Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi

Survei Reguler(13 Jun 2019 s/d 15 Jun 2019) - RS Umum Daerah Muara Beliti - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Jun
2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Program kerja dibuat menyatu dengan panduan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Program kerja belum mengacu pada uraian tugas Dibuat Panduan PMKP kemudian dijabarkan
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah a sampai dengan j pada maksud dan tujuan dan melalui program kerja tahunan dilengkapi target
undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) kerangka waktu pencapaian dan waktu pencapaian
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi dukungan lain untuk menerapkan sistem
sesuai dengan perkembangan teknologi manajemen data di RS sesuai dengan sumber SIM RS belum berkembang Sismadak masih Digunakan sismadak enterprise untuk
informasi.) 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) menggunakan versi trial menunjang sistem manajemen data
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program Setelah pelatihan maka setiap staf harus
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan Masih ada unit layanan di RS yg belum mengetahui perannya dalam PMKP serta
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis mempunyai indikator mutu dan 2 staf di 3 indikator mutu di unitnya sehingga dapat
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- layanan tidak dapat menyebutkan indikator mempertimbangkan sumbangan apa darinya
dan validasi data mutu.) 4 hari. (D,W) mutu di layanannya untuk PMKP
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres Formulir sudah disiapkan tetapi belum
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan. dilakukan kegiatan supervisi karena Komite Dilaksanakan ekgiatan supervisi sesuai regulasi
rumah sakit.) 3 (D,W) PMKP baru aktif yg ditetapkan
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar melakukan supervisi terhadap proses Sudah ada formulirnya tetapi supervisi belum Agar dilaksanakan supervisi sesuai regulasi yang
atas prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W) dilaksanakan ditetapkan didokumentasikan dengan cermat
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Hasil evaluasi belum dikaitkan dengan 5 fokus
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada area sebagaimana tercantum dalam Maksud dan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W) Tujuan Evaluasi dilengkapi sesuai panduan
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis Agar dilaksanakan sesuai regulasi yang
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) Belum dilakukan audit klinis atau audit medis ditetapkan
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih

dan menetapkan indikator mutu yang Setiap unit kerja melaksanakan proses Masih ada unit yang belum mempunyai indikator Setiap unit agar mempunyai indiaktor mutu
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) mutu selain dari yang terkait dengan indikator prioritas
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu Formulir sudah disiapkan tetapi belum
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) dilakukan kegiatan supervisi Dilakukan supervisi sesuai regulasi yg dibuat
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan Kumpulan data dan informasi disampaikan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan Data pencapaian mutu disampaikan ke eksternal
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W) Belum ada publikasi data yang dilakukan s etelah dilakukan validasi terlebihd ahulu
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan ekternal dengan menjamin keamanan dan Belum karena baru menggunakan versi trial dari Dioptimalkan penggunakan SISMADAK dengan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.) 5 kerahasiaan (D,W) sismadak aplikasi enterprise
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu eksternal dari RS sejenis atau data
kegiatan program peningkatan mutu serta nasional/internasional, dan melakukan Ditingkatkan upaya membandingkan pencapaian
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan perbandingan dengan standar dan praktik sehingga terus mendorong kegiatan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) Baru perbandingan dari waktu ke waktu peningkatan mutu
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat Berlatih mengolah data terus menerus sambil
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses Analisis masih dilakukan secara sederhana memperbanyak pengetahuan tentang indikator
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W) sehingga rencana perbaikan masih belum tajam yang diolah
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala belum ada sistem untuk melaksanakan sosialisasi Dibuat topik pembahasan tentang PMKP secara
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) hasil analisis data secara berkesinambungan berkala dalam kegiatan rapat terjadwal
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah sakit

telah dianalisis dan mempunyai dampak Ada bukti program PMKP prioritas telah Setelah dilakukan analisis dan rencana tindak Ddata setelah upaya eprbaikan dikumpulkan
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara lanut tetapi data setelah adanya upaya tindak diolah dan dianalisis untuk dibuat rencana tindak
per tahun.) 3 keseluruhan (D,W) lanjut belum dikumpulkan lanjut bila perlu
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber Belum ada kajian tentang efisiensi sumber daya Dilakukan secara simultan kajian tentang
tahun.) 4 daya (D,W) sebagai hasil program PMKP efisiensi penggunaan sumber daya bila ada
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Unit farmasi mengumpulkan data insiden dan Pelaporan agar dilaksanakan sesuai regulasi yang
pelaporan insiden keselamatan pasien baik Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden melaporkan kepada PMKP tetapi tidak ada ditetapkan dengan mengacu peraturan
internal maupun eksternal.) 2 keselamatan pasien (D,W) tindak lanjutnya perundangan
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai Pelaporan agar dibuat sesuai regulasi yang telah
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W) Komite PMKP belum pernah membuat laporan ditetapkan
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) tidak ditemukan kasus sentinel
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) tidak ditemukan kasus sentinel
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) tidak ada kasus reaksi transfusi
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan mengambil sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) tidak ada kasus adverse drug event
Semua kesalahan pengobatan (medication error)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W) tidak ada kasus medication errorr yg signifikan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi Tidak ada diskrepansi diagnosis pre dan pasca
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) operasi
Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan Tidak ada kasus dengan efek samping sedasi
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W) moderat dan mendalam
Ditetapkan kejadian lain adalah pasien yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah meninggal pada saat sedang dirujuk yang
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan diakibatkan karena pasien tidak transportable
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W) kasus belum ada
Pengukuran telah dilaksanakan tetapi Dipilih alat ukur yang tepat dan mudah
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan metodologi sampling belum baik pengolahan dimengerti digunakan metode sampling yg baik
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W) data dan analisis blm dibuat lalu data diolah dan dianalisis
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
identifikasi dan mengurangi cedera serta mode effect analysis (analisis efek modus Dibuat FMEA sesuai langkah2 dengan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko sepenuhnya sehingga didapatkan hasilyang
pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W) FMEA baru dilakukan langkah 1 2 dan 3 tajam
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut Telah ada upaya tindak lanjut tetapi tidak tajam Dibuatnya FMEA sesuai langkah2 dengan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) karena langkah FMEA belum seluruhnya sepenuhnya dan rencana tindak lanjutnya
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W) dilaksanakan dilaksanakan
Capaian PMKP
0.00%
Survei Reguler(13 Jun 2019 s/d 15 Jun 2019) - RS Umum Daerah Muara Beliti - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Jun 2022 )
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat sesuai dengan peraturan perundang- Ada data tentang KPC tetapi masih terbatas di Pelaporan dilaksanakan sesuai regulasi yang
memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W) lingkungan Farmasi ditetapkan
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka ada
untuk permintaan obat serta instruksi proses untuk memantau bagaimana penggunaan
pengobatan. Obat dalam formularium obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang Formulir ada menggunakan MESO tetapi blm Dilengkapi dnegan SPO sosialisasikan dan
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit tidak diharapkan, efek samping serta medication ada SPO untuk menekankan bahwa obat yg baru dilaknsakans erta monev eplaksanaannya oleh
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 error. (D,W) ditambahkan hrs dipantau secara kolaboratif asesor internal KFT
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana untuk mempersiapkan obat diberi label yang
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
baik, benar, serta aman.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara Supervisi diperluas sesuai dengan lingkup
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang teratur oleh apoteker untuk memastikan Supervisi yg dilakukan baru tentang kegiatan dan kewenangan Pelayanan
baik, benar, serta aman.) 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) penyimpanan obat blm meliputi B3 dll Kefarmasian
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W) Tidak ada bahan radioaktif
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa Dibuat regulasi sampai kpd cara penyimpanan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan Tidak ada pasien yang membawa obat petugas obat yang dibawa pasien disosialisasikan dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) belum mengerti apa yang harus dilakukan diterapkan bila perlu
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk Ada formulir pencatatan pemberian obat tetapi
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, belum lengkap sesuai data yg dimaksudkan
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama khususnya pencatatan waktu pemberian Dalam Panitia RM Farmasi dan Keperawatan mengkaji
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan dokter dan keterangan bila perlu tapering off, formulir juga tidak terdapat sistem untuk formulir yang mudah dimengerti tetapi memuat
tercatat di rekam medis pasien.) 1 titrasi, dan rentang dosis. (D) mencatat pelaksanaan double check semua data yg diperlukan
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
(Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. Resume medis hanya memuat daftar obat yang Resume medis agar mencantumkan seluruh obat
rekam medis pasien.) 2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) dibawa pulang yang diberikan selama dalam perawatan
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan Belum dilakukan pelatihan pada petugas yang
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) menyiapkan obat dan teknika septiknya Dibuat pelatihan sesuai penugasan staf
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) Tidak ada pemberian kemoterapi
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali Pencampuran dilakukan oleh perawat yang Pencapuran dengan lemari khusus dna dilakukan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik belum dilatih Sebagian besar perawat di ruang oleh petugas farmasi terlatih sehingga diberikan
lingkungan aman dan bersih.) 4 profesi (O,W) rawat berjenjang PK 1 ke unit layanan sdh dalam keadaan siap pakai
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep atau permintaan obat Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
ketepatannya.) 4 (D,W) Blm dicantumkan tanggal kadaluwarsa Etiket dilengkapi dengan tanggal kadaluwarsa
Catatan yg ada adalah penyerahan dari armasi

ke perawat Pada Form Pemberian Obat ke
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang pasien belum tampak sistem yang efektif efisien Dibuat Catatan Pemberian Obat kepada pasien
mengatur semua resep atau permintaan obat disertai penjelasan cara pengisian shg kotak yang mudah diisi dan dikaji dengan melihat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah kotak yg mungkin dimaksudkan untuk pengisian secara cepat ttp memenuhi semua kebutuhan
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) jam hampir semuanya kosong agar penyerahanobat tepat waktu
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Yg sdh dilakukan adalah double check di farmasi

sebelum obat diberikan pada pasien rawat jalan
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk atau sebelum dikirimkan ke ruang rawat Belum
proses verifikasi apakah obat yang akan ada bukti double check yg dilakukan perawat Dilaksanakan double check sebelum diberikan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat sebelum memberikan obat high alert kepada kepada pasien dan didokumentasikan dengan
obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) pasien cermat pada catatan pasien
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada proses monitoring terhadap pengobatan Formulir ada tetapi belum terlihat kolom untuk Dilengkapi kolom monitoring pengobatan oleh
sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W) monitoringnya pasien sendiri diisi dnegan cermat
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek Buat regulasi kolaborasis eluruh PPA dalam
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat samping obat serta dicatat dalam status pasien. Regulasi belum menyebutkan keterlibatan PPA emmantau terapi obat yg diberikan kepada
terhadap pasien dipantau.) 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ? lain dalam pemantauan terapi obat pasien
Ada bukti pemantauan efek samping obat Formulir ada tetapi pengisiannya apabila ada
dan pelaporannya sesuai dengan kasus tidak dikorodinir dg baik dan belum
(Efek obat dan efek samping obat terhadap peraturan perundang-undangan. (D,W) dikirmkan formulir tersebut sesuai regulasi yang Pemantauan dilaporkan sesuai regulasi dnegan
pasien dipantau.) 3 ada menggunakan formulir MESO yanga da
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada regulasi medication safety yang bertujuan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
terhadap kesalahan penggunaan obat meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan Dibuat pengkajian risiko disetiap titik alur
(medication error) serta upaya menurunkan penggunaan obat sesuai dengan peraturan Belum dibuat Medication Safety yang kegiatan pelayanan farmasi dibuat grading
angkanya.) 1 perundang-undangan. (R) merupakan manajemen risiko dibidang farmasi rencana mencegah atau mengatasi bila terjadi
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
proses pelaporan serta tindakan terhadap lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Kasus IKP agar dilakukan analisis penyebab akar
kesalahan penggunaan obat (medication error) Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP Sudah dilaporkan tentang KPC tetapi belum masalah sesuai beratnya dampak apakah
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W) dilakukan analisis untuk mencari akar masalah menggunakan investigasi sederhana atau RCA
Capaian PKPO
0.00%
Belum terlihat jelas hubungan dengan renstra Renstra dijabarkan dalam tonggak pencapaian
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan krn blm ada target kegiatan per tahun untuk tiap tahun sehingga dapat dibuat perencanan
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan strategis, perencanaan tahunan dan mendukung pencapaian target di akhir tahun SDM untuk menunjang terlaksananya tonggak
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) renstra berjalan pencapaian tersebut
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif Setiap akhir tahun dilakukan evaluasi apakah
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. Perencanaan staf sudah dilakukan ettapi perencanaan yg dilakukan sebelumnay sudah
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W) efetifitasnya belum dievaluasi efektif
KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf Pada Renstra agar dibuat tonggak2 pencapaian
rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap Perencanaan jumlah staf juga Belum terdokumentasi rencana kebutuhan staf setiap tahun berupa keadaan atau layanan yg
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana pengembangan yang dikaitkan dengn rencana pengembangan akan dicapai yg kemudian menjadi acuan dalam
peraturan perundang-undangan.) 3 pelayanan. (D,W) pelayanan perencanaan staf
KKS.2.3(Dalam perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan
lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf
rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan Pada dokumentasi baru terlihat persyaratan dilengkapi untuk seluruh jabatan pada struktur
jawab, dan wewenang.) 2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) jabatan sampai pada tingkat koordinator organisasi yang diberlakukan
(Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. dilengkapi untuk seluruh jabatan pada struktur
jawab, dan wewenang.) 3 (D,W) UTW yang ada baru sampai jabatan Koordinator organisasi yang diberlakukan
KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf Pada wawancara telah dilaksanakan
penempatan atau penempatan kembali harus rumah sakit berdasarkan pengaturan pemenuhan kebutuhan staf melalui pengaturan Prosestersebut agar didokumentasikan dengan
memperhatikan faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W) penempatan tetapi dokumentasinya tidak baik cermat sesuai alur kegiatannya
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat Dibuat sistem bersama KSM dan Komite Medik
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung Belum dibuat sistem untuk melakukan evaluasi hal hal apa yang secara profesi harus dinilai ada
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W) ada staf klinis baru staf klinis baru
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Pengumpulan data terkait indikator yg
menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis agar
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat Belum terlihat data yang dikumpulkan unit disiapkan oleh unit kerja dengan koordinasi dari
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W) terkait evaluasi kinerja staf klinis Komite PMKP
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 Telah ada sistem yang dibuat tetapi pada
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga wawancara tidak semua staf klinis mengerti Agar evaluasi staf klinis dilakukan sesuai regulasi
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W) tentang proses evaluasi kinerja yg dijalani yang ditetapkan
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat salinan sertifikat Agar salinan sertifikat dilengkapi baik yang
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) Salinan sertifikat staf medis tidak lengkap dilaksanakan atas biaya RS maupun biaya sendiri
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) Data pelatihan tidak semua terbaru Agar file kepegawaian selalu terkini
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat Tidak terdokumentasi dengan baik walauun Pelaksanaan orientasi umum dan khusus diserta
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan pada wawancara dikatakan telah diberikan evaluasi pre dan post orientasi dan
pada saat diterima bekerja.) 2 orientasi umum dan khusus. (D,W) Tidak ada evaluasi pre dan post orientasi didokumentasikan dengan cermat
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik 3 dari tenaga kontrak yg di wawancara tidak Dipastikan orientasu khusus diberikan sesuai
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi umum dapat menjelaskan orientasi khusus yang telah materi yang telah ditetapkan dalam pedoman
diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W) diterimanya sewaktu baru masuk pelayanan unit
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan Dilaksanakan pelatihan BHL bagi Tim Biru
kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh Anggota Tim Kode Biru baru mendapat pelatihan dandilakukan simulasi simulasi sederhana
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan Bantuan Hidup Dasar tetapi sudah dapat seringkali sehingga semua dapat menjalankan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 2 bantuan hidup lanjut. (D,W) melakukan BHL walaupun masih terbata bata perannya dengan lancar
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) Belum waktunya diulang
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan Regulasi sudah dibuat tetapi pemeriksaan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga kesehatan dan vaksinasi belum dijalankan Agar pelayanan kesehatan untuk staf
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W) sepenuhnya dilaksanakans esuai regulasi yang ditetapkan
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W) Blm ada kasus SPO ada
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W) Blm ada kasus
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) Belum ada kasus
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) Tidak ada pengiriman kedokter praktik mandiri
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W) Belum ada permintaan kredensial tambahan
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
seragam dan transparan untuk menentukan yang ditunjuk didokumentasikan di arsip Tidak ada staf medis yang melakukan
penerimaaan staf medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W) kewenangan di bawah supervisi
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss kepada pasien tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai dengan kualifikasinya.) 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) Tidak ada permintaan kewenangan tambahan
Sistem OPPE belum dibuat dengan baik Dikaji kembali sistem yang ad sekarang lalu
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik sehingga pelaksanaan penilain membingungkan dibuat sesuai kondisi RS dan bidang spesialisasi
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf karena formulir juga membingungkan Masih ada yang ada Formulir harus jelas atau mudah
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan parameter penilaian yang tidak memenuhi domengerti dan mudah mengisinya sehingga
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W) kaedah SMART C penilaian menjadi obyektif
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar Ditetapkan sesuai kondisi pasien dna masyarakat
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan hasil pelayanan klinik apa yang ingin
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. Belum ditetapkan hasil pelayanan klinikapa yang dibandingkan kemudian berhubungan dg RS
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W) akan dibandingkan dengan pihak eksternal RS sejenis untuk saling bertukar data
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan Sudah ada data yang dikumpulkan belum jelas
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file cara melakukan penilaian dengan mengacu
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang trigger Pada formulir juga tidak ada kolom nilai
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W) sehingga membingungkan Dibuat formulir yang mudah dilaksanakan
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan Belum ada ketetapan kejadian atau kasus apa
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf saja yang akan mengakibatkan dilakukannya dan Buat ketetapan jenis kasus yang akan dicatat
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis belum ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap Buat SPO untuk pengumpuan data kasus
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W) temuan karena belum ada kasus tersebut
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) Belum waktunya diulang
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D) Belum ada permintaan kewenangan tambahan
Dibuat program program peningkatan mutu

KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila seperti GKM dll dan diberikan penghargaan
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. blm ada sistem pemberian penghargaan yang bagi yang berprestasi dalam upaya peningkatan
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W) diterapkan mutu
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Apabila tidak cukup staf yang akan melakukan
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian asesor agar berhubungan dengan organisasi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya kewenangan klinis sesuai dengan peraturan Proses pembuatan RKK hanya menggunakan tim profesi sehingga dapat ditetapkan mitra bestari
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan.(D,W) internal yang belum pelatihan asesor yg akan melakukan kredensial
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan Dibuat program program peningkatan mutu
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila seperti GKM dll dan diberikan penghargaan
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. blm ada sistem pemberian penghargaan yang bagi yang berprestasi dalam upaya peningkatan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W) diterapkan mutu
Capaian KKS
0.00%
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas

pemilik dan representasi pemilik telah Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan representasi pemilik, sekurang-kurangnya Belum ada sistem untuk penilaian kinerja Dibuat sistem penilaian kinerja mengacu UTW
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 setahun sekali (D,W) representasi pemilik representasi pemilik
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana Ada persetujuan atas strategi dan program
strategis, rencana kerja, program peningkatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
representasi pemilik.) 3 pendidikan. (D,W ) Bukan RS Pendidikan
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi persyaratan dan peraturan perundang- Direktur tidak mempunyai latar belakang S2
peraturan dan perundang-undangan.) 2 undangan. (D,W) perumahsakitan Diupayakan pemenuhannya
Belum ada pola yang jelas bagaimana direktur

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi akan memantau kepatuhan staf terhadap
di rumah sakit bertanggung jawab untuk Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan regulasi tetapi ada tindaklanjut terhadap
menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi pelaporan dari PMKP K3RS dan PPI SPI belum Dibuat pola kerja Direktur denganmemanfaatkan
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) terlihat ada kegiatan substruktur yanga da
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
membuat rencana serta regulasi yang dengan persyaratan jabatan serta tugas Kualifikasi koordinator rekam medis dan lab
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 2 pokoknya. (D,W) belum sesuai Segera diadakan pemenuhan
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Masih ada kerancuan struktur organisasi
jawab untuk menjalankan misi dan membuat sehingga 1 level di bawah direktur hanya ada 1
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi orang sehingga koordinasi langsungd negan Struktur organisasi yang telah ditetapkan agar
melaksanakan misi tersebut.) 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) kepala unit dijalankan sehingga RS dapat berfungsi optimal
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk regulasi yang diperlukan untuk menjalankan Peran serta kepala unit ada tetapi tidak Dokumentasikan dengan cermat kegiatan
melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W) didokumentasikan dengan cermat kolaborasi dalam penyusunan regulasi
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan SK UTW dan Persyaratan hanya mencantumkan
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit tentang dewan pengawas sampai kepala divisi Dijaga konsistensi penerapan organisasi yang
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani pelayanan diagnostik, therapeutik maupun Sebutan pada SK tidak sesuai dengan telah diresmikan dan dijalankan tata kelola
rumah sakit tersebut.) 2 rehabilitatif. (R) Organigram yang telah disahkan pemilik organisasinya
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang

atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan Pencapaian indikator mutu layanan agar
merencanakan jenis pelayanan klinis yang Direktur RS memberikan data dan informasi disosialisasikan pada msayarakat s etelah
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan dilakukan validasi terhadap datanya terlebih
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 5 (D,W) informasi ttg kualitas layanan belum dilakukan dahulu
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan sumber daya yang Penggunaan SISMADAK untuk mendukung
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, cukup untuk pelaksanaan program peningkatan pengolahan data indikator mutu dan lainnya
mengembangkan, serta melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien setiap harinya belum optimalkarena masih menggunakan versi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) trial Pemantapan penerapan aplikasi SISMADAK
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 Pelaporan disesuaikan dnegan lingkup Pda
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) belum mencakup 1 sampai dengan 3 Maksud dan Tujuan
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Buat metode yang jelas tentang sosialisasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien program dan pencapaian PMKP dapat dengan
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf, Belum ada metode yang ditetapkan dan staf 2 ketetapan adanya pembahasan masalah mutu
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian dari 4 yang diwawancara tdk mengetahui ttg pada rapat terjadwal di berbagai tingkat sampai
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) indiaktor mutu unitnya yang terkecil
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit program peningkatan mutu prioritas di Rumah
ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap Dibuat kajian pencapaian indikator mutu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit efisiensi dan sumber daya yang digunakan. dikaitkan dengan efisiensi dan sumber daya yang
ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) Belum ada kajian dampak efisiensi dan biaya digunakan
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, Agar kepala bidang divisi pelayanan klinis bila
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan organisasi telah dijalankan atau kepala unit
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan melaksanakan partisipasi dan tanggung
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan Bukti keterlibatan kepala unit sangat minimal jawabnya dalam alur tata laksana kontrak klinis
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) hanya pengusulan kebutuhan dan peralatan medis
Agar kepala bidang divisi manajemen bila

(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan organisasi telah dijalankan atau kepala unit
jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung Dari wawancara maupun dokumen belum jelas melaksanakan partisipasi dan tanggung
serta memantau kontrak klinis dan kontrak jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan terlihat keterlibatan kepala uni dalam kontrak jawabnya dalam alur tata laksana kontrak
manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) manajemen manajemen
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung

jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
serta memantau kontrak klinis dan kontrak atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga Tidak ada kasus negosiasi ataupun penghentian
manajerial.) 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) kontrak di luar waktu
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan Pada Panduan Kontrak belum dibuat tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya aturan memonitoring mutu pelayanan sampai Panduan dilengkapi dengan sistem monitoring
rumah sakit.) 1 (R,W) pada mekanisme penilaian dan pelaporannya mutu pelayanan kontrak
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
sebagai bagian dari program peningkatan mutu harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme Belum dilaksanakan karena regulasinya belum Dilaksanakan dan didokumentasikan dengan
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 pelaporan mutu di RS. (R) ada cermat setelah mekanisme ditetapkan
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi Belum dilakukan karena mekanisme pelibatan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data Komite PMKP dalam evaluasi mutu pelayanan Dilaksanakan dan didokumentasikan dengan
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W) kontrak belum ditetapkan cermat setelah mekanisme ditetapkan
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program Belum dilakukan karena mekanisme pelibatan
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil kepala bidang divisi kepala unit dalam program
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang peningkatan mutu pelayanan kontrak belum Dilaksanakan dan didokumentasikan dengan
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) ditetapkan cermat setelah mekanisme ditetapkan
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang

memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis seperti elektrokardiogram (EKG),
memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan dilakukan proses kredensial dan pemberian
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat menggunakan data dan informasi dalam
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. Belum ada kegiatan tim penapisan teknologi Setelah ditetapkan agar tim melaksanakan
dan keselamatan.) 2 (D,W) karena baru dibentuk kegiatan sesuai UTWnya
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi Belum ada kegiatan tim penapisan teknologi Setelah ditetapkan agar tim melaksanakan
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) karena baru dibentuk kegiatan sesuai UTWnya
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji Belum ada kegiatan tim penapisan teknologi Setelah ditetapkan agar tim melaksanakan
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W) karena baru dibentuk kegiatan sesuai UTWnya
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dari pengadaan dan penggunaan teknologi
dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu Belum ada kegiatan tim penapisan teknologi Setelah ditetapkan agar tim melaksanakan
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) karena baru dibentuk kegiatan sesuai UTWnya
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai Direktur RS menelusuri rantai distribusi
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. Dilaksanakan dan didokumentasikan dengan
terkontaminasi, atau cacat.) 4 (D,W) Belum dilakukan enelusuran rantai distribusi cermat setelah mekanisme ditetapkan
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten

ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator Pemenuhan staf yang memenuhi persyaratan
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan Masih ada kepala unit yg belum memenuhi jabatan dapat juga dengan proses sertifikasi
peraturan perundang-undangan.) 2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) persyaratan jabatan rekam medis laboratorium sesuai dengan peraturan yg ditetapkan
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara

tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan Layanan radiologi dan laboratorium tidak Segera diaktifkan layanan radiologi dan
lain.) 7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) berjalan laboratorium
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai Belum terlihat proses pemilihan memanfaatkan Pemilihan PPK dll mempertimbangkan butir a
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W) data penyakit di RS sampai dengan g pada maksud dan tujuan
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Upaya evaluasi sudah dilaksanakan menjadi Didahulukan pemilihan PPK yang menunjukkan
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah terkendala karena PPK yang dipilih sampelnya jumlah kasus banyak dan dibuat evaluasi
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) sedikit pelaksanaannya
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis Upaya evaluasi belum dilengkapi dengan
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya rencana tindak lanjut serta monev hasil
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W) perbaikan Hasil monev ditindaklanjuti
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola

untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf Telah ada code of conduct tetapi belum ada Code of conduct sebagai acuan untuk
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) evaluasi terhadap penerapannya mengevaluasi kepatuhan staf terhadap etika staf
TKRS.12.1(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis meliputi pemasaran, admisi
atau penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik serta mencegah konflik kepentingan bila Sosialisasi kepemilikan sudah dilakukan tetapi Dokumentasikandnegan cermat tentang
bisnis maupun profesional yang bukan melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). untuk rujukan lab dan radiologi belum tercatat keterbukaan kepemilikan pada rujukan lab dna
kepentingan pasien.) 1 (D,O,W ) dengan cermat ardiologi
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk Regulasi tentang manajemen etis yang
manajemen etis mendukung pengambilan mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dilema etis dalam asuhan pasien telah Belum ada dokumentasi kegiatan manajemen Dokumentasikan dengan cermat kasus kasus
dan pelayanan nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W) etis karena Komite Etik baru dibentuk etika yang dikelola oleh Komite Etik
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung
etis mendukung pengambilan keputusan secara hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan Belum ada dokumentasi kegiatan manajemen Dokumentasikan dengan cermat kasus kasus
nonklinis.) 3 (D,W) etis karena Komite Etik baru dibentuk etika yang dikelola oleh Komite Etik
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah Belum dilakukan pelaporan karena Komite Etik Belm dilakukan pelaporan karena Komite Etik
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W) belum mempunyai kegiatan belum mempunyai kegiatan
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan Sudah dibuat code of conduct belum dilakukan Dengan code of conduct sebagai acuan secara
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. identifikasi pelanggaran tindak lanjut dan konsisten dilakukan identifikasi perbaikan
perundang-undangan.) 2 (D,O,W ) pendokumentasiannya perilaku serta didokumentasikan dengan cermat
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang Belum terlihat bentuk upaya pengelolaan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit budaya keselamatan dengan mengadakan Dibuat rencana kerja tata kelola budaya
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah pelatihan maupun kepustaaan terkait budaya keselamatan antara lain dengan pelatihan dan
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W ) keselamatan menyediakan referensi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber Belum adanya kerangka upaya pengelolaan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan sehingga belum Dibuat program kerja untuk menciptakan
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit. teridentifikasi kebutuhan sumber daya secara budaya keselamatan yang dielngkapi kebutuhan
perundang-undangan.) 5 (D,O,W) rinci baru untuk kegiatan survey sumber daya
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, diakses oleh fihak yang mempunyai
melakukan monitor, dan mengambil tindakan kewenangan untuk melaporkan masalah yang Dari wawancara tidak dapat dijelaskan tentang Dibuat sistem rahasia sederhana dan mudah
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan dalam RS bagaimana menjaga kerahasiaan serta akses diakses untuk pelaporan masalah terkait budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 2 telah disediakan (O, W) pada masalah terkait budaya keselamatan keselamatan
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan Proses pelaporan terkait budaya keselamatan
monitor, dan mengambil tindakan untuk Semua laporan terkait budaya keselamatan tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut menjadi
memperbaiki program budaya keselamatan di rumah sakit telah di investigasi secara tepat Belum dilakukan dan belum ada dalam program bagian dari kegiatan sub Komite KP Komite
seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W) PMKP PMKP
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
monitor, dan mengambil tindakan untuk sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
memperbaiki program budaya keselamatan di melakukan perilaku yang berbahaya telah Menjadi bagian dari program kegiatan Sub
seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)? Belum dilakukan Komite Keselamatan Pasien Komite PMKP
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan dan memantau budaya keselamatan dalam
monitor, dan mengambil tindakan untuk rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
memperbaiki program budaya keselamatan di telah teridentifikasi dari pengukuran dan Menjadi bagian dari program kegiatan Sub
seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W) Belum dilakukan Komite Keselamatan Pasien Komite PMKP
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan proses untuk mencegah kerugian/dampak
monitor, dan mengambil tindakan untuk terhadap individu yang melaporkan masalah Dibuat alur proses untuk mencegah kerugian
memperbaiki program budaya keselamatan di terkait dengan budaya keselamatan tersebut. dampak terhadap individu yang melaporkan
seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W) belum dilakukan dalam kerangka pembentukan Budaya Melapor
Capaian TKRS
0.00%
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi

kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Sudah mengikuti pelatihan PMKP tetapi materi
program manajemen risiko fasilitas dan ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen Manajemen Risiko hanya sedikit Agar staf Sub Komite Manajemen Risiko
lingkungan.) 3 risiko rumah sakit. (D,W) pembahasannya mengikuti pelatihan Manajemen Risiko
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan Belum terlihat bukti kegiatan dengan lingkup Program kerja dibuat dengan mengacu kerangka
perencanaan serta pelaksanaan program yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud butir a sampai dengan g pada Maksud dan lingkup sesuai Maksud dan Tujuan dilaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W) Tujuan dan didokumentasikan hasil kegiatannya
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui RS telah melakukan identifikasi area-area yang
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) Identifikasi di tiap area belum dikelompokkan Dibuat Daftar Risiko dengan lingkup
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, yang berhubungan dengan keselamatan dan sesuai butir a sampai dangan f pada Maksud dan sebagaimana pad aMaksud dan Tujuan untuk
pengunjung, dan staf.) 3 keamanan fasilitas. (D,W) Tujuan setiap area
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang fasilitas secara berkala, membuat rencana Sudah dilakukan kegiatan safety patrol tetapi Dibuat lingkup kegiatan safety patrol
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. belum sistematis rencana pelaksanaan dan didokumentasikan kegiatan dan dievaluasi
staf.) 5 (D,O,W) dokumentasinya tindak lanjutnya
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko Tindakan yang diambil belum secara langsung Asesmen risiko diikuti dengan strategi
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. mengacu pada hasil asesmen risiko lebih pencegahan mengatasi risiko untuk setiap risiko
atau renovasi.) 3 (D,O,W) bersifat reaktif yang teridentifikasi
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan Tidak ada dokumentasi tentang monev Kegiatan pelaksanaan berdasarkan hasil PCRA
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) kepatuhan terhadap PCRA didokumentasikan dengan cermat
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, Belum terlihat dokumentasi usulan anggaran Didokumentasikan dengan cermat bukti
dan penghancuran atau demolis bangunan.) 3 kontruksi dan pembongkaran (D,W) untuk tindak lanjut PCRA pengusulan tindak lanjut PCRA
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
serta limbahnya sesuai dengan peraturan paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. Tidak ada kasus tumpahan pajanan dan insiden
perundang-undangan.) 6 (D,W) terkait B3 lainnya
MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem

penyimpanan dan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun cair dan padat yang Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
benar sesuai dengan peraturan perundang- TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
undangan.) 2 perundang - undangan.(D,O,W) Ijin sedang dalam proses Segera ditindaklanjuti agar ijin selesai
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen Regulasi manajemen disaster belum secara
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan lengkap mencakup butir a sampai dengan h pada
dimasyarakat.) 1 tujuan.(R) Maksud dan Tujuan Dibuat regulasi sesuai instrumen SNARS
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
program manajemen disaster untuk menanggapi masyarakat, wabah dan bencana alam atau
keadaan disaster serta bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
lainnya yang memiliki potensi terjadi yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang Identifikasi belum mencakup bencana eksernal
dimasyarakat.) 2 signifikan. (D,W) dan wabah Dilengkapi identifikasi untuk semua keadaan
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi 3.? Rumah sakit telah melakukan self
keadaan disaster serta bencana alam atau assessment kesiapan menghadapi bencana
lainnya yang memiliki potensi terjadi dengan menggunakan hospital safety index dari Belum dibuat pengkajian menggunakan Hospital Dibuat asesmen menggunakan Hospital safety
dimasyarakat.) 3 WHO. (D,W) Safety Index Index dan dibuat rencana tindak lanjutnya
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara
program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) Belum tersedia krn masalah anggaran Segera dibuat
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan, Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
penanggulangan bahaya kebakaran, serta kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari proyek pembangunan di dalam atau berdekatan Asesmen risiko belum dibuat dengan mengkaji
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai hal hal mencakup butir a sampai dnegan h pada Dibuat asesmen risiko kebakaran sesuai Maksud
keadaan darurat lainnya.) 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) Maksud dan Tujuan dna Tujuan
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Belum dibuat rencana mencegah mengatasi bila Dibuat dan menjadi acuan program kerja
keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) terjadi berdasarkan asesmen risiko kebakaran proteksi terhadap kebakaran

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm Pada pembangunan gedung2 baru agar sudah
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan kebakaran sesuai dengan peraturan perundang - termasuk pemasangan sistem deteksi dini dan
keadaan darurat lainnya.) 4 undangan (O,W) Belum tersedia sistem deteksi dini alarm sesuai perundangan

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif Hanya tersedia APAR dan modifikasi sistem
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa hidran menyediakan selang air yang besar Dibuat rencana pemenuhan peralatan mengatasi
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan kebakaran sesuai peraturan perundang- tetapi tingginya tekanan kran tidak dapat sistem kebakaran aktif kemduian diajukan
keadaan darurat lainnya.) 5 undangan. (O,W) diketahui penganggarannya
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan Staf dapat memperagakan cara membawa Simulasi evakuasi masih kaku penunjukan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan komando dan pemahaman peran masing2 masih Simulasi evakuasi secara berkala dan
ujinya.) 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) belum secara refleks berkesinambungan
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana
proteksi kebakaran dan asap termasuk semua Sistem dan peralatan pemadam kebakaran Dilakukan oemeriksaan uji coba dan
alat yang terkait dengan deteksi dini dan diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan pemeliharaan terhadap peralatan untuk
pemadaman serta mendokumentasikan hasil peraturan perundang-undangan dan Hanya dilakukan pemeriksaan APAR Uji coba air kebakaran aktif yang ada sambil emnunggu
ujinya.) 3 didokumentasikan (D,W) dari selang tidak dilakukan pemenuhan sesuai peraturan perundangan
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan Baru ada SPO Pemeliharaan Alat Program
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) pemeliharaan alat medis tidak berjalan Ditunjuk staf penanggung jawab kemudian
peralatan medis dan mendokumentasikan sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat terencana karena tidak ada staf penanggung dibuat regulasinya dnegan mengacu pada
hasilnya. ) 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) jawabnya Maksud dan Tujuan
(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di Daftar sangat sederhana hanya berupa ceklist Dibuat daftar yang dilengkapid engan identifikasi
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) keberadaan barang risiko

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Dilaksanakan belum secara terencana dan tidak Dilaksanakan sesuai rencana dan
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) terdokumentasi dengan baik didokumentsikan dnegan cermat

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Penanggung jawab untuk pemeliharaan alat
peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. medis belum ada staf dengan latar belakang Pemenuhan staf sesuai dengan persyaratan
hasilnya. ) 6 (D,W) pendidikan teknik ATEM juga belumada jabatannya
RS mempunyai sistem pemantauan dan

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
memantau dan bertindak bila ada peralatan medis yang berbahaya,
pemberitahuan peralatan medis yang recall/penarikan kembali, laporan insiden, Dibuat sistem tata kelola tentang peralatan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, dan masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. emdis yg berbahaya recall laporan insiden dan
kegagalan.) 1 (R) Hanya ada SPO perbaikan alat kesehatan lainnya
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau RS membahas pemberitahuan peralatan medis
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan yang berbahaya, alat medis dalam penarikan Petugas telah melakukan pembahasan
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, (under recall), laporan insiden, masalah dan pemberitahuan hal hal tersebut bagaimana
masalah, dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W) mengatasinya tetapi tidak ada dokumentasinya Dokumentasikan kegiatan dengan cermat
RS telah melaporkan seluruh insiden
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W) Tidak ada kejadian serius
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Belum ada regulasi yang mencakup butir a
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f pada Maksud dan Tujuan Dibuat regulasi sesuai yang etracntum pada
sistem utilitas.) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) walaupun beberapa kegiatan sudah dilaksanakan Maksud dan Tujuan
Walaupun kegiatan sudah dijalankan tetapi

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, belum dibuat regulasi untuk sistem utiilitas
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang penting secara menyeluruh Hanya ada SPO
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, ditentukan untuk sistem utilitas penting yang ketersediaan air dan listrik dan sumber
dan perbaikan sistem utilitas.) 1 dilakukan secara berkala (R) alternatifnya Dibuat regulasi sesuai instrumen SNARS
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai perundang-undangan dan terdokumentasi.
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W) Tidak ada fasilitas hemodialisa
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) Kasus insiden nihil
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada Sub Komite Manajemen Risiko segra aktif dan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga Belum ada pelaporan karena Komite PMKP baru mendokumentasikan kegiatannya dengan
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W) dibentuk cermat
Pelatihan sudah dilengkapi pre dan posttest

MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai tetapi pada wawancara 3 petugas tidak dapat
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen menjelaskan tentang bagaimana melakukan Dilakukan audit berkala tentang imlementasi
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan pemeliharaan peralatan yang ada di bawah pengetahuan staf terhadap peralatan yang
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W) tanggung jawabnya dipergunakan atau dibawah pengawasannya
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan
peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau Pada simulasi tidak terlihat keterlibatan seluruh Simulasi juga mengenai peran masing masing
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam staf yang berada di lokasi kebakaran hanya 2 petugas sesuai pembagian yang tercantum pada
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S) orang yang dengan cepat mengambil APAR dinding tiap area
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ Sosialisasi dan pelatihan perlu ditingkatkan tidak
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang 2 dari 3 staf belum dapat menjelaskan secara hanya setahun sekali tetapi lebih sering dalam
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) lancar lingkup kecil ettapi merata dis eluruh area RS
Panduan Penanganan Kedaruratan untuk

bencana eksternal agar dibuat rinci seperti
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau kedaruratan internal dengan mengacu Maksud
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka Peran pada keadaan internal dapat djelaskan dan Tujuan disosialisasikan dna simulasi secara
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana tetapi belum mengetahui peran dalam berkala sehingga seluruh staf mengetahui
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S) kedaruratan eksternal perannya amsing masing
Pelatihan menjalankan peralatan medis belum

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan dirancang dengan baik hanya peralatan di labd Dibuat perencanaan pelatihan menjalankan
MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan an radiologi yang dilakukan oleh vendor peralatan medis yang baik dilakukan dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) Demikian juga tesnya belum dilakukan dievaluasi pelaksanaannya
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Pelatihan sudah dilaksanakan tetapi belum Dilakukan tes berkala oleh asesor internal dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S) terlihat pelaksanaan tes berkala didokumentasikan dangan cermat
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan Pelatihan sudah dilaksanakan tetapi belum Dilakukan tes berkala oleh asesor internal dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W) terlihat pelaksanaan tes berkala didokumentasikan dangan cermat
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Pelatihan sudah dilaksanakan tetapi belum Dilakukan tes berkala oleh asesor internal dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S) terlihat pelaksanaan tes berkala didokumentasikan dangan cermat
Capaian MFK
0.00%
Proses pendaftaran rawat jalan secara langsung

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi dimana pasien datang sendiri ke bagian
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan pendaftaran lalu petugas admisi akan mengisi Agar rs menyediakan proses pendaftaran
peraturan perundang-undangan.) 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) formulir seara manual berbasis SIM RS
Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan hasil wawancara terhadap 5 petugas ada dua
merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi yang dapat menjelaskan bahwa proses Agar rs mengupayakan semua petugas
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a memahami proses perencanaan kebutuhan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W) sd c informasi sesuai dengan ketentuan
(Rumah sakit merencanakan dan merancang hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya satu
proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi orang yang dapat menjelaskan bahwa proses Agar rs mengupayakan semua petugas
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan. perencanaan kebutuhan informasi mengacu memahami proses perencanaan kebutuhan
eksternal.) 2 (D,W) pada peraturan perundang undangan informasi sesuai dengan ketentuan
(Rumah sakit merencanakan dan merancang hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya satu
proses manajemen informasi untuk memenuhi yang dapat menjelaskan bahwa proses Agar rs mengupayakan semua petugas
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan perencanaan kebutuhan informasi sesuai memahami proses perencanaan kebutuhan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) dengan besar dan kompleksitas rs informasi sesuai dengan ketentuan
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang atau divisi serta kepala hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya satu
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah yang dapat menjelaskan bahwa proses Agar rs mengupayakan semua petugas
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a memahami proses perencanaan kebutuhan
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W) sd c informasi sesuai dengan ketentuan
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

para kepala bidang atau divisi serta kepala unit Ada hasil pertemuan satu kali dengan kepala
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah bidang divisi kepala unit untuk membahas Agar rs mengupayakan proses pengembangan
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala rencana pengembangan system informasi sistim informasi yang dibutuhkan oleh semua
manajemen informasi.) 2 unit pelayanan. (D,W) namun belum ada tindak lanjutnya bidang pelayanan sesuai ketentuan
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta ada data yand dikumpulkan secara manual dari
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. setiap unit seperti data phlebitis Isk dan data
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus lainnya namun belum lengkap misalnya belum
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, termasuk data kesehatan dan kecelakaan kerja
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit seperti data tertusuk jarum data terpapar darah Agar rs mengupayakan pengumpulan data sesuai
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) dan cairan tubuh dan data lainnya dengan kebutuhan
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien, Tersedia data yang dikumpulkan secara manual
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah misalnya data surveilans dan data lainnya namun Agar rs mengupayakan agar data di analisa
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien. belum di analisa untuk mendukung perbaikan sesuai sehingga dapat digunakan untuk
penelitian.) 1 (D,W) asuhan pasien mendukung asuhan pasien
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk Tersedia data yang dikumpulkan secara manual
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah misalnya data BOR ALOS dan data lainnya Agar rs mengupayakan agar data di analisa
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen namun belum di analisa untuk mendukung sesuai sehingga dapat digunakan untuk
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W) manajemen rs mendukung asuhan pasien
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara Sebagian data yang dibutuhkan sudah masuk
tepat waktu dalam format yang memenuhi seperti data mutu dan data surveilans namun
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai data lainnya seperti data kesehatan dan Agar rs mengupayakan semua data yang
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W) kecelakaan kerja belum tersedia diperlukan oleh pengguna tersedia
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam Sebagian data dan informasi yang dibutuhkan
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan oleh pengguna sudah ada namun data lainnya Agar rs mengupayakan semua data yang
dikehendaki.) 2 (D,W) seperti data TB belum tersedia diperlukan oleh pengguna tersedia
(Penyampaian data dan informasi secara tepat Tersedia data dan informasi yang diterima oleh
waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna secara berkala setiap 3 bulan namun
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat belum dilakukan pengukuran terhadap Agar rs mengupayakan pengukuran terhadap
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W) ketepatan dalam penerimaan data tersebut ketepatan penerimaan data yang diperlukan
tersedia fasilitas internet yang dapat di akses
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk pada area tertentu untuk mendapatkan
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi terkini misalnya di kantor manajemen Agar rs menyediakan fasilitas internet untuk
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk belum termasuk di area klinis untuk mendukung mendapatkan informasi terkini sesuai dengan
sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W) asuhan kebutuhan
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet tersedia fasilitas internet yang dapat di akses
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan pada area tertentu untuk mendapatkan Agar rs menyediakan fasilitas internet untuk
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk informasi terkini misalnya di kantor manajemen mendapatkan informasi terkini sesuai dengan
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W) belum termasuk di area klinis kebutuhan
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis ada unit rekam medis dipimpin oleh seorang
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan yang memiliki regulasi dan program untuk tenaga bidan yang belum memiliki kompetensi Agar rs menetapkan seorang pimpinan rekam
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien mengelola rekam medis sesuai dengan dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai medis yang kompeten sesuai dengan yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peraturan perundangan-undangan. (R) dengan perundang undangan dipersyaratkan
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi rekam medis dipimpin oleh seorang tenaga
(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai bidan yang belum memiliki kompetensi dan Agar rs menetapkan seorang pimpinan rekam
rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, kewenangan mengelola rekam medis sesuai medis yang kompeten sesuai dengan yang
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 W) dengan perundang undangan dipersyaratkan
ada area rekam medis dengan lemari

penyimpanan berkas rekam medis dan lemari
tempat formulir rekam medis yang terbuka
belum ada pintu sehinga selain petugas dapat
(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis masuk ke area rekam medis terdapat dua Agar rs memastikan rekam medis terjamin
rekam medis terkait asuhan pasien sesuai yang menjamin keamanan dan kerahasiaan jendela di samping dan di atas dekat plafon keamanan dan kerahasiaan rekam medis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W) sehinga debu dapat masuk ke dalam dengan ketentuan
area rekam medis belum memiliki pintu terbuka
sehingga dapat di akses oleh orang lain yang
tidak ber wewenang memasuki area tersebut
informasi dari petugas sedang dalam proses
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas pembuatan pintu yang dapat di kunci sehingga Agar rs memastikan rekam medis terjamin
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan hanya petugas tertentu yang dapat masuk ke keamanan dan hanya orang yang berwenang
tentang retensi rekam medis.) 2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W) area rekam medis yang dapat masuk ke area rekam medis
hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2

dari 4 yang dapat menjelaskan bahwa rekam
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau medis dilindungi terhadap kehilangan dan Agar rs memastikan semua petugas mengetahui
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan baik dalam bentuk kertas atau bahwa rs melindungi rekam medis sesuai
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) elektronik ketentuan

dari 4 yang dapat menjelaskan bahwa rekam
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau medis dilindungi terhadap gangguan dan akses Agar rs memastikan semua petugas mengetahui
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah baik dalam bahwa rs melindungi rekam medis sesuai
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) bentuk kertas atau elektronik ketentuan
area rekam medis belum memiliki pintu terbuka

sehingga dapat di akses oleh orang lain yang
tidak ber wewenang memasuki area tersebut
informasi dari petugas sedang dalam proses
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam pembuatan pintu yang dapat di kunci sehingga Agar rs memastikan rekam medis terjamin
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses hanya petugas tertentu yang dapat masuk ke keamanan dan hanya orang yang berwenang
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W) area rekam medis yang dapat masuk ke area rekam medis
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar kode Agar rs melakukan monev terhadap penggunaan
diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. Penggunaan simbol dan singkatan yang sudah simbol dan singkatan secara periodik sesuai
singkatan, dan artinya.) 2 (D,W) dilaksanakan namun belum dilakukan monev dengan ketentuan
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat rs belum memiliki manajer pelayanan case Agar rs menetapkan seorang manajer pelayanan
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) manager case manager sesuai dengan ketentuan
hasil telaah terhadap 10 rekam medis

ditemukan ketidak konsistenan dalam pengisian
tanggal dan jam pada semua rekam medis
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan tersebut mulai dari formulir pengkajian medis Agar rs memastika setiap PPA melakukan
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat pengkajian keperawatan dan catatan ter penctatan tanggal dan jam secra konsisten
identitas setelah pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O) intergrasi sesuai dengan ketentuan
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala. Agar rs melakukan review rekam medis secra
atau review rekam medis.) 2 (D,W) belum ada bukti review rekam medis berkala sesuai ketentuan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili. Agar rs melakukan review rekam medis secra
rekam medis.) 3 (D,W) belum ada bukti review rekam medis berkala sesuai ketentuan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. Agar rs melakukan review rekam medis secra
rekam medis.) 4 (D,W) belum ada bukti review rekam medis berkala sesuai ketentuan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang- Agar rs melakukan review rekam medis secra
rekam medis.) 5 undangan. (D, W) belum ada bukti review rekam medis berkala sesuai ketentuan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah Agar rs melakukan review rekam medis secra
rekam medis.) 6 pulang. (D, W) belum ada bukti review rekam medis berkala sesuai ketentuan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Agar rs melakukan review rekam medis secra
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W) belum ada bukti review rekam medis berkala sesuai ketentuan

dari 4 yang dapat menjelaskan bahwa rs Agar rs memastikan semua petugas mengetahui
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai bahwa rs menjaga kerahasiaan rekam medis
dijaga.) 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) dengan ketentuan sesuai ketentuan
belum ada bukti monitoring kepatuhan terhadap
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. menjaga kerahasiaan rekam medis yang Agar rs memonitor kepatuhan dalam menjaga
(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 (D,W) dilakukan kerahasiaan rekam medis
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat Agar rs mengupayakan proses pendaftaran
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu mengetahui tempat / fasilitas yang masih Proses pendaftaran rawat inap dilakukan secara rawat inap menggunakan SIM RS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) onsite dimana rs belum memiliki fasilitas SIM RS ketentuan
rs memiliki satu staf dalam mengelola SIM RS

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen dengan keterbatasan kompetensi belum
rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS mendapatkan pelatihan terkait pengelolaan SIM Agar rs menyediakan staf yang kompeten untuk
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) RS mengelola SIM RS sesuai ketentuan
Capaian MIRM
0.00%

dari 7 yang dapat menjelaskan dengan lancar
prosedur identifikasi dengan menggunakan Agar rs memastikan semua petugaskesehatan
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal mampu menjelaskan proses identifikasi
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen, lahir dilakukan sebelum pemberian obat injeksi dilakukan dengan menggunakan minimal dua
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). dan pengambilan darah sesuai dengan identitas dengan konsisten sesuai dengan
pasien) 4 (O,W,S) ketentuan rumah sakit ketentuan rumah sakit
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena, hasil wawancara terhadap 7 petugas hanya 4
hemodialisis, pengambilan darah atau dari 7 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan prosedur identifikasi dengan menggunakan mampu menjelaskandan melaksanakan proses
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal identifikasi dengan menggunakan minimal dua
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien lahir dilakukan sebelum prosedur pengambilan identitas dengan konsisten sesuai dengan
pasien) 5 koma. (O,W,S) darah sesuai dengan ketentuan rumah sakit ketentuan rumah sakit
hasil wawancara terhadap 5 petugas ada 3 dari

5 yang dapat menjelaskan dengan tepat dan
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus lancar tentang prosedur pelaporan nilai kritis Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai termasuk siapa yang melaporkan apa saja yang mampu menjelaskan dan melaksanakan proses
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di dilaporkan standard nilai kritis serta target pelaporan nilai kritis dengan benar dan konsisten
kritis.) 2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) waktu pelaporan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 1 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi dari 5 yang dapat menjelaskan dengan tepat apa mampu menjelaskan dan melaksanakan
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima saja yang harus dilaporkan seuai dengan prosedur komunikasi efektif sesuai dengan
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) prosedur pelaporan termasuk saat hadn over ketentuan
ada bukti serah terima yang dilakukan antar PPA

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan seperti proses serah terima yang dilakukan dari
komunikasi yang terjadi waktu serah terima UGD ke rawat inap oleh PPA dana hand over Agar rs memastikan proses serah terima antar
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. antar shift yang baru berjalan dan belum PPA dilakukan monev secara berkala untuk
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W) dilakukan evaluasi meningkatkan proses
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan di
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat dari 5 yang dapat menjelaskan prosedur bedah kamar bedah mampu menjelaskan dan
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas yang aman mulai dari proses time out melaksanakan proses time out dan sign out
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi penandaan lokasi operasi dan konfirmasi pasien dengan benar dan konsisten sesuai dengan
dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) sesuai dengan ketentuan rumah sakit ketentuan rumah sakit
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- hasil wawancara terhadap 3 petugas tidak ada Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk yang dapat menjelaskan prosedur time out dan memahami dan melaksanakan proses time out
proses Time-out di kamar operasi atau ruang prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar penandaan lokasi operasi dilakukan bila tindakan dan sign out dengan benar sesuai dengan yang
tindakan sebelum operasi dimulai.) 4 operasi. (D,O,W) dilakukan diluar kamar operasi dipersyaratkan
hasil wawancara komite PPI program kebersihan

tangan sudah dilaksanakan tetapi belum
maksimal misalnya penyediaan sarana cuci
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tangan masih terbatas seperti tisue sekali pakai
menggunakan dan melaksanakan evidence- hanya tersedia di beberapa wastafel dan poster
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan cuci tangan tersedia di beberapa wastafel dan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit belum ada audit terhadap ketersediaan sarana Agar rs memastikanprogram kebersihan tangan
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W) kebersihan tangan dilaksanakan di seluruh area rs
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
menggunakan dan melaksanakan evidence- hasil telusur dan wanwacara terhadap 7 petugas memahami dan mampu mendemonstrasikan
based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan 4 dari 7 staf yang bertugas mampu menjelaskan cara cuci tangan pemilihan cairan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). prosedur cuci pemilihan carain cuci tangan dan dengan benar dan konsisten sesuai dengan
kesehatan.) 3 (O,W,S) langkah2 cuci tangan dengan benar ketentuan
hasil telusur dan wanwacara terhadap 5 petugas

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 3 dari 5 staf yang bertugas mampu menjelaskan
menggunakan dan melaksanakan evidence- pemilihan cairan cuci tangan dengan benar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan seperti cairan chlorhexidine 2 untuk cuci tangan memahami dan mampu mendemonstrasikan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP aseptik chlorhexidine 4 untuk cuci tangan cara cuci tangan dan pemilihan cairan cuci
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) bedah tangan dengan benar sesuai dengan ketentuan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan

hasil wawancara dengan 4 petugas ada 2 dari 4 mampu menjelaskan dan melaksanakan langkah
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi yang dapat menjelaskan langkah langkah langkah pencegahan risiko jatuh dengan benar
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi pencegahan risiko jatuh dengan lancar dan dan konsisten sesuai dengan ketentuan rumah
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) benar sesuai prosedur sakit
Capaian SKP
0.00%

Semua staf memperoleh edukasi dan memahami dari 5 yang dapat menjelaskan dengan lancar
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit tentang hak serta kewajiban pasien dan hak dan kewajiban pasien serta tanggung Agar rs memastikan semua petugas mengetahui
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya dalam melindungi hak pasien tersebut hak dan kewajiban pasien sesuai dengan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) perundang undangan yang berlaku ketentuan rumah sakit
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2
dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai- termasuk permintaan kompleks terkait dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar rs Agar rs memastikan semua petugas mengetahui
nilai pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian. mendukung permintaan kompleks pasien terkait bahwa rs mendukung permintaan rutin maupun
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S) dukungan agama atau bimbingan kerohanian kompleks pasien sesuai ketentuan
hasil wawancara terhadap 5 petugas belum Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala semua mamahami bahwa informasi tentang mengetahui dan mampu menjelaskan bahwa
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien adalah kesehatan pasien adalah rahasia misalnya hanya informasi tentang pasien merupakan rahasia
informasi pasien serta menghormati kebutuhan rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai 3 dari 5 petugas yang di wawancarai mampu yang harus di jaga sesuai dengan ketentuan
privasinya.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W) menjelaskan nya rumah sakit

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan dari 5 yang dapat menjelaskan dengan Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan lancarbahwa rumah sakit wajib menghormati mengetahui dan mampu menjelaskan bahwa
informasi pasien serta menghormati kebutuhan Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kerahasiaan informasi kesehatan pasien sesuai rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
privasinya.) 4 kesehatan pasien. (D,W). dengan perundang undangan yang berlaku kesehatan pasien
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan dari 5 yang dapat menjelaskan dengan lancar mampu menjelaskan tentang identifikasi haapan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. tentang identifikasi harapan dan kebutuhan dan kebutuhan pasien selama proses pelayanan
privasinya.) 5 (D,O,W) pasien selama pelayanan dan pengobatan di rumah sakit

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit bahwa daerah terpencil dan terisolasi dimonitor mengetahui bahwa seluruh area rs di pantau
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) oleh rs untuk menjamin keamanannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
hasil wawancara terhadap 4 petugas 2 orang
(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik Staf rumah sakit memahami peran mereka mampu menjelaskan perannya dalam Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan melaksanakan proses perlindungan terhadap mengetahui perannya dalam perlindungan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W) kemungkian terjadinya kekerasan terhadap kekerasan sesuai dengan ketentuan

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dari 5 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas mengetahui
HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan peranya dalam mendukung hak pasien dan dan mampu menjalankan perannya dalam
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses keluarga untuk berpartisipasi dalam proses mendukung hak pasien dan keluarga sesuai yang
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S) pelayananya dibutuhkan

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
yang diharapkan dari proses asuhan dan perannya dalam memberikan penjelasan kepada memahami dan mampu memberikan penjelasan
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan pasien agar pasien memahami apa yang kepada pasien agar memahami proses asuhan
asuhan medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W) diharapkan dari proses asuhan yang diberikan yang diberikan

dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi perannya dalam memberikan penjelasan kepada memahami dan mampu memberikan penjelasan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga pasien agar pasien memahami jika ada kepada pasien agar memahami jika ada
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) kemungkinan hasil yang tidak terduga kemungkinan hasil yang tidak terduga
hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami dari 5 yang dapat menjelaskan dengan lancar mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat dalam pemberian informasi kepada pasien pemberian informasi kepada pasien untuk
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan keputusan terkait asuhan jika diinginkan terkait partisipasi pasien dalam pengambilan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
medis dan tindakan.) 7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) keputusan sesuai dengan ketentuan rumah sakit

HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Pasien diberi informasi tentang elemen a) perannya dalam memberikan informasi kepada memahami dan mampu memberikan penjelasan
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka sampai j) yang relevan dengan kondisi dan terkait kondisi pasien dan rencana tindakan yang kepada pasien terkait kondisi pasien dan
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W) akan diberikan rencana asuhan yang diberikan
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan dari 5 yang dapat menjelaskan dengan lancar mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan dalam pemberian informasi kepada pasien pemberian informasi kepada pasien untuk
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka terkait partisipasi pasien dalam pengambilan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) keputusan sesuai dengan ketentuan rumah sakit

(Rumah sakit memberitahu pasien dan hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3 mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan dari 5 yang dapat menjelaskan dengan lancar pemberian informasi kepada pasien terkait
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif dalam pemberian informasi kepada pasien pengobatan alternatif sesuai dengan ketentuan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) terkait pengobatan alternatif rumah sakit
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi hasil wawancara terhadap 5 petugas belum ada mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan yang dapat menjelaskan dengan lancar identifikasi pasien yang akan menghadapi
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W) identifikasi pasien yang menghadapi kematian kematian sesuai dengan ketentuan
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki hasil wawancara terhadap 4 petugas belum ada Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan yang dapat menjelaskan dengan lancar bahwa rs mengetahui dan mampu menjelaskan bahwa rs
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 menghormati hak pasien yang menghadapi menghormati hak pasien yang akan menghadapi
kehidupannya.) 3 EP 2) kematian kematian sesuai dengan ketentuan
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar mengetahui dan mampu menjelaskan dalam
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga 1.??? Pasien diberitahu tentang proses dalam perannya ketikan pemberian informasi pemberian informasi kepada pasien terkait
menginformasikan tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan kepada pasien terkait prosedur penyampaian penyampaian konflik sesuai dengan ketentuan
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 pendapat. (D,W) konflik rumah sakit
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit bahwa semua konflik akan di telaah dan ditindak mengetahui bahwa semua konfli akan di telaah
proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W) lanjuti dan ada bukti dokumentasinya dan di tindak lanjuti

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik, hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar mengetahui dan mampu menjelaskan dalam
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan dalam perannya ketikan pemberian informasi pemberian informasi kepada pasien terkait
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam kepada pasien terkait prosedur dan proses penyelesaian konflik sesuai dengan
proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W) penyelesaian konflik ketentuan rumah sakit
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum hasil telusur 10 rekam medis tertutup hanya 5
(general consent). Persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk dari 10 yang sudah mendapatkan penjelasan dan Agar rs memastikan semua pasien diminta
consent) harus menjelaskan cakupan dan membaca dan kemudian menandatangani diminta membaca dan menandatangani persetujuan umum dengan konsisten sesuai
batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W) persetujuan umum General consent ketentuan rs
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh Dalam proses wawancara terhadap 4 petugas
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum hanya 2 dari 4 yang dapat menjelaskan dengan
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah lancar terkait prosedur persetujuan khusus yang Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi harus di dapatkan sebelum operasi atau mengetahui tentang prosedur persetujuan
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W) prosedur invasif khusus sesuai dengan ketentuan rumah sakit
(Persetujuan khusus (informed consent)

diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, Rumah sakit menyusun daftar semua Dalam proses wawancara terhadap 4 petugas Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain pengobatan / tindakan / prosedur yang hanya 2 dari 4 yang dapat menjelaskan dengan mengetahui semua daftar tindakan dan prosedur
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memerlukan persetujuan khusus (informed lancar daftar pengobatan atau tindakan yang pengobatan yang membutuhkan persetujuan
regulasi rumah sakit.) 3 consent). (D,W) membutuhkan persetujuan khusus khusus sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk peraturan perundang-undangan serta regulasi
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek rumah sakit tentang penelitian yang
penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-undangan
program penelitian dapat berjalan dengan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
efektif.) 1 penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)
penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Capaian HPK
0.00%
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar mampu menjelaskan dan melaksanakan proses
informasi tentang pelayanan yang disediakan dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga proses komunikasi efektif dengan pasien dan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga
oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) keluarga dengan konsisten
(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2 mampu menjelaskan dan melaksanakan proses
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar komunikasi efektif antar staf klinis sesuai
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 2, TKRS 3.2 EP 2 ) proses komunikasi efektif antar staf klinis dengan ketentuan rumah sakit
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan rs menyediakan informasi dalam bentuk brosur Agar rs menyediakan informasi terkait kualitas
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah Rumah sakit menyediakan informasi tentang leaflet namun belum termasuk informasi terkait layanan yang dapat di akses oleh pasien dan
sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W) kualitas pelayanan masyarakat
rs menyediakan informasi terkait asuhan dan

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga pelayanan dalam bentuk hardcopy seperti
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan brosur dan leaflet di counter perndaftaran atau Agar rs menyediakan informasi terkait asuhan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau di bagian admisi namun belum dalam bentuk dan jenis pelayanan dalam bentuk website yang
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W) website sedang dalam perencanaan dapat di akses oleh pasien dan masyarakat
Informasi terkait akses ke rs belum memadai

(Rumah sakit memberikan informasi kepada sehingga menyulitkan pasien untuk
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan Informasi untuk pasien dan keluarga juga mendapatkan pelayanan misalnya terbatasnya Agar rs menyediakan informasi yang memadai
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan menjelaskan akses terhadap pelayanan yang petunjuk menuju akses rs alamat rs hanya terkait akses untuk memudahkan masyarakat
pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) tersedia dalam leaflet yang ada di sekitar rs untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan
sudah tersedia bukti serah terima yang

Informasi yang dikomunikasikan termasuk dilakukan antar PPA seperti proses serah terima
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah yang dilakukan dari UGD ke rawat inap oleh PPA Agar rs memastikan proses serah terima antar
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan. yang sama dimana proses ini belum dilakukan PPA dilakukan monev secara berkala untuk
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) evaluasi meningkatkan proses
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3 mampu menjelaskan dan melaksanakan proses
memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar komunikasi efektif sesuai dengan ketentuan
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) proses komunikasi efektif dengan benar rumah sakit
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki dari 5 yang mengetahui dan mampu mengetahuai dan mampu melaksanakan proses
memberikan edukasi harus mampu memberikan pengetahuan yang cukup tentang materi yang menjelaskan dengan lancar proses komunikasi komunikasi efektif sesuai dengan ketentuan
edukasi secara efektif.) 2 diberikan (W) efektif dengan benar rumah sakit

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan perannya dalam memberikan penjelasan kepada memahami dan mampu memberikan penjelasan
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) pasien agar pasien memahami apa yang kepada pasien agar memahami proses asuhan
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) diharapkan dari proses asuhan yang diberikan yang diberikan

dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
perannya dalam memberikan penjelasan kepada memahami dan mampu memberikan penjelasan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di pasien terkait edukasi terhadap asuhan lanjutan kepada pasien terkait edukasi terhadap asuhan
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W) sesuai dengan kebutuhan lanjutan sesuai kebutuhan
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai dari 5 yang dapat menjelaskan perannya dengan mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
hak dan tanggung jawab mereka untuk lancar dalam pemberian informasi kepada pemberian informasi kepada pasien untuk
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat pasien terkait partisipasi pasien dalam berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
dalam proses asuhan kepada pasien.) 5 juga HPK.2.2) pengambilan keputusan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan dari 4 yang mampu menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi tentang edukasi yang diberikan kepada pasien mampu memberikan edukasi kepada pasien
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat terkait penggunaan obat obatan yang di berikan terkait pengunaan obat obatan secara efektif
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W) secara efektif sesuai dengan ketentuan rumah sakit
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi dari 4 yang mampu menjelaskan dengan lancar mampu memberikan edukasi kepada pasien
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga tentang edukasi yang diberikan kepada pasien terkait nutrisi dan diet yang memadai sesuai
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7) terkait nutrisi dan diet yang memadai dengan ketentuan rumah sakit
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga dari 4 yang mampu menjelaskan dengan lancar mampu memberikan edukasi kepada pasien
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi tentang edukasi yang diberikan kepada pasien terkait tehnik rehabilitasi sesuai dengan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W) terkait tehnik rehabilitasi kebutuhan
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta dari 4 yang mampu menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
memperkenankan interaksi yang memadai Profesional pemberi asuhan (PPA) harus tentang indikator waktu yang di sediakan waktu mengetahui berapa lama waktu yang dibutuhkan
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar menyediakan waktu yang adekuat dalam yang cukup dalam pemberian asuah kepada cukup memadai dalam pemberian asuhan
edukasi efektif dilaksanakan.) 1 memberikan edukasi (W) pasien kepada pasien
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan mencapai hasil asuhan yang optimal setelah perannya dalam memberikan penjelasan kepada memahami dan mampu memberikan penjelasan
yang berkesinambungan, upaya promosi meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK pasien terkait edukasi terhadap asuhan lanjutan kepada pasien terkait edukasi terhadap asuhan
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1) sesuai dengan kebutuhan lanjutan sesuai kebutuhan

dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar
perannya dalam memberikan penjelasan kepada Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien terkait edukasi terhadap asuhan lanjutan memahami dan mampu memberikan penjelasan
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya sesuai dengan kebutuhan misalnya pada kepada pasien terkait edukasi terhadap asuhan
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) rencana pemulangan yang kompleks lanjutan sesuai kebutuhan
Capaian MKE
0.00%
Dalam proses wawancara komite PPI IPCN

sudah melaksanakan supervisi terhadap
beberapa area rs namun belum termasuk kamar
zenasah penempatan paien pasien di kamar
isolasi airborne droplet contact dan
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN imunosupresi serta bila terjadi KLB infeksi dan
(Infection Prevention and Control nurse) yang belum pernah melakukan supervisi visitasi Agar rs memastikan IPCLN memahami dan
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan terhadap pelayanan yang dikelola oleh pihak ke melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan 3 seperti pelayanan makanan CSSD Lab dengan konsisten sesuai dengan yang
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) radiologi dan pengelolaan sampah dipersyaratkan
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat Dalam proses wawancara terhadap 5 IPCLN

penghubung PPI atau IPCLN (Infection hanya 3 yang dapat menjelaskan dengan lancar Agar rs memastikan semua IPCLN memahami
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat tugas dan tanggung jawabnya terkait dengan dan melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai pelaksanaan surveilans HAIs sesuai dengan dengan konsisten sesuai dengan yang
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) Permenkes 27 tahun 2017 dipersyaratkan
Sarana dan fasilitas untuk menunjang

pelaksanaan program PPI belum memadai
seperti fasilitas kebersihan tangan dengan jenis
cairan pencuci tangan yang dipersyaratkan
poster langkah cuci tangan tidak ada di beberapa
wastafel tempat sampah pada beberapa
wastafel belum ada wastafel di laundry di
tempat penerimaan makanan pasien sebelum di
sajikan belum memiliki mesin pengering untuk
laundry di jemur secara manual belum ada
lemari tempat chemical yang digunakan untuk
laundry dan pembersihan lingkungan rs troley
yang digunakan sebagai tempat mengganti
verband prosedur invasif terbatas dan belum Agar rumah sakit menyediakan fasilitas yang
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan difasilitasi dengan tempat sampah infeksi dan memadai untuk menjalankan program PPI di
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang non infeksi serta sharp container yang mobil semua area rumah sakit sesuai dengan yang di
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W) sehingga menyulitkan saat staf membutuhkan persyaratkan
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
daya untuk mendukung pelaksanaan program sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
PPI.) 4 (D,O,W)
Dalam proses wawancara dengan komite PP

program terkait kesehatan kerja yang dilakukan
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan adalah dengan melakukan monitoring terhadap
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk petugas yang tertusuk jarum benda tajam untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf program vaksinasi atau skrining terhadap
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga petugas masih dalam perencanaan untuk Agar rs melaksanakan program PPI terkait
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S) anggaran tahun 2020 kesehatan karyawan sesuai dengan kebutuhan
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan Agar rs memastikan hasil investigasi terhadap
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta hasil investigasi terhadap risiko infeksi yang risiko infeksi di lakukan monev dan di
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan dilakukan belum dilakukan analisis dan belum di integrasikan dengan program peningkatan mutu
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W) kaitkan dengan program mutu dan keselamatan pelayanan rs
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang Ada bukti rs melakukan rancang ulang terhadap
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan risiko infeksi sesuai dengan prioritas namun Agar rs memastikan pelaksanaan hasil dari
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W) belum dilaksanakan sepenuhnya rancang ulang guna menurunkan infeksi
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan Hasil rancang ulang terhadap risiko infeksi yang Agar rs memastikan pelaksanaan hasil dari
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) sudah di prioritaskan belum terlaksana rancang ulang guna menurunkan infeksi
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan hasil investigasi risiko infeksi terkait prosedur Agar rs memastikan hasil investigasi terhadap
infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. invasif untuk menurunkan infeksi belum risiko infeksi terkait prosedur invasif di
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S) dilaksanakan sepenuhnya laksanakan dengan konsisten
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan belum ada bukti edukasi terhadap strategi Agar rs memastikan semua staf terkait
serta menerapkan strategi untuk menurunkan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di menurunkan infeksi terkait prosedur invasif yang mendapatkan edukasi terkait strategi penurunan
risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) sudah di kaji resiko infeksi sesuai yang dibutuhkan
ada bukti identifikasi dan strategi menurunkan
resiko infeksi pada pelayanan sterilisasi namun
belum lengkap seperti IPCN belum pernah
melakukan supervisi ke CSSD yang di kelola oleh
pihak ke 3 RS lain belum memasukkan alur
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi penerimaan alat steril belum memasukkan
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk proses penyimpanan alat steril dan monitoring
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan kadarluarsa alat steril sesuai dengan yang Agar rs melakukan identifikasi resiko infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W) dipersyaratkan secara komprehensive terkait kegiatan sterilisasi

resiko infeksi pada pengelolaan linen laundry
namun belum lengkap seperti IPCN belum
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur memasukkan alur pengelolaan linen laundry
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk pemakaian APD yang tepat pemeliharaan dan Agar rs melakukan identifikasi resiko infeksi
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan inventory alat yang dibutuhkan pada kegiatan secara komprehensive terkait kegiatan
menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W) laundry sesuai dengan yang dipersyaratkan pelayanan linen laundry

resiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah
namun belum lengkap seperti IPCN belum
pernah melakukan supervisi atau pertemuan
dengan pihak ke 3 yang mengelolan sampah
belum memasukkan ketersediaan sarana tempat
sampah sesuai dengan kebutuhan pemakaian
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur APD yang tepat saat transportasi sampah infeksi
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk dan non infeksi serta audit ketepatan Agar rs melakukan identifikasi resiko infeksi
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pembuangan sampah sesuai dengan yang secara komprehensive terkait pengelolaan
menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W) dipersyaratkan sampah di rs
resiko infeksi pada pelayanan makanan namun
belum lengkap seperti IPCN belum pernah
melakukan supervisi ke pelayanan makanan
yang di kelola oleh pihak ke 3 belum
memasukkan alur penerimaan makanan dan
monitoring suhu makanan saat serah terima dari
luar proses penyimpanan bahan mentah dan
prosedur pengiriman makanan siap saji dari
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur vendor ke rs audit kebersihan lingkungan di area
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk penerimaan makanan dan monitoring suhu Agar rs melakukan identifikasi resiko infeksi
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyimpanan bahan makanan sesuai dengan secara komprehensive terkait pelayanan
menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W) yang dipersyaratkan makanan
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk bukti identifikasi dan strategi menurunkan
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. infeksi di kamar jenazah namun belum Agar rs melakukan identifikasi dan strategi
menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W) dilaksanakan menurunkan resiko di kamar jenazah
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
hasil telusur dan wawancara terhadap 4 petugas
kesehatan hanya 2 dari 4 yang mampu
menjelaskan proses dan alur pengelolaan linen
dan laundri termasuk penyimpanan yang rumah
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan sakit dan distribusi proses pencucian dilakukan
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, dengan menggunakan mesin cuci dan Agar rs memastikan pengelolaan laundri
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan pengeringan dengan cara manual dijemur dilakukan sesuai dengan standard yang di
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W) dengan panas matahari persyaratkan
pengelolaan limbah dilakukan dengan dilakukan

mulai dari pemisahan antara sampah infeksi non
infeksi dan sampah benda tajam diangkut dan
dibuang dengan kerja sama oleh pihak ke3
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai sesuai dengan regulasi namun belum dilakukan Agar rs melakukan monev serta tindak lanjut
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, monev terhadap pelaksanaanya serta tindak terhadap pengelolaan sampah rs sesuai dengan
benar.) 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) lanjutnya ketentuan
hasil terhadap 4 petugas kesehatan hanya 2 dari Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
Penanganan dan pembuangan darah serta 4 yang mampu menjelaskan penanganan dan terkait memahami dan melaksanakan serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan pembuangan darah dan komponen darah melakukan monev terhadap penanganan dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak dengan benar seperti pengelolaan tabung pembuangan darah dan komponen darah sesuai
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W) sample darah dan tabung sampel lainnya dengan ketentuan
hasil terhadap 4 petugas kesehatan hanya 2 dari

4 yang mampu menjelaskan dengan lancar alur
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dan prosedur pelaporan paskah pajanan limbah Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, infeksius atau paskah tertusuk jarum bekas terkait memahami proses pelaporan paskah
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) pasien pajanan dengan benar sesuai dengan ketentuan
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama limbah rs dikelola oleh pihak ke3 namun bukti
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi kerja sama MOU berlaku sampai dengan tahun Agar rs memastikan MOU terkait dengan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang- 2018 sedangkan untuk periode tahun 2019 pengelolaan limbah rs oleh pihak ke 3
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) belum ada diperpanjang sesuai dengan ketentuan
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam ada bukti supervisi IPCN terhadap pengelolaan
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk sampah di rus namun tidak termasuk supervisi
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. ke pihak ke 3 yang mengelolah sampah sesuai Agar rs melakukan supervisi termasuk pada
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W) dengan yang dipersyaratkan pihak ke 3 yang mengelolah sampah rs
sudah
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 infeksi. (O,W)
bukti monitoring kepatuhan PPI di pelayanan

makanan sudah ada namun belum lengkap
seperti monitoring suhu kulkas di area
penerimaan makanan dari luar tidak ada cek list
pembersihan wadah termos tempat membawa
makanan alat makan dan lingkungan sekitar
pelayanan makanan tidak skrining petugas
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan penjamah makanan belum ada edukasi prinsip Agar rs memastikan prinsip prinsip PPI
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan PPI bagi staf yang menyajikan makanan belum dilaksanakan pada pelayanan makanan sesuai
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W ) ada denga yang di persyaratkan
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya satu khususnya di UGD dan rawat inap mengetahui
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah yang mengetahui dan mampu menjelaskan dan melaksanakan prosedur penempatan dan
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan prosedur penempatan pasien dengan imunitas prosedur transfer pasien airborne dengan benar
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W) rendah dengan benar sesuai dengan ketentuan
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring supervisi terhadap penempatan pasien imunitas Agar rs memastikan IPCN melaksanakan
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan rendah sudah dilakukan satu kali selama periode supervisi terhadap penempatan pasien imunitas
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D) Maret sd Juni 2019 rendah setiap bulan dan sesuai kebutuhan

PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya satu khususnya di UGD dan rawat inap mengetahui
dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang- yang mengetahui dan mampu menjelaskan dan melaksanakan prosedur penempatan dan
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan prosedur penempatan dan transfer pasien prosedur transfer pasien airborne dengan benar
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W) airborne dengan benar sesuai dengan ketentuan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Agar rs memastikan IPCN melaksanakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses supervisi dan monitoring terhadap penempatan supervisi dan monitoring secara periodeik
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai dan transfer pasien airborne dilakukan satu kali terhadap penempatan pasien airborne sesuai
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) oleh IPCN selama periode Maret sd Juni 2019 ketentuan
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai hasil wawancara terhadap 5 petugas semua Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan belum mengetahui prosedur penempatan pasien mengetahui dan dapat melaksanakan prosedur
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan peraturan perundang-undangan termasuk di airborne sementara dimana rs tidak memiliki pengelolaan pasien menular sementara sebelum
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) kamar isolasi tekanan negatif di rujuk sesuai ketentuan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi supervisi terhadap penempatan pasien airborne
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit sementara dimana rs tidak memiliki kamar Agar rs memastikan IPCN melaksanakan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif isolasi tekanan negatif dilakukan satu kali oleh supervisi secara periodik terhadap penempatan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) IPCN selama periode Maret sd Juni 2019 pasien airborne menular sesuai ketentuan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan hasil wawancara terhadap 5 petugas semua mampu menjelaskan pengelolaan pasien
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). belum pernah mendapatkan edukasi tentang mennular bila terjadi lonjakan sesuai dengan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W) pengelolaan pasien airborne yang dipersyaratkan
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan Rumah sakit menyediakan satu ruangan isolasi di Agar rumah sakit menyediakan ruang isolasi
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien UGD yang diperuntukkan merawat pasien yang memadai untuk mengantisipasi jika terjadi
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan dengan kasus airborne namun belum sesuai leadakan pasien dengan penyakit infeksi
air borne.) 2 perundangan. (O,W) dengan standard bila terjadi ledakan pasien airborne
Agar rumah sakit memastikan semua staf

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang mendapatkan pelatihan tentang pengelolaan
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan Belum ada bukti pelatihan staf tentang pasien penyakit infeksi bila terjadi ledakan
sebuah proses untuk menangani lonjakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. pengelolaan pasien infeksius bila terjadi ledakan pasien penyakit infeksi airborne dan ada bukti
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) 3 (D,W) pasien dengan penyakit infeksi airborne pelaksanaannya
hasil telusur di UGD dan poliklinik anak fasilitas Agar rs memastikan fasilitas cuci tangan tersedia
untuk cuci tangan belum seluruhnya memadai setiap waktu di semua area sesuai dengan
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali misalnya tidak seua wastafel memiliki tisue kebutuhan untuk memudahkan petugas
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat sekali pakai poster langkah langkah cuci tangan melakukan cuci tangan dengan benar dan
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O) dan tempat sampah konsisten
Ada bukti pelatihan cuci tangan yang di

selengarakan secara berkala namun belum
semua petugas mengikuti misalnya 3 dari 5
perawat yang di telusur belum mengikuti
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene pelatihan PPI dan HH dan belum mampu Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga menjelaskan langkah langkah cuci tangan mendapatkan pelatihan cuci tangan sesuai
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W) dengan benar dengan kebutuhan
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata, dari 4 yang dapat menjelaskan dengan lancar mampu menjelaskan dan melaksanakan
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat pemilihan dan prosedur penggunaan APD pemakaian APD dengan benar dan konsisten
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W) dengan langkah langkah yang benar sesuai dengan ketentuan rumah
Belum semua atau baru sekitar 75 persen area

tersedia APD secara memadai misalnya kamar
isolasi di UGD ruangan perawatan belum
tersedia glove non steril yang dapat digunakan
sewaktu waktu pada prosedur yang berpotensi
terpapar darah dan cairan tubuh pasien masker
bedah dan masker N95 sarung tangan yang
panjang long gloves belum tersedia sebagai
pelindung pada saat prosedur pembersihan
lingkungan dan peralatan menggunakan alas kali
sandal yang terbuka sehingga berisiko terluka
jika kejatuhan benda tajam di area laundri
poster cara menggunakan dan melepaskan APD
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta belum tersedia di wastafel rawat inap belum Agar rumah sakit memastikan ketersediaan APD
alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup tersedia sarung tangan bersih yang dapat yang memadai di seluruh area yang
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O) diperlukan setiap waktu membutuhkan sesuai dengan ketentuan
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan Ada bukti pelatihan penggunaan APD terhadap Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai petugas kesehatan namun belum termasuk mendapatkan pelatihan cuci tangan sesuai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W) tenaga kontrak dan tenaga non klinis dengan kebutuhan
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada satu kali pertemuan antara komite PPI Agar rs memastikan terselengaranya pertemuan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk dengan Komite mutu untuk membahas hasil secara periodik antara Komite PPI dengan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang ulang surveilans namun tidak termasuk membahas komite Mutu dalam merangcang perbaikan
rumah sakit.) 2 untuk perbaikan. (D,W) rancangan ulang terhadap perbaikan mutu sesuai yang dibutuhkan
hasil telaah dokumen ada bukti pelaksanaan
edukasi yang dilaksanakan secara berkala bagi
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua petugas kesehatan namun saat wawancara
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari terhadap 4 perawat hanya 2 yang dapat Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan menjelaskan terkait edukasi akan diberikan bila mengikuti edukasi terkait PPI dan dapat
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS terjadi perubahan trend penyakit atau bila mengetahui bila terjadi perubahan trend
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W) terjadi perubahan kebijakan penyakit atau infeksi sesuai ketentuan
hasil telaah dokumen ada bukti pelaksanaan

edukasi yang dilaksanakan secara berkala bagi
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala petugas kesehatan namun saat wawancara
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik terhadap 4 perawat hanya 2 yang dapat Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus menjelaskan terkait edukasi akan diberikan bila mengikuti edukasi terkait PPI dan dapat
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk terjadi perubahan trend penyakit atau bial mengetahui bila terjadi perubahan trend
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) terjadi perubahan kebijakan penyakit atau infeksi sesuai ketentuan
Capaian PPI
0.00%
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila Belum ada pelaksanaan proses mengelola pasien Laksanakan proses mengelola pasien bila tidak
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
jalan. ) 5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) dituju maupun di seluruh rumah sakit maupun di seluruh rumah sakit
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Upayakan semua staf memahami dan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Staf memahami dan melaksanakan semua Sebagian staf memahami dan melaksanakan melaksanakan semua proses sesuai dengan
jalan. ) 6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W) semua proses sesuai dengan regulasi regulasi

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga Belum ada pelaksanaan sistem pendaftaran Laksanakan sistem pendaftaran rawat jalan dan
jalan. ) 7 MIRM 1) rawat jalan dan rawat inap secara online rawat inap secara online
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur Lakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya Belum dilakukan evaluasi terhadap pengaturan pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W) alur pasien secara berkala perbaikannya
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan parameter objektif, serta kriteria berbasis
intensif.) 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) tidak ada pelayanan ICU
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 2 menentukan kriteria. (D,W) tidak ada pelayanan ICU
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) tidak ada pelayanan ICU
Catatan medis pasien yang diterima masuk di
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 4 masuk atau keluar. (D,W) tidak ada pelayanan ICU
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melaksanakan proses kesinambungan Upayakan secara konsisten pasien yang
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi Pasien yang mendapat pelayanan MPP, Pasien yang mendapat pelayanan MPP mendapat pelayanan MPP pencatatannya
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) pencatatannya dilakukan dalam Form MPP pencatatannya dilakukan dalam Form MPP dilakukan dalam Form MPP dan selalu
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi sudah ada yang diperbaharui untuk menjamin diperbaharui untuk menjamin komunikasi
atau Case Manager.) 4 dengan PPA. (D,W) komunikasi dengan PPA namun belum konsisten dengan PPA

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien Siapkan dokumen pembuktian pelaksanaan
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang Tidak ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 selama periode waktu tertentu. (D,W) selama periode waktu tertentu tertentu
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana Belum ada bukti pemulangan pasien yang Siapkan dokumen bukti pemulangan pasien yang
pemulangannya kompleks (discharge planning) rencana pemulangannya kompleks discharge rencana pemulangannya kompleks discharge
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap planning dimulai sejak awal pasien masuk rawat planning dimulai sejak awal pasien masuk rawat
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi inap melibatkan semua PPA terkait serta inap melibatkan semua PPA terkait serta
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai difasilitasi oleh MPP untuk kesinambungan difasilitasi oleh MPP untuk kesinambungan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W) kebutuhan pelayanan pasien kebutuhan pelayanan pasien
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan Sudah ada ringkasan pulang memuat obat yang Buat ringkasan pulang memuat obat yang
summary) dibuat untuk semua pasien rawat termasuk obat setelah pasien keluar rumah diberikan termasuk obat setelah pasien keluar diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
inap.) 4 sakit. (D) rumah sakit namun belum optimal rumah sakit yang lebih baik dan lengkap
Buat ringkasan pulang memuat kondisi

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan Sudah ada ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien status present saat akan
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) pasien (status present) saat akan pulang dari kesehatan pasien status present saat akan pulang dari rumah sakit yang lebih baik dan
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) pulang dari rumah sakit namun belum optimal lengkap
Sudah ada ringkasan pulang memuat instruksi Buat ringkasan pulang memuat instruksi tindak
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) keluarga namun belum optimal yang lebih baik dan lengkap
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian

ringkasan pasien pulang kepada pihak yang Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum Sudah ada ringkasan pulang dibuat oleh DPJP Buat ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
berkepentingan.) 1 pasien pulang. (D,W) sebelum pasien pulang namun belum optimal pasien pulang yang lebih baik dan lengkap
Sudah ada satu salinan ringkasan diberikan Lakukan secara konsisten membuat satu salinan
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien kepada pasien dan bila diperlukan dapat ringkasan diberikan kepada pasien dan bila
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada diserahkan kepada tenaga kesehatan yang diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga
pasien pulang kepada pihak yang tenaga kesehatan yang bertanggung jawab bertanggung jawab memberikan kelanjutan kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
berkepentingan.) 2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) asuhan namun belum konsisten kelanjutan asuhan
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan Sudah ada satu salinan ringkasan yang lengkap Lakukan secara konsisten membuat satu salinan
pasien pulang kepada pihak yang Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien namun ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam
berkepentingan.) 3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) belum konsisten medis pasien
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak Sudah ada satu salinan ringkasan diberikan Lakukan secara konissten membuat satu salinan
pasien pulang kepada pihak yang penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin
berkepentingan.) 4 sakit. (D) regulasi rumah sakit namun belum konsisten pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Informasi penting yang dimasukkan ke dalam Lakukan secara konsisten proses identifikasi oleh
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP namun belum DPJP terhadap informasi penting yang
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) konsisten dimasukkan ke dalam PRMRJ
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi Proses tersebut belum dievaluasi untuk Lakukan evaluasi untuk memenuhi kebutuhan
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu memenuhi kebutuhan para DPJP dan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W) meningkatkan mutu serta keselamatan pasien keselamatan pasien
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien Sudah ada bukti pemberian edukasi kepada
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis Lakukan dengan baik dan konsisten edukasi
mereka berniat keluar rumah sakit serta tentang risiko medis akibat asuhan medis yang yang belum lengkap namun belum baik dan kepada pasien tentang risiko medis akibat
menolak rencana asuhan medis.) 2 belum lengkap. (D,O,W) konsiten asuhan medis yang belum lengkap
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Pasien keluar rumah sakit atas permintaan Tidak ada dokumen bukti pasien keluar rumah Siapkan dokumen bukti pasien keluar rumah
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, tetapi tetap mengikuti proses sakit atas permintaan sendiri tetapi tetap sakit atas permintaan sendiri tetapi tetap
menolak rencana asuhan medis.) 3 pemulangan pasien. (D) mengikuti proses pemulangan pasien mengikuti proses pemulangan pasien
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang Tidak ada dokumen bukti dokter keluarga atau Siapkan dokumen bukti dokter keluarga atau
mereka berniat keluar rumah sakit serta memberi asuhan berikutnya dari pasien dokter yang memberi asuhan berikutnya dari dokter yang memberi asuhan berikutnya dari
menolak rencana asuhan medis.) 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) pasien diberitahu tentang kondisi tersebut pasien diberitahu tentang kondisi tersebut
Sudah ada dokumentasi rumah sakit melakukan

(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien Lengkapi dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri menolak asuhan medis atau tidak keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan namun belum sendiri menolak asuhan medis atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D) optimal melanjutkan program pengobatan
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang Belum ada bukti rumah sakit melaporkan ke Siapkan bukti rumah sakit melaporkan ke pada
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang pada pihak yang berwenang bila ada indikasi pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
untuk mengelola pasien yang menolak rencana membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. kondisi pasien yang membahayakan dirinya pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
asuhan medis yang melarikan diri.) 3 (D,W) sendiri atau lingkungan lingkungan
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Belum ada dokumen menunjukkan proses
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Lakukan evaluasi pada proses rujukan dalam
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) keselamatan pasien aspek mutu dan keselamatan pasien
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi Ada mekanisme untuk menangani keluhan Belum ada mekanisme untuk menangani Buat mekanisme untuk menangani keluhan
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) keluhan proses transportasi dalam rujukan proses transportasi dalam rujukan
Capaian ARK
0.00%
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam Sudah ada bukti keterlibatan keluarga dalam Siapkan secara lengkap dan konsisten dokumen
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 melengkapi asesmen awal namun belum lengkap bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi
spiritual pasien. ) 4 EP1) dan konsisten asesmen awal
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Siapkan bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
pasien.) 5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan rawat inap menghasilkan rencana asuhan
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien

gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Sudah ada bukti pelaksanaan asesmen awal Lakukan secara baik dan konsisten pelaksanaan
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio- pasien gawat darurat meliputi faktor bio psiko asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. sosio kultural spiritual berfokus pada kondisi faktor bio psiko sosio kultural spiritual berfokus
spiritual pasien.) 3 (D,W) pasien namun belum baik dan konsisten pada kondisi pasien
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Siapkan dokumen bukti pelaksanaan asesmen
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual gawat darurat menghasilkan rencana asuhan pasien gawat darurat menghasilkan rencana awal pasien gawat darurat menghasilkan
pasien.) 5 (D,W) asuhan rencana asuhan
AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai Sudah ada bukti pasien diskrining untuk risiko Lakukan secara baik dan konsisten dan baut
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal dokumen bukti pasien diskrining untuk risiko
perlu.) 2 4) namun belum baik dan konsisten nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal
(Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk Ada bukti pasien dengan risiko nutrisional Lakukan secara baik dan konsisten dan buat
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dilanjutkan dengan asesmen gizi namun belum dokumen bukti pasien dengan risiko nutrisional
perlu.) 3 dengan asesmen gizi. (D,W) baik dan konisten dilanjutkan dengan asesmen gizi
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga
kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, Ada bukti pasien diskrining untuk kebutuhan Lakukan secara baik dan konsisten pemnyusunan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional fungsional termasuk risiko jatuh namun belum dokumen bukti pasien diskrining untuk
lebih lanjut jika perlu.) 2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) baik dan konsisten kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
(Asesmen awal pasien mencakup juga Siapkan dokumen bukti pasien dengan
kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan Belum ada bukti pasien dengan kebutuhan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh jatuh memperoleh asuhan yang sesuai
lebih lanjut jika perlu.) 3 sesuai ketentuan RS. (D,W) memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS ketentuan RS
Sudah ada bukti asesmen dicatat sedemikian Lakukan secara optimal dan konsisten
Asesmen dicatat sedemikian sehingga sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang pencatatan asesmen sampai sedemikian
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dilakukan asesmen.) 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) namun belum optimal dan konsisten dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi, Suda ada bukti pelaksanaan asesmen ulang Laksanaan asesmen ulang medis dengan baik
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis medis dilaksanakan minimal satu kali sehari dan konsisten dan dilaksanakan minimal satu kali
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk termasuk akhir minggu libur untuk pasien akut sehari termasuk akhir minggu libur untuk
atau rencana pulang.) 2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) namun belum baik dan konsisten pasien akut

dengan interval waktu berdasarkan kondisi, Sudah ada bukti pelaksanaan asesmen ulang Laksanaan asesmen ulang dengan lengkap dan
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh oleh perawat minimal satu kali per shift atau konsisten oleh perawat minimal satu kali per
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan perawat minimal satu kali per shift atau sesuai sesuai dengan perubahan kondisi pasien namun shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
atau rencana pulang.) 3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) belum lengkap dan konsisten pasien

dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya Sudah ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya Laksanakan secara optimal dan konsisten
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS asesmen ulang oleh PPA lainnya dengan interval
atau rencana pulang.) 4 (D,W) namun belum otimal dan konsisten sesuai regulasi RS
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil
asesmen ulang dicatat di rekam medis
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali Sudah ada asesmen ulang dicatat di dokumen Laksanakan asesmen ulang dengan baik dan
dalam rekam medis. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi CPPT konsisten dengan mencatat di dokumen Catatan
) 2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) namun belum baik dan konsisten Perkembangan Pasien Terintegrasi CPPT
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Sudah ada bukti hasil asesmen awal dan
mengintegrasikan asuhan, termasuk asesmen ulang oleh masing masing PPA Laksanakan asesmen awal dan asesmen ulang
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang diintegrasikan nmun belum lengkap dan dengan lengkap dan konsisten oleh masing
pasien rawat inap.) 1 oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W) konsisten masing PPA diintegrasikan
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk Sudah ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk Laksanakan analisis terhadap hasil asesmen
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan namun belum baik dengan baik dan konsisten untuk membuat
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W) dan konsisten rencana asuhan
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk

memenuhi kebutuhan pasien, dan semua Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 2 tersedia 24 jam. (O,W) Tidak ada pelayanan laboratorium 24 jam
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa professional untuk memimpin pelayanan
seorang (atau lebih) yang kompeten dan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
berwenang, bertanggung jawab mengelola tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
pelayanan laboratorium.) 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) Tidak ada penanggungjawab laboratorium RS
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Tidak ada bukti penyusunan regulasi pelayanan
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W) rujukan laboratorium

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Tidak ada bukti pelayanan rujukan laboratorium
pelayanan laboratorium.) 3 sesuai regulasi. (D,W) RS

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. Tidak ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 4 (D,W) administrasi pelayanan rujukan laboratorium RS

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Tidak ada pelaksanaan program kendali mutu
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W) pelayanan rujukan laboratorium RS

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Belum dilakukan monev terhadap pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) pelayanan rujukan laboratorium RS
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi Belum ada analisis pola ketenagaan untuk
mengerjakan pemeriksaan.) 1 kebutuhan pasien. (D,W) pelayanan rujukan laboratorium
(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
mengerjakan pemeriksaan.) 2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.) 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada program manajemen risiko menangani
risiko fasilitas dan program pencegahan dan potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
pengendalian infeksi.) 1 (R)
(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program Ada bukti pelaksanaan program manajemen
sejalan dengan program manajemen risiko risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
fasilitas dan program pencegahan dan dan program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.) 2 infeksi (D,W)

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
laboratorium melaksanakan proses untuk terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- dengan regulasi PPI RS dan peraturan
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2 perundang-undangan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit

laboratorium melaksanakan proses untuk Ada bukti unit laboratorium menjalankan
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 maksud dan tujuan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
laboratorium melaksanakan proses untuk dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak Tidak ada SPO tatalaksana pelaporan nilai kritis
laboratorium yang kritis.) 1 lanjutnya. (R) yang dilaporkan oleh laboratorium rujukan
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
yang kritis.) 2 (D,W) Tidak ada pencatatan nilai kritis di RM pasien
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium laboratorium yang kritis secara kolaboratif. Tidak ada pencatatan tindak lanjut pelaporan
yang kritis.) 3 (D,W) hasil nilai kritis oleh DPJP
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. Belum dilakukan monev terhadap pelaksanaan
yang kritis.) 4 (D,W) pelaporan nilai kritis
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian Belum ditetapkan respon time pelayanan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 1 pemeriksaan laboratorium. (R) rujukan laboratorium rutin dan cito
Belum dilakukan monev terhadap pencapaian
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu respon time pelayanan rujukan laboratorium
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) rutin
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Belum dilakukan monev terhadap pencapaian
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) respon time pelayanan rujukan laboratorium cito
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d
pemeriksaan didokumentasikan.) 1 h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.) 6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi kekosongan sesuai peraturan perundang-
dan presisi hasilnya.) 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
hasilnya.) 2 (D,O,W)
(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia

secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
hasilnya.) 3 reagen. (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada regulasi tentang pengambilan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Belum dibuat SPO Tatalaksana pelayanan
spesimen dan dilaksanakan.) 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R) rujukan spesimen laboratorium
(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai Tidak ada bukti pelaksanaan pengambilan
spesimen dan dilaksanakan.) 3 dengan regulasi (D,W) pengumpulan dan identifikasi spesimen

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pembuangan, penyimpanan, pengawetan Tidak ada dokumen bukti pengiriman spesimen
spesimen dan dilaksanakan.) 4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) ke laoratorium rujukan

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.) 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ditetapkan prosedur bila menggunakan Belum dibuat SPO Tatalaksana pelayanan
spesimen dan dilaksanakan.) 7 laboratorium rujukan. (D) rujukan spesimen laboratorium
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi
dan rentang nilai untuk interpretasi dan rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
(Rumah sakit menetapkan nilai normal dan Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi Tidak ada bukti pemeriksaan laboratorium Lengkapi setiap pemeriksaan laboratorium
rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W) tertulis disertai dengan ringkasan klinis dengan ringkasan klinis
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai RS menetapkan program mutu laboratorium
dokumen.) 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)

laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
dokumen.) 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu

eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan Tidak ada staf yang bertanggung jawab Tetapkan seorang staf yang bertanggung jawab
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium mereview dan menindak lanjuti hasil mereview dan menindak lanjuti hasil
berwenang.) 3 yang diberikan. (D,W) pemeriksaan laboratorium yang diberikan pemeriksaan laboratorium yang diberikan
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama
dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan Tidak ada laporan tahunan PME laboratorium Siapkan laporan tahunan PME laboratorium
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W) evaluasi kontrak klinis tahunan evaluasi kontrak klinis tahunan
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
peraturan perundang-undangan dan standar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
pelayanan.) 1 (R) Tidak ada Panduan Pelayanan Darah
Pemberian darah harus mendapatkan

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
penyelenggaraan pelayanan darah dan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
peraturan perundang-undangan dan standar pemberian transfusi darah dan produk darah. Tidak ada bukti terkait pemberian informed
pelayanan.) 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) consent tranfusi darah

penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) Tidak ada bukti dilaksanakannya monitoring saat
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) pemberian trafusi darah
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk Seorang profesional yang kompeten dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R) Tidak ada penanggungjawab pelayanan darah RS

seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Tidak dibuat program kendali mutu pelayanan
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) darah
(Rumah sakit menetapkan program dan Tidak ada bukti pelaksanaan pencapaian standar
pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. mutu dalam program kendali mutu pelayanan
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W) darah
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

radiologi intervensional tersedia untuk pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 1 terintegrasi (R) Tidak ada Panduan Pelayanan Rujukan RIR
(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional tersedia untuk memenuhi Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
kebutuhan pasien, semua pelayanan ini Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
memenuhi peraturan perundang-undangan.) 2 (O, W) Tidak ada pelayanan RIR 24 jam

intervensional tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien, semua pelayanan ini Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi peraturan perundang-undangan.) 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
intervensional tersedia untuk memenuhi kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
kebutuhan pasien, semua pelayanan ini diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan Tidak ada bukti rapat pemilihan pelayanan RIR
memenuhi peraturan perundang-undangan.) 4 perundang-undangan. (D,W) Rujukan

intervensional tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien, semua pelayanan ini Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS Tidak ada bukti bahwa pelayanan rujukan RIR
memenuhi peraturan perundang-undangan.) 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) melalui unit RIR RS
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa RIR terintegrasi
seorang (atau lebih) yang kompeten dan disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi dalam maksud dan tujuan. (R)
intervensional.) 1 Tidak ada penanggungjawab Pelayanan RIR RS
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Tidak ada bukti penyusunan regulasi pelayanan
intervensional.) 2 regulasi. (D,W) rujukan RIR

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.) 3 regulasi. (D,W) Tidak ada bukti pelayanan rujukan RIR RS

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. Tidak ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 (D,W) administrasi pelayanan rujukan RIR RS

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Tidak ada pelaksanaan program kendali mutu
intervensional.) 5 (D,W) pelayanan rujukan RIR RS

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Belum dilakukan monev terhadap pelaksanaan
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) pelayanan rujukan RIR RS
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan Belum ada analisis pola ketenagaan untuk
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) pelayanan rujukan RIR
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
pemeriksaan.) 3 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional, RS menetapkan program manajemen risiko
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di menangani potensi risiko keamanan radiasi di
dokumentasikan dan program sejalan dengan pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
program manajemen risiko fasilitas dan program Maksud dan Tujuan. (R,)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga ( lihat juga MFK 4 EP 1)
MFK 5 ).) 1

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program Ada bukti pelaksanaan program manajemen
sejalan dengan program manajemen risiko risiko yang merupakan bagian dari manajemen
fasilitas dan program pencegahan dan risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 2 pengendalian infeksi (D,W )

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, dilakukan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
evaluasi, di dokumentasikan dan program keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
sejalan dengan program manajemen risiko risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
fasilitas dan program pencegahan dan yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
Radiologi Intervensional) 1 pasien atau keluarga (R)
(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian Belum ditetapkan respon time pelayanan
imajing dan radiologi intervensional.) 1 pemeriksaan RIR (R) rujukan RIR rutin dan cito
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Belum dilakukan monev terhadap pencapaian
imajing dan radiologi intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) respon time pelayanan rujukan RIR rutin
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, Belum dilakukan monev terhadap pencapaian
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7) respon time pelayanan rujukan RIR cito
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
pemeriksaan didokumentasikan.) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
pemeriksaan didokumentasikan.) 6 2)

pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
secara teratur.) 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
teratur.) 2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
teratur.) 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
didokumentasikan.) 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.) 6 (D,W)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Tidak ada bukti ijin operasional dan ijin Bapeten
terakreditasi. ) 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) pelayanan RIR Rujukan
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan Tidak ada bukti sertifikat mutu pelayanan RIR
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W) Rujukan
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari Tidak ada staf yang ditunjuk sebagai
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil penanggungjawab review mutu pelayanan RIR
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W) Rujukan
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS Tidak ada laporan hasil kontrol mutu RIR Rujukan
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) ke direktur
Capaian AP
0.00%
Ada bukti permintaan untuk pemeriksaan Upayakan secara optimal dan konsisten untuk
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium laboratorium dan diagnostik imajing sudah setiap permintaan pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya dan diagnostik imajing sudah disertai indikasi
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa berupa interpretasi namun belum optimal dan klinis apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W) konsisten interpretasi
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, Sudah ada bukti staf yang meminta beserta apa Upayakan lebih baik dan jelas dokumen bukti
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
disimpan di berkas rekam medis pasien.) 2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) pasien namun belum baik tindakan dicatat di rekam medis pasien
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan

klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan Sudah ada bukti hasil tindakan dicatat di rekam
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas medis pasien namun belum lengkap dan Tulis secara lengkap dan konsisten hasil tindakan
rekam medis pasien.) 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) konsisten dicatat di rekam medis pasien
Sudah ada bukti bahwa pasien rawat jalan bila

(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan dilakukan tindakan diagnostik invasif berisiko Lakukan asesmen serta pencatatannya dalam
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan harus dilakukan asesmen serta pencatatannya rekam medis secara optimal dan konsisten pada
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas asesmen serta pencatatannya dalam rekam dalam rekam medis namun belum optimal dan pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
rekam medis pasien.) 4 medis. (D,W) konsisten diagnostik invasif berisiko
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada Belum ada bukti staf dilatih untuk pemberian Upayakan pelatihan staf pemberian pelayanan
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
perundangan.) 2 (D,O,W) pelayanan risiko tinggi tinggi dan siapkan dokumen buktinya

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian Sudah ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan Perbaiki dan lengkapi bukti pelaksanaan
panduan praktik klinis dan peraturan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pelayanan risiko tinggi namun belum baik dan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
perundangan.) 3 tinggi. (D,O,W) lengkap dan pelayanan risiko tinggi

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi Belum ada bukti pengembangan pelayanan risiko Buat bukti pengembangan pelayanan risiko
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan tinggi dimasukkan ke dalam program tinggi dimasukkan ke dalam program
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu rumah sakit peningkatan mutu rumah sakit
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Belum tersedia pencatatan hasil EWS Siapkan pencatatan hasil EWS
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah Siapkan dokumen bukti pelaksanaan proses
dilaksanakan sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai Belum ada bukti pelaksanaan proses meliputi a meliputi a sampai dengan f pada maksud dan
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) sampai dengan f pada maksud dan tujuan tujuan
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang Belum ada bukti staf yang kompeten dan Buat dokumen bukti staf yang kompeten dan
(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk berwenang melaksanakan pelayanan darah dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi produk darah serta melakukan monitoring dan produk darah serta melakukan monitoring dan
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) evaluasi evaluasi
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

asuhan pasien yang menggunakan alat bantu Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
hidup dasar atau pasien koma.) 1 dasar atau pasien koma. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan

pasien yang menggunakan alat bantu hidup Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
dasar atau pasien koma.) 2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan

pasien yang menggunakan alat bantu hidup Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
dasar atau pasien koma.) 3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular Tidak ada Panduan Pelayanan Pasien Menular
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 1 dan immuno-suppressed. (R) dan immuno suppressed
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Siapkan dokumen bukti pelaksanaan asuhan
menular dan immuno-suppressed.) 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). penyakit menular sesuai dengan regulasi pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
menular dan immuno-suppressed.) 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Tidak ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Siapkan bukti dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W) berkala berkala
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang Sudah ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Laksanakan secara lengkap dan konsisten asuhan
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi namun mandiri menerima asuhan sesuai dengan
risiko bunuh diri.) 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) belum optimal dan konsisten regulasi
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Siapkan bukti pelaksanaan asuhan pasien anak
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan anak dengan ketergantungan sesuai dengan anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
risiko bunuh diri.) 3 regulasi. (D,W) dengan regulasi regulasi

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi Belum ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap Buat bukti pelaksanaan asuhan terhadap
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi populasi pasien dengan risiko kekerasan dan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 sesuai dengan regulasi. (D,W) risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan disiapkan dan disimpan dengan Makanan sudah disiapkan dan disimpan dengan Lakukan secara optimal penyiapan makanan dan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan penyimpanannya dengan mengurangi risiko
asuhan klinisnya.) 4 (O,W) namun belum optimal kontaminasi dan pembusukan
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Ada bukti distribusi makanan dilaksanakan tepat Perbaiki dan lengkapi bukti distribusi makanan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu waktu sesuai dengan kebutuhan namun belum dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
asuhan klinisnya.) 5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) baik dan lengkap kebutuhan
Belum ada dokumen yang membuktikan jika Siapkan dokumen yang membuktikan jika
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, keluarga membawa makanan bagi pasien keluarga membawa makanan bagi pasien
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.) 6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi
Belum ada dokumen yang membuktikan

(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain makanan yang dibawa keluarga atau orang lain Siapkan dokumen yang membuktikan makanan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah disimpan secara benar untuk mencegah yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W) kontaminasi secara benar untuk mencegah kontaminasi
Sudah ada bukti pemberian terapi gizi

PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada terintegrasi pada pasien risiko nutrisi namun Lakukan secara baik dan konsisten pemberian
terapi gizi terintegrasi.) 2 pasien risiko nutrisi. (D,W) belum baik dan konsisten terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi
Sudah ada bukti asuhan gizi terintegrasi Laksanakan secara lengkap dan konsisten asuhan
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, mencakup rencana pemberian dan monitor gizi terintegrasi mencakup rencana pemberian
terintegrasi.) 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) terapi gizi namun belum optimal dan konsisten dan monitor terapi gizi
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di Belum ada evaluasi dan monitoring terapi gizi Lakukan evaluasi dan monitoring terapi gizi
terintegrasi.) 4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) dicatat di rekam medis pasien dicatat di rekam medis pasien
Belum ada dokumen bukti rumah sakit telah Siapkan dokumen bukti rumah sakit telah
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi
pasien untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) nyeri untuk staf nyeri untuk staf
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang Belum ada bukti skrining dilakukan pada pasien Siapkan bukti skrining dilakukan pada pasien
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) yang kecil sesuai dengan regulasi yang kecil sesuai dengan regulasi
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen Belum ada bukti pasien dalam tahap terminal Buat bukti pasien dalam tahap terminal
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W) dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan Belum ada bukti hasil asesmen menentukan Siapkan bukti hasil asesmen menentukan asuhan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan dan layanan yang diberikan
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Belum ada bukti asuhan dalam tahap terminal Siapkan bukti asuhan dalam tahap terminal
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) memperhatikan rasa nyeri pasien memperhatikan rasa nyeri pasien

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan Pelayanan pasien dalam tahap terminal Tidak ada bukti pelayanan pasien dalam tahap Siapkan bukti pelayanan pasien dalam tahap
martabat pasien yang didokumentasikan dalam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa
rekam medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) nyeri pasien nyeri pasien
Capaian PAP
0.00%
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi Sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan Laksanakan dengan baik dan konsisten supervisi
dan berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi sedasi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian
moderat dan dalam.) 4 (D,W) Sakit namun belum baik dan konsisten Rumah Sakit
Sudah ada bukti pelaksanaan program mutu dan

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi sedasi Laksanakan dengan lengkap dan konsisten
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu dan keselamatan pasien dalam
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS namun belum lengkap dan anestesi sedasi moderat dan dalam dan
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) konsisten diintegrasikan dgn program mutu RS
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan Belum ada edukasi yang memuat kebutuhan Lakukan edukasi yang memuat kebutuhan risiko
atau pihak lain yang berwenang yang alternatif penggunaan darah dan produk darah risiko manfaat dan alternatif penggunaan darah manfaat dan alternatif penggunaan darah dan
memberikan keputusan.) 2 (D,W) dan produk darah produk darah siapkan dokumennya
Sudah ada bukti edukasi oleh dokter laksanakan secara lengkap dan konsisten edukasi
Edukasi oleh dokter penanggung jawab penanggung jawab pelayanan DPJP dan dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan DPJP
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pada bagian pemberian informasi dalam form dan dicatat pada bagian pemberian informasi
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain pemberian informasi dalam form persetujuan persetujuan tindakan kedokteran namun belum dalam form persetujuan tindakan kedokteran
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 3 tindakan kedokteran (D,W) lengkap dan konsisten namun belum lengkap dan konsisten
Sudah ada bukti laporan operasi memuat paling Siapkan bukti laporan operasi memuat paling
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit sedikit a s d h di Maksud dan tujuan dan dicatat sedikit a s d h di maksud dan tujuan dan dicatat
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada pada form yg ditetapkan RS tersedia segera pada form yg ditetapkan RS secara lengkap
PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah setelah operasi selesai dan sebelum pasien tersedia segera setelah operasi selesai dan
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke dipindah ke area lain untuk asuhan biasa namun sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) belum baik dan konsisten asuhan biasa
(Informasi yang terkait dengan operasi dicatat Sudah ada laporan operasi yang dicatat di area
dalam laporan operasi dan digunakan untuk Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan asuhan intensif lanjutan namun belum optimal Buat laporan operasi di area asuhan intensif
menyusun rencana asuhan lanjutan.) 3 intensif lanjutan (D,W) dan konsisten lanjutan secara optimal dan konsisten
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca Sudah ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan Laksanakan secara baik dan konsisten rencana
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam pasca operasi dicatat di rekam medis pasien Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 2 didelegasikan. (D,W) didelegasikan namun belum baik dan konsisten yg didelegasikan
Sudah ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca pasca operasi termasuk rencana asuhan medis Laksanakan secara lengkap dan konsisten
operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan dan PPA lainnya berdasar rencana asuhan pasca operasi termasuk
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien namun belum lengkap dan rencana asuhan medis keperawatan dan PPA
dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W) konsisten lainnya berdasar kebutuhan pasien
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca Sudah ada bukti pelaksanaan rencana asuhan Laksanakansecara optimal dan konsisten
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar
dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W) pasien namun belum optimal dan konsisten asesmen ulang pasien
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang Siapkan dokumen bukti bila implan yg dipasang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan dilakukan penarikan kembali recall ada bukti
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan RS dapat melakukan telusur terhadap pasien
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) terkait

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam Tidak ada bukti alat implan dimasukkan dalam Buat bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) prioritas monitoring unit terkait prioritas monitoring unit terkait
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas Ruang operasi belum memenuhi tentang Siapkan ruang operasi yang memenuhi tentang
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
perundang-undangan. ) 2 (O,W) ruangan sesuai peraturan perundang undangan ruangan sesuai peraturan perundang undangan
Ruang operasi belum optimal memenuhi Siapkan ruang operasi secara optimal memenuhi
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang persyaratan tentang alur masuk barang barang persyaratan tentang alur masuk barang barang
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- alur masuk barang-barang steril harus terpisah steril harus terpisah dari alur keluar barang dan steril harus terpisah dari alur keluar barang dan
undangan. ) 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) pakaian kotor pakaian kotor
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor Ruang operasi belum optimal memenuhi Siapkan ruang operasi secara optimal memenuhi
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya persyaratan koridor steril dipisahkan tidak boleh persyaratan koridor steril dipisahkan tidak boleh
undangan. ) 4 dengan koridor kotor. (OW) bersilangan alurnya dengan koridor kotor bersilangan alurnya dengan koridor kotor
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi Siapkan bukti monitoring dan evaluasi
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W) pelaksanaan asesmen pra bedah pelaksanaan asesmen pra bedah
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi Siapkan bukti monitoring dan evaluasi
didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W) pelaksanaan penandaan lokasi operasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Sudah ada bukti monitoring dan evaluasi
pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan surgical safety check List namun Laksanakan secara optimal kegiatan monitoring
didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) belum optimal dan evaluasi surgical safety check List
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. Buat bukti monitoring dan evaluasi pemantauan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
didokumentasikan.) 5 (D,W) diskrepansi diagnosis pre dan post operasi operasi
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). Data mutu pelayanan bedah belum terintegrasi
didokumentasikan.) 6 (D,W) dengan data PMKP RS
Capaian PAB
0.00%
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan Laksanaan sistem monitoring dan evaluasi
dan evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W) sudah ada form belum dilaksanakan program rumah sakit sayang ibu dan bayi
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Tidak ada bukti pelaporan dan analisis yang Laksanakan kegiatannya dan buat dokumen
jam di rumah sakit beserta monitoring dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1
evaluasinya.) 6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W) tujuan sampai dengan 4 di maksud dan tujuan
Sudah tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK namun fasilitasnya Optimalkan fasilitas ruang pelayanan yang
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) belum optimal memenuhi persyaratan untuk PONEK
PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan

rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi dan Siapkan dokumen bukti pelaksanaan edukasi dan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan perawatan metode kangguru PMK pada bayi perawatan metode kangguru PMK pada bayi
rendah (BBLR).) 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W) berat badan lahir rendah BBLR berat badan lahir rendah BBLR
PN.2(Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. Tidak ada pelatihan untuk meningkatkan Laksanakan pelatihan untuk meningkatkan
peraturan perundang-undangan.) 5 (D,W) kemampuan teknis Tim HIV AIDS sesuai standar kemampuan teknis Tim HIV AIDS sesuai standar
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, Terlaksana pelayanan VCT saja namun belum Laksanakan pelayanan VCT ART PMTCT IO
atau AIDS sesuai dengan peraturan perundang- ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang terlaksana ART PMTCT IO ODHA dengan faktor ODHA dengan faktor risiko IDU penunjang
undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D) risiko IDU penunjang sesuai dengan kebijakan sesuai dengan kebijakan
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan Tidak ada pelaksanaan upaya pencegahan Laksanakan upaya pencegahan tuberkulosis
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) dengan vaksinasi atau obat pencegahan atau obat pencegahan
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya
untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Tidak ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Lakukan pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) penanggulangan tuberkulosis penanggulangan tuberkulosis
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) Tidak ada bukti pelaksanaan program DOTS Laksanakan program tim DOTS
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan Tidak ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. dan evaluasi program penanggulangan Laksanakan sistem monitoring dan evaluasi
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W) tuberkulosis program penanggulangan tuberkulosis
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tidak ada bukti pelaporan dan analisis yang Siapkan bukti pelaporan dan analisis yang
penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) meliputi a sampai dengan f di maksud dan meliputi a sampai dengan f di maksud dan
penanggulangan tuberkulosis.) 5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) tujuan tujuan
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang Tidak tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang Sediakan ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan memenuhi pedoman pencegahan dan memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) pengendalian infeksi tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
Tidak ada bukti bila rumah sakit memberikan

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis Siapkan ruang rawat inap yang memenuhi
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka paru dewasa maka rumah sakit sudah siap atau pedoman pencegahan dan pengendalian
(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap memiliki ruang rawat inap yang memenuhi tuberkulosis bila rumah sakit memberikan
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) tuberkulosis paru dewasa
(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum Belum tersedia ruang pengambilan spesimen Sediakan ruang pengambilan spesimen sputum
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan yang memenuhi pedoman pencegahan dan sputum yang memenuhi pedoman pencegahan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) dan pengendalian infeksi tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
Belum tersedia ruang laboratorarium

(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang tuberkulosis yang memenuhi pedoman Siapkan ruang laboratorarium tuberkulosis yang
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan memenuhi pedoman pencegahan dan pencegahan dan pengendalian infeksi memenuhi pedoman pencegahan dan
perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan

pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan Tidak ada bukti pengunjung mematuhi Siapkan bukti pengunjung mematuhi
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan penggunaan alat pelindung diri APD saat kontak penggunaan alat pelindung diri APD saat kontak
perundang-undangan.) 5 pasien. (O,W) dengan pasien dengan pasien
Ada bukti pelaksanaan pengendalian Sudah ada bukti pelaksanaan pengendalian Laksanakan secara baik dan konsisten
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai pembedahan pada seluruh proses asuhan pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien profilaksis pembedahan pada seluruh proses
peraturan perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W) namun belum otimal dan konsisten asuhan pasien
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara Tidak ada dokumen bukti direktur melaporkan Siapkan dokumen bukti direktur melaporkan
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W) kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) Tidak ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi Siapkan bukti kegiatan organisasi yang meliputi a
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) a sampai dengan d di maksud dan tujuan sampai dengan d di maksud dan tujuan
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Tidak ada penetapan indikator mutu yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) meliputi a sampai dengan e di maksud dan Buat penetapan indikator mutu yang meliputi a
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) tujuan sampai dengan e di maksud dan tujuan
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program Tidak ada monitoring dan evaluasi terhadap Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang program pengendalian resistensi antimikroba program pengendalian resistensi antimikroba
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian yang mengacu pada indikator pengendalian yang mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W) resistensi antimikroba resistensi antimikroba
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara Tidak ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara Siapkan bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di berkala dan meliputi butir a sampai dengan e di berkala dan meliputi butir a sampai dengan e di
antimikroba.) 5 maksud dan tujuan. (D,W) maksud dan tujuan maksud dan tujuan
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat Belum ada bukti terlaksananya proses
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan Laksanakan proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W) geriatri kegiatan
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan Tidak ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan Buat pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W) geriatri di rumah sakit geriatri di rumah sakit
Capaian PN
0.00%
Standar No urut Elemen Penilaian
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.) 2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
sakit.) 3 perjanjian kerjasama. (D)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan Ada regulasi tentang pengelolaan dan

klinis yang diselenggarakan di rumah sakit pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
mempunyai akuntabilitas manajemen, yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Ada daftar lengkap memuat nama semua
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
prosedur yang jelas.) 2 rumah sakit. (D)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur yang jelas.) 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah untuk seluruh peserta dari setiap program
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
rumah sakit.) 1 peraturan perundang-undangan. (D)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses
memberikan pendidikan klinis, variasi dan pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
sakit.) 2 (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada penetapan staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.) 1 sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada daftar staf klinis yang memberikan
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
pendidikan dan rumah sakit.) 2 dilaksanakan di RS. (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis Ada bukti staf klinis yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan dan rumah sakit.) 4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.) 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
nggal : 12 Jun 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP
0.00%

Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(13 Jun 2019 s/d 15 Jun 2019) - RS Umum Daerah Muara Beliti - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Jun

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

(Pengumpulan data merupakan salah satu

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah sakit

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

Efek samping atau pola efek samping selama

Ditetapkan kejadian lain adalah pasien yang

PMKP.12(Program manajemen risiko

(Program manajemen risiko berkelanjutan

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

(Rumah sakit menetapkan tata laksana

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

Catatan yg ada adalah penyerahan dari armasi

Yg sdh dilakukan adalah double check di farmasi

PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

KKS.2.3(Dalam perencanaan kebutuhan staf

(Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

Ada proses kredensial dan pemberian

KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

Data dan informasi berasal dari proses

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

Dibuat program program peningkatan mutu

KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas

TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

Belum ada pola yang jelas bagaimana direktur

TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang