekam (MPP).)
medis pasien serta menentukan 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
mengisi rekam medis dan memahami cara
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan
isi rekam
(PPA) yangmedis danrekam
mengisi formatmedis
rekammenulis
medis.) 3 melakukan
Tanggal dankoreksi.
jam (W,O) rekam medis dapat
pengisian
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja, Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
identitas
rumah setelah
sakit secarapencatatan
teratur dibuat.) evaluasi
melakukan 2 diidentifikasi.
melakukan review(D,O)rekam medis secara berkala.
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
atau
secarareview rekam medis.)evaluasi atau review 1 (R)
(Dalamteratur melakukan
upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Rekam medis pasien direview secara berkala.
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasirumah
atau review 2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
(Dalam upaya perbaikan kinerja, sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasi atau review 3 (D,W)
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasi atau review 4 (D,W)
sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara
(Dalamteratur melakukankinerja,
upaya perbaikan evaluasirumah
atau review
sakit yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
dijaga.) 2 RS memiliki
Terdapat
Kepatuhan
proses
bukti pendaftaran
regulasi
pelaksanaan
rawat(D,
dilaksanakan. inap
W)
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehinggaregulasi dimonitor.
publik dapat
(Kerahasiaan dan privasi
manajemen rumah sakit informasi dijaga.)
(SIM RS) harus 3 (D,W)
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
12 Aug 2022 )
Fakta dan Analisis
Belum ada regulasi tentang penetapan unit
kerja yang mengelola SIM RS
Belum lengkap bukti proses perencanaa
kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang undangan
Belum tersedia sistem untuk mengakses data
serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan
Rekomendasi
Buat penetapan unit kerja yang mengelola
SIMRS termasuk pedoman pengorganisasian
dengan sumber daya manusia yang terdiri atas
kepala unit serta staf dengan kualifikasi analisis
sistem programmer hardware dan
pemeliharaan jaringan Buat regulasi pedoman
panduan SPO tentang SIM RS mengacu pada
PMK No 82 tahun 2013 tentang sistem
informasi manajemen rumah sakit Buat
program kerja SIM RS pedoman
pengorganisasian dan pedoman pelayanan SIM
RS
Lengkapi bukti serta lakukan proses
perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada peraturan perundang undangan PMK No
82 tahun 2013 tentang sistem informasi
manajemen rumah sakit
Sediakan di komputer SIM RS bisa diakses
informasi tentang data informasi klinik data
indikator mutu data SPM data surveilans PPI
dan data keuangan manajerial harus terintegrasi
dalam SIM RS untuk dijadikan bahan
pengambilan keputusan

Bukti belum lengkap untuk proses perencanaan penyusunan perencanaan kebutuhan informasi
kebutuhan informasi melibatkan yang tertuang berupa rapat rapat kordinasi yang melibatkan 3
pada butir a sampai dengan c sesuai dengan
maksud dan tujuan
Belum lengkap bukti proses perencanaa
kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang undangan
Perencanaan belum sesuai dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit
Lengkapi bukti dan lakukan proses perencanaan
kebutuhan informasi melibatkan para PPA para
kepala bidang dan pihak lain di luar rumah sakit
yang membutuhkan data Lengkapi bukti
unsur tersebut dengan dilengkapi Undangan
Materi Absensi Notulen UMAN
Lengkapi bukti serta lakukan proses
perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada peraturan perundang undangan PMK No
82 tahun 2013 tentang sistem informasi
manajemen rumah sakit
Buat perencanaan yang disesuaikan dengan
ukuran rumah sakit kompleksitas pelayanan
ketersediaan staf terlatih dan sumber daya
manusia serta teknikal lainnya Perencanaan
yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja
dan pelayanan yang ada di rumah sakit
Kumpulkandan lengkapi bukti bukti pada saat
menyusun perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan berbagai unsur dokumen rapat
sosialisasi UMAN
 Lengkapi bukti bahwa semua unit pelayanan
baik klinis dan manajerial memilih indikator yang
terkait dengan prioritas mereka setelah indikator
terpilih indikator tersebut ditetapkan oleh
pimpinan dan diintegrasikan ke SIM RS
Termasuk juga data data yang dibutuhkan oleh
fihak luar RS sesuai dengan peraturan
perundangan Kumpulkan bukti dokumen
Bukti yang diberikan rumah sakit belum lengkap penyusunan indikator dan rapat koordinasi
dalam memberikan data yang dibutuhkan oleh untuk mengintegrasikan data data dan informasi
badan pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan SIM RS lihat TKRS 5 dan PMKP 6 pada
dengan peraturan perundang undangan maksud dan tujuan

Lengkapi bukti dan lakukan analisis data diubah

menjadi informasi mendukung manajemen
Ada bukti namun belum jelas menggambarkan rumah sakit Misalnya data sistem informasi
bahwa data telah dianalisisn diubah menjadi kepegawaian data profil kepegawaian bisa
informasi untuk mendukung manajemen rumah diinput dari SIM RS untuk menentukan
sakit pembagian jasa remunerasi

Agar seluruh data dan informasi disampaikan

sesuai kebutuhan pengguna siapkan SIM RS dan
Ada beberapa data dan informasi yang harus mempunyai user id kecuali data yang
disampaikan belum sesuai dengan kebutuhan sifatnya publikasi Data yang disampaikan harus
pengguna dilakukan verifikasi sebelum dipublikasi
Belum semua pengguna dapat menerima data Siapkan SIM RS dan pengguna menerima data
dan informasi dalam format yang sesuai dengan dan informasi dalam format yang sesuai dengan
yang dibutuhkan karena masih tersimpan dalam yang dibutuhkan tidak seluruh data bisa
data rs dan masih menyiapkan SIM RS dirubah oleh pengguna

Belum tepat waktu untuk pengguna SIM RS Lengkapi bukti bahwa pengguna dapat
menerima data dan informasi menerima data dan informasi tepat waktu

Dari hasil telusur yang didapatkan bahwa staf

pengolah data hak akses ke data informasi yang Agar staf pengolah data memiliki hak akses ke
dibutuhkan belum sesuai dengan tanggung data dan informasi yang dibutuhkan sesuaikan
jawabnya dengan tanggung jawabnya
 Sediakan tempat penyimpanan rekam medis
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis Di pintu ruangan berkas rekam
medis harus terdapat tulisan hanya yang
berkepentingan yang boleh masuk ruangan
berkas sebaiknya dipasang pintu dengan
handkey untuk keamanan Alat pemadam
kebakaran harus tersedia di salah satu pojok
ruang berkas rekam medis Di ruangan rawat
inap harus menyediakan tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang tertutup dan hanya
boleh diakses oleh orang yang berhubungan
Belum lengkap bukti bahwa tempat belum Tingkatkan
dengan pasienkepatuhan
Seluruhpetugas dalam
staf rekam mengisi
medis
sesuai untuk penyimpanan berkas rekam medis rekam medis
dilakukan pasien
angkat dengan
sumpah danlengkap dan tulisan
bukti angkat
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan yang
sumpahdapat terbaca Lakukan
kerahasiaan monitoring
rekam medis secara
dimasukan
rekam medis berkala 1 kelengkapan
sebagai bagian berkas rekam medis 2
dari file karyawan
kerangka waktu pengisian misalnya pengkajian
awal harus diisi 1x24 jam 3 keterbacaan tulisan
termasuk penggunaan singkatan yang tidak
Lakukan evaluasi
sesuai dengan SPO form
4 RM minimal
setiap sekali RM
yang mengisi
Perlindungan
Belum lengkap Rekam medis dalam
buktibelum
evaluasi formbentuk kertas
rekam medis setahun
Lakukan dan sesuaikan
evaluasi secara dengan
periodikkebutuhan
terhadap dan
Rekam
sudah medis
ada masih
namun lengkap
penyimpanan masih harus melengkapi tanggal jam tanda tangan
secara periodikdari
pengisisannya sesuai kebutuhan
observasi 10pula
rekam medis peraturan
pelaksanaan yang ada lengkapi bukti
dan nama jelas dan cap PPA termasuk ttd kode
Standardisasi kode prosesnya
diagnosis
berpotensi untuk rusak begitu untuk prosedur tindakandi definisi simbol yang
hanya 5 yang tersisi lengkap
rekam medis elektronik masih rawan dari pasien
Perbaikikeluarga
sistem admission
penyimpanan dan buat sistem
digunakan
Tetapkan dan yang
pelaksana tidak
MPP boleh
Manajer digunakan
Pelayanan
kehilangan dan kerusakan
Ketentuan tersebut dilaksanakan namun belum perlindungan
singkatan untuk
yang digunakanrekam medis elektronik
dankegiatannya
yang tidak boleh
Pasien lengkapi pelaksanaan dan
dievaluasi
Belum ada Activitas manajer pelayanan digunakan
Bukti kurang jelas untuk individu yang pasien catat dalam form MPP direkam medis pasien
MPP begitu
berwenang juga pencatatannya Form A dan FormmenerusB
Kurang jelasmengisi rekam medis
dalam penulisan dandan
kepatuhaan Sosialisasi
Tingkatkanterus SPO dan pemahaman
implementasi kepatuhan dan
memahami
kurang cara melakukan koreksi cara melakukanagar koreksi lengkapi bukti
Belum ada regulasi yang menetapkanrekam
untuk penulisan waktu pada individu sosialisasikan tanggal dan jam pengisian
Buat regulasi yang menetapkan individu atau tim
medis
atau tim yang melakukan review rekam medis rekam medis dapat
yang melakukan diidentifikasi
review rekam medis secara
secara berkala berkala
Belum ada rekam medis yang direview Lakukan
Lakukan review
review rekam
rekam medismedis secara berkala
mengunakan
Belum ada rekam medis yang direview sampel
Agar yang mewakili
Agar fokus
prosesreview
reviewadalah
termasukpadaisiketepatan waktu
rekam medis
Belum ada rekam medis yang direview keterbacaan dan kelengkapan rekam
harus sesuai dengan peraturan dan perundang medis
Belum ada rekam medis yang direview undangan
 Lakukan review rekam medis termasuk rekam
medis pasien yang masih dirawat dan pasien
Belum ada rekam medis yang direview yang sudah
Laporkan pulang
hasil review
Implementasikan EP inisecara berkalabukti
dan lengkapi kepada
Belum ada rekam medis yang direview Direktur
Sediakan rumah
proses
pelaksanaan sakit
pendaftaran
monev rawat inap
tentang privacy dan
Rumah
Bukti sakit belum
kurang memiliki
lengkap untuk proses pendaftaran
pelasanaan reguasi berbasis SIM RS sehingga publik dapat
kerahasiaan
Monitoring kepatuhan
rawat inap yang dalam
berbasis pelaksanaan
SIM RS sehingga publik Tingkatkan
mengetahuimonitoring dan evaluasi
tempat fasilitas kepatuhan
yang masih tersedia
regulasi kurang pelaksanaan regulasi
belum dapat mengetahui tempat fasilitas yang Tempatkan poster baner tentang alur
masih tersedia pendaftaran termasuk cara pendaftaran on line
Capaian MIRM

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan
melakanakan proses komunikasi Serah Terima
(hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan
proses komunikasi Serah Terima (hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan
proses komunikasi Serah Terima (hand over).)
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan
dilaksanakannya proses Time-out di kamar
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi
dimulai.)
No urut Elemen Penilaian
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)

(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai.)
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai.)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
12 Aug 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti pelaksanaan komunikasi penyampaian

hasil kritis lewat telepon namun pelaksanaan Lakukan komunikasi penyampaian hasil krirtis
belum sesuai standar 3 dari 5 perawat tidak lewat telpon dengan tehnik SBAR dan
tepat memperagakan tehnik SBAR melaporkan sosialisasikan kembali tehnik SBAR kepada
hasil nilai kritis semua PPA

Hal hal critikal belum semua dikomunikasikan laksanakan dan lengkapi proses hand over
lengkap antar PPA pada saat hand over sesuai regulasi

form alat dan metoda hand over pelaksanaan laksanakan dan lengkapi proses hand over
masing masing unit tidak sama sesuai regulasi libatkan pasien

ada buktipelaksanaan namun belum dilakukan laksanakan evaluasi terhadap catatan

evaluasi pelaksanaan hand over untuk komunikasi saat hand over untuk memperbaiki
memperbaiki proses proses

RS menyediakan form ceklis keselamatan pasien

operasi 4 dari 6 berkas RM form informed Lakukan sosialisasi kembali tentang kelengkapan
consent yang terisi lengkap pengisian informed consent
RS sudah menggunakan komponen time out
ditemukan di RM yang diobservasi di kamar
operasi dan staf kamar operasi belum semua
mampu menjelaskan proses time out tetapi
belum semua seragam melaksanakannya
RS sudah menggunakan ketentuan yang sama
tetapi belum konsisten kami melihat di klinik
gigi belum dilakukan site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan
Tidak konsisten pelaksanakan program
kebersihan tangan hand hygiene diseluruh
rumah sakit Pada pelaksanaan peragaan cuci
tangan 3 dari 10 staf tidak melakukan 6 langkah
cuci tangan degan benar 10 dari pasien dan
keluarga yang diminta untuk demokan cuci
tangan 4 diantarannya tidak sesuai dengan
protap Hand higyen
3 dari 10 staff yang diminta untuk
memperagakan cuci tangan 3 diantaranya
kurang tepat dalam melaksanakan 6 langkah
cuci tangan
Di ruang ranap 3 dari 5 staf yang jaga tdk cuci
tangan ketika berpindah dari satu pasien ke
pasien lainnya saat akan mememeriksa pasien
Lakukan dengan seragam pelaksanaannya dalam
menggunakan komponen time out di RM yang
diobservasi di kamar operasi dan staf kamar
operasi semua mampu menjelaskan proses
time out
Lakukan prosedur tepat lokasi tepat prosedur
tepat pasien jika dilakukan tindakan invasif di
luar kamar operasi
Laksanakan program kebersihan tangan hand
hygiene di seluruh rumah sakit baik untuk staf
pasien keluarga pasien dan pengunjung rs
Lakukan resosialisasi kepatuhan HH jadwal
undangan daftar hadir laporan dan bukti
sosialisasi
Lakukan resosialisasi kepatuhan HH jadwal
undangan daftar hadiar laporan dan bukti
sosialisasi
 lengkapi asesmen awal dan ulang risiko jatuh
3dari 10 RM asesmen resiko jatuh tidak lengkap pada RM

Telusur RM di rawat inap ditemukan 10 RM Tingkatkan implementasi proses asesmen awal

pasien beresiko jatuh 7 diantaranya
dilaksanakan asesmen awal dan 5 yang
dilakukan asesmen ulang Hasil wawancara
dengan 10 orang perawat 4 diantaranya tidak
bisa menjelaskan prosedur asesmen resiko jatuh
pada pasien
asesmen lanjutan asesmen ulang dari pasien
pasien rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh Lakukan edukasi ke
semua perawat rawat inap tentang prosedur
asesmen resiko jatuh baik awal lanjutan
maupun ulang

Lakukan langkah langkah untuk pencegahan

risiko pasien jatuh sesuai hasil skoring risiko
jatuh yaitu a asesmen risiko jatuh b asesmen
ulang risiko jatuh c pemasangan gelang risiko
warna kuning d edukasi pencegahan jatuh dan
dicatat di lembar edukasi e tempatkan pasien di
bed yang terpasang side rail Lakukan ronde
pencegahan risiko jatuh secara berkala dengan
cara seklist 1 kepatuhan implementasi pasien
Langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh risiko jatuh a sampai dengan f 2 menilai
bagi pasien dari situasi dan lokasi yang kelayakan fasilitas tempat tidur blankar kondisi
menyebabkan pasien jatuh belum konsisten dan roda rem pengaman side rail 3 penerangan
menyeluruh pada semua area RS yg beresiko lampu kamar mandi 4 lantai kamar mandi tidak
untuk pasien jatuh Ditemui tangga tidak licin 5 fungsi bel di rs tersebut belum terdapat
terdapat peganggannya semua kamar mandi bel pasien baik di dekat bed pasien maupun di
tidak dilengkapi pegangan lantai kamar mandi kamar mandi Dokumentasikan di dalam rekam
masih licin belum ada bel di setiap kamar pasien medis pasien
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga

HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan
dengan menghargai agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien teridentifikasi (D,W). (lihat juga
1 MKE.8 EP 1)
Buat
formulir asesmen yang memuat a
Keyakinan serta nilai nilai pasien dan
keluarga b Kemampuan membaca tingkat
Belum ada bukti lengkap pelaksanaan pendidikan dan bahasa yang digunakan c
asesmen kemampuan dan kemauan belajar Hambatan emosional dan motivasi d
pasien dan keluarga yang meliputi butir a Keterbaatasan fisik dan kognitif e
sampai dengan e dimaksud dan tujuan dan Kesediaan pasien untuk menerima informasi
dicatat di rekam medis Isi dan lengkapi dokumen tersebut

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan

menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai Staf memberikan asuhan dengan cara Agar dapat melengkapi data demografi yang
pribadi pasien, serta merespons permintaan menghormati agama, keyakinan dan nilai- Data demografi sudah ada namun untuk sesuai standar MKE pada EP MKE 1 1 untuk
yang berkaitan dengan bimbingan nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). data etnis dan hambatan bahasa belum membuat strategi komunikasi pada
kerohanian.) 2 (D,W) terlihat masyarakat

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien, serta merespons permintaan
yang berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.)
Ada pelaksanaan dukungan agan dan
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, bimbingan kerohanianan namun baru
termasuk permintaan kompleks terkait mewakili dari 5 kepercayaan belum ada Buat laporan pelaksanaan kegiatan binroh
dukungan agama atau bimbingan MOU dengan kemenag untuk agama yang secara konsisten lengkapi 5 agama yang ada
3 kerohanian. (D,W,S) lainnya buat MOU dengan kemenag

HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah
rahasia dan rumah sakit diminta menjaga
kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Ada bukti namun kurang lengkap bahwa Implementasikan EP ini Lengkapi bukti form
pasien diberitahu segala informasi tentang RM tentang pembukaan rahasia pelepasan
kesehatan pasien adalah rahasia dan informasi harus ditandatangani setelah
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan pasien mendapatkan informasi medis dan
perundang undangan rencana tindakan terapinya oleh DPJP
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya.)
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya.)
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan
untuk melindungi harta benda milik pasien
dari kehilangan atau pencurian.)
5 Staf mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. (D,O,W)
6 Keinginan akan kebutuhan pasien untuk
privasi dihormati saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W)
Pasien menerima informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam
2 menjaga barang milik pasien. (D,W)
Belum lengkap bukti bahwa staf
mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan
Belum lengkap bukti bahwa rumah sakit
memberikan kebutuhan pasien untuk
privaci dihormati saat wawancara klinis
pemeriksaan prosedur pengobatan dan
transfer pasien
Bukti kurang lengkap untuk diinformasikan barang berharga bukan tanggungjawab rs
kepada pasien bahwa rumah sakit
bertanggung jawab dalam menjaga barang untuk barang milik pasien yang pasien
milik pasien
Lengkapi berkas RM general consent
tentang privasi yang diinginkan misalnya
tidak ingin dibesuk tidak bersedia
penyakitnya diketahui orang lain tidak
bersedia diperiksa dokter spesialis
kandungan pria karena pasien wanita
Lengkapi bukti Pada saat transfer pasien
maka gunakan selimut termasuk transfer
jenazah harus menggunakan blankar khusus
Lengkapi bukti dan lakukan sosialisasi ke
staf administrasi pelayanan rawat inap ttg EP
ini Promkes membuat leaflet dan tulisan
informasi tata tertib RS tentang dilarang
membawa barang barang berharga dan
menjaga barang milik pribadi dari
kehilangan pencurian dan kehilangan
Buat form penitipan barang milik pasien
keluarganya tidak mampu menjaganya

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap
kekerasan fisik serta kelompok pasien yang
berisiko diidentifikasi dan dilindungi.)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan
rawan terjadinya tindak kekerasan di
rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4)
2 (O,W)
RS harus mengelola keselamatan dan
keamanan area yang terdapat populasi yang
beresiko seperti yang diminta MFK 4
dengan menempatkan security
RS belum mempunyai daftar daerah yang pemasangan finger barcode di ruang bayi
terisolasi rawan terjadi tindak kekerasan kamar operasi yang dapat dipantau di ruang
belum ada pengawasan melalui personel security penerapan kartu tunggu pasien
security petugas atau sistem CCTV belum untuk pasien yang dirawat kartu tamu
ada akses pintu khusus untuk pasien risiko untuk pengunjung tamu rumah sakit
kekerasan penculikan Implementasikan EP ini

Lakukan sosialisasi terkait EP ini Lengkapi

(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik
serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
bukti sosialisasi terdiri undangan materi
absensi notulen UMAN proses
perlindungan bisa dilihat adanya CCTV di
lokasi tertentu untuk perlindungan dan
Staf rumah sakit memahami peran mereka Saat di wawancara dari 10 staf yang di keamanan pasien monitor bisa dilihat di
dalam tanggung jawabnya dalam tanyakan 5 dapat menjelaskan area yang bagian security daftar pasien bayi rawat
melaksanakan proses perlindungan. berisiko dan penanganan bila terjadi tindak gabung terdapat di meja sekuriti yang tugas
3 (D,O,W) kekerasan diarea ruang perinatologi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien
dan keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua
aspek asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
Seluruh PPA harus memperkenalkan diri
ketika pertama kali bertemu dengan pasien
Bukti pelatihan atau sosialisasi terkait
dukungan dan peran PPA staf klinis dan
seluruh staf terhadap implementasi hak
paisen dan keluarga Bukti pelatihan antara
lain a proposal b kerangka acuan c
undangan peserta d materi e daftar hadir f
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan 5 dari 10 yang diwawancara mengatakan pre test dan post test g CV nara sumber
regulasi dan perannya dalam mendukung bahwa tdk memperkenalkan diri ketika kompeten h sertifikat inhouse training
hak pasien dan keluarga untuk pertama bertemu pasien belum semua staf tentang hak pasien dan keluarga tingkatkan
berpartisipasi dalam proses pelayanannya. terlatih dalam melaksanakan rugulasi dan konsistensi antara implementasi dan regulasi
2 (D,W,S) perannya dalam mendukung hak pasien yag sudah disusun
Bukti dokumen informed consent dari 10
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan rekam medis 5 tdk lengkap Dari 10 pasien Lengkapi inplementasi Pelaksanaan
tindakan? (informed consent) diperlukan yang diwawancara ada 5 pasien yang informed consent dilaksanakan oleh DPJP
dan bagaimana proses memberikan mengatakan bahwa informasi dijelaskan dan dokumentasikan secara lengkap pada
4 persetujuan. (D,W) oleh perawat rekam medis pasien
Bukti penjelasan tentang hasil yang Implementasikan EP ini termasuk lengkapi
diharapkan proses asuhan dan pengobatan dokumen pemberian informasi hasil
Pasien dijelaskan dan memahami tentang dari 10 rekam medis 6 tdk lengkap Dari 10 pengobatan termasuk hasil yang tidak
hasil yang diharapkan dari proses asuhan DPJP yang diwawancara ada 4 yang diharapkan harus dicatat dalam rekam
dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 mengatakan bahwa penjelasan tdk medis lembar edukasi yang di tanda
5 dan PAP.2.4). (D,W) termasuk penjelasan hasil tangani oleh dokter dan pasien keluarga
Tdk ada bukti pelaksanaan pemberian
Pasien dijelaskan dan memahami bila penjelasan tentang hasil yang tdk terduga
terjadi kemungkinan hasil yang tidak Pada wawancara dengan DPJP hal tsb sdh Dokumentasikan pelaksanaan pemberian
6 terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) dilakukan tetapi belum tertulis penjelasan tentang hasil yang tdk terduga

(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan
memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan
7 MKE.9 EP 5). (W)
Bukti belum lengkap dari 10 pasien dan
keluarga hanya 5 yang dijelaskan dan
memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan
Implementasikan EP ini jelaskan kepada
pasien tentang rencana asuhan hasil yang
diharapkan dari asuhan dan perkiraan
biayanya dan penjelasan harus bisa
difahami oleh pasien ARK 2 1 EP 4 Bukti
materi edukasi dicatat dalam rekam medis
pasien MKE 9 EP 5

Agar semua PPA memperkenalkan diri saat

HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya.)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali
3 bertemu pasien. (W,S)
Belum semua PPA memperkenalkan diri
saat pertama kali bertemu pasien
pertama kali bertemu pasien lakukan
monev secara rutin wawancara dengan
pasien apakah mengetahui siapa DPJP dan
PPJA yang merawatnya buat laporan
monitoring dan jadikan indikator kinerja
dokter perawat dan PPA lainnya

Tingkatkan implementasinya dan

HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang hak dan tanggung
jawab mereka yang berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan.)
dokumntasikan secara lengkap bukti bahwa
DPJP memberikan edukasi tentang risiko jika
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Rumah sakit telah memberitahukan pasien pasien menolak atau menghentikan
keluarganya tentang konsekuensi dari dan keluarga nya tentang konsekuensi dari pengobatan pada lembar edukasi dan
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK keputusan mereka namun belum lengkap lembar informed consent Tingkatkan
2 4.4, EP 2). bukti yang didokumentasikan kepatuhan terhadap EP ini

Tingkatkan implementasinya berupa

keputusan pasien dan keluarga yang sudah
diambil
Lengkapiharus
buktididokumentasikan padake staf
dan lakukan sosialisasi
Bukti dokumen informed consent dari 10 lembar informed
terkait EP ini consent dan pada lembar
(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien
Staf rumah sakit memahami pengaruh dan rekam medis 5 tdk lengkap Dari 10
Belum semua staf rumah sakit memahai pasien edukasi tentang tanggungjawab pasien
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang
pribadi, budaya, tanggung
sosial jawab
dan spiritual yang diwawancara
pengaruh ada 5 pasien
pribadi budaya sosial yang
dan ketika mengambildikeputusan
Dokumentasikan menolak
dalam rekam medisatau
mereka yang berhubungan
HPK 2.5(Rumah denganhak
sakit mendukung penolakan
pasien mereka berkaitan dengan keputusan mengatakan bahwa informasi dijelaskan
tentang hak pasien untuk melaporkan rasa spiritual tentang hak pasien untuk menghentikan pengobatan di tanda
pasien tentang laporan rasa nyeri oleh tangani
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang 3 tersebut. (D,W) oleh perawat berikut saksi saksi
nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri melaporkan rasa nyeri serta asesmen dan pasien beserta asesmen dan manajemen
tepat. ) 3 secara akurat. (D,W) manajemen nyeri secara akurat nyeri
 Ada regulasi yang menetapkan dimana Lengkapi bukti dengan mengisi form
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab asesmen pasien menjelang akhir kehidupan
atas perlindungan terhadap pasien yang terutama identifikasi kebutuhan yang uik
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah
menjadi
Staf rumah sakit
subyek mengakui
sakit peserta
menghormatidanpenelitian, dan
hak pasien Bukti
Belumbelum
semualengkap bahwa rumah
disosialisasikan sakit
ke staf terkait pada pasien menjelang akhir kehidupan
untuk
(Rumah mendapatkan
sakit mendukung pelayanan yang penuh
hak pasien untuk mengidentifikasi
mempromosikan
yang sedang pasien
kode
menghadapi yang
etik dan menghadapi
kematian, perilaku mengakui
EP ini tidakdan mengidentifikasi
semua ada bukti pasien
form yang Lengkapi bukti
Berdasarkan pelaksanaan
Standar MIRM 13identifikasi
EP 2 maka
hormat dan penuh kasih sayang pada hormat
akhir Pimpinan dengan
kematian rumah sakit, kebutuhansecarayang lisanunik.
dan Dari hasil telusur
menghadapi belumdengan
kematian cukup kebutuhan
bukti bahwa pasien dalam menghadapi kematian dengan
mendapatkan pelayanan yang penuh professional
memiliki serta
kebutuhan mendorong
yang unik kepatuhan
dalam asesmen pasien menjelang akhir kehidupan seluruh hasil asesmen rencana asuhan dan
kehidupannya.)
dan 2 tertulis,
Rumah
(D,W)
Pimpinan
terhadap
mengkomunikasikan
sakit
rumah
kode menetapkan
sakit
etik proses
menentukan
profesi dan
ke seluruhkomite rumah
perilaku yang sakit telah menetapkan proses
unik Tingkatkan yang
kebutuhan implementasinya
unik melalui
HPK penuh
4(Semua kasih sayang
pasien pada
diberi akhir
tahu tentang hak proses
staf
yang rumah
pemberian asuhansakit dan
informasi
bertanggung
di
mengenai
jawab
dokumentasikan.
hak komitmen
dan
atas kewajiban terutama
pemberian identifikasi
informasi kebutuhan yang uik
hak dan kewajiban perkembangan kondisi pasien dicatat
simulasi dan role play terutama untuk dalam
kehidupannya.)
serta kewajiban dengan metode dan bahasa 3 professional
(D,W)
mereka
pasien (lihat
untuk
jika
termasuk
juga MIRM.13
melindungi
komunikasi
dalam
tidak EP penelitian
2)
manusia/pasien
efektif atau pada pasien menjelang akhir kehidupan rekam
petugasmedis
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung kesinambungan
serta
sebagai menyediakan
subjek
perkembangan
sumber
peserta daya
penelitian
dan
yang
dan layak pasien jika komunikasi tidak efektif atau pendaftaran dan bagian customer
yang
jawab mudah
untuk dimengerti.)
melindungi manusiasemuaatau pasien 3 tidak
agar tepat.
kepatuhan
program (W,S)
terhadap
penelitian semua peraturan
berjalan dengan tidak tepat service dan security
HPK 6.1(Rumah
(Pimpinan rumah sakit
sakitmematuhi
bertanggung jawab Ada regulasi
mendukung dimana
perilaku pimpinan
yang sesuai rumah
dengan sakit
sebagai
peraturan subjek penelitian.)
dan persyaratan penelitian atau perundang-undangan
1 efektif
bersama (R)komite memahami serta regulasi
daninformasi rumah
menyusun
untuk melindungi
(Pimpinan rumahserta manusia
sakit atau pasien
bertanggung jawab kode
Ada
sakit etik
regulasi
tentang profesi/penelitian.
yang mengarahkan
penelitian yang(D,O,W) (lihat
kode
sebagai
(Rumah etik profesi
subjek
sakit mematuhi kode
penelitian.) semuaetik penelitian
peraturan dan mekanisme
2 dan
juga TKRS.12)
proses
Pimpinan untuk
pengambilan
rumah memastikan
sakit dan keputusan
komite ketaatanuntuk
memiliki
untuk
dan melindungi
menyediakan manusia
sumber atauyang
daya pasien menggunakan
Pimpinan rumah manusia sebagai
sakit(clinical
menyediakan subyek.atau
persyaratan
sebagai
(Rumah subjek
sakit penelitian atau
penelitian.)
mematuhi semua etiklayak
kodeperaturanprofesi terhadap
3 penelitian
proses
(D,W)
semua
penyusunan peraturan
/ uji klinis anggaran perundang-
trial),
untuk serta
agar
serta program
kode etik penelitian
penelitian dapat
dan berjalan dan
menyediakan
memastikan
undangan
pasien dan terdapat
persyaratan
dan keluarganya
menyediakan sumber
jaminan
dayayang asuransi
profesi
tepat
yang yang
adekuat
persyaratan
dengan
HPK 6.2(Rumah penelitian
efektif.) sakit atau kode
memberikan etik profesi
penjelasan 1 yang adekuat
berkaitan
diidentifikasi dengan untuk
dan menanggung
penelitian.
diberi informasi pasien
(R) efektif.
tentang
sumber
serta daya
kode yang
etik layak
penelitian agar
dan program
menyediakan agar
yang program
berpartisipasipenelitian
dalam berjalan
uji klinis yang
kepada
penelitian
(Rumah pasien
dapat
sakit dan keluarganya
berjalan
memberikan dengan tentang
efektif.)
penjelasan kepada 2 bagaimana
(D,W) cara mendapatkan akses ke
sumber
bagaimana daya yang
cara layak agar
mendapatkan program
akses untuk mengalami kejadian yang tidak
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang diharapkan
pasien
(Rumah dan
penelitiansakitkeluarganya
dapat berjalan
memberikan tentang
dengan bagaimana
efektif.)
penjelasan kepada 3 (adverse event).(D,W)
penelitian
cara atau
mendapatkan uji klinis (clinical
aksestentang trial) yang
untuk penelitian relevan
Pasien yang dengan kebutuhan
diminta pengobatan
untuk berpartisipasi
pasien
(Rumah dan
melibatkan keluarganya
manusia
sakit (clinical
memberikansebagai bagaimana
subjek.)
penjelasan kepada 1 mereka (R)
atau
cara uji klinis
mendapatkan trial)
akses yangpenelitian
untuk melibatkan diberikan
Pasien yang penjelasan
diminta untuk tentang manfaat yang
berpartisipasi
pasien
manusia
(Rumah dan keluarganya
sebagai subjek.)
sakit (clinical
memberikan tentang bagaimana
penjelasan kepada 2 diharapkan. (D,W)
atau
cara uji klinis
mendapatkan trial)
akses yangpenelitian
untuk melibatkan diberikan
Pasien yang penjelasan
diminta untuk tentang potensi
berpartisipasi
pasien
manusia
(Rumah dan keluarganya
sebagai subjek.)
sakit (clinical
memberikan tentang bagaimana
penjelasan kepada 3 ketidak
Pasien nyamanantentang
diyakinkan dan risiko.
bahwa (D,W)yang
penolakan untuk
atau
cara uji klinis
mendapatkan trial)
akses yangpenelitian
untuk melibatkan diberi
Pasien penjelasan
yang diminta altenatif
untuk berpartisipasi,
pasien
manusia
HPK dan keluarganya
sebagai
6.3(Rumah subjek.)
sakit harus tentang bagaimana
memberi berpartisipasi
4 dapat menolong atau pengunduran
mereka. (D,W) diri dari
atau
cara uji klinis (clinical
mendapatkan trial)
akses yang
untuk melibatkan
penelitian kepadanya
partisipasi tidakdiberikan penjelasan akses
mempengaruhi tentang
penjelasan
manusia
(Rumah kepada
sebagai
sakit (clinical pasien
subjek.)
harus memberi dan keluarganya
penjelasan 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
atau uji klinis
tentang bagaimana trial) ikut
pasien yang melibatkan
berpartisipasi mereka
Pasien terhadap pelayanan rumah sakit.
kepada
manusia
(Rumah pasien
sebagai dan
sakit harus keluarganya
subjek.)
memberi tentang Pasien dan
6 (D,W) dan keluarganya
keluarganya diberikandiberikan
dalam penelitian
bagaimana pasien atau
ikut uji klinispenjelasan
(clinical
berpartisipasi trial)
dalam penjelasan
penjelasan tentang
tentang prosedur
prosedur rumah rumah Sakitsakit
kepada
(Rumah pasien
mendapatkan
sakit dan
harus keluarganya
perlindungan.)
memberi tentang
penjelasan 1 untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)
penelitian
bagaimana atau
pasienuji klinis (clinical trial) dalam untuk menimbang manfaat dan risiko bagi
kepada pasien
mendapatkan danikut berpartisipasi
keluarganya
perlindungan.) tentang Pasien
Pasien dan
2 peserta.
dan keluarganya
keluarganya diberikan
(D,W)
diberikan
penelitian
bagaimana atau
pasienuji klinis
ikut (clinical trial) dalam
berpartisipasi penjelasan
penjelasan tentang
tentang prosedur rumah sakit
HPK 6.4(Persetujuan
mendapatkan khusus
perlindungan.) (informed Ada regulasi
3 untuk mendapatkantentangprosedur
persetujuan
persetujuan.
rumah sakit
yang
(D,W)
penelitian
consent) atau uji klinis
penelitian (clinical
diperoleh trial)
sebelum untuk mengundurkan diri dari
(Persetujuan
mendapatkan khusus (informed
perlindungan.) consent)pasien didokumentasikan
4 Persetujuan
keikutsertaan. khusus
(D,W)
dalam
(informed rekam medis
consent)
berpartisipasi
penelitian dalam sebelum
diperoleh penelitianpasien
atau uji klinis pasien
penelitiandisertai tanda tangan persetujuan.
(Persetujuan
(clinical khusus (informed
trial).) consent) 1 Ada komitediperoleh
Keputusan
(R) atau mekanisme
persetujuan saatkhusus
pasien lain yang
(informed
berpartisipasi
penelitian dalam sebelum
diperoleh penelitian atau uji klinis memutuskan
ditetapkan ikut
oleh rumah serta dalam
sakit yang penelitian /
(Persetujuan
(clinical
HPK khusus
trial).)
7(Rumah sakit (informedpasien
mempunyai consent)
sebuah
consent)
2 Identitas
uji klinis
melibatkan
penelitian
petugas
(clinical
didokumentasikan
yang (D,W)
trial).
perwakilan memberikan
masyarakat untuk
berpartisipasi
penelitian dalam sebelum
diperoleh penelitianpasien
atau uji klinis sesuai
penjelasanperaturan
untuk perundang-undangan.
mendapatkan
komite
(clinical
(Rumah etik penelitian
trial).)
sakit mempunyai untuk melakukan
sebuah komite etik mengawasi
3 (D,W) seluruh kegiatan penelitian di
berpartisipasi
pengawasan dalam
atas penelitian
semua ataudiujirumah
penelitian klinis persetujuan
rumah sakit, dicatattermasuk dalam suatu rekam medis
pernyataan
penelitian
(clinical
(Rumah untuk
trial).) melakukan
sakit mempunyai pengawasan
sebuah komiteatau atas
etik 4 pasien. (D,W)
sakit
semua tersebut
penelitianyangdimelibatkan
rumah sakitmanusia
tersebut yang jelas mengenai maksud dari
penelitian
pasien
(Rumah untuk
sebagai
sakit melakukan
subjeknya.)
mempunyai pengawasan
sebuah komite atas
etik 1 pengawasan kegiatan. (R)
yang
semua melibatkan
penelitian manusia
di rumah atau pasien
sakit sebagai
tersebut Kegiatan
Kegiatan pengawasan
pengawasan tersebut tersebut mencakupmencakup
penelitian
subjeknya.)
(Rumah untuk
sakit melakukan
mempunyai pengawasan
sebuah komite atas
etik 2 penelaahan prosedur. (D,W) risiko dan
yang
semua melibatkan
penelitian manusia
di rumah atau pasien
sakit sebagai
tersebut prosedur untuk menimbang
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
subjeknya.) 3 manfaat
yang
semua melibatkan
penelitian manusia
rumahatau pasien sebagai proseduryang menjaga relatif bagi subyek.
kerahasiaan dan (D,W)
HPK 8(Rumah
subjeknya.) sakitdimemberi sakit tersebut
informasi pada 4 Ada regulasi
keamanan yang mendukung
informasi penelitian.pasien (D,W)dan
yang
pasien melibatkan
serta manusia
keluarga tentangatau pasien
bagaimana sebagai Kegiatan
keluarga untukmeliputi pengawasan
memberikan saat
donasi organ
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
subjeknya.) 5 pelaksanaan penelitian (D,W)
memilih
serta untuktentang
keluarga mendonorkan organmemilih dan atau jaringan lain sesuai peraturan
(Rumah
jaringan sakit memberibagaimana
lainnya.) informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada
1 perundang-undangan. (R) proses donasi
untuk
serta mendonorkan
keluarga tentangorgan dan jaringan
bagaimana memilih pasien
Rumah dan
sakit keluarga
memberi tentang
informasi kepada
(Rumah
lainnya.) sakit memberi informasi pada pasien 2 Rumah
sesuai sakit memastikan
regulasi. (D,W)tentang terselenggaranya
untuk mendonorkan
serta keluarga tentangorgan dan jaringan
bagaimana memilih pasien
pengawasandan keluarga
yang cukup untuk organisasi
mencegah
lainnya.)
untuk mendonorkan organ dan jaringan 3 penyediaan
pasien merasa organ sesuai
dipaksa regulasi.
untuk donasi (D,W)
sesuai
lainnya.) 4 regulasi. (D,W)
 Ada regulasi yang menetapkan proses
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi donasi organ dan jaringan dan memastikan
untuk
(Rumah melakukan pengawasan
sakit menetapkan terhadap
regulasi untuk bahwa proses sesuai dengan peraturan
proses kemungkinan
melakukan pengawasan terjadi jual beli
terhadap organ
proses perundang-undangan,
Rumah sakit menetapkan agama danuntuk
proses nilai nilai
(Rumah
dan sakit menetapkan regulasi untuk
jaringan.) 1 budaya setempat (R)
kemungkinan
melakukan terjadi jualterhadap
pengawasan beli organproses
dan mendapatkan
Staf dilatih persetujuan sesuai regulasi.
(Rumah sakit
jaringan.) menetapkan regulasi untuk Rumah
2 (D,W) sakittentang
bekerjaisu dan dengan
sama masalah terkini
rumah
kemungkinan terjadi jualterhadap
melakukan pengawasan beli organproses
dan terkait
sakit donasi organ
lain danyang dan tersedianya
perkumpulanacuan
di masyarakat
jaringan.) Ada regulasi
3 tranplantasi (D,W) menjadi untuk
kemungkinan
HPK 8.2(Rumah terjadi
sakit jual beli organ dan
menyediakan untuk menghargai dan melaksanakan
pengawasan proses dalam mendapatkan
jaringan.)
pengawasan 4 pilihannya melakukan
organ donasi (D,W)?serta
(Rumah sakitterhadap pengambilan
menyediakan pengawasan serta dan mendonasi atau jaringan
ransplantasi
terhadap organ dan
pengambilan jaringan.)
sertapengawasan
ransplantasi 1 proses transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan Staf dilatih mengenai isu dan persoalan
organ dan
terhadap jaringan.)
pengambilan sertapengawasan
ransplantasi 2 Staf dilatih
tentang untuk
donasi regulasi
organ dan tersebut. (D,W)
ketersediaan
(Rumah sakit menyediakan
organ dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi 3 transplan.
Rumah sakit (D,W)
mendapat persetujuan dari
organ dan jaringan.) 4 donor hidup. (D,W)
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2)

(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan
masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan Terdapat demografi populasi sebagai dasar
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah strategi komunikasi dengan komunitas dan
sakit.) 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
dan keluarga didasarkan pada pengenalan termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 2 (D,W)
 Rumah sakit menyediakan informasi tentang
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan keluarga didasarkan pada pengenalan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 3 (D,W)

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi

kepada pasien dan keluarga tentang jenis Informasi untuk pasien dan keluarga juga
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
mendapatkan pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
 Sesuai dengan demografi komunitas dan
MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
dan keluarga diberikan dalam format serta keluarga menggunakan format yang praktis dan
bahasa yang mudah dimengerti.) 1 mudah dipahami. (D,W)

(Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam format serta bahasa keluarga diberikan dalam bahasa yang
yang mudah dimengerti.) 2 dimengerti. (D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

(Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
keluarga diberikan dalam format serta bahasa penterjemah maka diperlukan adanya kerja
yang mudah dimengerti.) 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi
menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)

(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk
menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan. )
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
memberikan edukasi harus mampu memberikan
edukasi secara efektif.)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf
(Agar edukasi harus
pasien danmelakukan asesmen
keluarga dapat efektif belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan,
maka staf kemauan
harus belajar,
melakukan dan
asesmen kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
(Agar edukasi
edukasi pasien di
yang dicatat dan keluarga
dalam rekamdapat efektif
medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
kemampuan, kemauan
maka staf harus belajar,
melakukan dan kebutuhan
asesmen Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat
kemampuan, kemauan di dalam
belajar,rekam medis.)
dan kebutuhan 2 pasien dan dicatat di
Hasil asesmen digunakan rekam medis
untuk (D,O).
membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang
Terdapathasil
buktiasesmen, diagnosistentang
pasien dijelaskan dan rencana
hasil
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan
asuhan yang akan diberikan.
dan pengobatan (D,O) hasil
termasuk (Lihatasuhan
juga
penting dalam
(Pemberian prosesmerupakan
edukasi asuhan kepada
bagian pasien.)
penting 1 HPK.2.1)
Bila
dan dilakukan
pengobatan tindakan medik
yang tidak yang memerlukan
diharapkan. (D,W)
dalam proses asuhan kepada pasien.)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting 2 persetujuan
(Lihat juga
Terdapat
tindakan
PAP.2.4
bukti dan
edukasi
kedokteran
HPK 2.1) (informed
asuhanbelajar
lanjutan di
consent), pasien dandiberikan
keluarga edukasitentang
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 3 Pasien
rumah.
risiko
dan keluarga
(D,W)
dantanggung
komplikasi yangmereka
dapat terjadi
mengenai
hak dan jawab untuk untuk
dalam proses asuhan kepada pasien.)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting 4 dapat memberikan
berpartisipasi pada persetujuan.
proses asuhan (D,W)
(D,W) (lihat
dalam proses asuhan kepada pasien.) 5 juga HPK.2.2)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien:
(Edukasipenggunaan obat yang
pasien dan keluarga aman, topik
termasuk terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan
berikut ini, peralatan
terkait denganmedis yang
pelayanan aman,
pasien: penggunaan obat-obatan secara efektif dan
(Edukasi
potensi pasien
interaksi dan keluarga
antara obat termasuk
dan topik
makanan, aman, potensi efek kepada
sampingpasien
obat, potensi
penggunaan
berikut ini, obat
terkait yang
dengan aman, penggunaan
pelayanan pasien: Pemberian edukasi dan keluarga
pedoman
peralatan nutrisi,
(Edukasi pasien
medis danmanajemen
yang keluarga
aman, nyeri,
termasuk
potensi dan teknik
topik
interaksi interaksi
terkait obat antarobat
dengan asuhan konvensional
yang diberikan ,meliputi
obat
penggunaan
rehabilitasi.
berikut ini, ) obat
terkait yang
dengan aman, penggunaan
pelayanan pasien: Pemberian
1 bebas serta edukasi
suplemen kepada
atau pasien
makanan dan(D,W)
keluarga
antara
(Edukasiobat
peralatan dan dan
pasien
medis makanan,
yang pedoman
keluarga
aman, termasuk
potensi nutrisi,
topik
interaksi keamanan
terkait dengan dan asuhan
efektivitas penggunaan
yang diberikan peralatan
penggunaan
manajemen
berikut ini, obat
nyeri,
terkait yang
dan
dengan aman,
teknik penggunaan
rehabilitasi.
pelayanan )
pasien: Pemberian
2 medis (D,W) edukasi kepada pasien dan meliputi
keluarga
antara obat
(Edukasi pasien
peralatan dan
medis makanan,
dan
yang pedoman
keluarga
aman, termasuk
potensi nutrisi,
topik
interaksi diet dandengan
terkait nutrisiasuhan
yang memadai (D,W) (lihat
yang diberikan juga
meliputi
penggunaan
manajemen
berikut obat yang
nyeri,
ini, terkait dengan aman,
dan teknik penggunaan
rehabilitasi.
pelayanan )
pasien: 3 PAP.4 EP 7)
antara obat
peralatan dan
medis makanan,
yang aman, pedoman
potensi nutrisi,
interaksi manajemen
Pemberian edukasi nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
penggunaan
manajemen
MKE.11(Metode obat
nyeri, yang aman,
dan teknik
edukasi penggunaan
rehabilitasi.
mempertimbangkan ) 4 Pemberian
PAP.6 ; edukasi kepada
AP.1.5) kepada pasien
pasien dandan keluarga
keluarga
antara obat
peralatan dan
medis makanan,
yangpasien
aman, pedoman
potensi nutrisi,
interaksi terkait
terkait dengan
dengan asuhan
asuhan yangyang diberikan
diberikan meliputi
meliputi
nilai-nilai
manajemen
(Metode dan pilihan
nyeri,
edukasi dan teknik dan keluarga,
rehabilitasi.
mempertimbangkan )serta
nilai-nilai 5 teknik rehabilitasi (D,W)
antara obat
memperkenankan dan makanan,
interaksipedoman
yang nutrisi,
memadai cara cuci
Profesional tangan yang
pemberi aman (D,W,S)
asuhanedukasi (lihat
(PPA) harus juga
dan pilihan
manajemen pasien dan teknik
keluarga,
nyeri,mempertimbangkan serta nilai-nilai
rehabilitasi. 6 Bila diperlukan, pemberian kepada
(Metode
antara edukasi
pasien-keluarga
memperkenankan dan staf
interaksi yang klinis agar )
memadai
SKP.5 dan
menyediakan
pasienproses
PPI.9 EP 6)
waktu diberikan
dan keluarga yang adekuat dalam
secara kolaboratif
dan pilihan
edukasi
(Metode pasien
efektif
edukasi dan keluarga,
dilaksanakan.)
mempertimbangkan serta nilai-nilai 1 Pada
memberikan pemberian
edukasi (W) edukasi, staf harus
antara pasien-keluarga
memperkenankan dan staf
interaksi yangklinis agar
memadai oleh professional pemberi asuhan
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya (PPA) terkait.
dan pilihan
edukasi
(Metode pasien
efektif
edukasi dan keluarga,
dilaksanakan.)
mempertimbangkan serta nilai-nilai 2 (D,W)
antara pasien-keluarga
memperkenankan dan staf
interaksi yangklinis agar
memadai dan memberi
Terdapat buktipendapat
dilakukanagar dapatuntuk
verifikasi sebagai
dan pilihan
edukasi pasien
efektif dan keluarga,
dilaksanakan.) serta 3 peserta
Rumah aktif.
sakit (W,S)
mengidentifikasi sumber?sumber
antara pasien-keluarga
memperkenankan dan staf
interaksi yangklinis agar
memadai memastikan
Pasien pasien dan
dan keluarga keluarga
dirujuk dapat
agar mendapatkan
edukasi
antara efektif dilaksanakan.)
pasien-keluarga dan keberhasilan
staf klinis agarasuhan 4 yang adadan
memahami
edukasi
Informasi
di komunitas
materi
pelatihan
verbal diperkuat
untuk
edukasi
yang mendukung
yang diberikan
diperlukan
dengan materi (D,W)
untuk
MKE.12(Dalam menunjang promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
edukasi
yang efektif dilaksanakan.)
berkesinambungan, upaya promosi 5 menunjang
tertulis.
untuk (D,W) asuhan pasien berkelanjutan, agar
menunjang asuhan
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang mencapai hasil asuhan yangpasien
optimal yang
setelah
kesehatan harus dilakukan
berkesinambungan, upaya berkelanjutan.)
promosi kesehatan 1 berkelanjutan
meninggalkan (D)
rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
harus dilakukan berkelanjutan.)
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan 2 4.1)
pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
12 Aug 2022 )
Fakta dan Analisis
Belum terdapat bukti akurat pelaksanaan
komunikasi efektif antara rumah sakit dengan
masyarakat
Bukti belum lengkap terhadap pelaksanaan
komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga
Belum lengkap bukti pelaksanaan komunikasi
efektif antar staf klinis
Rekomendasi
Lengkapi bukti pertemuan antara rumah sakit
dengan tokoh masyarakat berupa UMAN
Tingkatkan komunikasi efektif dengan pasien
dan keluarga Pasien diberikan semua informasi
asuhan medis dan rencana tindakan HPK 2 1
Pasien dan keluarga menerima informasi
tentang penyakit rencana tindakan dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya HPK 2 2
Termasuk menginformasikan tentang alasan
penundaan pelayanan ARK 1 3 Tingkatkan
pendokumentasian pemberian edukasi pada
rekam medis
Laksanakan komunikasi efektif antar staf klinis
terdiri dari 1 komunikasi PPA dengan pasien 2
komunikasi antar PPA 3 komunikasi antar
departemen SMF TKRS 3 2 EP 2 dan
Komunikasi perawat dengan dokter secara
verbal telepon harus di verifikasi SKP 2
Siapkan bukti bukti dokumentasi komunikasi
pada lembar CPPT termasuk verifikasi oleh DPJP
1x 24 jam Tingkatkan implementasi EP ini
 Lengkapi data demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan
populasi yang dilayani rumah sakit agar
komunikasi di RS dapat berjalan dengan baik
Demografi populasi sekurang kurangnya dapat
menggambarkan usia etnis agama tingkat
pendidikan termasuk buta huruf bahasa yang
digunakan termasuk adanya hambatan dalam
berkomunikasi Data tersebut bisa diakses di
data rekam medis dan SIM RS bisa dipetakan
Terdapat data demografi populasi namun belum jumlah pasien berdasarkan usia etnis agama
lengkap pendidikan dan bahasa

Belum lengkap bukti demografi yang dapat Lengkapi data demografi yang menggambarkan
menggambarkan usia etnis agama tingkat usia etnis agama tingkat pendidikan serta
pendidikan serta bahasa yang digunakan bahasa yang dipergunakan termasuk hambatan
termasuk hambatan komunikasi dalam berkomunikasi

Kurang lengkap informasi di rumah sakit tentang
jenis pelayanan waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendaparkan pelayanan
Bukti belum lengkap adanya informasi untuk
pasien dan keluarga juga menjelaskan akes
terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah tentang persyaratan pasien BPJS mendaptar alur
sakit
Informasi yang disediakan kurang lengkap untuk
pasien dan keluarga tentang alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain apabila rumah
sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien seperti
pelayanan radiologi RS lain tempat diagnostik
harus mempunyai MOU dan mempunyai
kualitas mutu dan bersertifikat mutu
Tayangkan dalam monitor TV informasi tentang
jenis pelayanan RS waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan
Tingkatkan brosur brosur tentang informasi jenis
pelayanan waktu pelayanan serta akses dan
proses untuk mendapatkan pelayanan Buat
tulisan di jalan masuk tempat strategis bahwa
terdapat arah RS tersebut 500 meter lagi arah
masuk IGD 24 jam nama nama Dokter spesialis
di depan RS berukuran besar yang bisa dilihat
dari jalan jenis pelayanan dan pemeriksaan
yang ada di RS tersebut denah di pintu masuk
utama berisi nama nama ruangan
Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga
tentang akses terhadap pelayanan yang
disediakan rumah sakit informasi ditulis pada
brosur dan papan pengumuman misalnya
pendaftaran rawat jalan rawat inap
Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga
tentang alternatif asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien seperti pelayanan radiologi
RS lain tempat diagnostik harus mempunyai
MOU dan mempunyai kualitas mutu dan
bersertifikat mutu
 Lengkapi data identifikasi komunitas dan
populasi pasien RS agar komunikasi di RS dapat
berjalan dengan baik Siapkan format yang
praktis dan mudah dipahami seperti brosur
leaflet lembar balik Buat tata tertib dan hak
Bukti yang diberikan belum sesuai dengan pasien keluarga selain bahasa indonesia juga
demograafi komunitas dan populasi komunikasi disiapkan dalam bahasa mandarin karena
dan edukasi pasien dan keluarga menggunakan banyak warga etnis sekitar yang berbahasa
format yang prkatis dan mudah dipahami mandarin dan tidak bisa berbahasa indonesia

Buat materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga dalam bahasa yang dimengerti
Berdasarkan data demografi bisa ditentukan
bahasa yang sering dipakai bahasa apa dan jika
perlu selain bahasa Indonesia untuk tata tertib
dan hak pasien disiapkan beberapa leaflet
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan dengan bahasa mandarin karena di sekitar RS
keluarga belum mencakup bahasa yang ada dan banyak warga etnis yang masih totok berbahasa
dipahami masyarakat mandarin

Rumah sakit belum menyediakan penerjemah

sesuai kebutuhan dan belum ada kerja sama
dengan pihak terkait di Rs karyawan yang bisa Buat SK penerjemah sesuai kebutuhan bila tidak
aktif berbahasa inggris belum maksimal dalam ada sumber daya di RS kerja sama dengan
mengaplikasikan lembaga bahasa

Belum ada bukti yang konsisten dalam proses
penyampaian informasi yang akurat dan tepat
waktu diseluruh rumah sakit termasukyang
urgen antara lain code blue dan code red
Bukti belum lengkap bahwa informasi kondisi
pasien antar staf klinis termasuk PPA
berdasarkan pada proses yang sedang berjalan
atau pada saat penting tertentu dalam proses
asuhan ditulis dalam rekam medis
Lakukan proses penyampaian informasi yang
akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang urgent antara lain code blue dan
code red Nomor telepon pusat informasi
bahasa kalimat yang digunakan ketika
mengaktifkan tanda bahaya kebakaran code red
supaya tidak menyebabkan kepanikan pasen
dan pengunjung bahasa pengumuman ketika
terjadi pasien apnoe dan memerlukan resucitasi
code blue seperti yang diminta dalam standar
PAP 3 2 maka tim code blue harus tiba dan
memberi pertolongan dengan waktu kurang dari
5 menit
Lakukan pencatatan di dalam rekam medis form
catatan terintegrasi CPPT tentang informasi
kondisi pasien antar staf klinis termasuk PPA
berdasarkan proses yang sedang berjalan atau
pada saat penting tertentu dalam proses asuhan
Di dalam form CPPT seluruh proses pemberian
asuhan dokter perawat bidan atau PPA menulis
di lembar yang sama tidak di lembar masing
masing Tingkatkan kepatuhan untuk mengisi
CPPT
Pasien setelah rawat inap sudah dibuat
ringkasan pulang namun belum lengkap form
ringkasan pulang antara lain 1 indikasi pasien
masuk dirawat diagnosis dan komorbiditas lain
2 temuan fisik penting dan temuan temuan lain
3 tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan 4 Obat yang diberikan selama
dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
5 setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah 6 kondisi
pasien statuspresent 7 ringkasan memuat
instruksi tindaklanjut Ringkasan pasien pulang
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien
keluarga
Lengkapi ringkasan pulang pasien lengkapi
form ringkasan pulang antara lain 1 indikasi
pasien masuk dirawat diagnosis dan
komorbiditas lain 2 temuan fisik penting dan
temuan temuanlain 3 tindakan diagnostik dan
prosedur terapi yang telah dikerjakan 4 Obat
yang diberikan selama dirawat inap dengan
potensi akibat efekresidual 5 setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah 6 kondisi pasien
statuspresent 7 ringkasan memuat instruksi
tindaklanjut Ringkasan pasien pulang dijelaskan
dan ditandatangani oleh pasien keluarga

Belum lengkap bukti bahwa setiap pasien rawat retrieve dan mudah di review sehingga bisa
jalan dengan diangosa kompleks dibuat profil meningkatkan mutu serta keselamatan pasien di
ringkasan medis rawat jalan
Bukti kelengkapan informasi dan komunikasi
termasuk ringkasan asuhan pada pelayanan
yang telah diberikan pada proses transfer dan
rujukan belum lengkap
Terdapat bukti dokumentasi namun belum
konsisten pada proses serah terima hand over
Lengkapi bukti dan buatkan RM profil ringkas
medis rawat jalan yaitu untuk setiap pasien
rawat jalan yang menerima asuhan kompleks
atau dengan diagnosis kompleks seperti pasien
di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas
antara lain DM tipe 2 total knee replacement
gagal ginjal tahap akhir dan sebagainya Atau
pasien di klinis neurologik dengan berbagai
komorbiditas profil ringkas medis rawat jalan
berisi informasi yang dibutuhkan oleh para
dokter penanggung jawab pelayanan DPJP yang
menangani pasien tersebut dengan adanya
profil ringkas rawat jalan maka informasi medis
yang dibutuhkan dokter penanggung jawab
pelayanan DPJP mudah ditelusur easy to
rawat jalan
Lengkapi pemberian informasi pada pasien
tentang ringkasan asuhan dan pelayanan yang
telah diberikan pada proses transfer dan rujukan
dan Lengkapi dokumen pemberian obat
termasuk obat yang akan diberikan untuk obat
pulang PKPO 4 3 EP 2
Dokumentasikan dalam buku laporan pada
proses serah terima hand over dan di rekam
medis berupa SBAR setiap pertukaran shift
perawat
 Fungsikan organisasi promosi kesehatan RS bila
organisasi promosi kesehatan Rs telah
Belum lengkap bukti organisasi promosi ditetapkan
Laksanakan Kumpulkan bukti
edukasi sesuai bukti kegiatan
kebutuhan pasien
kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai berupa
dan keluarga di seluruh rumah sakit leaflet
rapat UMAN draf dokumen
peraturan perundang undangan brosur media informasi
dokumentasikan pada lembar edukasi
Laksanakan
kumpulkan buktipelatihan
buktikomunikasi
dokumen berupaefektif
sehingga PPA trampil melaksanakan
undangan jadwal promkes rawat jalan komunikasi
jadwal
efektif
Lakukan asesmen kemampuan dan
Bukti pelaksanaan edukasi belum sesuai dengan promkes rawat inap daftar hadir materi edukasikemauan
kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh belajar pasien
foto foto dan keluarga
kegiatan jika edukasi kepada
rumah sakit kelompok
Siapkan TOR undangan
Buat formulir daftar
Profesional pemberi asuhan PPA belum trampil hadir
asesmenmateri
yangpre dan post
memuat test sertifikat
a Keyakinan serta nilai
dalam melakukan komunikasi efektif kompetensi
nilai pasien dandankeluarga
laporan pelatihan
b Kemampuan
membaca tingkat pendidikan dan bahasa yang
Belum ada bukti lengkap pelaksanaan asesmen digunakan
Lakukan danc tingkatkan
Hambatankepatuhan
emosional untuk
dan motivasi
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan d Keterbaatasan
asesmen kebutuhanfisik dan
edukasikognitif e Kesediaan
keluarga yang meliputi butir a sampai dengan e Lengkapi
pasien bukti
untuk gunakan
menerima hasiluntuk
asesmen
informasi
pasien
Isi dan
dan
untuk
Dari 10 rekam medis pasien hanya 5 yang dicatat di rekam medis pasien Lembar form
dimaksud
dilakukan dan tujuan
asesmen dan dicatat di rekam medis membuat
lengkapi perencanaan
dokumen kebutuhan edukasi
tersebut
Belum lengkap buktikebutuhan edukasi
hasil asesmen untuk
digunakan edukasi terintegrasi
Jangan memberikan baik di rawat
edukasi yanginap
tidakmaupun
sesuai
pasien
untuk membuat perencanaan kebutuhan rawat jalan
dengan hasil asesmen kebutuhan edukasi lihat
edukasi form lembar edukasi

Beri penjelasan tentang hasil asesmen diagnosis

rencana
Beri asuhanpada
penjelasan dan pasien
rencana tindakan
yang dilakukanyang
akan diberikan
tindakan medikoleh
yangPPA HPK 2 1 semua
memerlukan dicatat
persetujuan
dalam rekam medis pasien lengkapi
tindakan kedokteran informed concent tentang lembar
Anggota staf belum
Tidak terdapat menjelaskan
kelengkapan bukti setiap
terhadap Lengkapi
pemberian bukti di formyang
informasi edukasi
pada form dan formconsent
inform
tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada risiko
Beri
Agar danmenjelaskan
staf komplikasi
penjelasan tentang dapat
hasil
setiap terjadi
asuhan
tindakan dan untuk
atau
pasien dijelaskan tentang hasil asesmen perencanaan
dan
dapatlembar pasien
edukasi
memberikan pulang tentang
tingkatkan
persetujuan kepatuhan staf
Penjelasan
pasien dan terhadap
keluarga pasien masih
Informasi yangkurang
diberikan pengobatan
prosedur
pelaksanaan HPK
yang 2 1 termasuk
diusulkanedukasi
pemberian hasil
kepada informed asuhan
pasien
oleh DPJP dan
danPPJA
diagnosa
tentang dan rencana
hasil asuhan asuhan yang
dan apengobatan akan
termasuk melalui
pengobatanmonev
Dokumentasikan pengisian
yang di dalam
tidak lembar
rekam
diharapkan medis
PAP pasien
2 4
belum memuat
diberikan elemen sampai f pada keluarga
MPP tentang
consent Informasi
dan asuhan
lembar yang diberikan
lanjutan
edukasi memuat
di rumah
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
maksud dan tujuan HPK 2 2 Informasi tersebut penjelasan
Dokumentasikan
elemenlupa yang
a sampai diberikan
pada
f pada rekam Pemberian
maksud medisdan informed
Tingkatkan
tujuan
Jangan
consent bubuhkan
harus dilakukan autentifikasi
oleh DPJP siapa
dan yang
lengkapi
diharapkan
diperlukan
Kurang untukbukti
lengkap pasien supaya
edukasi bisa lanjutan
asuhan imlementasi
memberikan EP
HPK 2 2 Informasi ini
nama tersebut
lengkap diperlukan
dan cap untuk
serta
Bukti pelaksanaan
berpartisipasi dalamtidak lengkap
mengambil dalam
keputusan bukti
pasien disupaya
berkasbisa
IC dengan autentifikasi
berpartisipasi dalamtanggal
dirumah
memberikan edukasi tentang resiko dan tanggal
jam jamtangan
tanda diberikan namaedukasi
jelas dan cap termasuk
Dokumentasi belum lengkap di dalam rekam mengambil keputusan Dokumentasikan di dalam
kompilkasi tindakan medik yang dapat
medis pasien edukasi yang diberikan pada terjadi
form saksi saksi
rekam medis pasien edukasi yang diberikan
lembar edukasi dan form IC pada form lembar edukasi dan form IC
 Beri edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
Belum semua pasien dan keluarga di edukasi dengan asuhan yang diberikan meliputi
terkait dengan
Pelaksanaan asuhankepada
edukasi yang diberikan
pasien dan meliputi
keluarga penggunaan obat obatan secara efektif dan
penggunaan
kurang terkaitobatdenganobatan secara
asuhan efektif
yang dan
diberikan aman potensi
Beri edukasi efek samping
kepada pasien dan obatkeluarga
potensiterkait
aman
meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan dengan asuhan yang diberikan meliputiobat
potensi efek samping obat potensi interaksi obat antar obat konvensional
interaksi
peralatanobatmedisantar obat konvensional
misalnya pada saat orientasiobat bebas
keamanan sertadansuplemen
efektivitas ataupenggunaan
makanan Edukasi peralatan
bebas
pasienserta
baru suplemen
perawat belumatau makanan
menjelaskan Edukasi diberikan
Pasien
medis dan oleh staf
keluarga
misalnya padayang kompeten
diberikan
saat edukasi
orientasi yaitu farmasi
tentang
pasien baru
diberikan oleh staf yang kompeten yaitu farmasi Beri edukasi
Dokumentasikan
pelayanan kepada di pasien
dalam
untuk mengatasi dan
rekam
nyeri keluarga
medis
sesuai terkait
pasien
dengan
tentang alat infusan tidak boleh dimatikan atau perawat dengan menjelaskan
asuhan tentang
yang diberikan alat infusan tidak
Dokumentasi
dijalankan oleh belum
pasien lengkap
keluargadi dalam
termasuk rekam edukasi
boleh yang diberikan
latar belakang
dimatikan agama lembarmeliputi
budaya
atau dijalankan edukasi
nilai
oleh nilai diet
pasien
dan
pasien
medis nutrisi yang memadai termasuk pencatatan
tentangpasien edukasi yang
alat pengaturan diberikan
oksigen belum lembar Tingkatkan
dan keluarga
keluarga
Agar
penyimpanan
kepatuhan
PAP 6tentang
termasuk
PPA menyediakanmakanan
pengisian
Karena
waktu
yang
pasien
alat
yang
lembarberhak
pengaturan
dibawa adekuat
edukasi
keluarga
edukasi
menunjukkan Kepatuhan
materi kurang
edukasi dalam
alat pengisian
peraga oleh
untuk farmasi
oksigen dan
mendapatkan
Tunjukkan jadikan sebagai
penanganan
materi edukasi indikator
nyeri
alat yang
peraga
Belum cukup bukti
olehdalam pemberian edukasi dalam
Beri
atau memberikan
edukasi
orang kepada edukasi
4pasien Sebelum
7 dan keluargamateri terkait
lembar edukasi
Dokumentasi farmasi medis kinerja
tepat 2lain
apoteker
HPK PAP
5edukasi
Lakukan EP asesmen
Tunjukkan ulangteknik
nyeri
kepada pasienbelum ada di dalam
dan keluarga terkaitrekam
dengan Dokumentasikan
memberikan
dengan
edukasi
Beri
AP
asuhan
alat
1edukasi
5diberikan peraga
kepada
Lengkapi
di dalam
yang rekam
setelah
diberikan
Dokumentasikan
pasien
edukasi dan
pasien
medis
melakukan
meliputi
keluarga
dengan di edukasi
dalam
terkait
materi
tentang
asuhan edukasi
yang yang diberikan
diberikan meliputi diet dan yang
nutrisi asesmen
rehabilitasi
rekam kebutuhan
medis Tunjukkan
edukasi edukasi
materi
yang PPA
diberikan melakukan
edukasi alat
Tingkatkan
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga Laksanakan
dengan
edukasi asuhan
alat pemberian
yang
peraga Dan edukasi
diberikan
dicatat pada
meliputi
dalam pasien
cara
lembar dan
cuci
Bukti memadai
yang belum lengkap dokumntasi belum kontrak
peraga
kepatuhan
keluarga waktuuntuk
secara dengan keluarga
implementasi
kolaboratif oleh untuk
EP
PPA initerkait
belum menyeluruh terkait dengan asuhan yang tangan
Untuk
rekam yang
pasen
medis
pelaksanaan aman
pasien
edukasi Tunjukkan
dengan
Tingkatkan materi
pemulangan
edukasi tentangkepatuhanedukasikasus
penyakit
konsisten pada pemberian edukasi kepada Lengkapi edukasi dengan
Didapatkan
diberikan
pasien dan
bukti
meliputi
keluarga
dari 10 pasien
manjemen
terkait dengan
hanya
nyeri 5 pasien kompleks
asuhan yang
alat
untuk
medisperaga dan
implementasi
dan
Dokumentasikan
memerlukan
rencana di EP inimateri
pengobatan
dalam
edukasi
rekam
tertulis
sebaiknya
medis
dan
edukasi
dari 8 keluarga pasin hanya 3 keluarga pasien Lakukan
catat pada verifikasi
berkelanjutan lembar maka untuk
edukasi
pada memastikan
bukti
saat bahwa
pulang pasien
sudah
diberikandan
diberikan
Rumah meliputi
sakit belum teknik rehabilitasi
maksimal dalam melakukan Beri
yang kesempatan
dilakukan di
diberikan
keluarga dapat ruangandan yang
memahami dorongan
lebih
materi kepada
privacy
edukasi pasien
di ruang
yang
yang mampu memperagakan cuci tangan memberika
Dokumentasikan
lembar
dan edukasi
perencanaan
keluarga untuk di bertanya
dalam
pasien rekam
pulang
dan medisyangedukasi
memberi berisi
Waktu belum
identifikasi adekuat
sumber dalam
sumber memberikan
yang ada di konsultasi
Lakukan
diberikan konseling
identifikasi
Pasien jika
sumber
ditanya ada
pada Dokumentasikan
sumber
saat yang ada di
pelaksanaan
dengan baik
edukasi yang dan benar
dilakukan oleh Profesional yang
edukasidiberikan
pendapat
Pemberi komunitas
di yang
dalamatau pada
rekam sudahproses
medis diberikan
pemberian
waktu dan
yang edukasi
edukasi
digunakan
komunitas untuk mendukung promosi kesehatan operan
lanjutan untuk
yang pada
harusmendukung
saat setelah
diberikan promosi
didiberikan
Dokumentasikan
fasilitas kesehatan
penkes
rujukan
Asuhan PPA
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang Misalnya
dalam
berkelanjutan
tentang pada
memberi
hal hal saat
dan
yang orientasi
edukasi
edukasi
sudah atau
untuk padapada
menunjang
dijelaskan saat
PPA
PPA belum
belum melaksanakan
proaktif secara
untuk mendorong kolaboratif di dalam
pelayanan rekam
primer medis
atau edukasi
komunitas secara di kolaboratif
masyarakat
asuhan
dalam pasien
memberikan berkelanjutan Sumberpasien
materi edukasi sumber operan
asuhan
penkes
yang
di
pasien berkelanjutan
pasien
sebelumnya
diberikan
sekitar pasien
didorong
Lembar
agar bertanya
Sumber
Dokumentasikan
rujukan difoto
kepada
sumber
di dalam
kopi dan
dan
di keluarga
komunitas
Kurang untuk
seperti
konsisten bertanya
organisasi
adanya dan memberi
perkumpulan
bukti dilakukan dokter
Berikan
di pada
edukasi
komunitas
rekam medis saat visite
seperti
telah atau
berkelanjutan
organisasi
dilakukan pada
kepadasaat
perkumpulan
verifikasi dokter
pasien
terhadap
pendapat saat proses pemberian edukasi yang
sedang asli diserahkan
memeriksa ke
pasienpasien foto kopi
asma
Belum
perkumpulan
verifikasi untuk materi
lengkap
hipertensi
memastikan
edukasi
perkumpulan
pasien
atau alat keluarga yang
dan peraga asma
materi rencana
Sediakan
perkumpulan
edukasi
dilampirkan lengkap
pemulangannya
yang
di rekam hipertensi
diberikan
medis
materi edukasi
kompleks
perkumpulan
terdapat
Proses atau
Pada
alatform
diabetes
dapat perkumpulan
memahami materi penyakit
edukasi jantung
yang diberikan kasus
diabetes
lembar pemulangan
perkumpulan
edukasi kolomkompleks
penyakitmaka
verifikasi skreening
jantung
dalam bentuk lansia
perkumpulan leafletperkumpulan
lembar balikobesitasalat peraga pemulangan
peraga
risiko pasien
perkumpulan
pasien
dalampulang
bentuk
lansia
difasilitasi
leaflet
sudah
perkumpulan
oleh MPP
lembar
diasesmen balik
sejak
obesitas
RSalat
awal
materi edukasi kolaboratif dll memiliki
peraga
pasien daftar
materi
masuk ke komunitas
edukasi
rumah dan
kolaboratif
sakit faskes
Skreening dll primer
resiko
perkumpulan rematik dll Bukti dokumentasinya perkumpulan yang ada rematik
di sekitar lokasidll pasien
Bukti dokumentasinya
sebagai bagian
siapkan MOU pelakasanaan
dengan kelompok komunitas pasien
siapkan pulang
MOU terdapat
dengan di form pengkajian
kelompok komunitas awal
Bukti tentang rujukan
Dari hasil yang didapatkan 10 pasien keluarga untuk dari kerja sama RS dengan
rawat inap Tingkatkan kepatuhan proses komunitas dan faskes
pemberian
hanya 5 pasienedukasi lanjutan
keluarga yangbelum lengkap
mendapat primer
pemulangan ARK 4kasus1 komplek dan skreening resiko
edukasi berkelanjutan pasien pulang ARK 3
Capaian MKE

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )
Standar
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang
melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis
dan nonklinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.)
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang
melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis
dan nonklinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.)
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN
(Infection Prevention and Control nurse)
yang memiliki kompetensi untuk mengawasi
serta supervisi semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi.)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat
penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang
jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi
ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
2 pelayanan rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan
PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan
3 rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan dalam semua kegiatan pencegahan dan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) pengendalian infeksi
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk
2 menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)
Fakta dan Analisis
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dengan
ketua komite atau Tim PPI dengan IPCN
namun kurang lengkap
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
kepada pimpinan rumah sakit pada setiap 3
bulan sekali Namun belum dilengkapi dengan
Monitoring dan evaluasi belum ada feedback
Direktur
Bukti kurang lengkap bahwa Perawat PPI IPCN
melaksanakan pengawasan serta supevisi
Ada bukti namun belum mencakup
pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI
IPCLN sesuai dengan yang dimaksud dan
tujuan pada butir a sampai dengan f
Fasilitas kurang cukup untuk menunjang
program PPI
Rekomendasi
Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi dengan
ketua komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai
dengan ukuran kompleksitas pelayanan rumah
sakit
Lengkapi bukti pelaporan pelaksanaan
kegiatan PPI kepada pimpinan rumah sakit
pada setiap 3 bulan sekali dengan Monitoring
dan evaluasi dan feedback dari Direktur
Lengkapi bukti pelasanaan Perawat PPI IPCN
melakukan pengawasan serta supervisi dalam
kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi
Lengkapi bukti pelaksanaan tugaas perawat
penghubung PPI IPCLN sesuai dengan
maksud dan tujuan pada butir a sampai
dengan f
Sediakan fasilitas yang cukup untuk
menunjang pelaksanaan program PPI
handrub sabun cair tissue APD handrub
harus tersedia di seluruh bed tempat tidur
pasien dengan ratio 1 1

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI
dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis.)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis.)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi
untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi. Belum optimalnya SIM RS untuk mendukung
3 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi
dan referensi terkini yang dapat diperoleh
dari a) sampai dengan f) pada maksud dan
4 tujuan. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada
2 pasien. (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat
3 juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
program PPI
Kurang maksimalnya Rumah sakit dalam
memberikan sumber informasi dan referensi
terkini yang dapat diperoleh dari butir a
sampai f pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan resiko tertularnya infeksi pada
pasien namun belum lengkap
Kurang lengkap bukti pelaksanaan program
PPI untuk menurunkan resiko tertular infeksi hepatitis B HIV untuk unit beresiko 2
pada staf klinis dan non klinis kesehatan kerja Laporan pajanan tertusuk jarum 3 Imunisasi
Optimalkan SIM RS untuk medukung
pelaksanaan program PPI laporan surveilan
PPI lakukan menggunakan aplikasi google
drive spreadshet untuk memudahkan
pelaporan sebelum terinstalnya aplikasi
pelaporan PPI ke SIM RS
Sediakan sistem
pencatatan dan pelaporan data surveilance
sistem manajemen data surveilance sistem ini
bisa manual atau elektronik
Gunakan sumber informasi dan referensi
terkini yang dapat diperoleh dari a sampai
dengan f pada maksud dan tujuan dan
permenkes 27 tahun 2017 tentang pedoman
PPI
Laksanakan dan lengkapi program PPI
meliputi a s d g di maksusd dan tujuan
Kumpulkan bukti bukti kegiatan berupa data
hasil surveilan foto foto observasi lapangan
dokumen rapat rapat pembahasan program
UMAN kegiatan pelatihan dan sosialisasi
kegiatan orientasi mahsiswa dsb
Lengkapi dan laksanakan program PPI untuk
menurunkan risiko penularan staf meliputi 1
Pemeriksaan berkala pegawai screening
4 Pengobatan dan konseling pegawai

PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.)
Lengkapi Data surveilance dianalisa dan
selanjutnya merancang ulang penurunan
infeksi berdasar atas investigasi dan hasil
analisis Misalnya komite panitia PPI
menurunkan angka plebitis dengan
pendekatan langkah langkah PDSA dan hasil
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data Bukti kurang lengkap pada pelaksanaan implementasi menunjukkan pada bulan
dari butir a) sampai dengan f), analisis dan pengumpulan data dari butir a sampai dengan pertama belum berhasil menurunkan angka
interpretasi data, serta membuat prioritas f analisis dan interpretasi data serta prioritas plebitis tersebut maka kembali ke siklus PDSA
2 untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) untuk menurunkan tingkat infeksi berikutnya dengan strategi yang berbeda
Laksanakan rancang ulang yang ada di EP 2
Kumpulkan bukti bukti berupa data primer
hasil surveilan dokumen rapat UMAN
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian Kurang lengkap bukti pelaksanaan strategi pembahasan PDSA dokumen presentasi
infeksi berdasar atas prioritas untuk pengendalian infeksi berdasar atas prioritas sosialisasi dan pelatihan untuk menurunkan
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) untuk menurunkan tingkat infeksi risiko infeksi
Agar data dibandingkan dengan rumah sakit
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka Sudah ada pembanding angka kejadian infeksi lain yang sejenis kelas dan tipe nya dan rs
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian dengan kejadian rumah sakit lain hanya tersebut harus sudah terakreditasi KARS Bisa
4 di rumah sakit lain. (D,W) dilakukan satu kali dan belum ada MONEV juga melihat di data SISMADAKt
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
investigasi dan analisis risiko infeksi serta Lengkapi bukti Rumah sakit telah melakukan Lakukan investigasi dan analisis risiko infeksi
diintegrasikan dengan program mutu dan investigasi dan analisis resiko infeksi serta yang diintegrasikan dengan PMKP Integrasi
1 keselamatan pasien. (D,W) integrasi dengan PMKP terkait dengan data surveilance

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
Lengkapi data surveilance dianalisa dan
selanjutnya merancang ulang penurunan
infeksi berdasar atas investigasi dan hasil
analisis contohnya komite panitia PPI
menurunkan angka plebitis dengan
pendekatan langkah langkah PDSA dan hasil
implementasi menunjukkan pada bulan
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang Kurang lengkap bukti rumah sakit telah pertama belum berhasil menurunkan angka
penurunan infeksi berdasar atas investigasi merancang ulang penurunan infeksi berdasar plebitis tersebut maka kembali ke siklus PDSA
2 dan hasil analisis. (D,W) atas investigasi dan hasil analisis berikutnya dengan strategi yang berbeda

Laksanakan rancang ulang yang ada di EP 2

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Kumpulkan bukti bukti berupa data primer
hasil surveilan dokumen rapat UMAN
pembahasan PDSA dokumen presentasi
Bukti kurang lengkap bahwa rumah sakit telah sosialisasi dan pelatihan untuk menurunkan
melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 risiko infeksi

PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi dan menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang hasil pemantauan dilaporkan ke Ketua PPI dan
1 terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) dapat terjadi paling sedikit setahun sekali
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
2 (D,W)
Belum lengkap bukti rumah sakit secara
Kurang lengkap bukti rumah sakit menyusun
strategi untuk menurunkan resiko infeksi
tersebut
Buat asesmen risiko infeksi ICRA setahun
sekali berupa daftar risiko infeksi terkait
pelayanan di unit kerja contohnya di ruang
rawat inap bedah buat ICRA pencegahan
infeksi luka operasi dengan mengamati
kepatuhan perawat dalam mengganti balutan
apakah alat yang dipakai steril atau dipakai
bersama sama untuk di ruang Intensif
melihat kepatuhan perawat dalam
membersihkan alat ventilator yang terpasang
pada pasien penggantian sirkuit di IGD
melihat kepatuhan perawat ketika memasang
infus dsb Setiap unit memilih dan
menetapkan risiko infeksi terkait pelayanan
dan dimonitor secara terus menerus sampai
terjadi penurunan risiko sampai sekecil
kecilnya Lengkapi dokumen daftar risiko dan
PMKP untuk dilaporkan ke direktur
Susun strategi penurunan infeksi tata kelola
penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari
EP 1 Unit terkait melakukan pemantauan dan
pengendalian risiko dan upaya menyelesaikan
risiko dokumentasikan kegiatan tersebut dan
dibahas secara periodik dengan melibatkan
unsur panitia komite PPI

PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk
2 menurunkan risiko infeksi. (D,W)
Buat instrumen pemantauan risiko infeksi
pada prosedur dan proses sterilisasi Lakukan
observasi berdasarkan instrumen yang telah
disusun dan data hasil observasi dianalisis dan
Kurang lengkap bukti identifikasi prosedur dan dinterpretasi hasilnya dan dibuat strategi
proses asuhan invasif serta strategi untuk untuk penurunan infeksi terkait pelayanan
menurunkan resiko sterilisasi

Lengkapi bukti bahwa rumah sakit

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
melaksanakan strategi untk menurunkan
risiko infek pada prosedur dn proses asuhan
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk Kurang lengkap bukti rumah sakit invasif yang beresiko infeksi untuk di ruang
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan melaksanakan strategi untuk menurunkan IGD melihat kepatuhan perawat dalam
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan membersihkan alat instrumen bedah
3 (D,O,W,S) invasif yang beresiko infeksi kepatuhan pemasangan infus sesuai SPO

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang
pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
Buat kebijakan panduan SPO risiko infeksi
pada proses kegiatan penunjang pelayanan
seperti 1 sterilisasi alat 2 pengelolaan
loundry 3 pengelolaan sampah 4
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada Belum ada kebijakan tentang penetapan risiko pengelolaan makanan dan 5 pemulasaraan
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik infeksi pada proses kegiatan penunjang jenazah serta langkah langkah pencegahan
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi pelayanan medik dan non medik yang dan pengendalian infeksi kegiatan tersebut
serta strategi pencegahannya meliputi butir a) beresiko terjadi infeksi serta strategi Masukan kegiatan program renovasi ruangan
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. pencegahan meliputi butir a sampai dengan e gizi ruang laundry dan ruang CSSD karena
1 (R) pada maksud dan tujuan ruangan belum sesuai dengan standar

Unit sterilisasi masih belum terpusat

ruangannya kecil dan bergabung dengan
kamar bedah terdapat
Buat instrumen pemantauan mesinrisikosterilisasi
infeksi alat
autoclave
pada di ruang
prosedur dan IGD
prosesdansterilisasi
di beberapa Lakukan
Buat instrumen
ruangan rawat pemantauan
inap yang tidakrisiko
sesuai infeksi
observasi
pada berdasarkan
prosedur penanganan instrumenlinen yangdengan
loundry telah
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi standar
Buat
disusun RS
instrumen
dan harus
data menyediakan
pemantauan
hasil observasi fasilitas
risiko infeksi
dianalisis ruang
dan
Buat
Lakukan
CSSD dan lengkapi
observasi
untuk pelayananinstrumen
berdasarkan pemantauan
sterilisasi instrumen
prosedur dan melaksanakan
kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Bukti identifikasi pada prosedur pengelolaan sampah Lakukan
(Rumah sakit identifikasi Ada bukti namun dan kurangstrategi
lengkapuntuk
untuk dinterpretasi
risikotelah
yang infeksi
dekontaminasi
observasi
haislnya
pada
disusun dan
prosedur lengkapi
datakegiatan
daninstrumen
precleaning
berdasarkan hasil
cleaning
strategi
observasi
yang telah
yang berisiko
prosedur infeksi serta
dan melaksanakan menerapkan
kegiatan penunjang pelayanan menurunkan risiko infeksi pada kegiatan menurukan infeksi pada kegiatan
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk identifikasi dan strategi untuk menurunkan streilisasi untuk penurunan
penyediaan
dianalisis dan makanan infeksi
dinterpretasi terkait
Lakukan hasilnyapelayanan
observasi
dan dan
(Rumah untuk
strategi sakit menurunkan identifikasi
risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W) alat belum lengkap desinfeksi
Buat
disusundan
sterilisasi dan sterilisasi
lengkapi
dan data instrumen
hasil peralatan
observasi medis
pemantauan
dianalisis
yang berisiko infeksi serta menerapkan menurunkan risiko infeksi pada Buat kebijakan
berdasarkan pedoman
instrumen SPO
yang pelayanan
telah disusun
prosedur dan melaksanakan
kegiatan penunjang pelayanan 4.??? Ada bukti identifikasi dan kegiatan
strategi untuk resiko infeksi lengkap
Bukti kurang
Belum
pada kegiatan
dalam pengelolaan
ada kebijakan pedoman identifikasi linen
dan
SPO pelayanan
lengkapi
sesuai
risiko
dinterpretasi
sterilisasi
strategi
prinsip
infeksi
dan di untuk
prinsip
kamar
hasilnya
format
PPIpenurunan
dan Mesin
jenazah dan
lengkapi infeksi
sterilisasi
ambulan
strategi
(Rumah untuk
strategi
yang
sakit
berisiko menurunkan
infeksi serta
identifikasi
risiko infeksi.)
menerapkan 3 pengelolaan
menurunkan linen/londri.
risiko (D,W)
infeksi pada loundry dan
yang data
terkait
jenazahada hasil
pelayanan
di IGD
Lakukan observasi
danlinendimonev
observasi loundry
beberapa pelayanan
dianalisis dan
ruangan
berdasarkan
prosedur
(Rumah untukdan melaksanakan
sakit kegiatan penunjang pelayanan
identifikasi 5.??? Ada bukti identifikasi dan kegiatan
strategi untuk strategi untuk
sterilisasi
Belum lengkap menurunkan
dan format
bukti monev resiko
identifikasi infeksi
pelayanan
dan pada
strategi untuk
Sediakan penurunan
sterilisasi
dinterpretasi
sebaiknya
instrumen
fasilitas
sesuai infeksi
CSSD
Permenkes
hasilnya
dipindahkan
yang dan terkait
sesuai 27
lengkapi
di CSSD
telahinstalasi
disusun
pengelolaan
standar
tahun
dan
dan
dan
2017
strategi
seluruh
data hasil
strategi
yang berisiko menurunkan
infeksi serta risiko infeksi.)
menerapkan 4 pengelolaan
menurunkan sampah.
risiko (D,W)
infeksi pada kegiatan
sterilisasipengelolaan
sesuai Permenkessampah 27 tahun 2017 sampah
optimalkan
dan Buku pelayanan
Pedoman CSSD yang
Pusat ada saat
Sterilisasi ini
prosedur dan
PPI.7.2(Rumah kegiatan penunjang
sakit menurunkan pelayanan
risiko 6.??? Ada bukti identifikasi dan kegiatan
strategi untuk untuk
Belum
dan
menurunkan
Bukulengkap
Pedomanbuktiresiko infeksi
identifikasi
instalasi Pusat
pada
dan strategi
Sterilisasi
untuk
kegiatan
observasipenurunan
Laksanakan
CSSD di
sterilisasi
dianalisis
rumahrapat
infeksi
sakit dan
koordinasi
terkait
dilaksanakan
dinterpretasi
Depkes
penyediaan
terpusat
tentang
2009
di
hasilnya
Buat
strategi
yang untukinfeksi
berisiko menurunkan
serta risiko infeksi.)
menerapkan 5 penyediaan
menurunkan makanan. (D,W)
risiko infeksi regulasi
di kamartentang kegiatan
jenazah. untuk penyediaan
menurunkan makan makanan
Agar
CSSD alat sterilisasi
Gunakan yang
pengemasan adapenurunan
di ruang
kain kasa IGD dan
dengan
infeksi
(Rumahdengan melakukan pembersihan
sakit menurunkan risiko infeksi dan Rumah
Ada buktisakit
alurmenetapkan
dekontaminasi, precleaning, CSSD di rumah sakitresiko
Depkesinfekksi
2009di kamar
Belum dan lengkapi
pelayanan
kebijakan
beberapa
pouches
strategi
sterilisasi
bahwa
ruangan
bukan seluruh
didan
untuk
dan
lainnya desinfeksi
proses
harus
tromolprosesnya
diluar
sterilisasi
dilakukan
dokumentasikan
infeksi
unit
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W) jenazah di kamar di
sterilisasi jenazah
harus tidakambulan jenazah
sterilisasi
dengan peralatan
melakukan dengan baik
pembersihan serta
dan pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan ada kebijakan bahwa seluruh
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan Bukti belum lengkap untuk alur decontaminasi proses sterilisasi terpusat
pengawasan
kalibrasi danseragam
alatCSSD supervisi
autoclave ada proses
yang
internal
mulai
olehdari
sterilisasi
ketat
dengan
(Rumah
mengelola sakit menurunkan
dengan benar.) risiko infeksi 1 perundang-undangan. (R)sudah sesuai dengan terpusat di CSSD dekontaminasi
diluar
IPCN CSSD
karena pembersihan
proses nya harus desinfeksi
seragam
sterilisasi
dengan peralatan
melakukan dengan baik
pembersihan serta
dan medis
Rumahdisakit
pusat sterilisasi
mengoordinasikan pelayanan precleaning cleaning desinfeksi
Koordinasi pelayanan sterilisasi dan
dan sterilisasi
disinfeksi bowiedick
Laksanakan
pengepakan test dan kalibrasi
monitoring
instrumen eksternal
evaluasi
dan antara
sterilisasi dengan
lain
(Rumah
mengelola sakit menurunkan
dengan benar.) risiko infeksi 2 prinsip-prinsip
Ada bukti dan PPI.
monitoring, (D,O,W)
evaluasi, dan tindak belum sesuai dengan prinsip prinsip PPI ada Dokumentasikan
autoclave
berdasarkan tape pemantauan
hasil kultur proses
dan dituliskan
tindak lanjut
sterilisasi
dengan peralatan
melakukan dengan baik
pembersihan serta sterilisasi disinfeksi di luar pusat di luar pusat sterilisasi belum ada sudah termasuk kalibrasi eksternal tanggal
PPI.7.2.1(Bila
mengelola sterilisasi
dengan dilakukan dan
benar.) melalui Rumah
lanjut sakit menjamin
pelaksanaan
3 sterilisasi. (D,O,W)
proses sterilisasi
penggunaan kembali dan Lengkapi bukti monitoring evaluasi dan tindak
ruang CSSD namun belumuntuk sesuai standar
sterilisasi
pelaksanaan
steril
menggunakan
penggunaan
dan tanggal kadaluarsa
form ceklisre use
kembali
alat steril
sterilisasi peralatan dengan
kerjasama dengan pihak di luar baikrumah
serta sakit disinfeksi
(reuse) bahandi luar pusathabis
medis sterilisasi
pakai seragam.
sesuai butir Belum ada keseragaman
lanjut pelaksanaan penggunaanproses kembali pelaksanaan pembersihan
bahan medis habis pakai Dokumentasikan sterilisasi
mengelola dengan
harus dilakukan olehbenar.)
lembaga yang memiliki 4 (D,O,W)
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. sterilisasi reuse bahan dan medis
desinfeksi
habisdi pakai
rumahsesuai
sakit butir a desinfeksi
pemantauan danproses
sterilisasi
pemantauan alat single
sertifikasi mutu.) 2 (D,O,W) sampai dengan g pada maksud dan tujuan use yang di re use meggunkan form ceklist
 sempit sehingga untuk membawa linen dari
pengering harus dengan keranjang untuk
dibawa ke tempat penyetrikaan ada ruang
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko Ada unit kerja atau penanggungjawab Belum ada regulasi
berisi meja strika untuk di unistrika
kerjalinen
atau strika Buat regulasi di uni kerja atau penanggung
infeksi Tingkatkan implementasi penerapan prinsip
(Rumahpada sakitpengelolaan
menurunkanlinen risikoatau londri
infeksi pada pengelola linen/londri yang penanggung jawab pengelola
rumah tangga Sudut sebelah kanan linen londri yang jawab
Lengkapi
prinsip
pengelola
PPIbangunan
linen
pada pengelolaanalurlondri yang loundry
dan fasilitas
linensesuai
londri
dengan
pengelolaanbenarlinensesuaiatau dengan
londri peraturan
dengan benar menyelenggarakan
Bangunan, alur, dan penatalaksanaan
fasilitas londri sesuai menyelenggarakan pentalaksanan sesuai menyelenggarakan pentalaksanan
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
perundang-undangan.) 1 Bila linen/londri
dengan peraturan dilaksanakan
perundang-undangan. oleh sesuai
pihak di ditempatkan lemari bertutup untuk linen
(R) dengan peraturan perundang undangan
sesuai
petugas
dengan
dengan
peraturan
peraturan perundang
harus menggunkan perundan APD pada saat
undangan
sesuai dengan
pengelolaan peraturan
linen atau londriperundang-
dengan benar dengan peraturan perundang-undangan.
luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi bersih Troli pembawa linen kotor dan bersih undangan lihat
proses pengelolaan acuan Pedoman
linen manajemen
dan gunakan plastik
undangan.)
sesuai dengan peraturan perundang- 2 (O,W)
Prinsip-prinsip
mutu dan sesuai PPIdengan
diterapkan
peraturan pada belum sesuai Tata
Implementasi kurang ruangakurat pada prinsip linen
kuningRSbergambar
Depkes 2004 logo hazard warna kuning
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri Belum
prinsip ada aregulasi tentang pengelolaanlinen Buat kebijakan panduan SPO pengelolaan
undangan.)
dilaksanakan sesuai dengan 3 pengelolaan
perundang linen/londri,
undangan (O, W)termasuk PPI diterapkan pada pengelolaan untuk
Gunakan bungkus linen infeksius
alatmengacu
pelindung dari sesuai
diri Pedoman
APD ruangan
(Pengelolan linen atau londriprinsip-prinsip
dilaksanakan Ada regulasi pengelolaan
pemilahan, transportasi, pencucian, linen/londri sesuai loundry linen sesuai dengan
loundry termauk pemilihan transportasi peraturan linen
gunakan
dengan
londri
trolly bertutup
ketentuan
pada
Lakukan Lakukan monev
pengawasan
pencegahan
sesuai dengan dan pengendalian
prinsip-prinsip infeksi (PPI).)
pencegahan 1 dengan
Ada buktiperaturan
pengeringan, pelaksanaan perundang-undangan.
penyimpanan, supervisi dan dan
distribusi. (R) perundangpengeringan
undangan penyimpanan dan Manajemen Linen RS Depkes 2004
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan Petugas
monitoring pada olehunit londri
IPCN menggunakan
terhadap pengelolaan alat pencucian
Implementasi
Dokumentasi kurang
bukti tepatlengkap
kurang pada petugaspada di pengelolaan
untuk linen loundry
meningkatkan
Laksanakan supervisi
dengan
kepatuhannya
dan monitoring
metoda
pastikan
oleh
dan
sesuaipengendalian
dengan infeksi (PPI).)
prinsip-prinsip pencegahan 2 (O,W)
pelindung diri (APD) sesuai dengan distribusi
unit loundry dalam menggunakan alat ceklist
distribusi APD tidak kekurangan di bagian
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh Laksanakan
IPCN terhadap
terhadap monitoring
kegiatan pengelolaan evaluasi
linen
butir aevaluasi penanganan
londri
sampaipengelolaan
dengan e
dan
sesuaipengendalian infeksi
dengan prinsip-prinsip (PPI).)
pencegahan 3 Pengelolaan
ketentuan.
termasuk bila
limbah cairan tubuh infeksius
(O,W) dilaksanakan oleh pihak luar
Lengkapi
pelindung
IPCN
bukti
terhadap diri APDpengelolaan
pengelolaan
limbah ketentuan
sesuai dengan
loundry
cairan
linen
Laksanakan
laoundy
dan pembuangan
dengan
monitoring
ceklistdan dandarah serta komponen
dokumentasikan tabulasi
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan tubuh infekius sesuai dengan regulasi dan pada
limbah maksud
cairan tubuh tujuan
infeksius menggunakan
dan pengendalian
melalui infeksi (PPI).) 4 Penanganan
rumah sakit. dan
(D,O,W)pembuangan darah serta Monitoring
sesuai dengan kurangprinsipmaksimal
PPI dalam darah
data dan analisisnya secara periodik
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksidengan
pengelolaan limbah infeksius monitoring,
komponen darah evaluasi,sesuaiserta tindakregulasi
dengan lanjutnya.dan dilaksanakan
penanganan dan monitoring
pembuangan evaluasi darahserta tindak form
serta ceklis lengkapi
Laksanakan pengelolaan Hasildarah
monitoring
1 dan
Gunakan
dan
komponen
benar.)
melalui 2 (D,O,W) lanjutnya evaluasi
darah dibuatkan
sesuai peraturan rencana tindak lanjut
(Rumah pengelolaan
sakit mengurangi limbah infeksius
risiko infeksidengan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak komponen Ada
Buktilaporan
darah sesuai dengan
pengelolaan limbah regulasi
cair sesuai dan Laksanakan
ceklis Hasil monitoring
Laksanakan supervisi
monitoring danevaluasi dan
kepatuhan evaluasi
prinsip
pengelolaan
benar.)
melalui 3 Ada bukti penanganan
lanjutnya. (D,O,W) (handling) serta kurang
evaluasi dan lengkaplanjut
tindak dalam penanganan dibuatkan
prinsip PPI rencana tindak lanjut
(Rumah pengelolaan
sakit mengurangi limbah infeksius
risiko infeksidengan Pengelolaan
pembuanganlimbah darah dan cair komponen
sesuai dengan darah dengan
handling
Kurang
regulasi namun belumdarah
serta pembuangan
lengkapnya bukti pelaaksanaan
ada monitoring
dan limbah
Perhatikan
Laksanakancair sanitasi
Acuan Hasil
supervisi monitoring
pemulasaraan
Pedoman suhu
dan dan evaluasi
pencahayaan
monitoring
jenazah
penatalaksanaan oleh
dengan
1aturdan
benar.)
melalui pengelolaan limbah infeksius 4 regulasi. (D,O,W) dan evaluasi buat
IPCN rencana
kelembaban
terhadap
memperhatikan tindak
ventilasi lanjut
pengelolaan
pedoman dan keamanan
benda
universal tajam
(Rumah sakit mengurangi
PPI.7.4.1(Rumah risiko
sakit menetapkan infeksidengan sudah
Ada buktidikelola sesuai dengan
pelaksanaan supervisi peraturan
dan komponen
supervisi dan darah belum dikelola
monitoring terhadapsesuai kegiatan pengelolaan
Gunakan
alur
jarumpetugas
precaution
limbah padat dan cair di RS
ceklis
di RS untuk keluar
menggunakan APD masukKebijakan dan
benar.)
melalui pengelolaan limbah infeksius 6 perundang-undangan. (O,W) dengan peratutaran perundang undamgan Depkes 2006
pengelolaan kamar mayat dan kamar dengan
bedah monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai pada butir a sanpai dengan e pada
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar Ada kamar jenazah namun hanya untuk transit atau SPO agar dibuat bagaimanaterbuka maksud Ruangan pembagian pemorsian penanganan 2
dan
benar.)
mayat sesuai dengan peraturan perundang- 7 dengan
Ada
bedah buktie) pelaksanaan
mayat pada maksud
sudah dan sesuai
supervisi
dikelola tujuan. (D,O,W) dan
dandengan tujuan
Kurang
sesuaikan lengkapnya
untuk bukti pelaksanaan
pengelolaan jenazah infeksius Laporan
terdapat
jenazah pelaksanaan
rak rak tempat
infeksius supervisi
penyimpanan
Pembersihan 1 Gunakan
kamar alat
jenasah
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan
monitoring oleh IPCN terhadapsupervisipengelolaan
dan Belum
supervisiadadan bukti yang konsisten
monitoring oleh IPCN pelaksanaan
terhadap makan ceklis kondisinya kurang bersih masih
undangan.)
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan 2 peraturan
kepatuhan perundang-undangan.
prinsip-prinsip PPI (O,W)
sesuai dengan yang sesuai
supervisi dan regulasi
kepatuhan prinsip prinip PPI termasuk pembersihan ambulan jenazah
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip Bukti kurang
pengelolaan sesuai
benda dan
tajam kurang
dan dalam
jarum sesuai berdebu Lakukan penyekatan ruangan dan
peraturan perundang-undangan.) Rumah sakit
3 peraturan menetapkan regulasi(D,W)
perundang-undangan. tentang Belum
sesuai ada kebijakan
dengan
pelaksanaan peraturan
penyimpanan yangperundangan
menetapkan
makanan bahan untuk2 ruangan
Laporan
Laksanakan pelaksanaan
monitoring
pemmbagian oleh supervisi
IPCN terhadap
pemorsian
pengelolaan
PPI.7.6(Rumah limbah
sakit benda
mengurangitajam risiko
dan jarum
infeksi PPI,
Ada termasuk
bukti pelaksanaan
pelayanan makananbila dilaksanakan
penyimpanan
di rumah olehyang
sakit pihak dengan
Ada bukti
tentang prinsip
namun
pelayanan PPIpelaksanaan
termasuk
makanan bila dilaksanakan
penyimpanan
dirumah sakit Tingkatkan 2 Laporan
pelaksanaan pelaksanaan
penyimpanan makan
secara aman.) 6 luar rumah sakit. (D,O,W) makanan
diluar rumah dan produk
sakit nutrisi dengan kepatuhan
dipasang
supervisi
Buat AC
kebijakan prinsip
dan prinsip
insect
panduan PPI
control
SPO di pitu
penilaian masuk
risiko
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan,
meliputi butir bahan makanan
a) dan b) pada dan produkdan
maksud nutrisi makan
yang belum butir
meliputi sesuaia bahandan b makanan
pada maksud dan dan yang
Buat sesuai regulasi
kebijakan panduan bahan
SPO makanan
pengelolaan dan
dengan (R memperhatikan kesehatan lingkungan tujuan memperhatikan lingkungan
produk nutrisi dan belum memperhatikan sanitasi suhu dan pintu
pengendalian
produk keluar
nutrisi infeksipasang
dan belum akibatalat monitoring
dampak
memperhatikan suhu
pekerjaan
makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi 1 tujuan. ) sesuai dengan tentang pelayanan makanan di rumah sakit
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risikoterkait Rumah sudah
meliputisakit menetapkan
sanitasi, peraturan
regulasi
suhu, pencahayaan, pencahayaan
kesehatan kelembaban
lingkungan yang ventilasi
meliputi dan tempat
pembangunanpenyimpanan konstruksi daging
yangbaru beku dan
baru Penetapan
penyelenggaraan
infeksi pelayanan makanan.) 2 perundang-undangan. mekanis (O,W) Ada bukti pelaksanaan
keamanan untuk mengurangi namun belumsanitasi
resiko infeksi
kesehatan
Laksanakan
penyimpanan
pemantauan 1 lingkungan
ICRA
Gunakan
makanan
kualitas
bangunan
ceklis meliputi
basah
udara
dansanitasi
hasil
(Rumahpada
(Rumah sakitfasilitas
sakit mengurangi
menurunkan yang risiko
terkait dengan
risikoinfeksi
infeksi terkait
pada pengendalian
kelembapan,
Ada bukti ventilasi,
pelaksanaan dan teknis (mechanical
keamanan
monitoring untuk
kepatuhan suhu pencahayaan
konsisten dalam kelembapan
memonitoring ventilasi
kepatuhan dan suhu pencahayaan kelembapan
pemantauan kualitas udara akibat bangunan ventilasi
Acuan
dan
pengendalian
penyelenggaraan
fasilitas yang mekanis
pelayanan
terkait dan
dengan teknis
makanan.)
pengendalian dan engineering
3 mengurangi risiko control)
infeksi. minimal
(O,W) untuk keamanan untuk mengurangi resiko infeksi Tetapkan
keamanan
baru regulasi
Lengkapiuntuk pengendalian
mengurangi
dokumen ICRA mekanis
resiko
kontruksiinfeksidan
(Rumah
PPI. sakit
7.1.1( Ada
(mechanical mengurangi
kebijakan risiko infeksi
dancontrols)
prosedursertaterkait
untuk prinsip-prinsip
Rumah sakit PPI sesuaipada
menetapkan dengan
regulasi peraturan
tentang prinsip
Belum prinsip
ada PPI sesuai
regulasi yang dengan
mengatur peraturan
tentang 2
mekanis dandan
penyelenggaraan
enginering
teknis (mechanical
pelayanan dan
makanan.)
fasilitas
Fasilitas yang
yang
4 perundang-undangan.
tercantum
tercantum pada
(D,W
butir
butir
) infeksi
a)
a) sampai
sampai RS belum mempunyai regulasi tentang teknis
berupa
Lengkapi mechanical
1 rapat
bukti ICRA danmenghadirkan
pengendalian engineering
mekanis control
fihak
dan
PPI.8(Rumah
mengidentifikasi
pada saat
(pelindung
Ada kebijakan
enginering
sakitproses
melakukan menyediakan
dan prosedur
controls) serta
pengelolaan
pembongkaran,
pada
alat
untuk
saat
penilaian
dengan
dengan e) risiko
yang
sudahada
e) control
pengendalian
pada
dilakukan maksud dan tujuan. perundang
pengendalian
penilaian
pengendalian undangan
resiko pengendalian
mekanis dan teknis infeksi ICRA
mechanical Laporan
sesuai pelaksanaan
teknis dengan
Tingkatkan
pengembangmechanical fasilitas
aplikasinya
pelaksana dan
supervisi
yang
untuk tersedia
proyekpasien
engineering di rumah
yang
dibuktikan
control
perbekalan
konstruksi, diri
yang
dan untuk
renovasi kewaspadaan
kadaluwarsa gedung.)dan (barrier (infection
1 (R) risk assessment/ICRA) bila Infection
dan Control
engineering
tersedia ruangan Risk
control
isolasi Assesment
untuk bila
pasien ada
yang sakit
mengalami Kepmenkes
imunitas 1335
rendah Menkes SK X 2002
mengidentifikasi
melakukan
precautions) dan proses
pembongkaran,
prosedur pengelolaan
konstruksi,
isolasi yang dan Rumah sakit
mekanis dan telahteknis melaksanakan
(mechanical penilaian
dan Belum pelaksanaan
adakonstruksi
bukti pelaksanan penilaian resiko
pengendalian dengan
sesuai
Lengkapi UMAN
dengan 2laksanakan
bukti fasilitasMOUyang dengan fihak dan
tersedia
supervisi di rumah
menetapkan
(Rumah
perbekalan sakit kondisi
yang untuk
menyediakan
kadaluwarsa penggunaan
alatdan
pelindung ulang
diri ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang renovasi
control mengalami imunitas dan
infeksi rendah demolisi yang
di Control
rawat inap tentang Standar
immunocompromised OperasionalSiapkan pengambilan
1 2 kamar
renovasi
melindungi
(reuse) gedung.)
dari pasien,
alat pengunjung,
sekali pakai dan
(single-use) staf dari
bila 2 risiko
minimal
pengendalian
engineering control).
meliputi
infeksiO,(infection
butir(D,1) sampaiW) dengan pengendalian
6) mekanis
meliputi dan teknis
butirICRA 1mengacu
sampai
Infection
dengan
Risk pengembang
sakit
6 yang Teknis monitoring
dan pengukuran
3 bukti
oleh IPCN
sampel
foto pemasangan
terhadap
kualitas penempatan
udara
barier
untuk
(Rumah kewaspadaan
menetapkan sakit kondisi (barrier
untuk
menyediakan precautions)
penggunaan
alat pelindung dan
ulang risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, namun
Assesment belum pada pada Pedoman
semua renovasi isolasi
pada di
saat beberapa
pengerjaan ruangan
proyek rawat
4 inap
dokumen
penyakit
peraturan menular
dan serta melindungi pasiendiri 1 Rumah sakit menetapkan danregulasi pasien
Buat dengan
kebijakan immunocompromised
panduan SPO penempatan
prosedur
(reuse) dari
untukmengalami
yang alatperundangan
isolasi
kewaspadaan yang
sekali melindungi
(barrier
imunitas
mengijinkan.)
pakairendah pasien,
(single-use)
precautions) bila
dan
yang ada
kontruksi
penempatan
pada
danpasien maksud sesuai
demolisi dengan
tujuan.
dengan
penyakit
(R)
menular
dimaksud
Sarana dandan
konstruksi
Belum ada
Pratujuan
dan Sarana RS
demolisi
regulasi
Kelasdengan
sesuai
penetapan
C Depkes
pasien regulasi ruangan
dengan
mengacu
pengawasan
Laksanakan
pasien
rumah
pada
dengan dan sakit
Pedoman
supervisi pemantauan
penyakit
Teknis
danmenular Sarana
ICRA
monitoring danselama
dan
oleh
pasien
pengunjung,
peraturan
prosedur dan dan
isolasi staf melindungi
perundangan
yang dari penyakit menular
mengijinkan.)
pasien, Rumah
2 regulasi. sakit menyediakan ruangan untuk 2007 belum ada
(D,O,W)mengalami imunitas rendah penyakit menular dan pasien yang mengalami IPCN Sosialisasi staf dan petugas Pra Sarana
kontruksi RS Kelas
terhadap penempatan C Depkes 2007
dan proses Lakukan
(immunocompromised)
serta melindungi pasien dari infeksi yang dan pasien
yangyang yang mengalami imunitas rendah
pengunjung,
rentan mereka dan staf
alami.) dariyang mengalami
penyakit menular pasien mengalami imunitas rendah
1 (immunocompromised). (R)
tentang standar precaution dan universal
imunitas rendah immunompromised
sosialisasi
transfer staf dan
pasien
immunocompromised
petugas
airbone
1 Gunakan tentang
ceklis standar
diseases
imunitas
serta rendah
melindungi (immunocompromised)
pasien yang mengalami dari (immunocompromised)
Ada bukti pelaksanaan sesuai dengan
supervisi precaution termasuk tata cara bekerja di ruang precaution dan universal precaution termasuk
PPI.8.1(Rumah
infeksi yang rentansakitmereka
menetapkan alami.) Penempatan
2 peraturan dan transfer
perundang- pasien dan
undangan. airborne
(O,W)
Bukti
Tidak belum
isolasiada ruangan lengkap untuk
isolasi dipelaksanaan
IGD jika ada
imunitas
penempatan rendah dan (immunocompromised)
proses transfer pasien dan dari monitoring
diseases olehdengan
sesuai IPCN terhadap
peraturan penempatan
perundang- supervisi
pasien dan monitoring
infeksi Transfer olehIPCN
pasien dari terhadap tata cara bekerja di ruang isolasi
ruang 2
(Rumahyang
infeksi sakitrentan
menetapkan
mereka penempatan
alami.) Ada bukti
3 pasien pelaksanaan
dengan supervisi dan (D)
immunocompromised). Belum lengkap
penempatan buktiimmunocompromised
pasien pelaksanaan supervisi Laporan 1 Gunakansupervisi
pelaksanaan ceklis
dengan
proses airbornepasien
transfer diseases di dalam
dengan rumah
airborne undangan
monitoringtermasukoleh IPCNditerhadap
ruang gawat darurat gawat
penempatan darurat keoleh
dan monitoring ruangan
IPCN di rawat inap
terhadap Sediakan ruangan
Laksanakan supervisi isolasi di IGD khusus
dan monitoring oleh
(Rumah
sakit dansakit
keluar menetapkan
rumah penempatan
sakit.) dan 1 dan ruang lainnya. (O,W) petugas sudahdan menggunakan masker untuk pasien infeksi
IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air
diseases
proses di dalam
transfer rumah
pasien sakit
dengan dan keluar
airborne dan proses
Penempatan transfer
Ada bukti pelaksanaan pasien
pasien infeksi airborne
?air borne?
monitoring diseases
ruang penempatan proses transfer
dalam Belum konsisten bukti pelaksanaan monitoring borne pasien Lengkapi buktiwaktupelaksanaan monitoring2ruang
(Rumah
rumah sakit menetapkan
sakit.) penempatan dan 2 wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI Laporan dalam
pelaksanaan singkat
supervisi
PPI.8.2(Rumah
diseases di dalam sakit menetapkan
rumah sakit dan keluar waktu
tekanan
Ada buktisingkat
negatif jika
pelaksanaan danrumah sakit tidak
penempatan
supervisi pasien
dan Penempatan
ruang
Kurang tekanan
lengkap pasien
buktiinfeksi
negatif air bone
danjejaring
penempatan
pelaksanaan dalam
supervici pasien tekanann negatif dan penempatan pasien
proses transfer
penempatan pasien
pasien dengan
infeksi air airborne
borne dalam mempunyai kamar dengan tekanan negatif Rumah
waktu sakit mempunyai
singkat rumah sakit sudah rujukan
memiliki
rumah
diseases sakit.)
(Rumah sakitdi dalammenetapkan
rumah penempatan
sakit dan keluar 3 secara
Rumah rutin.
monitoringsakitoleh (D,O,W)
IPCN terhadap
mempunyai jejaringpenempatan
rujukan secara
dan
dengan rutine
monitoring
rumahsesuai olehlain
sakit IPCN terhadap
namun belum secara rutine
waktu singkat
pasien infeksi jika rumah sakit tidak
air borne dalam waktu singkat sesuai dengan
pasien infeksi peraturan perundang- kamar belum dengan peraturan Tempatkan pasien ceklis infeksi air bone dalam
rumah
mempunyaisakit.)kamar dengan tekanankamar negatif 4 dengan
undangan rumahair borne
sakit dalam waktu singkat dilengkapi
lainnya.
ruang(D,W)
penempatan denganpasienMOU infeksi air bone dalam 1 Gunakan
Buat kerjasama MOU RS dengan RS rujukan
jika rumah sakit tidak mempunyai jika rumahtermasuk
sakit tidakdimempunyai gawatkamardarurat perundang
waktu singkat undangan
jika rumah termasuk
sakit tidakdi IGD adadan kamar waktu singkat secara kohorting jika rs tidak
(ventilasi alamiah dan mekanik).)
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan 2 dan
denganruang lainnya.
tekanan (O,W)sesuai dengan prinsip ruang
negatif denganlain tekanan negatip sesuai dengan mempunyai ruang isolasi 2 Laporan
mekanik).) 3 PPI. (D,O,W) peraturan perundang undangam pelaksanaan supervisi
 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
(Rumah sakit menetapkan penempatan tentang pengelolaan pasien infeksius jika
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat terjadi lonjakan pasien masuk dengan Bukti kurang lengkap untuk pelaksanaan Lakukan edukasi staf tentang pengelolaan
jika rumah sakitsakit
PPI.8.3(Rumah tidakmengembangkan
mempunyai kamar dan penyakit menular atau rumah sakit tidak edukasi staff tentang pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
dengan
menerapkantekanan negatif
sebuah (ventilasi
proses untuk alamiah
menanganidan mempunyai
Rumah sakit kamar denganregulasi
menetapkan tekananbila negatif
terjadi infeksius jika terjadi lonjakan pasien dengan masuk dengan penyekit
panduan menular Lengkapi
(Rumah sakit mengembangkan dan
mekanik).) Rumah sakit
4 (ventilasi menyediakan
alamiah dan ruang (D,W)
mekanik). isolasi Rumah
penyakit sakit belum menyediakan ruang isolasi Buat
menular bukti
kebijakan
dan laporan
SPO tentang
lonjakan
menerapkan mendadak
sebuah (outbreak)
proses untuk penyakit ledakan pasien (outbreak) bilapenyakit infeksi air Belum ada regulasi bila terjadi ledakan pasien penempatan pasien infeksi ldquo air borne
(Rumahairsakit
infeksi mengembangkan
borne.) danmenangani dengan
Ada bukti
1 borne.
tekanan
(R) dilakukannegatif
edukasi terjadi
kepadaledakan
staf dengan
Bukti
out break
tekanan
dilakukan
penyakit
negatif
edukasi bila terjadi
pada
infeksi air staf
bone
ledakan
tetang Sediakan
Buat
rdquo bukti
bila
ruang
dan isolasi
lakukan
terjadi
dengan
ledakanedukasi tekanan
pasienpada negatif
staf
outbreak
lonjakan mendadak (outbreak)
menerapkan sebuah proses untuk menangani penyakit pasien (outbreak) sesuai dengan
tentang pengelolaan pasien infeksius jika peraturan pasien outbreak
pengelolaan pasien sesuai dengan
infeksiusserta peraturan
jika tissue
terjadi bila terjadi ledakan pasien
tetang pengelolaan pasien infeksius jikaoutbreak sesuai
infeksi airmendadak
borne.) (outbreak) penyakit 2 perundangan. (O,W) Tersedia
perundangan sabun disinfektan dengan peraturan perundangan
lonjakan
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit ledakan pasien
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali handuk sekali pakai tersedia ditempat cuci outbreak penyakit infeksi air terjadi
Sediakan ledakan
sabun pasien outbreak
disinfektan penyakit
dan pelaksnaan
tissu
infeksi air borne.)adalah sarana efektif untuk 3 infeksi air borne. (D,W) bone Laksanakan
infeksi air pelatihan
dengan
bone penggunaan
benar untuk alathanduk
dan desinfektan
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tangan dan tempat melakukan disinfeksi
Dari hasil observasi pelaksanaan hand hygiene pelindung sekali
hand pakai
hygiene ditempat
diri di
kepada cuci
rumahsemua tangan dan
pegawai
sakitpelatihan
sosialisasikan
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 tempat melakukan disinfeksi tangan. (O) tangan namun belum5 sesuai dengan kwantitas Lengkapi
ditempat
termasuk bukti Pelaksanaan
melakukan
tenaga disinfeksi
kontrak tangan hand
desinfektan
(Kebersihan adalah
tangan sarana efektif
menggunakan untuk
sabun dan Hand hygiene sudah dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand dengan 10 staf rumah sakit yang
Ada bukti namun kurang kengkap untuk melakukan dengan kembali
hygiene kepada
kepada semua
semua staf rumah
pegawai sakit
termasuk
PPI.9.1(Sarung
mencegah dan tangan, masker,
mengendalikan pelindung
infeksi.) 3 baik. (S,O) benar Laksanakan pelatihan penggunaan alat
desinfektan adalah sarana efektif
mata, serta alat pelindung diri lainnya untuk hygiene kepada semua pegawai termasuk pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada tentang tenaga
pelindung
prosedur
kontrak bersihan
Siapkan
diri kepada
tangan
jadwal
semua undangan
pegawai
mencegah
tersedia dandan mengendalikan
digunakan infeksi.) 4 tenaga kontrak.diri(D,W) semua pegawai alattermasuk tenaga kontrak daftar hadir
termasuk materi
tenaga dan
kontrak laporan pelatihan
(Sarung tangan, masker,secara tepat
pelindung apabila
mata, Alat pelindung
Ada bukti pelaksanaan
sudah digunakan secara
pelatihan
Penggunaan
Kwantitas
Kurang penyediaan
lengkapnya
pelindung diri belum
alatpelaksanaan
bukti pelindung diri Siapkan jadwal undangan daftar
disyaratkan.)
PPI.10(Kegiatan
serta alattangan, PPI
pelindung diintegrasikan
diri lainnya dengan
tersedia dan 2 Ada
tepat dan
bukti
Ketersediaan benar.
pertemuan (O,W) berkala
alatpelindung
pelindungdiri antara
dirikepada Komite
sudah cukup belum digunakansesuaisecara benar
dengan jumlah dan tepat
ketenagaan hadir materi
Laksanakan dan
pertemuan dokumentasi
berkala antara komite
(Sarung
program PMKP masker,
(Peningkatan pelindung
Mutu mata,
dan penggunaan alat pelatihan penggunaan alat pelindung diri yang Tingkatkan anggaran pengadaan untuk
digunakan
(Kegiatan
serta secara
PPI tepat
diintegrasikan
alat pelindung diri apabila disyaratkan.)
dengan
lainnya program
tersedia dan 3 PMKP
sesuai
Ada
semua
(Peningkatan
dengan
bukti data
pegawai
Mutu
regulasi.
dikumpulkan
termasuk (O) dan dan
tenaga
Keselamatan
dianalisis
kontrak. ada di
kepada rumah
semua sakit
pegawai termasuk
PMKP dengan
tengaberkala surveilance APD
pengadaan Tim PPI untuk membahas hasil
Siapkan jadwal ulang
undangan
Keselamatan
PMKP Pasien)Mutu
(Peningkatan dengan danmenggunakan
Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk Bukti belum
pengumpulan data belum lengkap dan hadir materi danmerancang
lengkap untuk pertemuan dan untukdaftar
digunakan
(Kegiatan
indikator secara
PPI tepat
diintegrasikan
yang secara apabila disyaratkan.)
epidemiologik program
dengan penting 4 untuk
(D,W)
membahas
mendukung kegiatan PPI termasuk data Bukti
hasilatas
surveilans dan merancang kontrak laporan pelatihan
Pasien)
PMKPrumah dengan
(Peningkatan menggunakan
Mutu dan indikator
Keselamatan yang infeksi berdasar epidemiologik penting antara Komite
dianalisis untukPMKP dengankegiatan
mendukung Komite atau PPI Tim perbaikan Lengkapi dengan
Lengkapi pengumpulan dataundangan
di anaisisdaftar
data
bagi
secara sakit.)
epidemiologik penting bagi rumah 2 ulang untuk
dimonitor danperbaikan. (D,W)
didokumentasikan (lihat PPI 6 PPI untuk
termasuk merancang
infeksi ulang
berdasar untuk
epidemiologikperbaikan hadir
dan materi
rencana dan dokumentasi
perbaikannya dimonitor dan
Pasien) dengansakit
PPI.11(Rumah menggunakan
melakukanindikator
edukasi yang Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan Tidak konsisten dalam penyampaian hasil Lakukan penyampaian secara konsisten hasil
sakit.)
secara epidemiologik penting bagi rumah 3 Rumah
EP
Ada dansakit
2 bukti
rekomendasi EP menetapkan
3). (D,W) Komite
pelaksanaan
kepada
regulasi
pelatihanPMKP
program
untuk
setiap tiga
Belum
penting
analisis
memiliki
dimonitor
data dan
regulasi program pelatihan
dan didokumentasikan
rekomendasi kepada komite didokumntasikan
analisis data dan rekomendasi kepada komite
tentang Belum ada bukti pelaksanaan edukasi secara
(Rumah PPI
sakit.) sakitkepada staf klinis
melakukan dantentang
edukasi nonklinis,
PPI pelatihan
4 semua
bulan
Ada staf
(lihat
dan
buktibutir PPI
edukasi
klinis6 dan
pelaksanaanEP 2
tentang
nonklinis
dan EP
edukasi
PPI
3).
yang
sebagai
(D,W)
secara bagian
berkala
dan
Ada
PMKP
edukasi
pelatihan
setiap
tentang
namun
tiga
PPI
bulan
yang
belum meliputi
mencakup butir
semuaa Buat regulasi
PMKP setiap
program
tiga bulan
pelatihan dan edukasi
pasien,
kepada keluarga
staf klinis pasien,
dan serta petugas
nonklinis, pasien, lainnya meliputi
dari ada
orientasi a) sampai
pegawai dengan
baru tentange) yang ada berkala
regulasi sampai
staff
bila adaeperubahan
dengan
klinis dan non yang ada regulasi
pada maksudsertadan Buat bukti
tentang PPIpelaksanaan
yang
danmeliputi
edukasi secara
butir aserta
sampaiberkala
(Rumah
yang sakitdalam
terlibat melakukan edukasi tentang PPI
pelayanan 1 bila perubahan regulasi, serta praktik praktik program PPIklinis sebagai
dan bila ada bagian dari Buat bila program
ada perubahan buat laporan
regulasi sertadanpraktik
keluarga
kepada pasien,
staf klinis serta
dan petugas pasien.)
nonklinis, lainnya
pasien, yang pada
dan
program
maksud
praktik dan
PPIprogram
tujuan.
dan bila PPI.
(R)
( slihat KKS 7 dan orientasi
ada kecenderungan
tujuan
kecenderunganpegawai baru tentang
khusus
dengan
regulasi dan monevnya
new re emerging
e yang
program PPIsebagai
ada pada
dan bilabagian
maksud
dari orientasi
ada kecenderungan
tujuan
(Rumahdalam
terlibat sakit melakukan
pelayanan edukasi
pasien.) tentang PPI 2 TKRS
Ada 5.4).
bukti (D,W)
pelaksanan penyampaian temuan BelumRumah
praktek sakit
PPI
lengkap belum menetapkan
bukti pelaksanaan regulasi pegawai baru tentang regulasi dan praktek PPI
keluarga
kepada pasien, serta petugas lainnya yang khusus (new/re-emerging diseases) data diseases data infeksi untuk staf tentang
klinis dan khusus new re emerging diseases data infeksi
(Rumahstaf
terlibat sakitklinis
dalam
dan nonklinis,
melakukan
pelayanan edukasi
pasien.)
pasien,
tentang PPI Ada
3 dan
bukti
data
infeksi
pelaksanaan
berasal
untuk dari edukasi
kliniskegiatan
untuk
pengukuran pasien, program
(D,W) penyampaian
pelatihan
D Wtemuan
dan edukasi
dan data berasal dari PPI Lengkapistafbukti dandanlakukan penyampaian hasil
keluarga
kepada staf pasien,
klinisserta petugas lainnya
dan nonklinis, pasien,yang keluarga,
mutu/indikatordanstaf
pengunjung dantentang
nonklinis.
mutu (measurement) program
ke
nonklinis
yang meliputi
kegiatan butir a mutu
pengukuran samapai degnan
indikator e yang untuk
mutu Buat regulasi
pengukuran
klinis
tentang
mutu
nonklinis
program
keseluruh
DW
pelatihan
unit dan
di RS secara
terlibat dalam pelayanan pasien.)
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang 4 PPI. (D,W)
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian ada pada maksud
measurement dan tujuan
ke seluruh unit di rumah sakit edukasi berkala tentang
Siapkan PPI jadwal daftar hadir
terlibat dalam pelayanan pasien.) 5 dari edukasi berkala rumah sakit (D) sebagai bagian edukasi berkala rumah sakit undangan materi dan dokumentasi
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(13 Aug 2019 s/d 16 Aug 2019) - RS Umum Sinar Husni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Aug 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.) 2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
sakit.) 3 perjanjian kerjasama. (D)

IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan Ada regulasi tentang pengelolaan dan

klinis yang diselenggarakan di rumah sakit pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
mempunyai akuntabilitas manajemen, yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)

(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Ada daftar lengkap memuat nama semua
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
prosedur yang jelas.) 2 rumah sakit. (D)

(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur yang jelas.) 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)

IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi
(Pelaksanaan regulasi
pendidikan klinis rumah
di rumahsakit dan
sakit Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan
harus yang
mematuhi diberikan berada
regulasi rumah dalam upaya klinis dengan materi
Ada pemantauan danorientasi
evaluasiyang
bahwa meliputi a)
(Pelaksanaan
mempertahankanpendidikan klinis disakit
atau meningkatkan rumahdansakit
mutu dan sampai dengan
pelaksanaan d) mengenai
pendidikan klinismaksud dan tujuan
tidak menurunkan
pelayanan
harus yang
mematuhi diberikan berada
regulasi rumah dalam
sakit danupaya
keselamatan
(Pelaksanaan pasien.)
mempertahankanpendidikan klinis di
atau meningkatkan rumah sakitdan
mutu 1 Ada
mutu
Ada
bukti
(lihat juga
dan
bukti
pelaksanaan
KKS 7 EP 1).
keselamatan
pelaksanaan
dan
(R) dokumentasi
pasien
dan yang
sertifikat
peserta
dilaksanakan
program
pelayanan
harus yang diberikan
mematuhi regulasi beradasakit
rumah dalamdanupaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan
mempertahankan klinis di rumah
atau meningkatkan sakitdan
mutu 2 sekurang-kurangnya
orientasi
peningkatan peserta dan
sekali setahun
mutupendidikan
keselamatan
yang
klinis. (D,W)
pasien di
pelayanan
harus yang diberikan
mematuhi beradasakit
regulasi rumah dalamdanupaya terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 3 Ada
rumahsurvei
keselamatan
mengenai
sakit. (D,W)
pasien
kepuasan pasien terhadap
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
keselamatan pasien.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 4 EP 3). (D)
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
12 Aug 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP

0.00%