Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May
2022 )
Standar
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau
Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi
terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar atas ilmu
pengetahuan dan informasi terkini serta
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini
tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan
informasi terkini serta perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
No urut Elemen Penilaian
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar
atas prioritas tersebut.)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau prosedur, dan atau atau standing order di kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
dan menetapkan indikator mutu yang memilih dan menetapkan indikator mutu unit
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan Setiap unit kerja melaksanakan proses
untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya
per tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis).)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian
sentinel, serta melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause analysis).)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindaklanjut.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)

PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)

3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
PMKP.12(Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.)
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.)
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.)
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar disiapkan dokumen berupa Bukti Laporan

belum ada bukti dokumen Komite tim PMKP
atau bentuk org lainnya telah melaksanakan
kegiatannya
tentang Kegiatan Kerja Komite Tim PMKP RS
Laporan bulanan Triwulan Tahunan dan laporan
berisi kegiatan komite tim PMKP sesuai uraian
tugas komite tim PMKP yg meliputi point a ds j
dimaksud dan tujuan

Agar disiapkan dokumen berupa Buku Daftar

bahan Referesi untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis lengkap dan proses kegiatan
manajemen yang lebih baik serta menjadi
acuan penyusunan Pedoman Program PMKP
bentuk Hardcopy kumpulan buku peraturan
perUU referensi PMKP dan atau soft copy
tersusun dalam bentuk daftar acuan referensi
rekaliputasi serta dokumentasikan perkelompok
referensi TDD untuk riset klinis a Literatur
ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien
terkini misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran dan international clinical guidelines
c Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang
dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik d
Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit
misalnya data indikator mutu di tingkat
ada bukti dokumen RS mempunyai referensi nasional atau internasional e Peraturan
yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu perundang undangan terkait dengan mutu dan
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
yang lebih baik yang antara lain meliputi a pedoman pedoman yang dikeluarkan oleh
sampai dengan e kecuali b referensi belum pemerintah Komite Tim PMKP akan
mencantumkan peraturan perundangan dan diwawancarai untuk menjelaskan bahan
belum semua jenis spesialis Baru tersedia referensi yg dipunyai rumah sakit dan sudah
referensi untuk ASKEP untuk PPA lain belum ada dipergunakan untuk acuan apa saja

Agar dilengkapi dokumen buku daftar

rekapitulasi bahan referensi asuhan klinis baik
berupa hardcopy dan atau soft copy yang
Komite medis dan komite keperawatan digunakan oleh Komite Medis Keperawatan yg
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan menjadi acuan dalam menyusun kebijakan
klinis terkini tetapi belum lengkap sesuai dengan pedoman panduan atau SPO proses kegiatan
penyakit yang ada di RS asuhan
 1 Agar disiapkan dokumen Bukti sistem
manajemen data di RS sudah secara elektronik
mulai dari pengumpulan analisis dan publikasi
data yg meliputi data a sd f di MT
2 Daftar inventaris system manajemen
data dan teknologi yg digunakan secara
elektronik di RS baik berupa hardware dan
software software seperti SISMADAK untuk di
manfaatkan secara maksimal dalam pengukuran
ada bukti dokumen RS menyediakan teknologi indikator mutu di RS 3 Agar disiapkan Data dan
fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan laporan hasil kegiatan manajemen data
sistem manajemen data di RS sesuai dengan pengumpulan sd publikasi 4 Agar disiapkan
sumber daya yang ada di rumah sakit Sudah ada Ruangan PMKP tersendiri di RS lengkap dengan
aplikasi SISMADAK tetapi belum di manfaatkan sarana prasarana berupa laptop computer wifi
secara maksimal untuk pengumpulan data printer dll gt DAFTAR SARANA PRASARANA
indikator mutu RUANG PMKP

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan ttg

program PMKP khususnya terkait dengan sistem
manajemen data mutu indiaktor mutu mulai
dari Pengumpulan sd publikasi indicator mutu
RS baik laporan kegiatan PMKP dan data2
indikator mutu RS di PMKP 2 1 Ep 1 Surveior
akan melakukan observasi pelaksanaan proses
ada bukti dokumen pelaksanaan program PMKP manajemen data PMKP dan integrasinya serta
tetapi belum meliputi data a sampai dengan f data hasil kegiatan PMKP tersedia di unit2 kerja
dimaksud dan tujuan dan tempat 2 strategis di RS

Agar disiapkan Bukti Formulir Supervisi

Pengelolaan data Indiaktor Mutu dlm bentuk
Cek lis supervisi dan Laporan pelaksanaan
supervise dalam bentuk cek list oleh Komite Tim
PMKP terhadap proses dan hasil progress
belum ada bukti dokumen Komite tim pengumpulan data oleh Komite tim PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau berdasarkan hasil perencanaan lengkap dengan
bentuk organisasi lainnya melaksanakan jadwal dan time schedule pelaksanaan supervis
supervisi terhadap progres pengumpulan data Harus ada Staf PMKP yg Purna Waktu karena
sesuai yang direncanakan beban kerja yg sangat besar

Agar di buat SK Direktur RS ttg Penetapan

Indikator kunci prioritas disetiap area Sasaran
ada bukti dokumen berdasarkan prioritas Keselamatan Pasien ISKP Indikaotr Kunci Area
tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng SKP dan lengkapi dengan dokumen bukti daftar
menggunakan indikator sasaran keselamatan indikator area sasaran keselamatan pasien di
pasien tetapi belum semua indikator SKP di ukur prioritas RS Agar dilengkapi dengan
4 dokumentasi bukti rapatnya

belum ada bukti dokumen Direktur rumah sakit rapat yang membahas hasil supervise berupa
dan komite tim PMKP melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data
1 Agar disiapkan pelaksanaan supervisi dengan
menggunakan Formulir Supervisi dan lengkapi
dengan dokumen Laporan pelaksanaan kegiatan
Supervisi oleh Direktur RS dan Komite PMKP
Tim PMKP dalam bentuk cek list dan hasil
terkait proses serta progress pengumpulan data
oleh Tim Komite PMKP 2 Agar di buat Panduan
SPO Pengumpulan data Indikator mutu RS 3
Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan
Undangan daftar hadir materi rapat dan
notulensi pertemuan

Agar ditetapkan evaluasi tingkat kepatuhan

Rumah sakit belum menetapkan evaluasi
pelayanan kedokteran dengan panduan praktik
klinis alur klinis atau protokol
penerapan PPK CP Lengkapi dokumen
pelaksanaannya
1 Agar dilaksanakan evaluasi tingkat kepatuhan
penerapan PPK CP Lengkapi dokumen
pelaksanaannya

belum dilakukan evaluasi yang akan
menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian pelayanan D
W hasil pertemuan Dokumentasi lengkap
2 Agar
disiapkan Laporan lengkap Hasil Audit Medis
atau Audit Klinis dan bukti hasil capaian
kepatuhan DPJP terhadap 5 lima PPK CP
protokol 3 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan
Dokumentasi Audit Klinis atau audit Medis
Undangan Daftar Hadir dan Notulensi hasil
pertemuan audit Tanda tangan Pimpnan Rapat
Notu emsi lengkap dengan kesimpulan dan RTL
PPK CP PROTOKOL dan lengkapi dokumen bukti
pelaksanaaannya dan bukti hasil audit klinis dan
atau audit medis untuk 5 PPK CP Protokol

belum ada bukti dokumen bahwa Rumah sakit 2 Agar disiapkan bukti
telah melaksanakan audit klinis dan atau audit hasil pelaksanaan Tindak lanjut RTL dari
medis pada panduan praktik klinis alur klinis rekomendasi hasil kegiatan Audit Klinis atau
prioritas di tingkat rumah sakit Audit Medis

Belum Setiap unit kerja dan pelayanan
melakukan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit lihat juga TKRS 11 EP 1 D
W Pelayanan dan unit Kerja UAN
belum semua unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan
belum ada bukti dokumen pimpinan unit kerja
melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
ada bukti dokumen RS telah melakukan
pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien manajemen RS
pengkajian praktik profesional serta program
PMKP tetapi baru sebagian belum secara
menyeluruh
belum ada bukti dokumen kumpulan data dan
informasi disampaikan kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan perundangan undangan
1 Agar dilaksanakan pemilihan Indikator mutu
prioritas disetiap unit kerja pelayanan yg sudah
di Pilih yang diusulkan oleh kepala Unit terkait
dengan area prioritas RS dan atau area prioritas
unit Indikator area Klinis Indikator Area
Manajerial Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien dan Indikator mutu unit kerja Non
Pelayanan minimal meliputi Indikator area
manajemen 2 Agar di buat Profil Indikator
Kamus indicator untuk setiap setiap indicator
yang dipilih ditetapkan di unit kerja 3 Agar
disiapkan Bukti Dokumentasi proses pemilihan
dan penetapan Indikator mutu di setiap Unit
Agar Panduan SPO pengumpulan data dan
pelaporan data indikator mutudi sosialisasikan
dan di implementasikan untuk seluruh unit kerja
Agar disiapkan dokumen berupa Form dan
Bukti pengumpulan data dan pelaporan data
serta Laporan data Indikator mutu diunit kerja
lengkap dengan hasil analisis serta Rencana
Tindak lanjut RTL dari rekomendasi hasil
laporan tsb
1 Agar disiapkan Formulir Cek List 2 Agar
disiapkan bukti pelaksanaan kegiatan Supervisi
dan hasil laporan supervisi terhadap proses
serta progress pengumpulan data dan tindak
lanjutnya oleh Kepala Unit kerja pelayanan 3
Agar di buat Panduan SPO Pengumpulan data
Indikator mutu di unti kerja pelayanan sesuai
Sistematika Panduan SPO dari KARS TataNaskah
RS
Agar disiapkan dokumen bukti berupa Laporan
hasil pengumpulan data dan informasi PMKP
unit kerja pelayanan yg lengkap baik laporan
bulanan triwulan maupu tahunan meliputi
Indikator area klinis Indikator area manajerial
Indikator sasaran keselamatan pasien Insiden
Keselamatan Pasien dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
PPK
1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
publikasi pengiriman laporan PMKP RS ke luar RS
seperti ke Bank Data dari luar seperti bank data
asuransi atau perkumpulan professional bila RS
diharuskan ikut serta sebagai peserta bank data
gt 12 Indikator Kemenkes melalui SISMADAK
2 Agar disiapkan Bukti dokumentasi pengiriman
laporan Surat pengantar bukti ekspedisi tanda
terima laporan

belum ada bukti dokumen rumah sakit
berkontribusi terhadap database ekternal
dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan
ada bukti dokumen analisa data telah dilakukan dengan standar yg ditentukam oleh badan
dng melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam RS tetapi belum dengan
melakukan perbandingan database eksternal
dari RS sejenis atau data nasional internasional inginkan yg digolongan sebagai praktek terbaik
dan melakukan perbandingan dengan standar praktik yg lebih baik dan Panduan Praktik klinis
dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini PPK
belum ada bukti dokumen program PMKP
prioritas telah menghasilkan perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan
belum ada bukti dokumen program PMKP
prioritas telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
belum ada bukti dokumen rumah sakit telah
melakukan validasi data pada pengukuran mutu
area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi
1 Agar di buat kebijakan PMKP yang berisi
keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam
menggunakan dan berkonstribusi terhadap data
base eksternal 2 Agar disiapkan dokumen Bukti
pelaksanaan ttg Benchmark tolok ukur data
dan Laporan data Indikator mutu RS yang di
publikasi dikirim ke Bank Data sebagai data base
ekternal gt 12 Indikator Kemenkes melalui
SISMADAK
Agar disiapkan bukti pelaksanaan analisis data
dianalisis dengan melakukan 1 Perbandingan
data dirumah sakit dari waktu ke waktu untuk
melihat analisis kecenderungan trend analysis
gt dari bulan kebulan Triwulan atau dari tahun
ke tahun 2 Ada hasil analisis data dengan
membandingan dengan data RS lain yg sejenis
bila memungkinkan melalui database eksternal
referensi baik nasional maupun Internasional 3
Ada hasil analisis data dengan membandingan
akreditasi atau organisasi professional atau
Peraturan perUU 4 Ada hasil analisis data yang
membandingkan dengan praktik yang di
Agar disiapkan dokumen bukti bahwa hasil
analisis program PMKP prioritas yang digunakan
memberikan proses perbaikan mutu di RS secara
menyeluruh dengan bukti RTL dari Direktur RS
gt Bukti ttg hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS
Agar dilakukan kajian dan disiapkan dokumen
bukti bahwa hasil analisis program PMKP yg
digunakan memberikan proses efisiensi
penggunaan sumber daya prioritas kegiatan
PMKP RS baik sumber daya manusia maupun
penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya
a Bukti dokumen hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS b dilakukan PDSA
c Bukti efoisiensinya d misalnya evluasi CP
di RS yang dapat melakukan efisiensi di bidang
keuangan e misalnya pasien BPJS dgn CP bisa
mengurangi LOS dan biaya
1 Agar disiapkan dokumen Bukti Hasil Validasi
Data untuk Indikator area Klinis Baru IAK 2 Agar
disiapkan Profil Laporan Validasi per bulan untuk
setiap indicator area klinis yang baru
belum ada bukti dokumen rumah sakit telah
melakukan validai data yang akan dipublikasikanAgar disiapkan dokumen bukti berupa data hasil
di web site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
regulasi
belum ada bukti dokumen rumah sakit telah
melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi Area Klinis yang di validasi
data
belum ada bukti dokumen unit kerja telah
melaporkan insiden keselamatan pasien
belum ada bukti dokumen rumah sakit
mengintegrasikan pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan
yang dilakukan terintegrasi
belum ada bukti dokumen RS telah melaporkan paling lambat 2 x 24 jam lihat TKRS 1 3 ep 2
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap pengiriman laporan Laporan IKP Surat
kejadian Lihat juga TKRS 4 1
pelaksanaan Validasi data IAK yg valid yg
dipublikasikan dan sudah dipublikasi ke website
RS atau media lainnya sesuai regulasi
1 Agar disiapkan bukti Laporan hasil
pelaksanaan Validasi data serta RTL dan
perbakan terhadap rekomendasi hasil validasi 2
Agar disiapkan PDSA untuk masing2 Indikator
1 Agar disiapkan dokumen berupa Formulir
pelaporan Insiden Keselamatan pasien internal
tersedia di Unit pelayanan di RS 2 Agar
disiapkan dokumen bukti Laporan insiden
keselamatan pasien dari unit pelayanan dgn
mengisi dalam formulir pelaporan IKP dan
dilaporkan paling lambat setiap 2 x 24 jam
setelah ada insiden di unit pelayanan diisi
lengkap dan sudah diverifikasi oleh kepala unit
pelayanan
3 Agar dibuat dokumen
rekapitulasi data Insiden keselamatan pasien
IKP yang terjadi di Unit pelayanan setiap bulan
berdasarkan jenis Insiden dan laporkan ke
Komite Tim PMKP RS
1 Agar disiapkan Laporan PMKP RS 2 Agar
disiapkan bukti dokumentasi pertemuan ttg
koordinasi komite tim PMKP dengan Unit
pelayanan yang membahas ttg laporan insiden
yg terjadi di Unit pelayanan 3 Agar disiapkan
PDCA PDSA untuk masing masing Insiden yang
terjadi 4 Agar disiapkan bukti pelaksanaan ttg
integrase laporan dan analisa data laporan
insiden dgn PMKP dan perbaikannya
1 Agar disiapkan dokumen bukti Laporan IKP
Non Sentinel dan Tindak lanjut laporan IKP
setiap 6 bulan kepada pemilik RS representative
pemilik Dewan pengawas Komisaris Yayasan dll
dan Sentinel Insiden setiap ada kejadian
kepada Pemilik Representatif pemilik tanpa ada
pengaturan waktu pelaporan 2 Agar disiapkan
dokumen Bukti Laporan Kejadian sentinel
kepada pemilik RS Representatif Pemilik paling
lambat 2 x 24 jam 3 Agar disiapkan dokumen
Bukti Laporan Kejadian sentinel kepada KARS
dan TKRS 4 1 4 Agar disiapkan dokumen Bukti
pengiriman laporan Ekspedisi penerimaan dan
pengantar laporan kpd pemilik Representaif

RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan
perundang undangan
belum ada bukti dokumenRS telah melakukan
RCA AAM setiap ada kejadian sentinel di RS
amp tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg
adanya kejadian
belum ada bukti dokumen rencana tindak lanjut dimana terjadi sentinel Insiden dan kepatuhan
amp pelaksanaan langkah langkah sesuai hasil terhadap rencana perubahan gt Agar disiapkan
AAM RCA
belum ada bukti dokumen semua reaksi
transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai
yang didefinisikan untuk rumah sakit sudah
dianalisis Lihat juga PAP 3 3
belum ada bukti dokumen semua kejadian
serius akibat efek samping obat adverse drug
event jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS sudah dianalisis Lihat
juga PKPO 7
belum ada bukti dokumen semua kesalahan
pengobatan medication error yang signifikan
jika sesuai amp sebagai mana yg didefinisikan
oleh RS sudah dianalisis Lihat juga PKPO 7 1
belum ada bukti dokumen semua perbedaan
besar discrepancy antara diagnosis praoperasi
dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
Lihat juga PAB 7 2
belum ada bukti dokumen efek samping atau
pola efek samping selam a sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi sudah
dianalisis Lihat juga PAB 3 2 dan PAB 5
1 Agar disiapkan dokumen bukti dokumentasi
Laporan IKP khususnya Sentinel Insiden kepada
Komite Nasional Keselamatan pasien KKPRS
paling lambat 2 x 24 jam sesuai peraturan Per
UU dan dijamin keamanan bersifat rahasia dan
anonym tanpa identitas RS serta tidak mudah
diakses oleh orang yg tidak berhak 2 Agar
disiapkan dokumen Bukti dokumentasi
pengiriman laporan Ekspedisi penerimaan dan
pengiriman laporan Laporan IKP Surat
pengantar laporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien RS
bull Agar disiapkan dokumen bukti Laporan
kejadian sentinel di RS gt Form Laporan
Insiden kejadian sentinel bila ada bull Agar
disiapkan dokumen Bukti Pelaksanaan Analisis
Insiden gt Analisis akar masalah AAM atau
Root Cause Analysis RCA tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya jenis Insiden Sentinel
Agar disiapkan dokumen Bukti Laporan Insiden
dan analisis insiden serta Bukti Pelaksanaan
rencana tindak lanjut RTL dari Hasil RCA AAM
yg sudah dilaksanakan dan bukti tidak ada
kejadian sentinel serupa Unit Pelayanan Kerja
bukti pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
Agar disiapkan dokumen bukti berupa laporan
KTD dan analisis insiden berupa Reaksi Transfusi
darah lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis
TDD bila tidak ada kejadian
Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD
analisis insiden berupa Efek samping obat
lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis TDD
bila tidak ada kejadian
Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan
analisis insiden berupa kesalahan pengobatan
lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis TDD
bila tidak ada kejadian
Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan
analisis insiden berupa perbedaan besar
diagnose pre dan pasca operasi lengkap dengan
bukti pelaksanaan analisis TDD bila tidak ada
kejadian
Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan
analisis insiden berupa Efek samping selama
sedasi moderate dan dalam serta pemakaian
anestesi lengkap dengan bukti pelaksanaan
analisis TDD bila tidak ada kejadian

belum ada bukti dokumen semua kejadian lain
yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan
f yang ada di maksud dan tujuan sudah
dianalisis
belum ada bukti dokumen analisis data KNC dan lengkap dengan bukti pelaporan serta
KTC
belum ada bukti dokumen Direktur rumah sakit pelaksanaan bukti wawancara staf bukti
telah melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan
sudah ada bukti dokumen Rumah Sakit telah
membuat rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan berdasarkan hasil capaian
mutu tetapi indikator mutu belum meliputi
semua unit
belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah
melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap measurement goals dan kemudian disimpulkan
mutu dan keselamatan pasien
belum ada bukti Rumah sakit telah menerapkan
melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien
Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan
analisis insiden berupa Kejadian lainnya seperti
KLB Outbreak disease lengkap dengan bukti
pelaksanaan analisis TDD bila tidak ada kejadian
f Kejadian kejadian lain misalnya Infeksi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
atau wabah penyakit menular
Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang
perawatan keluar lingkungan RS yang tidak
meninggal tidak cedera serius Khusus untuk RS
Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang
perawatan jiwa
Ada Dokumen bukti berupa Laporan KNC dan
KTC dan Hasil analisis Insiden KNC dan KTC
pelaksanaan analisis
1 Agar disiapkan hasil dandokumen bukti
Evaluasi pengukuran budaya mutu keselamatan
RS oleh Direktur RS secara rutin terhadap
penerapan budaya keselamatan pasien di RS 2
Agar disiapkan Jadwal schedule evaluasi yang
tetap 3 Agar disiapkan Bukti Dokumentasi
analisis data bukti diskusi kelompok dan bukti
metode yg digunakan
Agar disiapkan dokumen bukti ttg rencana
perbaikan mutu dari hasil capaian mutu berupa
hasil pelaksanaan PDCA PDSA Dokumen bisa
berbentuk Laporan PMKP RS dan Unit pelayanan
kerja
Bila rencana perbaikan menggunakan silklus
PDSA maka EP 1 ini merupakan P dari siklus
PDSA yaitu o Saya berencana o Saya
berharap o Tindakan yang akan dilakukan
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan uji
coba terhadap rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien RS Merupakan Do dalam
siklus PDSA yaitu apa diamati rencana tindakan
yang akan dilakukan di P di DO rencana tersebut
dilaksanakan dan diamati dan dipelajari S apa
yang dipelajari dan apakah sesuai dengan
A
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan uji
coba terhadap rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien RS gt Laporan PMKP RS
dan Unit kerja pelayanan
Berdasarkan P pada EP 1 dan D S A pada
EP 2 dan kesimpulan dari siklus tersebut dapat
dilaksanakan EP 3 ini bukti peaksanaannya
 Agar disiapkan dokumen bukti berupa data
belum ada bukti dokumen tersedia data yang perbaikan telah tercapai gt bahwa indicator
menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif mutu sudah tercapai minimal dalam kurun
dan berkesinambungan Lihat juga TKRS 11 EP 2 waktu 3 bulan terakhir

Agar disiapkan dokumen bukti perubahan

belum ada bukti dokumen perubahan
perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan
belum ada bukti dokumen keberhasilan
keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP
perubahan regulasi baik kebijakan atau prosedur
SPO berdasarkan hasil analisa data mutu
perubahan 2 efektif dimasukan kdlm SPO
prosedur operasi dan kedlm setiap pendidikan
staf yg perlu dilakukan
Agar disiapkan bukti dokumentasi Laporan
perbaikan mutu yg dicapai dan dipertahankan
RS serta dituangkan dalam Laporan PMKP RS
manajemen PMKP dan program perbaikan

Agar di buat Risk Register Daftar Risiko di

tingkat RS dan bukti penyusunan risk register
mencakup ruang lingkup manajemen risiko RS
termasuk dlm point a sd f di M T tdd a Pasien
belum ada bukti dokumen RS mempunyai daftar b Staf medis c Tenaga kesehatan dan tenaga
risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang lainnya yang bekerja di rumah sakit d Fasilitas
kurangnya meliputi risiko yang ada di a sampai f rumah sakit e Lingkungan rumah sakit f Bisnis
di Maksud dan Tujuan rumah sakit
Agar disiapkan dokumen bukti ttg Strategi
belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah pengurangan risiko di tingkat RS dan bukti tindak
membuat strategi untuk mengurangi risiko yang lanjut dari risk register RS yang sudah di susun di
ada di a sampai dengan f PMKP 12 Ep 2

1 Agar di buat Kebijakan RS tentang Penetapan

belum ada bukti dokumen rumah sakit telah
melakukan failure mode effect analysis analisis FMEA dibuat oleh RS gt 1 laporan FMEA 5
efek modus kegagalan setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang di prioritaskan
FMEA failure mode afect analysis atau AEMK
Analisis efek modus kegagalan 2 Agar di buat
Panduan SPO FMEA 3 Agar di buat SK Direktur
RS ttg penetapan Tim FMEA Bila di perlukan 4
Agar disiapkan Bukti dokumentasi Pelaksanaan
analisis proaktif FMEA AEMK RS dan hasil
analisis utk proses kritis dan beresiko tinggi
lainnya FMEA AEMK di RS satu tahun sekali
akreditasi pertama 1 FMEA dan setiap tahun 1
Agar disiapkan bukti Dokumentasi Laporan
FMEA oleh Tim FMEA

Agar disiapkan dokumen bukti tindak lanjut dari

hasil analsiis FMEA AEMK RS dimana Direktur RS
menggambik tindakan untuk MERANCANG
MENDESAIN ULANG Redisain Desain baru
prosese proses yang ada atau menagambil
tindakan serpa untuk mengurangi risiko dalam
belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah proses2 yang ada berdasarkan hasil analisis
melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus FMEA serta melakukan monitoring hasil
dampak kegagalan FMEA pelaksanaan
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan.)
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk
menentukan pengertian dan syarat kelengkapan
resep atau pemesanan.)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan.)
PKPO.4.2(Rumah sakit menetapkan individu
yang kompeten yang diberi kewenangan untuk
menulis resep atau permintaan obat atau
instruksi pengobatan.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.)
PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan
obat.)
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk
proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan
obat.)
(Proses pemberian obat termasuk proses
verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah
sesuai resep atau permintaan obat.)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa
oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)

PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
terhadap pasien dipantau.) 2 (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
(Efek obat dan efek samping obat terhadap peraturan perundang-undangan. (D,W)
pasien dipantau.) 3

PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
terhadap kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
(medication error) serta upaya menurunkan tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.) 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap laporan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat (medication error) (medication error) kepada tim keselamatan
serta upaya menurunkan angkanya.) 3 pasien rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan

review kajian tahunan monitoring dan evaluasi
terhadap system pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat manajemen obat selama 12
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan bulan terakhir tahun mInimal setahun sekali
sekurang kurangnya satu kajian pelayanan mulai dari Seleksi penyimpanan peresepan
kefarmasian dan penggunaan obat yang penyiapan dan penyerahan serta pemberian
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir obat

1 Agar dibuat Kebijakan siapa yang bertanggung

belum ada bukti dokumen tentang
terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang
undangan
jawab untuk melakukan dan melaporkan
masukan dalam kebijakan pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat bila terjadi
insiden kejadian kesalahan penggunaan obat
KNC 2 Agar dibuat Panduan dan SPO ttg
penetapan dan pelaporan bila ada kesalahan
penggunaan obat KNC
3 Agar disiapkan dokumen bukti
pelaporan kejadian kesalahan obat tahun 2017
dan tahun 2018

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan

analisis laporan data kesalahan penggunaan
belum ada bukti dokumen tentang obat dan KNC dan implementasikan rencana
terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan tindak lanjut atas analisis laporan tsb untuk
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem memperbaiki system manajemen dan proses
manajemen dan penggunaan obat sesuai penggunaan obat Manajemen risiko di instalasi
peraturan perundang undangan farmasi

Agar dilaksanakan monitoring evaluasi dan

Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya tetapi belum formularium termasuk penambahan obat baru
dilakukan evaluasi D W
disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
monitoring evaluasi terhadap tingkat kepatuhan
terhdp penggunaan Formularium yaitu aspek
persediaan dan aspek penggunaan obat dalam
yang digunakan dan KTD yang tdk diantisipasi
1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
review kajian dan tersedia bukti2nya terkait
safety dan efektivitas terhadap daftar obat dlm
Formularium yg ada MINIMAL 1 Tahun sekali
PKPO 2 ep 2 gt bukti keterlibatan KFT dalam
review kajian formularium RS tahun 2017

belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan 2 Agar disiapkan bukti pertemuan
formularium sekurang kurangnya dikaji setahun rapat2nya Undangan Daftar Hadir materi
sekali berdasar atas informasi tentang keamanan Notulensi Rapat KFT yang membahas review
dan efektivitas kajian formularium tahun 2017

belum ada bukti dokumen bahwa manajemen
rantai pengadaan supply chain management
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang undangan lihat juga TKRS 7 1
belum ada bukti dokumen tentang obat dan zat kimia alkes yg digunakan utk mempersiapkan
kimia yang digunakan untuk mempersiapkan
obat diberi label yang terdiri atas isi nama obat Agar disiapkan lemari khusus tempat
tanggal kadaluarsa dan peringatan khusus lihat penyimpanan obat zat kimia lengkap dengan
juga MFK 5 EP 6
1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
manajemen rantai pengadaan supply chain
management manajemen rantai distirbusi obat
dimana dlm MOU Kontrak kerja sama telah
mencantumkan point2 yg tercantum dalam
regulasi meliputi tahapan bagaimana
perbekalan farmasi dikirim dari pabrik ke
distributor dan akhirnya sampai ke RS termasuk
RS memiliki akses untuk meninjau proses
penyimpanan dan transportasi Tahapan
mencakup 1 Pabrikan 2 Distributor 3
Pengiriman Storage 4 Penerimaan 5
Penyimpanan 6 Menggunakan 7 Pelaporan 2
Agar disiapkan Kontrak MOU Poliklinik Cold
chain gt terkait pelaksanaan manajemen rantai
pengadaan obat
3 Agar dipastikan bahwa proses
pengadaan di laksanakan dari distributor resmi
cek ulang persyaratannya seperti 1 Akte
pendirian perusahaan amp pengesahan dari
Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia 2
Sura Izin Usaha Perusahaan SIUP 3 NPWP 4
Izin Pedagang Besar Farmasi Penyalur Alat
Kesehatan PBF PAK 5 Perjanjian Kerja Sama
antara distributor dengan prinsipal dan RS 6
Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk
apoteker Penanggung jawab PBF 7 Alamat dan
denah kantor PBF 8 Surat garansi jaminan
keaslian produk yang didistribusikan dari
prinsipal
1 Agar dibuat Kebijakan pemberian label
labelisasi untuk obat dan zat kimia yang
digunakan utk mempersiapkan pembuatan obat
dengan isi label tdd atas isi nama obat tanggal
kadaluarsa dan peringatan khusus bila ada
pembuatan obat sendiri oleh RS 2 Agar dibuat
Panduan SPO pelabelan obat 3 Agar dibuat
Kebijakan bila RS tidak melakukan pembuatan
atau peracikan obat sendiri 4 Di Instalasi Farmasi
gt Agar disiapkan Diruang peracikan
pencampuran obat bila ada setiap obat dan zat
obat DILENGKAPI dgn LABEL sesuai ketentuan 5
label sesuai ketentuan

belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan pengobatan yang dibuat pertama kali sejak
apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk saat pemindahan pasien antar
pasien masuk pindah unit pelayanan dan
sebelum pulang
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan terbaca tidak lengkap dan tidak benar gt
proses pengelolaan resep yang tidak benar
tidak lengkap dan tidak terbaca
1 Agar dilaksnaakan pencatatan obat dan
disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
rekonsiliasi obat catatan riwayat penggunaan
obat oleh Apoteker pada saat pasien MRS saat
pindah unit pelayanan rawat inap dan saat
sebelum pasien akan pulang sesuai kebijakan
dan prosedur terdokumentasi dalam rekam
medis pasien 2 Agar disiapkan form
rekonsiliasi obat terisi lengkap dan ada
terdokumentasi dalam dokumen rekam medis
pasien 3 Agar dibuat SPO Rekonsiliasi Obat
tentang proses membandingkan identifikasi
daftar obat obat yang dibawa pasien
dipergunakan pasien sebelum dirawat dengan
peresepan permintaan obat dan instruksi
unit pelayanan transfer dan sebelum pasien
pulang lihak PKPO 3
1 Agar dibuat Kebijakan dan SPO yang mengatur
pengelolaan dan penulisan resep obat oleh
dokter dan dokter gigi yang tidak terbaca tidak
benar dan tidak lengkap 2 Agar dibuat SPO
penaganan dan pengelolaan resep untuk
emergensi Cito berhenti automatis tapering
dll 3 Agar dibuat SPO penaganan dan
pengelolaan resep untuk permintaan obat dan
instruksi pengobatan yang NORUM Nama Obat
Rupa Ucapan Mirip atau LASA Look Alike
Sound Alike 4 Agar dibuat SPO Komunikasi
Efektif ttg intruksi pengobatan secara lisan atau
melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap
baca ulang dan meminta konfirmasi TulBaKon
CABAK TABAK 5 Agar disiapkan dokumen Bukti
pelaksanaan berupa buku catatan atau
kumpulan lembar catatan bukti konfirmasi ke
staf medis pengelolaan resep yang tidak
Dokumenatsi resep di Rekam medis pasien atau
diinstalasi farmasi

belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan kebijakan 2 Agar disiapkan Jenis Resep khusus
proses untuk mengelola resep khusus seperti permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
darurat standing order berhenti automatis
automatic stop order tapering dan lainnya
belum ada bukti dokumen tentang daftar staf
medis yang kompeten dan berwenang
membuat atau menulis resep yang tersedia di
semua unit pelayanan
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan dokumentasi pelatihan 2 Agar disiapkan Bukti
staf yang menyiapkan produk steril dilatih
memahami serta mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik lihat juga PPI petugas yg melakukan pencampuran obat
1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
pengelolaan resep khusus Ada lembar jenis
resep khusus diluar resep umum untuk
emergensi Cito berhenti automatis tapering
dll gt diberikan stempel khusus di resep sesuai
NORUM Nama Obat Rupa Ucapan Mirip atau
LASA Look Alike Sound Alike
1 Agar disiapkan dokumen berupa daftar Nama
Nama staf medis Dokter dan Dokter Gigi RS
yang ditetapkan oleh kebijakan dan yg
berkompeten serta berwenang lengkap dengan
SIP STR SPK RKK untuk menulis membuat
resep baik resep umum maupun reep khusus di
RS PKPO 4 ep 1 sesuai dengan pedoman
lengkap dgn sample tanda tangan dan no telpon
yg bisa dihubungi daftar harus tersedia di
semua unit pelayanan di RS 2 Agar disiapkan
dokumen bukti Pelatihan kepada staf medis untk
praktek penulisan resep pemesanan obat dan
pencatatan yang benar 3 Agar disiapkan Bukti
Dokumentasi pelatihan Undangan Materi
pelatihan CV Narasumber Jadwal Pelatihan Pre
Post Test Bial ada dan sertifikat pelatihan
tersimpan dlm file kepegawaian setiap staf
medis atau PITSTOP sosialisasi ttg penulisan
resep secara langsung kpd staf medis undangan
daftar sosialisasi dan foto dokumentasi
sosialisasi
1 Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan
Staf Apoteker dan staf TTK tentang prinsip2
penyiapan obat dan tehnik aseptic dalam
menyiapkan obat produk steril dan
mempraktikan prinsip penyiapan obat steril
minimal 1 apoteker dan 2 TTK gt Bukti
dokumentasi pelatihan TOR KAK Undangan
Daftar hadir materi pelatihan CV narasumber
Pre Post test serta Sertifikasi pelatihan Foto
sertifikat pelatihan ttg pencampuran obat
intravena epidural nutrisi parenteral bagi
intravena epidural nutrisi parenteral

belum ada bukti pencampuran obat intravena
epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi
Agar disiapkan ruang khusus dispensing room
yang bersih clean room untuk pencampuran
obat intravena epidural nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilengkapi
dengan Laminaria airflow cabinet yang dilakukan
oleh petugas terlatih petugas Farmasi dan
bersettifikasi dengan alat pelindung diri yang
lengkap dan sesuai diinstalasi farmasi

Agar disiapkan Bukti Implementasi kebijakan

dan SPO tentang pelabelan sesuai pedoman di
mana setiap OBAT diberikan LABEL yang
mencantumkan Identitas pasien Nama Obat
Dosis Kosentrasi obat cara pemakaian waktu
pemberian tanggal disiapkan dan tanggal
belum ada bukti dokumen tentang setelah obat kadaluarsa tercetak dilabel stiker obat O Agar
disiapkan obat diberi label meliputi identitas disiapkan Instalasi Farmasi Apotik serta Rawat
pasien nama obat dosis atau konsentrasi cara inap dimana semua obat ada stiker label obat
pemakaian waktu pemberian tanggal disiapkan pasien lima informasi 5 B sesuai regulasi
dan tanggal kadaluarsa sebelum diserahkan ke pasien

Agar dilaksanakan dan disiapkan dokumen bukti

pelaksanaan penyerahan penyaluran obat dalam
bentuk yang paling siap diberikan dalam bentuk
Unit dose dispensing UDD untuk semua pasien
rawat inap di ruangan farmasi depo farmasi
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan demikian juga obat suntik disiapkan oleh STAF
penyerahan obat dalam bentuk yang siap FARMASI di ruangan farmasi dengan
diberikan persyaratan sesuai ketentuan

1 Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan

verifikasi obat sebelum obat diberikan pd
pasien di Unit pelayanan Isntalasi Farmasi Depo
Farmas Apotik rawat inap rawat jalan yang
mencakup 5 benar dlm lembar form verifikasi
obat Resep bisa juga dlm bentuk stempel
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan verifikasi obat 2 Agar disiapkan Bukti Petugas
verifikasi sebelum obat diserahkan kepada yang melakukan verifikasi obat rawat inap
pasien adalah Petugas Apoteker yang berkompeten

1 gar dilakukan doble checking dan disiapkan

dokumen bukti pelaksanaan verifikasi obat high
alert HA dengan melakukan double check oleh
petugas apoteker minimal 2 orang petugas
diunit pelayanan terkait 2 Agar disiapkan
diRuang Rawat Inap Apotik dan depo isntalasi
farmasi terkait pelaksanaan double cek untuk
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan obat HA oleh 3 petugas dengan dokumentasi
double check untuk obat yang harus diwaspadai bukti berupa stempel lembar double check utk
high alert pemberian obat HA
 Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan
dan pengelolaan penggunaan obat sendiri
pengobatan sendiri self administration oleh
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan pasien sesuai regulasi di ep 1 harus diketahui
pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai oleh dokter yang merawat DPJP dan tercatat
dengan regulasi dalam dokumen rekam medis pasien

1 Agar dibuat SPO Monitoring terhadap

belum ada bukti dokumen tentang proses
monitoring terhadap pengobatan oleh pasien
sendiri
penggunaan dan pengobatan oleh pasien sendiri
2 Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan
Monitoring untuk obat2 yang digunakan sendiri
yg dibawa dari luar RS oleh pasien sesuai ep 1
terdokumentasi dalam Form Rekonsiliasi obat
dalam dokumen rekam medis pasien serta
lengkapi dengan cek list monitoring

Agar dilaksanakan monitoring dan disiapkan

dokumen bukti pelaksanaan monitoring terapi
obat dan efek samping obat secara kolaboratif
oleh seluruh PPA dengan penulisan ringkasan di
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan CPPT berupa bukti laporan dan terdokumentasi
pemantauan terapi obat lengkap didalam rekam medis pasien

1 Agar dilaksanakan MESO dan disiapkan

dokumen bukti berupa Laporan pelaksanaan
Pemantauan monitoring Terapi Obat PTO dan
efek samping obat berupa Lembar Form
Monitoring efek samping obat MESO yang
harus dicatat dalam dokumen rekam medis
pasien serta ada bukti pelaporan kepada komite
tim farmasi dan terapi Pimpinan RS dan Pusat
belum ada bukti dokumen tentang pemantauan MESO Nasional 2 Agar disiapkan bukti
efek samping obat dan pelaporannya sesuai Dokumentasi efek obat yang tidak diharapkan
dengan peraturan perundang undangan sesuai kebijakan RS

belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan
rumah sakit mengumpulkan dan memonitor
seluruh angka kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak diharapkan kejadian
sentinel kejadian nyaris cedera dan kejadian
tidak cedera
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
pengumpulan dan monitoring seluruh angka
kesalahan penggunaan obat baik berupa KTD
Sentinel KTC KNC berupa Laporan Insiden per
bulan Triwulan enam nulan tahun sesuai
kebijakan

1 Agar disiapkan dokumen bukti pengiriman

laporan pelaporan dari Unit terkait ka Instalasi
unit Rawat Inap Instalasi Farmasi ke Komite
Keselamatan Pasien RS KPRS berupa Laporan
Insiden Kesalahan Penggunaan obat dengan
belum ada bukti dokumen tentang instalasi mengunakan form pelaporan insiden internal 2
farmasi mengirimkan laporan kesalahan Agar disiapkan Form Pelaporan Insiden Internal
penggunaan obat medication error kepada tim tersedia di unit pelayanan dalam bentuk asli
keselamatan pasien rumah sakit bukan fotocopy

belum ada bukti dokumen tentang tim
keselamatan pasien rumah sakit menerima
laporan kesalahan penggunaan obat medication Alur Flow Chart pelaporan insiden KP 8 Agar
error dan mencari akar masalah atau investigasi disiapkan Form Pelaporan Insiden dan bukti
sederhana solusi dan tindak lanjutnya serta
melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien lihat juga PMKP 7
belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan safety dan manajemen risiko yang merupakan
rumah sakit melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat
medication error lihat juga PMKP 7 EP 1
1 Agar disiapkan dokumen bukti Tim Komite
Keselamatan Pasien RS menerima laporan
kesalahan penggunaan obat dari unit terkait
berupa laporan insiden internal 2 Agar
disiapkan dokumen bukti pelaksanaan analisis
mencari akar masalah RCA Investigasi
sederhana dengan melibatkan farmasi 3 Agar
disiapkan Bukti pencarian solusi dan tindak
lanjutnya di farmasi 4 Agar disiapkan Data
Insiden kesalahan penggunaan obat 5 Agar
dibuat Panduan SPO pelaksanaan grading matrix
Investigasi sederhana dan RCA Root Cause
analysys terkait kesalahaan penggunaan obat 6
Agar dibuat Panduan SPO system pelaporan
insiden patokan buku pelaopran insiden
keselamatan pasien thn 2008 7 Agar disiapkan
penyusunan laporan insiden secara external ke
Komite Nasional Keselamata Pasien KNKP RS
dna ke KARS untuk kasus sentinel insiden saja
1 Agar diimpleemntasikan dan disiapkan
dokumen bukti pelaksanaan rencana tindak
lanjut dari hasil analisis dlm upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
Medication error 2 Agar disiapkan Bukti
pelatihan TOR KAK Undangan Daftar Hadir
Materi pelatihan CV Nara sumber Pre post test
dan sertifikat Foto dokumentasi pelatihan
terkait pelatihan untuk semua PPA Praktisi
Pemberi asuhan ttg keselamatan pasien Patient
tindak lanjut dalam rangka upaya perbaikan
untuk mencegah kesalahan obat agar tidak
terjadi dikemudian hari
Capaian PKPO

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
penempatan atau penempatan kembali harus rumah sakit berdasarkan pengaturan
memperhatikan faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W)

(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan kembali harus memperhatikan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)

KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
persyaratan yang ditetapkan.) 3 jawabnya. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau
pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)

KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 2 bantuan hidup lanjut. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). )
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
nggal : 20 May 2022 )
Fakta dan Analisis
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali D W
belum ada bukti dokumen pengaturan
penempatan kembali berdasarkan pertimbangan Rotasi dan permohonan staf RS untuk dilakukan
nilai kepercayaan dan agama
belum ada bukti dokumen unit kerja
menyediakan data yang digunakan untuk
evaluasi kinerja staf klinis lihat TKRS 11 1
belum ada bukti dokumen anggota staf non
klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja
sesuai dengan tanggung jawabnya
Rekomendasi
1 Agar dibuat Pola Ketenagaan RS Unit
pelayanan dan Kerja gt ada kebutuhan staf
setiap Unit 2 Agar dibuat Program SDM gt
ada bukti penempatan Penempatan Kembali
Replacement setiap staf sesuai kompetensi dan
kebutuhan RS 3 Agar dibuat SK Rotasi Mutasi
untuk setiap staf sesuai kompetensi masing2
1 Agar disiapkan bukti dokumentasi
pelaksanaan penempatan kembali replacement
staf RS karena keinginan staf yang mengalami
mutasi rotasi dengan pertimbangan nilai nilai
pribadi kepercayaan keyakinan dan agama 2
Agar disiapkan dokumentasi SK Mutasi dan
Penempatan kembali
Agar dilengkapi Data dan Informasi dari hasil
kegiatan asuhan pasien di unit pelayanan atau
data indikator mutu unit yg di siapkan oleh
kepala unit departemen pelayanan klinis
sebagai acuan untuk evaluasi kinerja staf klinis
baik staf medis OPPE FPPE diunit terkait
keperawatan maupun kesehatan professional
laiinnya termasuk penilaian mutu dan
keselamatan pasien tersedia di unit pelayanan
data dari indikator mutu keselamatan pasien
IKP audit PPK CP gt lihat TKRS 11 1 Ep 1
Sebagai contoh Salah satu penilaian kinerja
dokter bedah adalah pelaksanaan time out
berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit
kamar operasi adalah pelaksanaan time out
1 Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan
hasil evaluasi staf Non klinis baru saat mulai
bekerja sesuai kriteria yg dibuat oleh Kepala
Departemen Unit kerja di RS sesuai dengan
SPOnya dan berdasarkan pendidikan
kompetensi pengetahuan ketranmpilan dan
pengalaman staf non klinis pada awalnya dan
seterusnya dapat mememnuhi kebutuhan
rumah sakit 2 Agar disiapkan Bukti Dokumentasi
Laporan Evaluasi dan supervise staf Non klinis
baru oleh Ka Unit Kerja Departemen yang
dilakukan secara berkala untuk menjamin
kontinuitas kompetensi diposisinya

belum ada dokumen bukti pendidikan dan
pelatihan dilaksanakan sesuai program
1 Agar dilaksanakan semua program Diklat
tahun 2017 dan disiapkan dokumen bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan Diklat
baik training maupun retraining staf yang
disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan
pasien dan atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan sesuai Program Diklat yang dibuat
oleh RS lengkapi dengan Laporan Diklat tahun
2017 2 Agar disiapkan bukti penyusunan
program diklat berbasis data dan informasi hasil
analisa Training Needs Assesmen TNA kegiatan
atau hasil PMKP tsb selain data dari unit unit
pelayanan kerja lainnya 3 Agar disiapkan
Dokumentasi Diklat TOR KAK Undangan Daftar
Hadir Materi pelatihan Pre Post Test Sertifikat
CV Narasumber Dokumentasi Foto Pelatihan

1 Agar dilaksanakan Pelatihan BHD dan

disiapkan dokumen bukti pelaksanaan Training
dan retraining BHD BLS Tehnik RJP dasar
maupun lanjutan secara konsisten untuk Tim
CODE BLUE RS dengan frekuensi dan tingkat
pelatihan yang tepat diupdate sesuai ketentuan
dan terdokumentasi dengan baik Minimal 1
tahun utuk staf Code Bule RS dan mInimal 2
tahun sekali untuk individu yang tidak
menggunakan secara rutin
2 Agar di dokumentasikan
bukti pelatihan BHD TOR Undangan Daftar
peserta Materi CV Instruktur Pre Post test
belum ada bukti dokumen staf yang menjadi tim Sertifikat Pelatihan dan foto dokumentasi
kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut pelatihan

1 Agar dilaksanakan Identifikasi risiko dan

ada bukti dokumen rumah sakit mengidentifikasi yang di identifikasi mejadi area yang rawan atas
area yang berpotensi terjadinya kekerasan di
tempat kerja dan tetapi belum melaksanakan
upaya upaya terukur untuk mengurangi risiko
tersebut
disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
IDENTIFIKASI RISIKO utk area area di RS yg
berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja
seperti IGD ruang perawatan Ruang ICU
Selasar RS Tempat parkir dll serta bukti
pelaksanaan dan tindak lanjut atas upaya2 yg
terukur untuk mengukur risiko kekerasan tsb 2
Agar disiapkan Daftar urutan area2 risiko di RS
kekerasan berdasarkan hasil analisis risiko 3 Agar
disiapkan bukti upaya upaya untuk mengurangi
risiko tersebut dan dokumentasikan bukti
pelaksanaannya
 Agar disiapkan bukti pengumuman penugasan
staf baru SPK dan Rinician kewenangan Klinis
RKK dengan kualifikasi terkini pengumuman
belum ada bukti dokumen Surat Penugasan SPK dan RKK setiap anggota staf medis dalam
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis anggota bentuk soft bentuk tercetak hardcopy atau
staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik softcopy atau media lain tersedia di
elektronik softcopy atau media lain tersedia di semua unit pelayanan dimana staf medis
semua unit pelayanan contoh kamar operasi memebrikan asuhan pelayanan medis seperti
unit darurat nurse station dimana anggota staf Ru ICU Kamar Operasi IGD dan nurse station dll
medis tersebut memberikan pelayanan

1 Agar dilaksnaakan penilaian kinerja staf medis

dgn OPPE FPPE dan disiapkan dokumen bukti
hasil Penilaian kinerja professional berkelanjutan
untuk setiap staf medis per tahun berupa OPPE
Ongoing Profesional Practice Evaluation dan
FPPE Focused Profeisonal Practie Evaluation 2
Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan
Monitoring dan Evaluasi mutu praktik
professional berkelanjutan etik dan disiplin utk
setiap staf medis setiap 3 tahun sekali untuk
memperpanjang keanggotan staf medis dan
kewenangan kliniknya secara berkelanjutan dan
belum ada bukti dokumen monitoring dan dinamis dimana Monitoring dan evaluasi
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan berkelanjutan dari staf medis memuat 3 tiga
etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan area umum yaitu perilaku pengembangan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien profesional dan kinerja klinis

1 Agar dilaksnaakan penilaian kinerja staf medis

dgn OPPE FPPE dan disiapkan dokumen bukti
hasil Penilaian kinerja professional berkelanjutan
untuk setiap staf medis per tahun berupa OPPE
Ongoing Profesional Practice Evaluation dan
FPPE Focused Profeisonal Practie Evaluation 2
Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan
Monitoring dan Evaluasi mutu praktik
professional berkelanjutan etik dan disiplin utk
setiap staf medis setiap 3 tahun sekali untuk
memperpanjang keanggotan staf medis dan
kewenangan kliniknya secara berkelanjutan dan
belum ada bukti dokumen monitoring dan dinamis dimana Monitoring dan evaluasi
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan berkelanjutan dari staf medis memuat 3 tiga
etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan area umum yaitu perilaku pengembangan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien profesional dan kinerja klinis

belum ada bukti dokumen data dan informasi
hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview
secara obyektif dan berdasar bukti jika ada
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit lihat juga TKRS 11 1
belum ada bukti dokumen data dan informasi
berasal dari proses monitoring dikaji sekurang kepegawaian setiap anggota staf medis RS dan
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
layanan ketua kelompok staf medis sub komite diperiksa paling sedikit 3 tiga tahun sekali dan
mutu manajer pelayanan medisdan hasilnya
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf sehingga penenmpatan staf medis dapat
medis atau dokumen lain yang relevan
Agar disiapkan dokumen bukti review kajian
terhadap data dan informasi hasil pelayanaan
klinis oleh staf medis secara objektif
dibandingan secara eksternal dengan praktik
berdasar bukti evidence based practice atau
dengan RS yang sejensis sekelas yg dilakukan
dari setiap staf medis
Contoh review dari hari rawat length of stay
frekuensi jumlah pasien yang ditangani angka
kematian pemeriksaan diagnostik pemakaian
darah pemakaian obat obat tertentu angka ILO
dan lain sebagainya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengkajian
review data dan informasi hasil pelayanan staf
medis yg berasal dari proses monitoring setiap
satu tahun sekali oleh kepala unit layanan ketua
KSM Kabid Medis dan Sub komite mutu profesi
dan hasil Kesimpulan proses monitor dan
evaluasi anggota staf medis 1 Jenis anggota staf
medis jenis KSM jenis Unit layanan terstandar
2 Data monitor dan informasi digunakan untuk
perbandingan internal untuk mengurangi variasi
perilaku pengembangan profesional dan hasil
klinis 3 Data monitor dan informasi digunakan
untuk melakukan perbandingan eksternal
dengan praktik berdasar bukti evidence based
practice atau sumber rujukan tentang data dan
informasi hasil klinis 4 Dipimpin oleh ketua KSM
Unit layanan manajer medis atau unit kajian staf
medis 5 Monitor dan evaluasi terhadap kepala
bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten lihat juga TKP 1 1
gt Penilaian Kinerja Klinis staf medis setiap
tahun di dokumentasiakn dalam file
file kepegawaian harus lengkap dan akurat serta
ada catatan di file kepegawaian tindkaan yg
diberikan atau tindakan yg tidak diperlukan
berlanjut

belum ada bukti doumen pelaksanaan verifikasi RS dan bila melalui surat konvensional harus
dari sumber aslinya yang seragam
Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan
verifikasi dokumen kredensial setiap staf
keperawatan dari sumber aslinya utama
Institusi pendidikan Institusi diklat yg kompteten
berupaa verifikasi pendidikan Ijazah Registrasi
STR melalui email surat konvensioanl
langsung telepon dan pertanyaan online Email
harus sesuai dengan alamat email yg ada pd
website resmi universitas perhimpunan profesi
dengan Pos tercatat

1 Agar disiapkan Bukti Review Kajian kinerja

individual setiap anggota staf keperawatan bila
ada temuan terkait aktivitas peningkatan mutu
gt AUDIT KEPERAWATAN dan dokumen review
dilakukan setiap setahun sekali 2 Agar disiapkan
dokumen bukti penghargaan terhadap staf
keperawatan yg memilik prestasi dlm upaya
belum ada bukti dokumen kinerja individual staf peningkatan mutu misalnya Sertifikat
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam penghargaan tambahan poin pada remunerasi
aktivitas peningkatan mutu dll

1 Agar dilaksanakan review dan disiapkan

belum ada bukti dokumen kinerja individual
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan
staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu
dokumen bukti Review Kajian Kinerja Proesional
pemberi asuhan lainnya PPA dan staf klinis
lainnya secara berkala setahun sekali gt Audit
PPA lainnya dan staf klinis lainnya 2 Agar
disiapkan bukti penghargaan terhadap staf
Profesional kesehatan lainnya dan staf klinis
lainnya yg memiliki prestasi dlm upaya
peningkatan mutu misalnya Sertifikat
penghargaan tambahan poin pada remunerasi
dll

Agar disiapkan bukti dokumen seluruh data

belum ada bukti dokumen seluruh data proses
review kinerja professional pemberi asuhan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan
dalam kredensial professional pemberi asuhan
PPA lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya
proses review setiap anggota PPA lainnya dan
staf klinis lainnya terdokumentasi dalam file
kepegawaian masing2 staf PPA alinnya gt Bukti
pelaksanan evaluasi kinerja staf PPA lainnya dan
Staf Klinis lainnya ada di file kredensial masing
masing staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Capaian KKS

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas
representasi pemilik.)
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)

TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien dan membuat laporan terintegrasi secara
yang spesifik berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)

TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
nggal : 20 May 2022 )
Fakta dan Analisis
belum ada bukti dokumen pemilik atau
representasi pemilik telah menerima laporan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu sesuai dengan a s d c yang indicator analisis setiap 3 bulan Laporan
ada di maksud dan tujuan lihat juga TKRS 4 1 Insiden KTD tiap 6 bulan Laporan Sentinel
PMKP 5 EP 5
belum ada bukti dokumen representasi pemilik pembahasan rencana perbaikan penambahan
menindak lanjuti laporan dari RS
Rekomendasi
1 Agar disiapkan Corporate By Laws Peraturan
Internal RS gt ada pasal klausal kewenangan
pemilik representatif pemilik dalam memberikan
persetujuan atas Program PMKP melaksanakan
pelaporan yg tepatwaktu kepada pemilik
menerima dan memberikan feedback atas
laporan program PMKP secara berkala 2 Agar
disiapkan Bukti laporan PMKP sesuai point a sd
c dlm maksud dan tujuan a Laporan capaian
indikator dan analisanya setiap 3 bl b Laporan
kejadian tidak diharapkan KTD setiap 6 bl c
Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian
dan laporan ulang setelah kejadian sentinel
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan
metode root cause analysa RCA 3 gar
disiapkan Bukti Laporan PMKP sudah diterima
Dokumentasi pengiriman Laporan PMKP dari
Direktur RS ke Pemilik Representatif Pemilik
berupa surat pengantar buku ekpedisi
penerimaan laporan bull Agar disiapkan Bukti
laporan tepat waktu berupa laporan capaian
Insiden setiap ada kejadian RCA
1 Agar disiapkan Corporate By Laws Peraturan
Internal RS gt ada pasal klausal kewenangan
pemilik representatif pemilik dalam memberikan
persetujuan atas Program PMKP menerima dan
memberikan feedback atas laporan program
PMKP secara berkala 2 Agar disiapkan Bukti
Dokumentasi pengiriman Feedback tindak
lanjut dari Laporan PMKP dari Pemilik
Representatif Pemilik ke Direktur RS berupa
surat pengantar buku ekpedisi penerimaan
laporan berupa Disposisi melakukan rapat
anggaran tenaga dan atau fasilitas
 1 Agar disiapkan dokumen Bukti sistem
manajemen data di RS sudah secara elektronik
mulai dari pengumpulan analisis dan publikasi
data yg meliputi data a sd f di MT
Daftar inventaris system manajemen data
dan teknologi yg digunakan secara elektronik di
RS baik berupa hardware dan software software
seperti SISMADAK untuk di manfaatkan secara
ada bukti dokumen RS menyediakan teknologi maksimal dalam pengukuran indikator mutu di
fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan RS 2 Agar disiapkan Data dan laporan hasil
sistem manajemen data di RS sesuai dengan kegiatan manajemen data pengumpulan sd
sumber daya yang ada di rumah sakit Sudah ada publikasi 3 Agar disiapkan Ruangan PMKP
aplikasi SISMADAK tetapi belum di manfaatkan tersendiri di RS lengkap dengan sarana
secara maksimal untuk pengumpulan data prasarana berupa laptop computer wifi printer
indikator mutu dl

1 Agar disiapkan Corporate By Laws Peraturan

belum ada bukti dokumen pemilik atau
representasi pemilik telah menerima laporan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu sesuai dengan a s d c yang indicator analisis setiap 3 bulan Laporan
ada di maksud dan tujuan lihat juga TKRS 4 1 Insiden KTD tiap 6 bulan Laporan Sentinel
PMKP 5 EP 5
Internal RS ada pasal klausal kewenangan
pemilik representatif pemilik dalam memberikan
persetujuan atas Program PMKP melaksanakan
pelaporan yg tepatwaktu kepada pemilik
menerima dan memberikan feedback atas
laporan program PMKP secara berkala 2 Agar
disiapkan Bukti laporan PMKP sesuai point a sd
c dlm maksud dan tujuan a Laporan capaian
indikator dan analisanya setiap 3 bl b Laporan
kejadian tidak diharapkan KTD setiap 6 bl c
Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian
dan laporan ulang setelah kejadian sentinel
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan
metode root cause analysa RCA 3 Agar
disiapkan Bukti Laporan PMKP sudah diterima
Dokumentasi pengiriman Laporan PMKP dari
Direktur RS ke Pemilik Representatif Pemilik
berupa surat pengantar buku ekpedisi
penerimaan laporan bull Agar disiapkan Bukti
laporan tepat waktu berupa laporan capaian
Insiden setiap ada kejadian RCA
 1 Agar di buat SK Direktur RS ttg Penetapan
Indikator kunci prioritas disetiap area Sasaran
ada bukti dokumen berdasarkan prioritas Keselamatan Pasien ISKP Indikaotr Kunci Area
tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng SKP dan lengkapi dengan dokumen bukti daftar
menggunakan indikator sasaran keselamatan indikator area sasaran keselamatan pasien di
pasien tetapi belum semua indikator SKP di ukur prioritas RS 2 Agar dilengkapi dengan
4 dokumentasi bukti rapatnya

Agar dilakukan kajian dan disiapkan dokumen

belum ada bukti dokumen program PMKP
prioritas telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
bukti bahwa hasil analisis program PMKP yg
digunakan memberikan proses efisiensi
penggunaan sumber daya prioritas kegiatan
PMKP RS baik sumber daya manusia maupun
penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya
Bukti dokumen hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS dilakukan PDSA
Bukti efoisiensinya misalnya evluasi CP di RS
yang dapat melakukan efisiensi di bidang
keuangan misalnya pasien BPJS dgn CP bisa
mengurangi LOS dan biaya

1 Agar dibuat Kebijakan ttg penetapan Indikator

belum semua kontrak mempunyai indikator
mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS
mutu pelayanan yg dikontrakkan baik dalam
Kontrak pelayanan klinis maupun manajerial yg
harus mempunyai indicator mutu yg wajib
dilaporkan kepada RS seusai Prosedur Pelaporan
PMKP gt PEDOMAN PANDUAN SISTEM
MANAJEMEN KONTRAK mengandung unsur
INDIKATOR Mutu Pelayanan yg dikontrakkan
dan PEDOMAN PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
DATA yg didalamnya ada mekanisme pelaporan
mutu 2 Agar dibuat Laporan Indikator Mutu dan
Pencapaian dari komite Tim PMKP ke Direktur
Rs

1 Agar disiapkan Bukti hasil pelaksanaan analisis

data indicator mutu pelayanan yg
diselenggarakan berdasarkan kontrak 2 Agar
disiapkan Bukti Feedbacknya berupa Laporan
Indikator indicator mutu pelayanan lengkap dgn
Analisis msg2 indikator serta ada feedback dari
belum ada bukti dokumen Komite Tim PMKP direktur RS ke unit pelayanan kerja di RS dan
telah melakukan analisis data dan feedback data Bukti laporan hasil analisis Indikator mutu
dan laporan kepada Kepala Bidang Divisi

Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Rapat

Notulen Daftar Hadir Undangan yg membahas
belum ada bukti dokumen Kepala bidang kepala bukti tindak lanjut atas hasil analisis informasi
divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi mutu layanan yg di laksanakan melalui pihak
dalam program peningkatan mutu dengan ketiga outsourching dikontrakkan berupa
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu Laporan PMKP dan Feedbacknya RTL oleh Ka
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui Bid Divisi klinis Ka Unit dan manajemen dlm
kontrak pihak ketiga program PMKP
 1 Agar disiapkan dokumen bukti penelusuran
Investigasi dan evaluasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan bahan habis pakai
dan obat berisiko termasuk vaksin dari aspek 1
sd 8 di M T degan penelusuran produk melalui
bar coding yg memberikan gambaran rantai
belum ada bukti dokumen Direktur RS suplai dan mencegah pengelapan 2 Agar
menelusuri rantai distribusi pengadaan alat disiapkan Program Deteksi dan pelaporan
kesehatan bahan medis habis pakai dan obat perbekalan yg diduga tercemar atau palsu serta
yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah mengambil tindakan mencegah kerugian
penggelapan dan pemalsuan potensial pada pasien

1 Agar disiapkan Bukti pelaksanaan identifikasi

kebutuhan sumber daya manusia maupun
sumber daya lainnya oleh kepala unit pelayanan
kerja departemen klinis coordinator serta
pelaksanaan usulan ke direksi RS mencakup SPO
dan bukti usulan2 serta rapat antara direksi
dengan staf unit gt Pola ketenagaan masing
belum ada bukti dokumen setiap kepala unit masing Unit bisa sendiri sendiri bisa dimasukan
pelayanan telah melakukan identifikasi dan dalam pedoman pengorganisasian unit 2 Agar
mengusulkan kebutuhan ruangan teknologi dibuat Pedoman Pelayanan masing masing unit
medis peralatan ketenagakerjaan sesuai yg disusun oleh Kepala Unit Pelayanan 3 Agar
dengan standar kepada Direktur RS dan telah dibuat Program Kerja usulan2 masing2 Unit
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk Kerja pelayanan untuk memenuhi standar fisik
menanggapi kekurangan Catatan bila di unit bangunan dan ketenagaan 4 Agar dibuat SPO
pelayanan ada koordinator pelayanan maka untuk menanggapi dan menjawan bila terjadi
usulan kepada Direktur RS diajukan melalui kekurangan sumber daya manusia maupun
koordinator pelayanan sumber daya lainnya

ada bukti dokumen sebagian Kepala unit
mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit
pelayanan sesuai dengan a sampai dengan c
yang ada di maksud dan tujuan Lihat juga PMKP
4 EP 1 dan PAB 8 1
belum ada bukti dokumen Kepala unit
pelayanan menyediakan data yang digunakan
untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi
asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit lihat Kinerja staf kesehatan professional lainnya di RS
juga KKS 18 EP 2 dan PMKP 4 EP 1
ditetapkan oleh Direktur RS yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka sebagai contoh RS melakukan
penilaian asesmen rehabilitasi medis pada
pasien stroke maka di unit pelayanan stroke
untuk penilaian mutunya wajib menggunakan
indikator tersebut b Indikator prioritas di
masing masing unit Penilaian yang terkait
dengan prioritas departemen unit layanan
secara spesifik untuk mengurangi variasi
meningkatkan keselamatan untuk tindakan
tata laksana berisiko tinggi meningkatkan
tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan
efisiensi Sebagai contoh di unit pelayanan anak
terdapat variasi dalam penanganan penyakit A
khususnya penggunaan obat maka indikator
mutu yang dikembangkan di unit tersebut
adalah penggunaan obat X untuk penyakit A
tersebut c Indikator spesifik di masing masing
unit yang diperlukan untuk evaluasi kinerja
berkelanjutan untuk para PPA Lihat PMKP 7 1 EP
2 3 4 gt Penilaian spesifik di unit pelayanan ini
juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan PPA Sebagai contoh Salah satu
penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time out berdasarkan hal tersebut
maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah
pelaksanaan time out
Catatan Proses pemilihan difasilitasi
oleh para kepala bidang divisi Komite MPKP dan
dihadiri DirekturUtama Direksi Lengkapi
dokumen bukti pelaksaan rapat tersebut
UMAN undangan materi absensi notulen lihat
PMKP STD 4 EP 1
1 Agar disiapkan bukti ttg data dan informasi
yang digunakan untuk melakukan evaluasi
penilaian kinerja staf kesehatan professional
lainnya Radiografer dietisien analis dll yg
memberikan asuhan klinis lainnya di unit tsb
oleh Kepala Unit pelayanan sesuai regulasi RS
dan Peraturan per UU 2 Agar disiapkan Bukti
Penilaian kinerja staf kesehatan professional
lainnya dalam bentuk format penilaian kinerja
yg disusun oleh RS setiap tahun oleh Ka Unit
Isntalasi Komite Kesehatan professional lainnya
3 Agar disiapkan Format Penilaian Kinerja staf
Kesehatan professional lainnya Standar KKS 4
Agar dibuat Kebijakan Panduan SPO Penilaian

belum ada bukti dokumen bahwa setiap tahun
panduan praktik klinis alur klinis atau protokol
dipilih sesuai regulasi
belum ada bukti dokumenbahwa panduan
praktik klinis alur klinis dan atau protokol
tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi
belum ada bukti dokumen bahwa Komite Medik disiapkan Bukti Pelaksanaan AUDIT KLINIS DAN
telah melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik alur dan atau INTEGRATED CLINICAL PATHWAY 3 Agar
protokol klinis sehingga berhasil menekan
terjadinya keberagaman proses dan hasil
1 Agar disiapkan bukti dokumentasi rapat
pertemuan membahas proses pemilihan dan
penyusunan PPK dan alur klinis CP dan atau
Protokol berupa pertemuan Komite Medis KSM
terkait dan Komite PMKP dan unit terkait berupa
undangan daftar hadir dan notulensi
pertemuan 2 Agar disiapkan 5 PPK setiap KSM
dan 5 Clinical Pathway tahun yg sudah
ditetapkan akan dievaluasi untuk tahun 2018
gt Reakreditasi 25 CP dengan 25 PPK 3 Agar
disiapkan Form Clinical Pathway CP
1 Agar disiapkan Bukti pelaksanaan asuhan
sesuai PPK CP di unit pelayanan yang sudah
ditentukan sesuai regulasi 2 Agar disiapkan
bukti pelaksanaan pengisian PPK CP dan
lengkapi pengisian PPK CP dan dokumentasikan
di dokumen rekam medis pasien sebagai bukti
asuhan yg diberikan dan pastikan asuhan pasien
sudah diberikan sesuai dengan PPK CP nya
1 Agar disiapkan Bukti pelaksanaan ttg
monitoring dan evaluasi terhadap tingkat
kepatuhan DPJP terhadap Implementasi PPK CP
agar dapat mengurangi variasi dari proses dan
hasil dimn monitoring dapat dilakukan dgn
melakukan evaluasi varian berupa ketepatan
penggunaan obat pemeriksaan penunjang
medis LOS EVALUASI TINGKAT KEPATUHAN
DPJP PPA dalam pelaksanaan PPK CP 2 Agar
AUDIT MEDIS atau Indiakor Mutu AUDIT
disiapkan Laporan hasil audit clinical pathway
presentasi CP
 1 Agar disusun Program budaya keselamatan
keselamatan pasien di RS 2 Agar disiapkan Bukti
pelaksanaan identifikasi dokumentasi serta
upaya perbaikan bila ada prilaku yang tidak
dapat diterima mencakup
a
Perilaku yang tidak layak Inappropriate b
Perilaku yang mengganggu disruptive c
Perilaku yang melecehkan harassment

dokumentasikan semua hasil

identifikasi prilaku yg tidak dapat diterima
3 Agar disiapkan
Laporan terkait prilaku yang menyimpang tidak
mendukung dari budaya keselamatan mencakup
prilaku yg tidak layak prilakuyg menganggu
prilaku yg melecehkan dan pelecehan seksual

4 Agar
diLaksanakan upaya perbaikan nya lengkapi
dokumen bukti perbaikan yang telah
dilksanakan RS
5 PPA Agar
belum ada bukti dokumen Direktur Rumah Sakit disiapkan Daftar Laporan prilaku staf yang
mengidentifikasi mendokumentasikan dan menyimpang tidak mendukung budaya
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak keselamatan yang masuk di RS tindak lanjut
dapat diterima penyelesaian thd laporan

bull Agar laksanakan pendidikan dan pelatihan

serta disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
pelatihan diklat utk semua staf RS ttg
Komunikasi efektif dan Budaya Keselamatan RS
dokumentasi diklat berupa TOR KAK Daftar
hadir materi pelatihan CV Narasumber Pre
belum ada bukti dokumen Direktur rumah sakit post test dan sertifikasi Foto dokumentasi
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan lsquo laporan kegiatan pelatihan
menyediakan informasi seperti bahan pustaka Agar disiapkan Ruang Perpustakaan RS Ruang
dan laporan yang terkait dengan budaya baca yang menyediakan informasi bahan
keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu pustaka dan informasi referensi dan laporan
yang bekerja dalam Rumah Sakit yang terkait dengan budaya keselamatan di RS
belum ada bukti bahwa Direktur Rumah Sakit Surveior akan melakukan wawancara dengan
menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya Direktur RS terkait prosedur identifikasi
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat penyelesaian dan pengedalian bila terjadi
diidentifikasi dan dikendalikan masalah budaya keselamatan di RS

Agar disiapkan bukti penyediaan sumber daya

oleh Direktur RS RS seperti staf pelatihan
metode pelaporan yg aman dll untuk
menangani masalah keselamatan di RS yaitu 1
Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan 2 Bukti tentang sumber daya yg
belum ada bukti dokumen Direktur rumah sakit mendukung dan mendorong budaya
menyediakan sumber daya untuk mendukung keselamatan 3 Bukti tersedia anggaran dalam
dan mendorong budaya keselamatan di dalam RKA RBA untuk mendukung budaya keselamatan
Rumah Sakit
 Agar disiapkan Bukti Laporan yang terkait
dengan budaya keselamatan di RS pada Komite
belum ada bukti dokumen semua laporan terkait Keselamatan RS dilengkapi dengan Bukti tindak
budaya keselamatan rumah sakit telah di lanjut berupa investigasi terhadap laporan tsb
investigasi secara tepat waktu Bukti laporan dan Investogasi

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan

belum ada bukti dokumen identifikasi masalah
pada sistem yang menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan
identifikasi masalah pelaksanaan
pendokumentasian pelaksanaan upaya
perbaikan terhadap semua jenjang staf RS
termsk manajemen RS staf klinis dokter tamu
dokter part time dan representative pemilik yg
melakukan prolaku yang berbahaya
menyimpang dari budaya keselamatan di RS

Agar dilaksanakan pengukuran indikator mutu

budaya keselalamatan dan disiapkan dokumen
bukti hasil pengukuran monitoring dan evaluasi
belum ada bukti dokumen Direktur Rumah Sakit dan perbaikan indicator mutu budaya
telah menggunakan pengukuran indikator mutu keselamatan RS oleh direktur RS dgn
untuk mengevaluasi dan memantau budaya menggunakan pengukuran indicator mutu serta
keselamatan dalam rumah sakit serta dilengkapi rencana perbaikan yang telah
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tsb
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi gt Data Indikator Lihat PMKP 10 perbaikan
tersebut dengan PDSA

1 Agar disiapkan Bukti penerapan prosedur

belum ada bukti dokumen Direktur Rumah Sakit individu yg melaporkan masalah terkait budaya
menerapkan sebuah proses untuk mencegah
kerugian dampak terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut
untuk mencegah kerugian dampak terhadap
individu yg melaporkan masalah terkait budaya
keselamatan RS 2 Agar dibuat SPO Pelaporan
budaya keselamatan RS 3 Agar dilaksanakan
pertemuan dan disiapkan dokumen bukti
pertemuan direktur RS Komite PMKP dengan
staf terkait untuk mencegah dampak terhadap
keselamatan Agar disiapkan Pelaksanaan SPO
di unit terkait dan bukti pelaksanaan
dokumentasi notulen pertemuan dengan staf
terkait
Capaian TKRS

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
perundang-undangan tentang bangunan, maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
perlindungan kebakaran, dan persyaratan rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
pemeriksaan fasilitas.) 3 undangan. (D,W)

MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
1 maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan
terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap
perencanaan serta pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap
perencanaan serta pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
staf.)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem
penyimpanan dan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara
program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau
lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
 Seluruh program, atau setidaknya elemen-
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi elemen kritis program dari c) hingga h) di
penanganan atau menanggapi kedaruratan, maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
wabah, dan bencana.) 1 tahun. (D, W)

(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala
rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil
ujinya.)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya. )
(Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya. )
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan.)
Staf dapat memperagakan cara membawa
pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.)
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau
uji beban sumber listrik dan sumber air
alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. )
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. )
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
1 atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang
1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan
peranan mereka dalam program rumah sakit
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan
mereka dalam program rumah sakit untuk
proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan
mereka dalam program rumah sakit untuk
proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan
mereka dalam program rumah sakit untuk
proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
4 sebagian. (O,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar disiapkan daftar dan Kelengkapan seluruh

perijinan sertifikasi yang masih berlaku update
sesuai ketentuan perUU yg berlaku antara lain
Ijin sertifikasi 1 Ijin mendirikan bangunan IMB
2 Ijin Operasional RS yg masih berlaku 3
Instalasi Pengelolaan air limbah IPAL 4 Ijin
Genset 5 Ijin Radiologi Bapeten 6 Instalasi
Penangkal Petir 7 Sertifikat Proteksi
systempengamanan pemadaman Kebakaran 8
Ijin Lift bila ada 9 Ijin Bejana Tekan bila ada
10 Ijin Instalasi Listrik Sistem Kelistrikan 11 Ijin
Incinerator bila ada 12 Ijin tempat
pembuangan sementara bahan berbahaya dan
beracun TPS B 3 13 Ijin Lingkungan 14
Sertifikat laik fungsi SLF bila pemerintah daerah
dilokasi rumah sakit telah menerapkan
ketentuan ini 15 Ijin lainnya Bila ada Daftar
semua perijinan RS tersusun dalam lembar
daftar perijinan gt No Nama Ijin Nomor Ijin
tanggal dikeluarkan tanggal masa berlakunya
sudah ada bukti dokumen terkait Rumah sakit Institusi yang mengeluarkan keterangan masih
mempunyai izin Operasional Rs IPAL Radiologi berlaku atau tidak yang diberikan saat bim
Ijin Lift bingan

belum ada penetapan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi insiden dan kegiatan
pada pasien keluarga staf dan pengunjung
tertulis meliputi risiko yang ada a sampai f di Bab 6 Sasaran Bab 7 Skedul jadwal pelaksanaan
maksud dan tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa program terpisah amp pelaporannya Bab 9 Pencatatan
serta ada regulasi untuk menerapkan program pelaporan amp evaluasi kegiatan Bisa di Buat
manajemen meliputi 1 sampai dengan 2 di
maksud dan tujuan
belum ada bukti dokumen Program tersebut
masih berlaku dan sudah diterapkan
sepenuhnya
belum ada bukti dokumen peninjauan dan
pembaharuan program program tersebut bila
terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit
atau sekurang kurangnya setiap tahun
dikendalikan dan limbah berbahaya ditangani
secara aman 3 Penanggulangan bencana
Emergensi Respons pada wabah bencana dan
keadaan darurat direncanakan dan berjalan
efektif 4 Proteksi Kebakaran Fire Safety
properti dan para penghuni dilindungi dari
bahaya kebakaran dan asap 5 Peralatan Medis
Pemilihan pemeliharaan dan penggunaan
teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko 6 Sistem Penunjang Utilitas
Pemeliharaan sistem listrik air dan sistem
penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional
Program MRFL berupa 1 program induk atau 6
program terpisah disusun berdasarkan
sistematika sbb
Bab 1 Pendahuluan Bab 2 Latar
belakang Bab 3 Tujuan umum amp khusus Bab
4 Kegiatan pokok amp rincian kegiatan 4 1
Kegiatan pokok Keselamatan dan
Keamanan Bahan beracun dan
berbahaya Disaster Plan
Kebakaran Sistem Utilisasi Listrik Air dan
sistem pendukung yang penting lainnya
Peralatan Medis 4 2 Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi
Identifikasi risiko Analisa risiko
Evaluasi risiko Tata kelola risiko
Pelaporan insiden Monitoring dan Review
Edukasi staf tentang
risk register Bab 5 Cara melaksanakan kegiatan
kegiatan Bab 8 Evaluasi pelaksanaan kegiatan
sendiri2 programnya atau digabung jadi satu
PROGRAM INDUK MFK
bull Agar dibuat Program MRFL terpisah induk
tertulis dan selalu di perbaharui update secara
berkala masih berlaku bull Agar disiapkan
bukti penerapan program laksanakan seluruh
program MRFL tahun 2018 dan disiapkan Bukti
dokumentasi analisis risiko terhadap program
MRFK secara periodik triwulan semester atau
minimal setahun kali dengan hasil akhir adlaah
risk register untuk minimal 6 lingkup MFK
Analisis bisa menggunakan HVA
Agar dilaksanakan review program MRFL setiap
kali ada kejadian sesuai dengan 6 jenis program
dari MFK dilampirkan bukti dalam tahun
berjalan di tahun 2017 sesuai dengan
perubahan kejadian dalam lingkungan di RS

belum ada bukti dokumen tenant penyewa
lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi Bukti pelaksanaan evaluasi program dan tindak
dalam a sampai d di maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai program pengawasan
terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a
sampai dengan g di maksud dan tujuan R
1 Agar disiapkan bukti Audit berupa Form cek
List dan bukti pelaksanaan audit bukti isian cek
list audit dan buat laporan pelaksanaan auditnya
2 Agar disiapkan daftar Tenant penyewa lahan
di RS dan lengkapi dengan MOU PKS antara RS
dan Penyewa lahan restaurant kantin kafe
took souvenir salon kantor Bank took roti atau
toko lainnya dlm satu Pasal kalusal di MOU ada
keharusan Penyewa lahan tenant yang tidak
terkait dengan pelayanan RS dan berada di
dalam fasilitas pelayanan pasien di RS terlibat
dan mematuhi minimal 4 program Manajemen
dan keselamatan Fasilitas 1 Program
Keselamatan dan keamanan 2 Program
Penanganan B 3 dan Limbahnya 3 Program
Manajemen Penaggulangan Bencana 4
Program Proteksi Kebakaran 3 Agar disiapkan
Bukti Pelaksanaan edukasi pada tenant penyewa
lahan agar terlibat dan mematuhi program
keselamatan bull Agar disiapkan bukti
Dokumentasi Sosialisasi edukasi gt Undangan
daftar hadir notulensinya bull Agar disiapkan
lanjut Dokumentasi evaluasi
Agar disiapkan Program pengawasan 6 kegiatan
pengawasan terhadap manajemen risiko dan
program Induk MFK MRFL dengan kegiatan
program meliputi point a sd g di MT antara lain
a mengawasi semua aspek program
manajemen risiko seperti pengembangan
rencana dan memberikanrekomendasi untuk
ruangan peralatan medis teknologi dan sumber
daya b mengawasi pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan c melakukan
edukasi staf d melakukan pengujian testing dan
pemantauan program e secara berkala menilai
ulang dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan f menyerahkan laporan
tahunan kepada direktur rumah sakit g
mengorganisasikan dan mengelola laporan
kejadian insiden melakukan analisa dan upaya
perbaikan Agar disiapkan Dokumentasi
penyusunan perencanaan Program berupa
Undangan Daftar Hadir materi dan Notulensi
pertemuan
 1 Agar disiapkan Sertifikasi bukti Pelatihan dari
Individu Staf organisasi pengelola fasilitas K3RS
tersebut tentang manajemen risiko RS
Pelatihan Risk Managemen Patient safety 2 agar
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang disiapkan dokumentasi Sertifikat Kompetensi
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen Diklat dll dlm File Kepegawaian ybs yg sudah
risiko rumah sakit D W sertifikasi
belum ada bukti dokumen bahwa individu atau
organisasi yang ditunjuk tersebut telah Agar dibuat dokumen bukti laporan program
melaksanakan kegiatan yang diatur di a sampai induk MFK 6 program MFK MFRL di point a sd
dengan g di maksud dan tujuan g dimaksud dan tujuan oleh

Agar disiapkan bukti daftar Risiko risk register

belum ada bukti dokumen RS telah melakukan tahun 2018 yang terkait dengan keselamatan
identifikasi area area yang berisiko mempunyai dan keamanan fasilitas fisik RS dan ada dalam
risk register daftar risiko yang berhubungan Program pengelolaan keselamatan dan
dengan keselamatan dan keamanan fasilitas keamanan lingkungan fisik tahun 2018

1 Agar disiapkan asesmen risiko dan bukti

belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah
melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala atau maitennace secara berkala utk semua
membuat rencana perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan
pelaksanaan asesmen risiko secara
komprehensif dan pro aktif 2 Agar disiapkan
Bukti dokumentasi hasil pelaksanaan
pemeriksaan fisik gedung dan fasilitas secara
berkala update untuk laporan minimal satu
tahun dengan bukti pemeriksaan fasilitas
berupa form Cek List Pemeriksaan Maitenence
laporan hasil pemeriksaan dll 3 Agar disiapkan
Anggaran dlm RKA RBA RS terkait pergantian
perbaikan upgrading fasilitas keselamatan yang
beresiko 4 Agar disiapkan cek list pemeriksaan
fasilitas keamanan termasuk kondisi bangunan
dan bukti perbaikan

1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap hasil asesmen risiko pra
konstruksi 2 Agar disiapkan Bukti dokumentasi
pertemuan pra konstruksi antara pihak
Kontraktor konsultan perencana komite PPI RS
Komite K3 RS Manajemen RS IPSRS Bagian
Umum RT dan unit lainnya yg diperlukan 3
Agar disiapkan Laporan hasil kegiatan sebelum
selama dan sesudah kontruksi Surveior
melakukan pengamatan dan melihat Lokasi
pembongkaran Konsutruksi dan Renovasi gt

4
agar disiapkan Bukti pelaksanaan dan tindak
belum ada bukti dokumenRS mengambil lanjut seluruh rencana dan evaluasi untuk
tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk menilai kemajuan Kolaborasi dgn Komite PPI
meminimalkan risiko selama pembongkaran utk evaluasi risiko pasien infeksi dari konstruksi
konstruksi dan renovasi ICRA Infeksi penilaian risiko control
 1 Agar disiapkan bukti hasil audit kepatuhan
Kontrakor terhadap implementasi PCRA meliputi
Form Cek List dan bukti pelaksanan audit 2
Agar disiapkan bukti MOU PKS RS dengan
Kontraktor pengembang dan dilengkapi dengan
klausal terhadap kepatuhan utk meminimalkan
risiko 3 Agar disiapkan Bukti dokumentasi
pertemuan pra konstruksi antara pihak
belum ada bukti dokumenRS memastikan bahwa Kontraktor konsultan perencana komite PPI RS
kepatuhan kontraktor dipantau ditegakkan dan Komite K3 RS Manajemen RS IPSRS Bagian
didokumentasikan lihat juga MFK 3 Umum RT dan unit lainnya yg diperlukan

1 Agar dibuat Panduan APD sesuai unit masing

belum ada bukti dokumen petugas telah
menggunakan APD yang benar pada waktu
menangani handling B3 dan limbahnya dan di
area tertentu juga sudah ada eye washer lihat
juga AP 5 3 1
masing 2 Agar dibuat SPO penanganan
tumpahan B3 spill kit 3 Surveior akan meninjau
dan mengamati ketersediaan APD serta bukti
pelaksanaan penggunaan APD yg benar pada
waktu menangani handling B3 dan Limbahnya
sesuai panduan dan SPO yang ada pengunaan
APD dipakai saat bekerja gt dilingkungan
tempat penyimpanan B3 dll 4 Agar disiapkan
ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan
B3 cair

Agar dibuat Kebijakan penetapan dan Bukti

Pelaksanaan pemasangan label B3 yg lengkap
pada setiap area tempat penyimpanan B3 dan
limbahnya sesuai kebijakan dan peraturan
belum ada bukti terkait B3 dan limbahnya perUU yang berlaku Agar disiapkan Setiap area
sudah diberi label rambu rambu sesuai lemari gudang penyimpanan B3 dan limbahnya
peraturan dan perundang undangan lihat juga di area yg sudah ditetapkan sudah terpasang
PKPO 3 EP 2 symbol label B3

Agar dibuat Kebijakan penetapan dan Bukti

Pelaksanaan pemasangan label B3 yg lengkap
pada setiap area tempat penyimpanan B3 dan
limbahnya sesuai kebijakan dan peraturan
belum ada bukti terkait B3 dan limbahnya perUU yang berlaku Agar disiapkan Setiap area
sudah diberi label rambu rambu sesuai lemari gudang penyimpanan B3 dan limbahnya
peraturan dan perundang undangan lihat juga di area yg sudah ditetapkan sudah terpasang
PKPO 3 EP 2 symbol label B3
 1 Agar dibuat SPO R pelaporan dan investigasi
tumpahan paparan dan insiden lainnya Lihat
SPO Penggunaan Spill Kit 2 Agar disiapkan
Dokumen bukti pelaporan terhadap staf yg
terpapar dan laporan tumpahan paparan
pajanan exposure dan insiden lainnya seperti
Patrol Sheet form laporan form rujukan Bukti
tindak lanjut penanganan staf yg terpapar dalam
Kotak Spill Kit 3 Agar disiapkan setiap Staf
terkait memperagakan cara penggunaan spillkit
belum ada bukti dokumen laporan dan analisis bila ada bahan berbahaya sepertri merkuri yg
tentang tumpahan paparan pajanan exposure ada dlm tensi meter temperature suhu badan
dan insiden lainnya dll

1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan kegiatan

laporan sesuai regulasi yg sudah dibuat dan
bukti implementasinya 2 Agar disiapkan IZIN
belum ada bukti dokumen penyimpanan limbah TPS B3 yg update masih berlaku Lihat MFK 1 Ep
B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih 2 3 Agar disiapkan Unit Instalasi Gudang
berlaku dan sesuai dengan perundang penyimpanan B3 dan Limbahnya TPS B3
undangan dilengkapi dengan symbol label limbah B3

1 Agar disiapkan bukti pelaksanaan self asesmen

belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah
melakukan self assessment kesiapan
menghadapi bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO
untuk mengukur kesiapsiagaan RS dlm
menghadapi bencana dengan menggunakan
Instrumen Hospital Safety Index HIS dari WHO
2 Agar disiapkan Laporan kegiatan hasil self
asesmen tsb dan lengkapi dengan dokumen
laporan resmi ke Direktur RS

1 Agar disiapkan kelengkapan Ruangan

belum ada bukti dokumen Instalasi gawat
darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
sesuai dengan 1 sampai dengan 6 di maksud
dan tujuan
dekontaminasi di Instalasi gawat darurat IGD RS
serta lengkapi dengan daftar sarana prasarana
fasilitas serta denahnya dengan kriteria dan
persyarata perUU sebagai berikut 1 ruangan
ini ditempatkan di sisi depan luar ruang gawat
darurat atau terpisah dengan ruang gawat
darurat 2 pintu masuk menggunakan jenis pintu
swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis 3 bahan
penutup pintu harus dapat mengantisipasi
benturan benturan brankar 4 bahan penutup
lantai tidak licin dan tahan terhadap air 5
konstruksi dinding tahan terhadap air sampai
6 ruangan dilengkapi dengan wastafel sink dan
pancuran air shower

belum ada bukti dokumen seluruh program
atau setidaknya elemen elemen kritis program
dari c hingga h di maksud dan tujuan MFK 6
disimulasikan setiap tahun
belum ada bukti dokumen pada akhir setiap
simulasi dilakukan diskusi debriefing mengenai Laporan simulasi daftar peserta simulasi
simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak sertifikasi simulasi CV Instruktur Bukti
lanjut
belum ada bukti dokumen peserta simulasi
adalah semua pegawai staf rumah sakit pegawai dokumen briefing debriefing serta foto2
kontrak dan pegawai dari tenant penyewa lahan dokumentasi pelaksanaan kegiatan
1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan uji
coba simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan
internal dan eksternal wabah dan bencana serta
rencana penanganan bencana untuk semua
program 2 Melakukan simulasi setahun sekali
secara menyeluruh ditingkat internal rumah
sakit atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat
masyarakat atau 3 Minimal Simulasi untuk
elemen program kritis c sampai h tdd a
menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa
kejadian tersebut
b menentukan strategi komunikasi pada
waktu kejadian c mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk sumber sumber
alternatif d mengelola kegiatan klinis selama
kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian e mengidentifikasi dan
penetapan peran dan tanggung jawab staf
selama kejadian juga lihat MFK 11 1 EP 4
f
mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien Agar disiapkan
bukti dokumentasi pelaksanaan simulasi
scenario program tersebut gt Undangan
Daftar peserta Debriefing Sertifikasi pelatihan
CV Instruktur
1 Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
diskusi briefing debriefing Daftar peserta
Diskusi tanyajawab notulen setelah uji coba
simulasi tsb atau rumah sakit menghadapi
kejadian bencana disaster yang sebenarnya
dan rumah sakit menjalankan program tersebut
serta melakukan diskusi debriefing setelah
kejadian maka situasi tersebut dapat mewakili
atau setara dengan simulasi tahunan 2 Agar
disiapkan dokumentasi hasil uji coba simulasi gt
Debriefing
1 Agar disiapkan Dokumen daftar peserta yang
mengikuti simulasi dan bukti simulasi Uji Coba
untuk semua staf RS peg kontrak staf dari tenant
penyewa lahan Undangan Daftar hadir materi
simulasi CV Narasumber sertifikasi dan

belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah
melakukan asesmen risiko kebakaran yang
tertulis termasuk saat terdapat proyek
pembangunan di dalam atau berdekatan dengan Asesmen risiko Risk Assesment kebakaran
fasilitas rumah sakit meliputi a sampai dengan h ndash FRSA di RS gt Cek List asesmen yg terisi
di maksud dan tujuan
belum ada bukti dokumen Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran nama paraf tgl jam dan update rutin
belum ada bukti Rumah sakit mempunyai
sistem deteksi dini smoke detector dan heat
detector dan alarm kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang undangan
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
berupa hasil Asesmen Risiko dan keselamatan
dari kebakaran fire risk safety assessment FRSA
dengan menggunakan Ceklist asesmen risiko
kebakaran untuk thn 2017 data minimak 1
tahun mencakup ada di point a sampai i
maksud dan tujuan pada saat terdpt proyek
pembangunan didalam atau berdekatan dgn
fasilitas RS Asesmen risiko meliputi a tekanan
dan risiko lainnya di kamar operasi b sistem
pemisahan pengisolasian dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap c
daerah berbahaya dan ruang di atas langit langit
di seluruh area seperti kamar linen kotor
tempat pengumpulan sampah ruang
penyimpanan oksigen d sarana evakuasi e
dapur yang berproduksi dan peralatan masak f
londri dan linen g sistem tenaga listrik darurat
dan peralatan h gas medis dan komponen
sistem vakum bull Agar disiapkan dokumen
lengkap selama satu tahun tahun 2017
1 Agar disiapkan bukti pelaksanaan tindak
lanjut dari asesmen risiko dan keselamatan
kebakaran fire risk safety assessment FRSA
berupa bukti monitoring inspeksi uji coba dan
pemeliharaan berkala dari system pendeteksian
dan pemadaman api 2 Agar disiapkan Bukti Cek
List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk
disetiap alat APAR dll 3 Agar disiapkan Proteksi
kebakaran aktif maupun pasif gt Ruangan unit
area yang beresiko kebakaran kartu
pemeliharaan Cek List diisi lengkap dan berkala
Agar disiapkan Fasilitas system deteksi dini
kebakaran dengan lengkap gt Ada tersedia
smoke detector detector asap dan heat detector
alarm kebakaran fire alarm patroli kebakaran
fire Patrols di RS minimal ada di unit pelayana
dan unit kerja sesuai standar PerUU

Staf belum dapat memperagakan cara
membawa pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien
Agar dilaksanakan dan disiapkan bukti hasil
pelaksanaan pelatihan diman staf dapat dan
mampu memperagakan cara evakuasi
membawa dan menyelamatkan pasien ketempat
yg aman dengan pertanyaan 1 Dimana letak
katup penutup aliran oksigen 2 Jika harus
menutup katup oksigen bagaimana Anda
merawat pasien yang membutuhkan oksigen 3
Di mana letak alat pemadam api di unit Anda 4
Bagaimana melaporkan kebakaran 5
Bagaimana melindungi pasien jika terjadi
kebakaran Bila perlu mengevakuasi pasien
proses apa yang harus diikuti gt Harus di
jawab dengan benar Agar disiapkan Simulasi
Staf diminta oleh surveior untuk memperagakan
teknik Evakuasi pasien oleh staf ke tempat yg
aman sesuai prosedur SPO bila terjadi kebakaran
di RS simulasi selamat tim di unit pelayanan
dengan Komandan regu pemadam kebakaran
dilakukan secara acak atau dilakukan secara
individu staf untuk penggunaan APAR dan Water
Hydrarn

1 Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan

inspeksi pemeriksaan peralatan medis secara
teratur dengan menggunakan CEK LIST
KALIBRASI 2 Agar disiapkan bukti dokumentasi
hasil pelaksaaan inspeksi pemeriksaan peralatan
belum ada bukti dokumen peralatan medis medis Sertifikat Kalibrasi setiap peralatan
diperiksa secara teratur lihat juga AP 5 5 dan AP Medis serta dokumen hasil cek list pemeriksaan
65 hrs ada di masing masing unit perawatan

1 Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan

uji fungsi peralatan medis sejak masih baru dan
belum ada bukti dokumen peralatan medis diuji seterusnya sesuai umur penggunaan pealatan
fungsi sejak baru dan sesuai umur penggunaan tsb atau sesuai rekomendasi ketentuan pabrik 2
dan rekomendasi pabrik lihat juga AP 5 5 dan Agar disiapkan dokumentasi hasil pelaksaaan uji
AP 6 5 fungsi peralatan medis

1 Agar dibuat Kebijakan Pedoman Panduan dan

SPO ttg pelaporan insiden kematian cedera
serius atau penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis 2 Agar disiapkan Dokumentasi
bukti pelaporan insiden keselamatan pasien
sentinel terkait peralatan medis ke internal RS
belum ada bukti dokumen RS telah melaporkan Tim KPRS dan eksternal Komite Nasional
seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan keselamatan pasien RS dan KARS dengan
perundang undangan bila terjadi kematian menggunakan Form Pelaporan Insiden
cedera serius atau penyakit yang disebabkan Keselamatan Form Pelaporan Insiden yg
oleh peralatan medis disebabkan oleh peralatan medis

belum ada bukti dokumen RS telah
melaksanakan jadwal pemeriksaan testing
pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta tuas kontrol utilitas seperti pada Panel Listrik
sudah dilaksanakan
belum ada bukti dokumen Sistem utilitas dan
komponen telah diinspeksi secara teratur
berdasarkan kriteria yang disusun RS
belum ada bukti dokumen Sistem utilitas dan
komponen diuji secara teratur berdasarkan
kriteria yang sudah ditetapkan
belum ada bukti dokumen RS berusaha untuk
mengurangi risiko bila hal itu terjadi tata kelola dalam folder format daftar identifikasi area yg
risiko
belum ada bukti dokumen RS mempunyai
sumber air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
1 Agar dibuat kebijakan dan Panduan serta SPO
ttg testing uji coba dan pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasarkan kriteria 2 Agar
disiapkan Program pengelolaan system utilitas 3
Agar disiapkan bukti hasil pemeriksaan 4 Agar
disiapkan Bukti hasil testing pengujian 5 Agar
disiapkan Bukti hasil pemeliharaan system
utilitas 6 Agar disiapkan Jadwal Skedule
pemeriksaan dan uji coba system utilitas secara
berkala rutin
7 Siapkan label pada tuas
panel Genzet Panel wtp dll
1 Agar disiapkan bukti pelaksaanaan
pemeriksaan inspeksi system utilitas penting dan
komponennya MFK 9 Ep 2 secara teratur
bekala berupa Bukti Form Cek list dan bukti
pelaksanaan Inspeksi Surveior akan meninjau
dan mengamati di lapangan ke sisitem utilitas
penting di RS 2 Agar disiapkan peralatan
Diesel UPS cadangan air bak dalam kondisi
emergensi
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksaanaan
dan hasil ujicoba system utilitas penting dan
komponennya MFK 9 Ep 2 secara teratur
berkala minimal setahun sekali atau yang
diharuskan oleh peraturan
Agar disiapkan upaya upaya dan strategi yg
dilakukan untuk mengurangi resiko tersebut bila
terjadi kegagalan listrik maupun air di area
paling beresiko termasuk kerjasama dengan
Penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Rencana tindak lanjut dari hasil identifikasi
Pemeliharaan berkala pemeliharaan preventif
dan pemeliharaan lainnya bisa dimasukan
beresiko tinggi terjadi kegalaan listrik dan air
1 Agar dibuat kebijakan RS ttg penyediaan
sumber air bersih dan listrik alternative dalam
keadaan kedaruratan emergensi 2 Bukti ada
dalam Program pengelolaan system utility 3
Agar disiapkan dokumen MOU dengan Pihak
Ketiga bila ada penyediaan air bersih alternative
dari pihak ketiga dimn ada klausal dlm MOU
kesiapan pihak 3 utk menyediakan air bersih
Emergensi di RS bila terjadi gangguan 4 Agar
disiapkan Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan
sumber listrik dan air bersih alternative dalam
keadaan emergensi
RS belum menetapkan regulasi uji coba sumber
air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundang undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
1 Ada Kebijakan Pedoman Panduan SPO tentang
Uji coba sumber air bersih alternative dan
sumber listrik alternative dapat integrasikan
dalam Pedoman Utilitas 2 Agar disiapkan
Program Sistem Utilitas penunjang RS

1 Agar disiapkan bukti dokumentasi Pelaksanaan

uji coba sumber air bersih alternatif
sekurangnya dalam 6 bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan Per UU yg
belum ada bukti dokumen RS mendokumentasi berlaku atau krn kondisi sumber air 2 Agar
hasil uji coba sumber air bersih alternatif disiapkan dokumentasi hasil uji coba tersebut
tersebut seperti hasil kultur air minimal setiap 6 bulan

1 Agar dibuat Kebijakan Panduan SPO Uji coba

uji beban sumber listrik alternative Genset 2
Agar disiapkan bukti Pelaksanaan uji coba
sumber listrik alternatif sekurangnya dalam 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan Per UU yg berlaku atau krn
kondisi sumber listrik Pelaksanaan Uji beban
Test Loading dengan menggunakan alat DUMMY
LOAD dilakukan sebelum penggunaan saat
belum ada bukti dokumen RS mendokumentasi pembelian unit genset untuk memastikan
hasil uji sumber listrik alternatif tersebut kapasitas beban yg bisa dicapai oleh unit genset

1 Agar disiapkan dokumentasi hasil uji coba uji

belum ada bukti RS mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
alternatif yang mencukupi
beban tersebut Hasil uji coba uji beban oleh
Insitusi produsen pabrik alat terkait 2 Agar
disiapkan Ruangan Gudang penyimpanan bahan
bakar di RS untuk Genset yang aman sesuai
kebutuhan RS 3 Gudang sebagai tempat
penyimpanan bahan bakar utk sumber listrik
alternative memenuhi standar penyimpanan
perhitungan kebutuhan perencanaan bahan
bakar laporan stok bahan bakar digudang

1 Agar disiapkan bukti hasil pemeriksaan

ada bukti dokumen RS telah melakukan
monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
perundang undangan dan terdokumentasi
tetapi belum teratur seperti peraturan
monitoring kualitas air bersih 2 Agar disiapkan
Bukti dokumentasi monitoring mutu air bersih
setiap 3 bulan sekali atau lebih cepat air bersih
utk dialysis ginjal 1 tahun air bersih bila ada 3
Agar disiapkan Bukti Dokumentasi hasil
pemeriksaan mutu air bersih termasuk air
minum berupa hasil kultur air dari institusi yg
kompeten dan ditunjuk oleh pemerintah
 1 Agar disiapkan Bukti Pengumpulan dan bukti
dokumentasi data hasil monitoring untuk
program manajemen pendukung utiliti medis 2
Agar disiapkan bukti Dokumentasi laporan
insiden keselamatan terkait manajemen risiko
fasilitas dalam Form Pelaporan Insiden
belum ada bukti dokumen laporan data insiden Keselamatan Form Pelaporan Insiden dari SKP 3
kejadian kecelakaan dari setiap program Agar disiapkan dokumen laporan lengkap
manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis dengan analisis hasil laporan tsb

Agar disiapkan Bukti digunakannya data hasil

analisis untuk perencanaan dan peningkatan
serta tindak lanjut dari program manajemen
fasilitas dan lingkungan surveior akan melihat
Kondisi system peralatan dan lingkungan kerja
belum ada bukti dokumen hasil analisis sudah gt Agar disiapkan Bukti dokumentasi perbaikan
ditindaklanjuti dengan mengganti atau mulai dari pengajuan sampai dengan laporan
meningkatkan fungsi upgrade teknologi medis perbaikan lihat peralatan dll yang sudah
peralatan sistem dan menurunkan risiko di diperbaiki atau diganti apa sudah berfungsi
lingkungan dengan baik

1 Agar dibuat SK Direktur RS R ttg penujukan

satu orang staf lebih yg kompeten untuk
mengawasi pelaksanan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan lengkapi dengan
uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
staf 2 Agar disiapkan bukti sertifikasi staf yang
sudah mengikut pelatihan bidang manajemen
risiko fasilitas RS yang diselenggaran oleh KARS
PERSI 3 Agar disiapkan bukti Laporan yg dibuat
dan bukti ekspedisi pengiriman ke direktur RS
setiap 3 bulan triwulan 4 Agar disiapkan Bukti
belum ada bukti dokumen seorang atau lebih pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas serta
program manajemen risiko fasilitas telah dokumentasikan bukti pelaksanaan dan
membuat laporan kepada direktur rumah sakit pengawasan dan pelaporan program
setiap 3 bulan lihat juga MFK 3 manajemen risiko fasilitas

Agar disiapkan Program pendidikan dan

RS belum menetapkan program pelatihan
tentang manajemen fasilitas dan keselamatan
pelatihan diklat tentang manajemen fasilitas
dan keselamatan MFK agar staf dapat
menjalankan tanggung jawabnya secara efektif
bisa denga TOR sendiri sebagai penjabaran
leboh lanjut dari kegiatan diklat terkait fasilitas
yg ada dalam program MFK

belum ada bukti dokumen edukasi diadakan
setiap tahun mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan keselamatan
untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya Lihat juga AP 5 3 AP 6 3
1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan
edukasi sosialisasai setiap komponen dari
program manajemen faslitas dan keselamatan
MFK setiap tahun agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan peran mereka
dalam program MFK tsb 2 Agar disiapkan
dokumentasi pelatihan edukasi sosialisasi tsb
berupa undangan daftar hadir dan notulen
sosialisasi

1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pendidikan

belum ada bukti dokumen edukasi diikuti oleh
pengunjung suplier pekerja kontrak dan lain
lain sesuai regulasi rumah sakit
dan pelatihan edukasi program MFK kepada
pengunjung supplier pekerja kontrak dan
vendor serta lain2 sesuai kebijakan RS 2 Agar
disiapkan dokumentasi edukasi sosialisasi tsb
berupa undangan daftar hadir dan notulen
sosialisasi

1 Agar disiapkan bukti dokumentasi setiap

belum ada bukti dokumen pengetahuan staf
dites dan disimulasikan sesuai peran mereka
dalam setiap program manajamen fasilitas
Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf Debriefing Brifieng Sertifikasi pelatihan
didokumentasikan
belum ada bukti pelaksanaan staf dapat
menjelaskan dan atau memperagakan peran
mereka dalam menghadapi kebakaran
Pendidikan dan pelatihan Diklat Staf berupa
Undangan TOR KAK daftar hadir materi diklat
CV narasumber Pre Post pelatihan termasuk
mampu memperagakan Simulasi 2 Test
tersimpan dlm file kepegawaian masing2
Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi agar
seluruh staf dapat menjelaskan atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran

belum ada bukti pelaksanaan staf dapat
menjelaskan dan atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan mengurangi
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan keamanan dan risiko lainnya
Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi agar
seluruh staf dapat menjelaskan atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan
mengurangi meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan keamanan dan resiko

Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi agar

seluruh staf dapat menjelaskan atau
belum ada bukti pelaksanaan staf dapat memperagakan tindakan kewaspadaan
menjelaskan dan atau memperagakan tindakan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam penanganan dan pembuangan limbah gas medis
penyimpanan penanganan dan pembuangan bahan dan limbah B3 dan yang berkaitan
gas medis serta limbah B3 dengan kedaruratan

belum ada bukti pelaksanaan staf dapat
menjelaskan dan atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal community
Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasiagar
seluruh staf dapat menjelaskan atau
memperagakan n prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal community
 1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan
khusus untuk seluruh staf agar dapat
mengoperasikan peralatan medis sesuai
pekerjaannya 2 Agar disiapkan Bukti
belum ada bukti dokumen Staf diberi pelatihan Dokumentasi tes yg dilakukan dlm Pelatihan
untuk menjalankan peralatan medis sesuai khusus Daftar peserta materi cv narasumber
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala jadwal pre post test sertifikasi

1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan

khusus untuk seluruh staf agar dapat
mengoperasikan sistem utility sesuai
pekerjaannya 2 Agar disiapkan Bukti
belum ada bukti dokumen staf diberi pelatihan Dokumentasi tes yg dilakukan Pelatihan khusus
untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian berupa undangan daftar hadir dan notulen
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala sosialisasi

1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan

khusus untuk seluruh staf agar dapat merawat
dan memelihara peralatan medis sesuai
pekerjaannya 2 Agar disiapkan Bukti
Pelaksanaan dan dokumentasi hasil pre dan
post test pelatihan khusus pemeliharaan
peralatan medis 3 Agar disiapkan Bukti
belum ada bukti dokumen staf diberi pelatihan Dokumentasi test yg dilakukan dlm Pelatihan
untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian khusus berupa undangan daftar hadir dan
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala notulen sosialisasi

1 Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan dan

belum ada bukti dokumen staf diberi pelatihan
untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala
dokumentasi hasil pre dan post test pelatihan
khususnya pemeliharaan system utility 2 Agar
disiapkan Bukti Dokumentasi test yg dilakukan
dlm Pelatihan khusus berupa undangan daftar
hadir dan notulen sosialisasi

1 Agar disiapkan Semua system utilitas dan

komponennya khususnya pada tuas2 kontrol
belum ada bukti pelaksanaan RS telah utilitas di berikan Label stiker labelisasi utk
memberikan label pada tuas tuas kontrol sistem bantu pemadaman darurat emergensi secara
utilitas untuk membantu pemadaman darurat keseluruhan sebagian Contoh komponen kritikal
secara keseluruhan atau sebagian system seperti Sakelar relay penyambung dll
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinis serta manajerial.)
(Rumah sakit mengelola data dan informasi
klinis serta manajerial.)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.)
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.)
No urut Elemen Penilaian
1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
1 informasi. (R)
Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
1 maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi
mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
1 (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
1 (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
1 kebutuhan pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
3 waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).)
(Setiap pasien memiliki rekam medis yang
formatnya selalu diperbaharui (terkini).)
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi
tentang retensi rekam medis.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
retensi rekam medis.)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar
kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan,
simbol, singkatan, dan artinya.)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien serta menentukan
isi rekam medis dan format rekam medis.)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis
identitas setelah pencatatan dibuat.)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas
rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
1 (D,O)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang
mengisi rekam medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga.)
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala.
1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

buat penetapan unit kerja SIMRS lampirkan
nama nama pejabatnya disertai dengan uraian
tugas wewenang dan tanggung jawab serta
belum ada penetapan unit kerja SIMRS lengkapi dengan pedoman dan program kerja

buat regulasi tentang pengelolaan data dan

informasi RS termasuk sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi antara lain
surveilans PPI indikator mutu manajemen data
yang meliputi butir a sampai c pada maksud dan
tujuan perencanaan kebutuhan informasi sesuai
dengan butir a sampai c sesuai dengan maksud
dan tujuan para PPA dan para kepala kepala
bidang berpartisipasi dalam memilih
regulasi tentang pengelolaan data dan informasi mengintegrasikan dan menggunakan teknologi
belum dibuat manajemen informasi
Bukti tentang data informasi klinis dan
manajerial belum terintegrasi wawancara agar data informasi klinis dan manajerial
dengan staf IT SIMRS data informasi klinis jarang diintegrasikan sesuai kebutuhan serta lakukan
diminta koordinasi secara kontinyu dengan staf terkait

Proses perencanaan kebutuhan informasi belum

melibatkan PPA para kepala bidang kepala unit agar proses penyusunan perencanaan
maupun pihak luar wawancara dengan bebrapa kebutuhan informasi melibatkan melibatkan PPA
perawat mengatakan bahwa proses penyusunan para kepala bidang kepala unit maupun pihak
perencanaan tidak melibatkan mereka luar

Proses perencanaan kebutuhan informasi belum agar proses perencanaan kebutuhan informasi
mengacu pada peraturan perundang undangan mengacu pada peraturan perundang undangan
Perencanaan belum seusai dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit wawancara dengan Perencanaan harus diseusaikan dengan
simrs belum sepenuhnya mempertimbangkan mempertimbangkan besar dan kompleksitas
besar dan kompleksitas rs rumah sakit

Dalam membangun system informasi rumah

sakit belum melibatkan profesional pemberi
asuhan wawancara dengan perawat dan dokter Para PPA harus terlibat dalam membangun
mereka belum dilibatkan SIMRS

Dalam membangun system informasi rumah

sakit belum semua kepala bidang dan kepala
unit dilibatkan hanya bagian manajerial umum Para kepala bidang dan kepala unit dilibatkan
saja harus terlibat dalam membangun SIMRS
bukti kumpulan data antara lain data mutu
insiden keselamatan pasien data surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja tidak lengkap hasil
wawancara dengan manajer kepala unit dan
para PPA data yg belum dikumpulkan memang
sulit dalam proses pengambilan datanya
kumpulan data antara lain mutu insiden
keselamatan pasien surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja harus lengkap bila perlu
gunakan teknis khusus agar pengumpulan data
tercapai secara periodik

data belum dianalisis diubah menjadi informasi

mendukung asuhan pasien wawancara dengan
staf IT SIMRS dan kepala unit pelayanan
mengatakan karena terkendala dalam
pengumpulan data maka pengolahan dan
analisis data juga terkendala
staf pengolah data harus menganalisis dan
merubah data menjadi informasi mendukung
asuhan pasien

data belum dianalisis diubah menjadi informasi

mendukung manajemen wawancara dengan
staf IT SIMRS dan kepala unit pelayanan
mengatakan karena terkendala dalam
pengumpulan data maka pengolahan dan data harus dianalisis diubah menjadi informasi
analisis data juga terkendala mendukung manajemen rumah sakit

data belum dianalisis diubah menjadi informasi

mendukung program manajemen mutu
wawancara dengan staf IT SIMRS dan kepala unit
pelayanan mengatakan karena terkendala dalam
pengumpulan data maka pengolahan dan data harus dianalisis diubah menjadi informasi
analisis data juga terkendala mendukung program manajemen mutu

laporan data dan informasi belum semua

disampaikan kepada pengguna wawancara
dengan staf IT SIMRS data dan informasi baru data dan informasi harus disampaikan kepada
diberikan kepada pihak asuransi dan pihak luar semua pengguna sesuai dengan kebutuhan
jika membutuhkan sesuai dengan pedoman yang dibuat
pihak asuransi dan dinas kesehatan menerima
data tepat waktu para manajer kepala unit para pengguna harus menerima data dan
maupun para PPA tidak diberikan data bila tidak informasi tepat waktu sesuai dengan pedoman
meminta yang dibuat

wawancara dengan staf IT SIMRS bisa

mengakses data sesuai dengan kebutuhannya
tetapi karena belum memahami proses
pengolahan data informasi data yang
dibutuhkan terkendala
fasilitas yang tersedia hanya koneksi internet di
masing masing komputer yang ada di unit kerja
sumber sumber data yang lain belum tersedia
seperti perpustakaan e book jurnal dll
ikuti pelatihan SIMRS untuk staf pengolah data
lengkapi fasilitas untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung asuhan pasien seperti
perpustakaan e book jurnal dll
tidak ada bukti bahwa form RM dievaluasi dan
diperbarui secara periodik sesuai kebutuhan
wawancara dengan kepala unit RM belum
pernah dilakukan review RM termasuk form
rekam medis belum dievaluasi dan diperbarui
10 dari 10 RM tidak terisi dengan lengkap
beberapa tulisan PPA sulit dibaca
ruang penyimpanan berkas rekam medis
terdapat 1 pintu yang memungkinkan orang
untuk keluar masuk tidak menggunakan kunci
berkode dan tidak terpantau CCTV wawancara
dengan kepala unit ruang penyimpanan baru
dan bersifat sementara
sejak RS berdiri belum pernah dilakukan
pemusnahan berkas RM
10 dari 10 RM penggunaan standar kode
diagnosis kode prosedur tindakan simbol dan
singkatan tidak sesuai dengan ketentuan regulasi laksanakan sosialisasi tentang regulasi
wawancara dengan staf RM bahwa
Standardisasi kode diagnosis kode prosedur
tindakan definisi simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan
10 dari 10 RM tidak ditemukan catatan rekam
medis oleh MPP
5 dari 10 RM teridentifikasi kesalahan penulisan seluruh PPA tentang staf yg berhak mengisi
yang terjadi kesalahan di coret berulang ulang rekam medis serta paham cara melakukan
tidak sesuai ketentuan
5 dari 10 RM nama PPA yang mengisi rekam
medis tidak teridentifikasi dengan jelas siapa
nama PPA tersebut
lakukan evaluasi dan perbarui form rekam medis
secara periodik yang sudah tidak relevan
lakukan sosialisasi kepada para PPA tentang
pengisian RM Rekam medis pasien harus terisi
dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
dibaca
pasang kunci berkode dan kamera pemantau
CCTV pada ruang penyimpanan berkas rekam
medis walaupun hanya sementara pastikan
hanya orang yang mempunyai hak akses yg
diperbolehkan masuk
laksanakan pemusnahan dokumen data dan
informasi dalam bentuk berkas setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai
peraturan perundangan
penggunaan standardisasi kode diagnosis kode
prosedur tindakan definisi simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan dan
laksanakan monevnya
Aktivitas manajer pelayanan pasien harus
dicatat dalam form MPP dalam rekam medis
berikan pemahaman melalui sosialisasi kepada
koreksi
berikan pemahaman melalui sosialisasi kepada
seluruh PPA tentang tata cara penulisan di RM
termasuk harus jelas siapa yang menulis
 berikan pemahaman melalui sosialisasi kepada
seluruh PPA tentang tata cara penulisan di RM
5 dari 10 RM nama PPA Tanggal dan jam termasuk harus jelas tanggal dan jam pengisian
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi rekam medis

penetapan individu atau tim review RM belum

dibuat buat penetapan individu atau tim review RM
bentuk tim review dengan penetapan direktur
lakukan review RM secara berkala minimal 1
tim review belum ada tahun sekali
bentuk tim review dengan penetapan direktur
lakukan review RM secara berkala gunakan
tim review belum ada sampel yang mewakili minimal 1 tahun sekali

bentuk tim review dengan penetapan direktur

lakukan review RM secara berkala gunakan
sampel yang mewakili minimal 1 tahun sekali
fokus review pada ketepatan waktu keterbacaan
tim review belum ada dan kelengkapan RM
bentuk tim review dengan penetapan direktur
lakukan review RM secara berkala proses review
harus sesuai dengan peraturan perundang
tim review belum ada undangan
bentuk tim review dengan penetapan direktur
lakukan review RM secara berkala proses review
termasuk rekam medis pasien yang masih
tim review belum ada dirawat maupun yang sudah pulang
bentuk tim review dengan penetapan direktur
lakukan review RM secara berkala hasil review
tim review belum ada dilaporkan kepada direktur
belum ada bukti monitoring tentang privasi dan ginakan cecklist dan lakukan monitoring tentang
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis
peraturan perundangan berdasarkan peraturan perundangan

kembangkan SIMRS untuk pendaftaran secara

RS belum memiliki proses pendaftaran rawat online pasien rawat inap apply data
inap berbasis SIM RS sehingga publik tidak dapat ketersediaan tempat tidur secara real time
mengetahui tempat fasilitas yang masih sehingga setiap saat bisa diakses oleh pasien
tersedia keluarga
Capaian MIRM

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan komunikasi yang terjadi waktu serah terima
melakanakan proses komunikasi Serah Terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
(hand over).) 3 (D,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

SKP.4.1(Rumah sakit memastikan sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)

SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.) 3 (O,W,S)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

peserta pelatihan baru 20 prosen bukti

pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
efektif belum ada laporan evaluasi dan sertifikat
wawancara dengan staf komunikasi efektif ikutkan staf RS sebagai peserta pelatihan target
dilakukan secara internal dan belum semua PPA gt 80 lengkapi bukti pelatihan komunikasi
mengikutinya baru efektif dengan sertifikat dan laporan evaluasi

evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi

waktu serah terima pasien tidak dilakukan dan lakukan sosialisasi ulang tentang handover bila
didokumentasikan wawancara dengan staf perlu secara periodik Buat bukti evaluasi
perawat tidak tahu kalau harus dilakukan tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu
evaluasi serah terima pasien bila sudah dilakukan

Tempat penyimpanan pelabelan dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip NORUM di gudang farmasi masih
bercampur dengan obat yang lain
simpan obat obatan yang tergolong obat High
Alert Medication HAM dalam wadah khusus
kotak yang bertanda selotif merah di permukaan
wadah obat dan bertuliskan tempat obat HAM
termasuk obat dalam kelompok NORUM

bukti pelaksanaan time out diluar kamar operasi

prosedur gigi tidak ditemukan wawancara lakukan sosialisasi tentang ketentuan yang sama
dengan staf perawat tidak tahu kalau proses tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien di luar
time out juga dilaksanakan diluar kamar operasi kamar operasi termasuk prosedur gigi monitor
prosedur gigi dan evaluasi pelaksanaannya

bukti pelaksanaan program kebersihan tangan

hand hygiene belum menjangkau seluruh RS program kebersihan tangan hand hygiene harus
staf ambulance belum tersentuh wawancara dilaksanakan di seluruh rumah sakit sesuai
dengan staf RS keterbatasan tim PPI untuk regulasi bila keterbatasan karena kurangnya Tim
melaksanakan program tersebut PPI koordinasikan dengan bagian SDM HRD

3 dari 10 perawat belum melakukan cuci tangan

sesuai prosedur 1 dari 2 security belum bisa sosialisasi kembali kepada seluruh staf rumah
melakukan cuci tangan sesuai prosedur 2 dari 3 sakit untuk melakukan cuci tangan sesuai
staf kasir belum bisa melakukan cuci tangan dengan prosedur lakukan monitoring dan
sesuai prosedur evaluasi pelaksaan pasca sosialisasi

3 dari 5 perawat belum melakukan cuci tangan lakukan monitoring pelaksanaan lima saat cuci
sesuai prosedur five moment tangan five moment dan dievaluasi

fasilitas desinfektans untuk permukaan

menggunakan clorin spray 0 5 persen tidak
semua ruangan tersedia wawancara dengan staf laksanakan prosedur disinfeksi di seluruh
dalam proses pengajuan ke bagian pengadaan ruangan rumah sakit sesuai dengan regulasi
desinfeksi sebelum tindakan pasien gunakan cairan klorin 0 5 persen untuk
menggunakan alkohol swab desinfeksi permukaan
bukti pelaksanaan evaluasi di tahun 2018 tidak
dilakukan tidak sesuai dengan pedoman
wawancara dengan tim PPI karena bekerja
efektif per januari 2019
5 dari 10 RM di ranap ditemukan staf klinis tidak
melaksanakan assestmen risiko jatuh obs di
rawat jalan dan igd tidak diimplementasikan
assesmen risiko jatuh wawancara dengan 2 dari
3 staf klinis mengatakan bahwa mereka belum
faham dengan assestmen risiko jatuh
laksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan sesuai pedoman
lakukan sosialisasi kepada staf klinis tentang
pelaksanaan asesmen terhadap semua pasien
rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi
diagnosis lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai kebijakan dan prosedur monitoring dan
evaluasi pelaksanaannya paska sosialisasi
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien
dan keluarga selama dalam asuhan.)
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan
dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien, serta merespons permintaan
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien, serta merespons permintaan
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya.)
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
No urut Elemen Penilaian
Semua staf memperoleh edukasi dan
memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
Staf memberikan asuhan dengan cara
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang
tepat. )
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. )
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
1 berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
1 setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

pelatihan HPK belum dilaksanakan namun

sosialisasi ke staf dari Tim HPK dilakukan secara
bergantian bukti sosialisasi berupa materi
format informed consent general konsent
second opinion pelepasan informasi assesmen
nyeri komplain pelayanan rohani pelayanan
pasien terminal dan DNR
laksanakan pelatihan tentang hak serta
kewajiban pasien dan keluarga target 100
persen peserta lengkapi dengan dokumen TOR
undangan daftar hadir materi laporan evaluasi
dan sertifikat

5 dari 10 RM belum didapatkan data identifikasi data data meliputi Agama keyakinan dan nilai
keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien hanya nilai pribadi pasien harus teridentifikasi dan di
data agama saja tulis di rekam medik

Dalam pemberian asuhan staf harus

memberikan asuhan dengan cara menghormati
5 dari 5 RM Bukti pelaksanaan asuhan dengan agama keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien
cara menghormati agama keyakinan dan nilai contoh tidak dimasukkan kamar No 13 kalau
nilai pribadi pasien di dalam rekam medik tidak pasien meyakini itu nomor sial mengkonfirmasi
ditemukan pemberian obat yang bersumber babi dll

berikan edukasi kepada pasien dan keluarga

pelayanan rohani dilakukan namun hanya dari tentang pelayanan rohani atau dukungan agama
pihak pasien dan keluarga wawancara dengan saat pertama kali pasien masuk rawat inap
staf perawat bukti permintaan pelayanan rohani sampaikan kepada pasien dan keluarga bahwa
form ada tetapi jarang dipakai pelayanan rohani adalah hak pasien

Daerah terpencil daerah terisolasi dan rawan

daerah terpencil seperti ipal tps B3 laundry gizi terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit harus
belum terpasang cctv saat telusur terlihat terpasang CCTV dan dimonitor pengunjung
pengunjung masuk ruang perawatan diluar jam diluar jam berkunjung harus terpantau oleh
berkunjung tanpa kartu identitas security dan diberikan kartu identitas

segera laksanakan pelatihan tentang dukungan

untuk hak pasien dan keluarga termasuk dalam
staf belum dapat memperoleh pelatihan tentang pelaksanaan second opinion kepada staf agar
dukungan untuk hak pasien dan keluarga pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
termasuk dalam pelaksanaan second opinion pelayanan lengkapi dengan dokumen TOR
wawancara dengan tim belum dilakukan undangan daftar hadir materi laporan evaluasi
pelatihan dan sertifikat

simulasi para PPA PPJA dan DPJP tidak para DPJP PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali perkenalkan diri saat pertama kali bertemu
berinteraksi dengan pasien keluarga pasien

pasien yang pulang APS hanya ditemukan alasan
pulang APS tidak dtemukan edukasi dari staf
klinis tentang hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan staf tidak
memberitahukan tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
pasien keluarga harus diberikan edukasi tentang
hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan hak untuk tidak melanjutkan
keperawatan termasuk konsekuensi dari
keputusan mereka serta alternatif pelayanan
dan pengobatan lain yang dibutuhkan pasien
3 dari 10 RM pasien tidak dilaksanakan
assesment nyeri dan manajemen nyeri
wawancara DPJP dan PPA bila pasien tidak lakukan asesmen dan manajemen nyeri kepada
mengeluh nyeri tidak dilakukan assestment semua pasien sesuai dengan regulasi

berikan edukasi kepada Staf rumah sakit bahwa

3 dari 10 RM pasien dilaksanakan assesment pasien harus memahami pengaruh pribadi
nyeri dan manajemen nyeri wawancara DPJP budaya sosial dan spiritual tentang hak pasien
dan PPA bila pasien tidak mengeluh nyeri tidak untuk melaporkan rasa nyeri serta asesmen dan
dilakukan assestment manajemen nyeri secara akurat
bukti identifikasi pasien yang sedang
menghadapi kematian dalam rekam medik tidak lakukan assesmen pada pasien yang sedang
ditemukan wawancara dengan staf jarang sekali menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
ada kasus kematian di RS ali sibroh dokumentasikan dalam rekam medik

RS memberikan kesempatan kepada keluarga

untuk mendoakan pasien yang sedang dalam
menghadapi kematian petugas rohaniawan
teridentifikasi hanya agama islam dan nasrani
sedangkan untuk agama lain hindu budha
konghucu belum ada
sediakan layanan rohani untuk agama budha
hindu konghucu kerjasama dengan kantor
kementerian agama setempat buat MOU nya
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama
bekerja dalam sif atau antarsif.)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk
menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan. )
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk
menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan. )
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk
menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan. )
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
memberikan edukasi harus mampu memberikan
edukasi secara efektif.)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
memberikan edukasi harus mampu memberikan
edukasi secara efektif.)
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian
penting dalam proses asuhan kepada pasien.)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
No urut Elemen Penilaian
Informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan, upaya promosi
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan
harus dilakukan berkelanjutan.)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
nggal : 20 May 2022 )
Fakta dan Analisis
5 dari 10 dalam RM pasien yang ditransfer tidak
didapatkan informasi yg diedukasikan kepada
pasien dan keluarga dalam proses transfer dan terdapat pada form transfer dan rujukan yang
rujukan
penetapan unit PKRS belum ada
penetapan unit PKRS belum ada
edukasi sudah sudah dilaksanakan di seluruh RS
banner brosur leaflet terlihat ada di RS
termasuk edukasi yang terdokumentasi dalam
RM namun belum semua PPA terlibat dalam
pemberian edukasi tersebut walaupun RS
belum terbentuk unit PKRS
belum semua PPA terampil dalam
berkomunikasi wawancara 3 dari 5 perawat
tidak lancar saat hand over 1 dari 2 bidan di
ruang pelayanan belum paham cara edukasi
kepada pasien
belum semua PPA memiliki pengetahuan dalam
berkomunikasi wawancara 3 dari 5 perawat
tidak lancar saat hand over 1 dari 2 bidan di
ruang pelayanan belum paham cara edukasi
kepada pasien
5 dari 10 RM edukasi asuhan lanjutan pada
rencana pemulangan discharge planning tidak
ditulis
5 dari 10 RM Pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat obatan
secara efektif dan aman potensi efek samping
obat potensi interaksi obat antar obat
konvensional obat bebas serta suplemen atau
makanan oleh apoteker tidk ditemukan
wawancara dengan apoteker karena
keterbatasan apoteker hanya seorang diri
5 dari 10 RM Pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
memadai tidak ditemukan
Rekomendasi
agar para PPA melengkapi informasi yang
diedukasikan kepada pasien dan keluarga
buat penetapan organisasi unit PKRS disertai
lengkapi dengan personil serta uraian tugas
wewenang dan tanggung jawabnya
buat penetapan organisasi unit PKRS disertai
lengkapi dengan personil serta uraian tugas
wewenang dan tanggung jawabnya
libatkan PPA dan staf terkait dalam pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai
dengan program kerja unit PKRS
laksanakan pelatihan komunikasi efektif untuk
para PPA dengan narasumber yang kompeten
target peserta 100 persen lengkapi dengan
dokumentasi TOR undangan daftar hadir
materi laporan evaluasi dan sertifikat
laksanakan pelatihan komunikasi efektif untuk
para PPA dengan narasumber yang kompeten
target peserta 100 persen lengkapi dengan
dokumentasi TOR undangan daftar hadir
materi laporan evaluasi dan sertifikat
berikan edukasi asuhan lanjutan di rumah di
catatan discharge planning dalam RM tulis
lengkap dokumentasikan
apoteker harus visite ke ruangan dan
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
meliputi penggunaan obat obatan secara efektif
dan aman potensi efek samping obat potensi
interaksi obat antar obat konvensional obat
bebas serta suplemen atau makanan bila
kekurangan SDM ajukan untuk penambahan
ahli gizi atau nutrisionist harus visite ke ruangan
dan memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
meliputi diet dan nutrisi yang memadai dan
didokumentasikan
5 dari 10 RM dokumentasi pemberian edukasi dokter dan perawat harus memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga terkait dengan kepada pasien dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi manajemen asuhan yang diberikan meliputi manajemen
nyeri tidak ditemukan nyeri dan didokumentasikan

5 dari 10 RM pemberian edukasi kepada pasien Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
dan keluarga terkait dengan asuhan yang terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diberikan meliputi teknik rehabilitasi tidak teknik rehabilitasi harus dilakukan dan
ditemukan didokumentasikan

5 dari 10 RM pemberian edukasi kepada pasien pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
dan keluarga terkait dengan asuhan yang terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman cara cuci tangan yang aman oleh perawat harus
tidak ditemukan dilakukan dan dokumentasikan

pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan secara kolaboratif oleh professional diberikan secara kolaboratif oleh professional
pemberi asuhan PPA terkait belum pernah pemberi asuhan PPA terkait harus dilakukan
dilakukan walaupun pada kasus komplek utamanya pada kasus kasus kompleks

5 dari 10 RM pasien dan keluarga dirujuk tidak

mendapatkan edukasi dan pelatihan yang berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien yang dirujuk untuk menunjang asuhan pasien
berkelanjutan agar mencapai hasil asuhan yang berkelanjutan agar mencapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan rumah sakit optimal setelah meninggalkan rumah sakit

5 dari 10 RM pasien dengan rencana

pemulangan kompleks tidak mendapatkan berikan edukasi berkelanjutan pada pasien
edukasi berkelanjutan wawancara dengan dengan rencana pemulangan kompleks
dengan staf perawat kadang diberikan namun mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
tidak terdokumentasi meninggalkan rumah sakit
Capaian MKE

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN
(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection
Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi.)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat
penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
1 pelaksanaan program PPI. (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)

PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
1 sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
1 risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta mengelola dengan
benar.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
4 pengelolaan sampah. (D,W)
5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
5 penyediaan makanan. (D,W)
6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu.)
(Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama
dengan pihak di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi
mutu.)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
pengelolaan linen atau londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).)
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
1 (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta
pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.)
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
1 ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air
borne.)
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi
rumah sakit.)
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rapat koordinasi komite PPI dengan IPCN belum

konsisten dilaksanakan setiap bulan sesuai
dengan pedoman laporan IPCN kepada Ketua
Tim PPI belum terstruktur wawancara dengan
IPCN laporan sudah dibuat tetapi tidak
terstruktur
Tingkatkan konsistensi rapat koordinasi antara
Ketua PPI dengan IPCN sesuai dengan pedoman
buat laporan IPCN tersruktur setiap bulan
kepada ketua Tim PPI

Bukti supervisi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi pada semua kegiatan di RS Buat form cecklist supervisi meliputi semua
oleh IPCN ada namun belum semua kegiatan pengawasan terhadap kegiatan PPI dan
dilaksanakan dan terdokumentasi dengan baik dokumentasikan semua kegiatan supervisi IPCN

Bukti laporan IPCN kepada ketua Tim PPI secara

resmi belum dibuat namun data data terkait Buat laporan IPCN secara tersruktur kegiatan
supervisi langsung diserahkan kepada ketua Tim kegiatan IPCN setiap bulan kepada ketua Tim PPI
PPI sesuai dengan pedoman yang dibuat

Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung

PPI IPCLN belum semua sesuai dengan a sampai Laksanakan tugas sebagai perawat penghubung
dengan f pada maksud dan tujuan ada PPI IPCLN di semua ruangan unit pelayanan
beberapa ruangan unit pelayanan yang tidak sesuai dengan a sampai f pada maksud dan
melaksanakan tugas sebagai IPCLN tujuan dan dokumentasikan

anggaran untuk program PPI sudah dibuat oleh masukkan anggaran kerja TIM PPI dalam RBA
tim PPI namun belum terlihat di RBA RS rumah sakit

Sudah tersedia fasilitas yang cukup untuk

menunjang pelaksanaan program PPI namun
masih belum lengkap wastafel masih belum
tersedia di beberapa unit kerja handsrub belum
ada disetiap TT tempat sampah ada beberapa Lengkapi fasilitas untuk menunjang kegiatan PPI
yang belum menggunakan pedal tempat di seluruh unit kerja seperti APD hansdsrub
sampah RT tidak diberi plastik IPAL dan TPS tersedia di setiap TT Spill kit harus ada di setiap
limbah B3 tidak tersedia APD Spilkit belum ruangan plastik sampah RT dan tempat sampah
tersedia di seluruh unit ruangan berpedal
Integrasikan pelaporan data PPI ke dalam SIM RS
kembangkan SIMRS sediakan sistem
pencatatan dan pelaporan data surveilans
sistem manajemen data surveilans analisis
SIM RS belum optimal sebagian besar data PPI serta publikasi hasil analisis angka infeksi di
masih manual dan belum terintegrasi pelaporan dalam SIMRS
data PPI terkait analisis angka infeksi

sediakan sumber referensi terkini yang dapat

sumber informasi dan referensi terkini yang
dapat diperoleh dari a sampai dengan f pada
maksud dan tujuan belum semua tersedia
diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional diantaranya USCDC evidence base
practise and guidelines dari WHO peraturan
perundangan publikasi serta penetapan standar
dari berbagai profesi bidang kesehatan
pedoman pedoman pemerintah terkait
pencegahan infeksi dll
 sempurnakan program PPI sesuai dengan
maksud dan tujuan mengacu dan sesuai dengan
program PPI di seluruh rumah sakit untuk ilmu pengetahuan terkini pedoman praktik
menurunkan risiko infeksi terkait dengan terkini standar kesehatan lingkungan terkini
pelayanan kesehatan pada pasien belum dan peraturan perundang undangan meliputi
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan kebersihan tangan surveilans infeksi investigasi
terkini pedoman praktik terkini standar wabah outbreak penyakit infeksi pengawasan
kesehatan lingkungan terkini dan peraturan anti mikroba assesmen risiko infeksi dan
perundang undangan program kesehatan kerja penetapan sasarannya mengukur dan mereview
juga belum dibuat risiko infeksi

Laksanakan program PPI meliputi a s d g di

maksud dan tujuan secara terus menerus
Belum cukup bukti dokumen yang menunjukkan konsisten Kumpulkan bukti bukti kegiatan
bahwa pelaksanaan program PPI untuk berupa data hasil surveilan foto foto observasi
menurunkan penularan infeksi pada pasien lapangan dokumen rapat rapat pembahasan
sudah dilaksanakan secara konsisten dan terus program UMAN kegiatan pelatihan dan
menerus yang meliputi meliputi a s d g di sosialisasi data data audit Hand higiene
maksud dan tujuan pemakaian APD pembuangan limbah dlsb

Laksanakan program PPI untuk menurunkan

risiko penularan staf meliputi 1 Pemeriksaan
berkala seluruh pegawai termasuk screening
hepatitis B HIV untuk unit berisiko 2 Laporan
pajanan tertusuk jarum konsisten dilaksanakan 3
Imunisasi 4 Pengobatan dan konseling pegawai
pemeriksaan berkala pegawai belum dilakukan sebagai tindak lanjut pajanan Pilih fokus
laporan pajanan pengobatan dan konseling program untuk menurunkan risiko penularan
pegawai belum dilaksanakan ketersediaan APD infeksi pada staf petugas seperti ketersediaan
di Instalasi Gizi IPAL dan TPS Limbah B3 APD ruang Gizi IPAL TPS B3 dan sanitasi
wawancara dengan IPCN dan HRD kegiatan terutama petugas pemungut sampah harus
pemeriksaan pegawai disesuaikan dengan disiapkan sarung tangan kerja rumah tangga
anggaran RS kepatuhan cuci tangan dan penaganan limbah

Laksanakan pengumpulan data dari butir a s d f

lengkapi bukti bukti kegiatan berupa 1 hasil
Bukti pelaksanaan pengumpulan data pengumpulan data 2 Data dianalisis dan dibuat
menggunakan format surveilans infeksi interpretasi data 3 Buat penetapan prioritas
dilakukan setiap hari oleh IPCLN analisis dan untuk menurunkan tingkat infeksi prioritas
intepretasi data dilakukan secara manual untuk pasien apa saja prioritas untuk staf apa
wawancara dengan Tim PPI untuk analisis masih saja prioritas untuk pengunjung apa saja
terkendala penurunan angka infeksi belum bisa prioritas untuk lingkungan rs apa saja
dilakukan kegaiatannya

Laksanakan strategi pengendalian infeksi

berdasar atas prioritas sesuai dengan EP 2
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian Libatkan seluruh pimpinan unit kerja dalam
infeksi berdasarkan prioritas belum tampak mendukung keberhasilan penurunan tingkat
semua program dijalankan dan tidak sempurna infeksi seperti Kabid Ka ru IPCLN dan IPCN
wawancara dengan ketua Tim PPI dan IPCN Kumpulkan bukti bukti kegiatan berupa
prioritas penurunan angka infeksi belum bisa dokumen pencatatan dan pelporan dokumen
dilakukan rapat UMAN dan foto foto kegiatan
Sudah ada data surveilans HAIs bulanan dan
dianalisis sendiri oleh Tim PPI tetapi belum
pernah dibahas dengan Tim mutu untuk
dilakukan pembahasan dan redesain Lakukan secara konsisten investigasi dan analisis
Wawancara dengan Tim PPI rapat pembahasan risiko infeksi yang diintegrasikan dengan Tim
hasil surveilan HAIs yang melibatkan ketua Mutu RS bersama sama menyelesaikan masalah
komite mutu belum konsisten dilaksanakan mutu RS

Laksanakan penyusunan rancang ulang berdasar

atas hasil investigasi sebagai tindak lanjut dari EP
1 buat redesain untuk menurunkan infeksi yang
cenderung meningkat berdasar data data yang
sudah diukur identifikasi masalah cari akar
penyebab masalah dengan fishbone diagram
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak buat solusi alternatif pemecahan masalah
lanjut dari EP 1 Hasil surveilans HAIs belum lakukan implementasi pelajari dan monitoring
dibuat tren infeksi dan belum dibuat redesain evaluasi kegiatan jika belum berhasil
untuk menurunkan infeksi yang cenderung menurunkan angka infeksi lakukan proses ulang
meningkat wawancara dengan IPCN dari awal lakukan refreshing cara membuat
menyatakan belum memahami cara membuat PDSA dengan menghadirkan nara sumber yang
PDSA sebagai upaya menurunkan infeksi kompeten

Laksanakan rancang ulang yang ada di EP 2

Bukti rancang ulang sebagai tindak lanjut dari
Hasil surveilans HAIs belum dibuat tren dan
belum dibuat redesain untuk menurunkan
infeksi
Kumpulkan bukti bukti berupa data primer hasil
surveilan dokumen rapat UMAN pembahasan
PDSA dokumen presentasi sosialisasi
implementasi implementasi penurunan infeksi di
ruangan dan pelatihan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi

lakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi

assesmen risiko infeksi belum dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

Belum melaksanakan strategi menurunkan risiko buat ICRA HAIs tetapkan strategi untuk
infeksi karena ICRA HAIs belum dibuat menurunkan risiko infeksi tersebut
penetapan risiko infeksi pada prosedur dan tetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
strategi untuk menurunkan risiko infeksi belum untuk menurunkan risiko infeksi bila tim PPI
ditetapkan sudah paham setelah mengikuti pelatihan

Lakukan identifikasi buat daftar prosedur dan

identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi
belum dilakukan
proses asuhan invasif serta buat strategi untuk
menurunkan infeksi tata kelola risiko infeksi
Instrumen pengukuran dengan ceklist tindakan
invasif dilakukan ketika observasi kumpulkan
data hasil survei kepatuhannya dan berikan
feedback kepada unit terkait

identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi
belum dilakukan
Lakukan strategi penurunan infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang telah
disusun dengan benar lakukan sosialisasi dan
edukasi pada staf tentang strategi penurunan
infeksi tersebut

laksanakan pelatihan dan lengkapi bukti

pelaksanaan pelatihan tentang Penurunan risiko
pelaksanaan pelatihan tentang Penurunan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif dengan TOR undangan daftar hadir materi
belum dilakukan laporan evaluasi dan sertifikat

Ikuti pelatihan ICRA yang diselenggarakan oleh

HIPPI Perdalin Implementasikan Buat ICRA HAIs
RS belum menetapkan risiko infeksi pada proses secara menyeluruh antara lain sterilisasi alat
kegiatan penunjang pelayanan ICRA tentang pengelolaan linen pengelolaan sampah
sterilisasi alat pengelolaan linen pengelolaan penyediaan makanan kamar jenazah setahun
sampah penyediaan makanan kamar jenazah sekali untuk memprioritaskan program
wawancara dengan IPCN belum paham menurunkan risiko infeksi tahun yang akan
membuat ICRA sebagai upaya memprioritaskan datang tetapkan oleh direktur daftar risiko
menurunkan risiko infeksi infeksi tersebut

identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko lakukan identifikasi dan tetapkan strategi untuk
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat belum menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
dilakukan sterilisasi alat

identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko lakukan identifikasi dan tetapkan strategi untuk
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen londri menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
belum dilakukan pengelolaan linen londri

identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko lakukan identifikasi dan tetapkan strategi untuk
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
belum dilakukan pengelolaan sampah

identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko lakukan identifikasi dan tetapkan strategi untuk
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
belum dilakukan penyediaan makanan

identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko lakukan identifikasi dan tetapkan strategi untuk
infeksi di kamar jenazah belum dilakukan menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah

Laksanakan secara kontinyu koordinasi antara

sterilisasi di luar CSSD dilakukan di setiap unit
diantaranya desinfeksi permukaan meja
brankard TT stetoskop ambu bag boor gigi
namun tidak diawasi oleh bag sterilisasi dan Tim
PPI
Pelaksanaan supervisi ke Unit unit pelayanan
terkait proses sterilisasi belum dilaksanakan
bag sterilisasi dengan unit unit pelayanan dan
tim PPI lengkapi dengan bukti Undangan materi
daftar hadir dan notulen uman Laksanakan
supervisi oleh bag sterilisasi lengkapi dengan
cecklis supervisi
Laksanakan secara kontinyu supervisi ke Unit
unit pelayanan terkait proses sterilisasi lengkapi
dengan bukti dengan cecklis supervisi
regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis paka dan yang akan
digunakan kembali reuse meliputi butir a
sampai dengan g pada maksud dan tujuan
belum dibuat
tidak ada bukti monitoring evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali reuse
bahan medis habis pakai sesuai butir a sampai
dengan g pada maksud dan tujuan
Bangunan alur dan fasilitas londri tidak sesuai
dengan peraturan perundang undangan
Berdasarkan pengamatan linen kotor belum
dipilah antara infeksius dan non infeksius
pengangkutan menggunakan alat transportasi
proses pencucian masih dijadikan satu antara
linen infeksius dan non infeksius unit londry
belum memenuhi syarat rumah tangga
tidak ada bukti dokumen pelaporan pajanan
limbah infeksius wawancara pernah kejadian
pajanan namun tidak didokumentasikan
Bukti monev dan tindak lanjut penanganan
handling serta pembuangan darah dan
komponen darah belum ada
kamar jenazah hanya untuk transit tidak ada
aktifitas pemulasaran ataupun bedah mayat
fasilitas belum memenuhi syarat
kamar jenazah hanya untuk transit tidak ada
aktifitas pemulasaran ataupun bedah mayat
fasilitas belum memenuhi syarat
supervisi dilakukan oleh IPCN namun bukti
pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip
prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang
undangan belum sesuai
buat regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali reuse meliputi butir a
sampai dengan g pada maksud dan tujuan
lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut
dengan menggunakan cecklist pelaksanaan
penggunaan kembali reuse bahan medis habis
pakai sesuai butir a sampai dengan g pada
maksud dan tujuan
Lakukan penataan fasilitas dan alur di unit londri
sesuai PMK 27 tahun 2017 tentang PPI
Lakukan pengelolaan linen sesuai PMK 27 tahun
2017 tentang PPI
buat laporan pajanan limbah bila ada kejadian
lengkapi dengan pelaporan hasil monev
evaluasi dan tindak lanjut atas pelaporan
pajanan limbah infeksius tersebut
lakukan monitoring dengan cecklis penanganan
handling serta pembuangan darah dan evaluasi
serta tindak lanjuti dikelola sesuai dengan
peraturan perundangan PMK 27 tahun 2017 ttg
PPI
lengkapi fasilitas untuk pemulasaran jenazah
sesuai dengan prinsip prinsip PPI
bila kamar jenazah sudah memenuhi syarat
segala kegiatan di kamar mayat ataupun bedah
mayat yang sesuai peraturan perundangan
didokumentasikan
gunakan cecklis supervisi kamar jenazah saat
pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip
prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang
undangan

Ruangan dapur gizi tidak tertata sesuai dengan pengelola makanan tentang hand higiene APD
standar Ruang tempat masak dan ruang
produksi bercampur ruang saji sangat terbuka van berukuran besar di areal tempat masak
Kebersihan kurang banyak debu dan kotoran di supaya udara panas tidak masuk ke ruang
tempat penyimpanan alat makan alur gizi
belum sesuai standar Wawancara rencana
dalam waktu dekat akan dilakukan renovasi
denah sudah ada
Kurang memperhatikan sanitasi suhu
pencahayaan kelembaban ventilasi dan
keamanan Petugas di RS bebas keluar masuk
pintu terbuka terus Ruangan pembagian
pemorsian terbuka dan terdapat rak rak tempat
penyimpanan alat makan kondisinya berdebu
Bukti monitoring oleh IPCN terhadap kepatuhan
prinsip prinsip PPI di Instalasi gizi sudah
dilakukan namun pelaksanaannya belum
konsisten
Program pengendalian mekanis dan teknis
sistem ventilasi bertekanan positif termostat
almari pendingin dan pemanas air utk sterilisasi dan alat dapur buat laporan pelaksanaannya
piring dan alat dapur belum dibuat
Laksanakan renovasi ruang gizi dan harus sesuai
dengan standar pisahkan ruangan tempat racik
tempat masak ruang penyimpanan
makananbasah makanan kering ruang untuk
pembagian pemorsianharus bersih bebas debu
dan ber AC petugas harus menggunakan APD
Catatan semua makanan yang didistribusikan
diambil sampel diamkan sampai 24 jam bila
tidak ada keluhan makanan bisa dibuang Gas
untuk memasak di dalam ruangan APAR
disiapkan insect control dipasang Wastafel cuci
tangan disediakan tempat pembagian
pemorsian makanan harus dalam ruangan
tertutup dan ber AC pasang sekat separasi
untuk ruangan tersebut ajarkan petugas
dan pencegahan infeksi lainnya pasang exhause
produksi alur gizi harus sesuai dengan peraturan
perundangan acuan pedoman pelayanan gizi
PMK No 78 tahun 2013 tentang pelayanan gizi
RS
Lakukan penyekatan ruangan dan untuk ruangan
pembagian pemorsian dipasang AC dan insect
control di pintu masuk dan pintu keluar pasang
alat monitoring suhu tempat penyimpanan
daging beku dan penyimpanan makanan basah
kebersihan maanan lakukan secara teratur Buat
laporan capaian kepatuhan petugas dalam
memakai APD Laporan dianalisis dan dibuat
rencana tindak lanjut dilaporkan ke PMKP dan
Komite PPI Gunakan ceklis dan Laporan
pelaksanaan supervisi
Buat dan laksanakan Program pengendalian
mekanis dan teknis sistem ventilasi bertekanan
positif kamar operasi termostat almari
pendingin dan pemanas air utk sterilisasi piring
dokumentasikan
 Laksanakan ICRA bangunan baru dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat bangunan
baru Lengkapi dokumen ICRA kontruksi berupa
ICRA Renovasi pada beberapa bangunan yang di 1 rapat ICRA menghadirkan pihak pengembang
renovasi sudah dibuat namun tidak dilengkapi pelaksana proyek dibuktikan dengan UMAN 2
dengan dokumen rapat dengan pihak MOU dengan pihak pengembang 3 bukti foto
pengembang tidak dilengkapi MOU dengan pemasangan barier pada saat pengerjaan proyek
pihak pengembang dan tidak ada pemantauan 4 dokumen pengawasan dan pemantauan ICRA
selama proses konstruksi selama kontruksi

Siapkan ruang isolasi pasien airborne disease

dengan mengacu pada permenkes No 24 tahun
2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan
Belum memiliki ruangan khusus isolasi untuk pra sarana rumah sakit Sosialisasi staf dan
pasien airborne disease saat ini hanya tersedia petugas tentang standar precaution dan
kohorting dan belum memenuhi standar isolasi universal precaution termasuk tata cara bekerja
pasien airborne disesase di ruang isolasi
Supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap Laksanakan konsistensi pelaksanaan supervisi
penempatan dan proses transfer pasien airbone dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
disease belum konsisten dilaksanakan cecklis dan proses pasien airborne disease dengan
supervisi ada menggunakan cecklis yang sudah dibuat

Laksanakan konsistensi pelaksanaan supervisi

Supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap dan monitoring oleh IPCN terhadap ruang
ruang tekanan negatif dan penempatan pasien tekanan negatif dan penempatan pasien
airbone disease belum konsisten dilaksanakan airbone disease dengan menggunakan cecklis
cecklis supervisi ada yang sudah dibuat

Sediakan ruang khusus bertekanan negatif

Belum ada ruangan khusus yang memiliki
fasilitas ruangan bertekanan negatif ventilasi
alamiah mekanik
terpasang Hepa Filter utk ventilasi mekanik baik
di IGD maupun ruang rawat inap atau dengan
menggunakan ventilasi alamiah dengan
menggunakan exhause van tata ruang sesuai
Pedoman Teknis Sarana dan Pra Sarana RS Kelas
B sesuai dengan permenkes No 24 tahun 2016
tentang persyaratan teknis bangunan dan pra
sarana rumah sakit

bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap penempatan pasien infeksi airborne
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI sudah ada namun
belum konsisten pelaksanaannya
Laksanakan secara konsisten supervisi dan
monitoring terhadap penempatan pasien infeksi
airborne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI

lakukan edukasi staf tentang pengelolaan pasien

tidak ada bukti dilakukan edukasi kepada staf infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular mempunyai kamar dengan tekanan negatif
atau rumah sakit tidak mempunyai kamar ventilasi alamiah dan mekanik lengkapi dengan
dengan tekanan negatif TOR daftar hadir materi laporan dan evaluasi
Sediakan ruangan khusus isolasi yang memiliki
Belum ada ruangan khusus isolasi yang fasilitas ruangan bertekanan negatif ventilasi
memiliki fasilitas ruangan bertekanan negatif alamiah mekanik bila terjadi ledakan pasien
ventilasi alamiah mekanik outbreak sesuai dengan peraturan perundangan

tidak ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi tekanan negatif ventilasi alamiah dan mekanik
ledakan pasien outbreak masuk dengan
penyakit airborne
Beberapa ruang unit belum tersedia fasilitas
lengkap untuk cuci tangan seperti IPAL TPS
limbah B3 Instalasi gizi dan beberapa ruang
rawat inap
lakukan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien outbreak
dengan penyakit menular airborne disiease atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
lengkapi dengan TOR daftar hadir materi
laporan dan evaluasi
Fasilitas untuk cuci tangan sabun desinfektans
tissu handuk sekali pakai harus tersedia di
tempat cuci tangan di semua unit ruangan

3 dari 10 perawat belum melakukan cuci tangan

sesuai prosedur 1 dari 2 security belum bisa sosialisasi kembali kepada seluruh staf rumah
melakukan cuci tangan sesuai prosedur 2 dari 3 sakit untuk melakukan cuci tangan sesuai
staf kasir belum bisa melakukan cuci tangan dengan prosedur lakukan monitoring dan
sesuai prosedur evaluasi pelaksaan pasca sosialisasi

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene Laksanakan ulang pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
namun baru tercapai 40 persen dan bukti target 100 persen lengkapi bukti pelatihan
pelaksanaan kegiatan yaitu TOR evaluasi dan dengan TOR Daftar hadir materi laporan
sertifikat belum ada evaluasi dan sertifikat

ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
APD kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak namun baru tercapai 40 persen dan
bukti pelaksanaan kegiatan yaitu TOR evaluasi
dan sertifikat belum ada
laksanakan ulang pelatihan penggunaan APD
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
target 100 persen lengkapi bukti pelatihan
dengan TOR Daftar hadir materi laporan
evaluasi dan sertifikat

Sudah ada data surveilans HAIs bulanan dan

dianalisis sendiri oleh Tim PPI tetapi belum
pernah dibahas dengan Tim mutu untuk
dilakukan pembahasan dan redesain
Wawancara dengan Tim PPI rapat pembahasan lakukan secara berkala dengan komite mutu
hasil surveilan HAIs yang melibatkan ketua untuk pembahasan hasil surveilans dan
komite mutu belum konsisten dilaksanakan merancang ulang untuk perbaikan

laksanakan pelatihan untuk semua staf klinis dan

nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai
tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk staf baru tentang regulasi dan praktik program PPI
klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi secara konsisten lengkapi bukti pelaksanaannya
pegawai baru tentang regulasi dan praktik dengan TOR Daftar hadir materi laporan
program PPI evaluasi dan sertifikat

Laksanakan edukasi secara berkala bila ada

perubahan regulasi serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan khusus new re
tidak ada bukti pelaksanaan edukasi secara emerging diseases data infeksi untuk staf klinis
berkala bila ada perubahan regulasi serta dan nonklinis secara berkala sesuai dengan
praktik program PPI dan bila ada kecenderungan pedoman yang dibuat dan lengkapi bukti
khusus new re emerging diseases data infeksi pelaksanaan kegiatan yaitu TOR daftar hadir
untuk staf klinis dan nonklinis materi dan laporan evaluasi
edukasi untuk pasien keluarga dan pengunjung laksanakan secara konsisten edukasi untuk
tentang program PPI belum konsisten pasien keluarga dan pengunjung tentang
dilaksanakan program PPI

Ada bukti pelaksanaan penyampaian temuan
dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu
indikator mutu measurement ke seluruh unit
di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit namun belum secara
berkala konsisten dilaksanakan
Laksanakan penyampaian temuan dan data
berasal dari kegiatan pengukuran mutu indikator
mutu measurement ke seluruh unit di rumah
sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah
sakit secara berkala konsisten dan
dokumentasikan
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
daya rumah sakit yang ada.) 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)

ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
atas kondisi pasien.) 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan
skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Temuan diproses skrining menentukan
kondisi pasien.) 3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)

(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
kondisi pasien.) 4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien.)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi
tentang pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
3 waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
1 pelayanan pasien. (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak
lanjut pemulangan.)
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian
ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang melarikan diri.)
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses
rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
1 pasien. ?
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Proses skrining belum dijalankan secara

konsisten pada pasien rawat jalan Dari 10 Perlu dilakukan peningkatan kepatuhan petugas
pasien rawat jalan yang ditelusur hanya 3 yang dalam skrining pasien luar maupun dalam RS
dilakukan skrining form belum sesuai regulasi buat form yg sesuai regulasi

Didapatkan daftar pemeriksaan penunjang pada

dokumen skrining akan tetapi belum spesifik
dan mencakup seluruh penyakit dan belum
konsisten dijalankan lengkapi pemeriksan peninjang skrining

ada 3 dari 10 pasien yang sesuai dengan setiap pasien yang diterima harus konsisten
pelayanan yang diberikan rumah sakit dengan pelayanan yang ada di rumah sakit

da 5 dari 10 pasien yang sesuai dengan setiap pasien yang diterima harus konsisten
pelayanan yang diberikan rumah sakit dengan pelayanan yang ada di rumah sakit

dari telusur RM didapatkan ada 10 dari 10

pasien yang dirawat inap namun hasil tes belum secara konsisten setiap pasien yang akan rawat
jadi ianp harus ada hasil tes yang telah ditentukan

setiap pasien harus konsisten dilakukan triase

penempatan belum sesuai secara benar

hanya 30 yang melakukan triase secara dalam

simulasi pelatihan ulang triase keseluruh petugas

secara konsistensi petugas melaksanakan

ada regulasi hanya belum difahami prioritas pasien dengan kebutuhan mendesak

setiap pasien yang diterima harus konsisten di

ada 2 dari 5 pasien yang sesuai dengan skrening preventif paliatif kuratif dan
pelayanan yang diberikan rumah sakit rehabilitatif
ada 3 dari 5 pasien yang tidak sesuai dengan Pelayanan dan tindakan harus sesuai dengan
pelayanan yang diberikan hasil skrining

belum dilakukan prioritas terkait preventif Petugas hrs konsisten dengan prioritas yang sdh
paliatif kuratif dan rehabilitatif disepakati

Pasien belum diberitahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis lakukan segera
Pada proses transfer pasien gawat darurat ke
ruang rawat inap dari 10 rekam medis pasien
yang ditelusur didapatkan 7 rekam medis yang Menyederhanakan form transfer pasien agar
tidak disertai dokumentasi transfer lengkap lebih mampu laksana
belum Ada proses menahan pasien untuk Meningkatkan kerjasama serta komunikasi
observasi dari 10 RM pasien yang ditelusur antara petugas di unit gawat darurat petugas di
didapatkan 6RM diobservasi melebihi waktu penerimaan pasien dan petugas di unit rawat
yang ditentukan dalam regulasi inap agar sirkulasi pasien menjadi lebih lancar

Dari 10 dokumen yang ditelusur hanya ada 3

dokumen yang dilengkapi dengan informasi Meningkatkan kepatuhan petugas untuk
bahwa rumah sakit yang dituju telah diberikan menginformasikan serta berkoordinasi dengan
informasi sebelumnya tentang pasien yang akan rumah sakit rujukan dan mendokumentasikan
dirujuk kegiatan ini di dalam rekam medis
Melakukan evaluasi pada petugas dan kemudian
Dari 10 staf yang diwawancarai hanya 4 petugas melakukan edukasi serta meningkatkan
yang memahami setiap tahapan dalam proses pemahaman petugas melalui briefing pagi atau
regulasi dengan baik media lain

Didapatkan sistem pendaftaran rawat jalan dan

rawat inap secara online akan tetapi dari 5
petugas yang bertugas di pendaftaran hanya 1
petugas yang menguasai sistem dengan baik Perlu peningkatan kemampuan petugas
baru akan direncanakan pendaftaran dengan kemampuan IT yang baik

Dari 10 rekam medis yang ditelusur hanya Perlu ditingkatkan kepatuhan untuk
didapatkan 4 rekam medis yang mencantumkan mendokumentasikan penjelasan tentang
penjelasan tentang rencana asuhan rencana asuhan

Dari 10 rekam medis yang ditelusur hanya Perlu ditingkatkan kepatuhan untuk
didapatkan 4 rekam medis yang mencantumkan mendokumentasikan penjelasan tentang hasil
penjelasan tentang rencana asuhan asuhan yang diharapkan
Meningkatkan kemampuan petugas dalam
Dari 10 pasien yang ditelusur hanya 7 pasien memberikan informasi tentang perkiraan biaya
yang mengetahui perkiraan biaya yang Perlu menyusun leaflet yang berisi daftar biaya
ditanggung pasien atau keluarga akomodasi maupun pelayanan rumah sakit
Dari 10 pasien yang ditelusur hanya 6 pasien Meningkatkan kemampuan petugas dalam
yang memahami penjelasan yang diberikan oleh memberikan informasi dapat dengan
petugas memberikan pelatihan komunikasi pada petugas
Meningkatkan pemahaman petugas dalam
penanganan penumpukan pasien dengan re
ada ttp tdk memenuhi komponen a g edukasi
Belum dilakukan evaluasi sebagai dasar untuk Melakukan evaluasi pada sistem yang ada agar
melaksanakan perbaikan dalam mengatur alur didapatkan perbaikan sistem dalam mengatasi
pasien penumpukan pasien

Penentuan kriteria keluar masuk pasien dari unit Menyusun kriteria keluar masuk unit intensif
intensif disusun oleh Bidang pelayanan medis yang melibatkan tiap KSM dalam rumah sakit

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan Mengadakan pelatihan penggunaan kriteria

penggunaan kriteria pada petugas pada petugas

Dari 10 dokumen yang diperiksa hanya 6 Meningkatkan kepatuhan petugas dalam menilai
dokumen yang disertai check list keluar masuk dan mendokumentasikan kriteria keluar masuk
unit intensif unit intensif

belum sesui tdk rangkap 3 belum difahami perlu pemahaman akan regulasi

belum ada penunjukkan MPP sesuai regulasi

Amd keb dengan uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir a sampai
dengan h di maksud dan tujuan persyaratan S1 Ners dokter

form belum ada laksanakan pembuatan form sesuai regulasi

belum berjalan laksanakan pembuatan form sesuai regulasi

Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung seperti rencana asuhan
PPA tetapi dari 10 RM belum mencakup catatan
MPP panduan atau perangkat lainnya aksanakan sesuai regulasi
belum dapat dibuktikan laksanakan elemen kegiatan sesuai regulasi

dari 10 RM dan telusur belum semua dijalankan laksanakan

form ada tdk difahami ok tdk ditulis tgl dan jam perlu pemahaman akan regulasi

dari 10 RM dan telusur belum konsistensi diisi
dari 10 RM hanya sebagian dan
belumkonsistensi
ada prosedur yg dikerjakan dicatat namun
belum konsisten
perlu pemahaman dan konsistensi
perlu pemahaman dan komitmen utk selalu
membuat Diagnosa dengan lengkap
perlu pemahaman dan komitmen

belum konsisten dari 10 RM perlu pemahaman dan komitmen

dari 10 RM hanya sebagian perlu pemahaman dan komitmen

dari 10 RM belum menggambarkan
dilaksanakan secara keseluruhan perlu pemahaman dan komitmen

Lembar pemulangan pasien belum seragam diisi Meningkatkan kepatuhan formulir pemulangan
dengan lengkap pada 5 dari 10 RM pasien

Memahami dan membuat regulasi tentang

pasien yang diijinkan untuk keluar meninggalkan
belum ada rumah sakit selam periode tertentu

Belum ada formulir tentang pasien yang Membuat dan sosialiasi formulir tentang pasien
diijinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit yang diijinkan untuk keluar meninggalkan rumah
selam periode tertentu sakit selam periode tertentu

Belum ditetapkan petugas MPP yg memnuhi

regulasi karena kendala SDM dan biaya Membuat penetapan Petuga MPP dan Mengirim
pelatihan lembar p3 belum sesuai untuk mengikuti pelatihan sesuai kometensinya
 Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
Formulir Rujukan Balik tidak diisi pada 8 dari 10 rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
lembar rujukan di status pasien dari rumah sakit
Pengisisn Formulis Ringkasan pulang tidak Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
lengkap tentang pemeriksaan fisik diagnostik 7 rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
dari 10 pasien dari rumah sakit
Pengisisn Formulis Ringkasan pulang tidak Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
lengkap tentang indikasi pasien rawat inap 6 dari rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
10 pasien dari rumah sakit
Pengisisn Formulis Ringkasan pulang tidak Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
lengkap tentang indikasi pasien rawat inap 7 dari rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
10 pasien dari rumah sakit
Pengisian formulir Ringkasan pulang memuat
obat yang diberikan termasuk obat setelah Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
pasien keluar rumah sakit belum lengkap 7 dari rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
10 pasien dari rumah sakit
Pengisian formulir Ringkasan pulang memuat Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
kondisi kesehatan pasien status present saat rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
akan pulang dari rumah sakit belum lengkap dari rumah sakit
Pengisian formulir Ringkasan pulang memuat Sosialisai kepatuhan DPJP untuk mengisi lembar
instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada rujukan balik setiap pasien yang akan pulang
pasien dan keluarga belum lengkap dari rumah sakit

belum semua DPJP membuat ringkasan pasien

sebelum pulang 10RM hanya ada 4 laksanakan dan komitmen sesuai regulasi

Ringkasan pasien pulang hanya dibuat pada satu

lebar kertas tidak ada rekapan nya NCR laksanakan sesuai regulasi

ada namun belum konsisten laksanakan sesuai regulasi

tidak ada bukti laksanakan sesuai regulasi

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

PRMRJ hanya ada 3 dari 10 RM diidentifikasi
oleh DPJP laksanakan sesuai regulasi dan berkomitmen

belum ada pemahaman dan belum ada evaluasi laksanakan sesuai regulasi dan berkomitmen
belum ada dokumen dalam wawancara dan
observasi belum dapat dibuktikan laksanakan dan buat form

dari 10 RM hanya sebagian laksanakan sesuai regulasi dan berkomitmen

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri menolak asuhan medis atau tidak
melanjutkan program pengobatan namun
belum dilakukan scr konsisten lasnakan secara konsisten

perlu pemahaman dan laksanakan sesuai

belum ada regulasi dan berkomitmen

belum ada bukti perlu pemahaman dan laksanakan

dari RM pasien rujukan dan wawancara belum

dilakukan secara konsisten perlu pemahaman dan laksanakan

sudah ada kriteria staf tetapi belum

dilaksanakan laksanakan sesuai regulasi
Selama proses rujukan tersedia obat bahan
medis habis pakai alat kesehatan dan peralatan
medis namun belum sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien perlu pemahaman dan laksanakan dg komitmen
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
namun belum ada bukti dalam form laksanakan MKE

belum ada bukti laksanakan sesuai regulasi

Ada regulasi tentang sarana transportasi dan

kebutuhan obat namun belum mencantumkan
standar transportasi sesuai standar PPI dan blm Melengkapi regulasi sarana transportasi yg
ada regulasi penanganan keluhan dalam proses memenuhi standar PPI dan serta regulasi
rujukan penangaanan pengaduan dalam proses rujukan
Didapatkan dokumen tentang pelaksanaan
transportasi rujukan tetapi tidak lengkap dalam
telusur kendaraan tidak memenuhi standar PPI
Hampir semua petugas mengerti pokok tugasnya Melengkapi dokumen dan checklist perawatan
namun 3 dari 5 sopir tidak memahami dan sarana transportasi sesuai PPI sopir wajib
menjalankan dengan baik mendapatkan pelatihan bantuan hidup dasar

tidak ada dokumen pelaksanaan dekontaminasi melengkapi dokumentasi dekontaminasi alat

alat transportasi dari observasi dan wawancara transportasi dan sosialisasi thd semua staf
sebagian staf terkait tidak mengerti tentang terkait ttg proses dekontaminasi alat
dekontaminasi alat transportasi transportasi

tidak ada dokumen pelaksanaan pengaduan

keluhan dalam proses rujukan dan staf serta lengkapi dokumen dan evaluasi kinerja sopir
sopir tidak ada yangmengerti cara nenangani serta edukasi penanganan keluhan pada proses
bila ada keluhan dalam proses rujukan transportasi dalam rujukan
Capaian ARK

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional,
dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
jika perlu.) 2 4)

(Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.)
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
laboratorium yang kritis.)
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium
yang kritis.)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.) 6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.) 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
dokumen.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
dokumen.) 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu
eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja
sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
berwenang.) 2 rujukan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama
dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama
dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)

AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundangan dan standar pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundangan dan standar pelayanan.)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program
dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.)
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
2 (D,W)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program manajemen risiko fasilitas dan program risiko yang merupakan bagian dari manajemen
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
MFK 5 ).) 2 pengendalian infeksi (D,W )
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)

AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia
secara teratur.)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara
teratur.)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara
teratur.)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan program kendali
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan program kendali
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan program kendali
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan program kendali
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. )
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. )
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. )
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. )
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada pasien rawat jalan dengan penyakit akut perbaharui pelaksanaan pasien rawat jalan
non kronis namun dokumenn awal belum dengan penyakit akut non kronis asesmen awal
konsisten diperbaharui setelah 1 satu bulan diperbaharui setelah 1 satu bulan

Ada pasien rawat jalan dengan penyakit kronis perbaharui pelaksanaan pasien rawat jalan
namun dokumen asesmen awal belum konsisten dengan penyakit kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 tiga bulan diperbaharui setelah 3 tiga bulan

lengkapi data skrining untuk risiko nutrisional

ada bukti form dalam RM namun belum terisi sebagai bagian dari asesmen awal lihat SKP 1
lengkap EP 4

ada bukti form dalam RM tentang pelaksanaan

pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi namun belum terisi
lengkap lengkapi data dalam form asesmen gizi

ada bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa evaluasi pengisian asesmen ulangan yang
nyeri dan TL namun 3 dari 10 RM belum teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
lengkap dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien

ada bukti dalam RM tentang hasil asesmen

untuk menyusun rencana asuhan namun belum
ada analisa tingkatkan analisis asesment

bukti dokumen tentang pelaksanaan program

kendali mutu belum lengkap lengkapi dokumen

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan laboratorium belum
lengkap lengkapi dokumen
 melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat TRR Point of Care Testing
belum ada bukti kredensial dari staf pelaksanaan pasien memenuhi persyaratan kredensial lihat
tes termasuk staf klinis untuk melakukan POCT juga KKS 4 EP 1

monitoring pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
sudah ada program namun pelaksanaan belum dan program pencegahan dan pengendalian
konsisten infeksi

ada form laporan namun pelporan belum

berjalan laksanakan pelaporan min 1 tahun sekali

laksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

ada bukti pelaksanaan orientasi namun belum
berkelanjutan
ongoing bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya lihat MFK 11 TKRS 9 KKS 8

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS namun belum tertib
resiko tertusuk jarum belum difahami
evaluasi bukti pelaksanaan
lengkapi pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang
undangan

Ada bukti unit laboratorium menjalankan monitoring unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a s d g namun ketentuan sesuai dengan butir a s d g dalam
belum semua dijalankan maksud dan tujuan

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi dicatat

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung lengkapi dokumen pencatatan tindakan koreksi
jawab koordinator K3 RS jika muncul masalah dicatat dievaluasi dan dilaporkan kepada
dan terjadi kecelakaan namun pencatatan belum penanggung jawab koordinator K3 RS jika
lengkap muncul masalah dan terjadi kecelakaan
Evaluasi Hasil laboratorium yang kritis dicatat
4 dari 10 RM Hasil laboratorium yang kritis didalam rekam medis pasien lihat juga SKP 2 1
dicatat didalam rekam medis pasien EP 2
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif
namun 2 dari 5 staff belum memahami evaluasi staff
Ada bukti daftar inventaris peralatan perbaiki daftar inventaris peralatan laboratorium
laboratorium namun ada 3 alat belum terdaftar

Ada bukti pelaksanaan penerimaan monitoring pelaksanaan penerimaan

penyimpanan telusur spesimen tracking sesuai penyimpanan telusur spesimen tracking sesuai
dengan regulasi dengan regulasi

tidak terdokumentasikan dokumentasikan

Adanya bukti Pemeriksaan laboratorium harus
dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan monitoring Pemeriksaan laboratorium harus
tertulis disertai dengan ringkasan klinis namun dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan
belum tertib tertulis disertai dengan ringkasan klinis

Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes

namun masih belum difahami oleh seluruh staf tingkatkan SDM

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

pencatatan hasil pemeriksaan namun belum
difahami tingkatkan SDM

Ada bukti pelaksanaan tes reagen Q A namun

tdk terdokumentasi dokumentasikan bukti pelaksanaan tes reagen

4 dari 10 RM belum ada bukti pelaksanaan
tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya
terhadap masalah yang timbul
belum Ada bukti pelaksanaan PME tdk ada
benchmarking
laksanakan bukti pelaksanaan tindakan koreksi
cepat dan dokumentasinya terhadap masalah
yang timbul
benchmarking dan laksanakan PME

Belum Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME laksanakan TL PME

Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium

rujukan namun belum berjalan secara teratur
9juni 2018
Ada bukti penetapan staf yang bertanggung
jawab mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yang diberikan
namun staf tersebut tidak stanby
Ada bukti Laporan tahunan PME laboratorium
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan namun belum
berjalan setiap tahun
evaluasi pelaksaan PME rujukan
upayakan untuk stanby adakan orientasi staf dan
review pemeriksaan laboratorium
Evaluasi Laporan tahunan PME laboratorium
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan manfaat risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
namun 2 dari 5 staff belum memahami
adakan orientasi dan review Pemberian darah
harus mendapatkan persetujuan dari pasien
atau keluarga yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan tentang tujuan
manfaat risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi adakan orientasi dan review pemberian transfusi
pemberian transfusi darah dan produk darah darah dan produk darah dan dilaporkan bila
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi terjadi reaksi transfusi Lihat juga PAP 3 3 dan
namun 2 dari 5 staff belum memahami PMKP 9 2 EP 2

ada petugas laboratorium namun belum ada

yang mengiikuti pelatihan tingkatkan SDM

Ada supervisi meliputi a s d d namun belum perbaiki regulasi supervisi meliputi a s d d di

difahami alur supervisi maksud dan tujuan

Ada bukti pelaksanaan program namun belum

disiplin evaluasi pelaksanaan program kendali mutu

Ada pelayanan Radiodiagnostik Imajing dan

Radiologi Intervensional RIR NAMUN BELUM
tersedia 24 jam laksanakan sesuai regulasi

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu evaluasi dan monitoring pelaksanaan program
namun belum terpenuhi kendali mutu

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

namun belum meliputi semua jenis pelayanan
RIR dan konsisten laksanakan sesuai regulasi

Staf RIR yang membuat interpretasi ekpertise adakan orientasi dan review ulang Staf RIR yang
namun belum semua memenuhi persyaratan membuat interpretasi ekpertise memenuhi
kredensial persyaratan kredensial lihat juga KKS 4 EP 1

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS

Namun belum ada laporan evaluasi pelaksanaan supervisi pelayanan RIR
Ada bukti pelaksanaan program manajemen evaluasi pelaksanaan program manajemen risiko
risiko yang merupakan bagian dari manajemen yang merupakan bagian dari manajemen risiko
risiko RS radiasi dan program pencegahan dan RS radiasi dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi namun belum teratur pengendalian infeksi

belum Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis adakan edukasi tentang dosis untuk
untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR namun belum evaluasi pencatatan dan evaluasi waktu
dijalankan dengan baik penyelesaian pemeriksaan RIR

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

fungsi dan didokumentasikan namun 2 dari 5
staff belum memahami adakan refreshing ilmu staf

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

inspeksi berkala dan didokumentasikan namun monitoring pelaksanakan inspeksi berkala dan
belum disiplin didokumentasikan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan monitoring pelaksanakan pemeliharaan berkala
namun belum konsisten dan didokumentasikan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

kalibrasi berkala dan didokumentasikan namun monitoring pelaksanakan kalibrasi berkala dan
belum konsisten didokumentasikan
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik Imajing Dan Radiologi lengkapi daftar inventaris peralatan pelayanan
Intervensional RIR Namun tidak menjelaskan Radiodiagnostik Imajing Dan Radiologi
kondisialat Intervensional RIR lihat juga MFK 8 EP 2

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan monitoring belum berjalan laksanakan monitoring dan tindakan terhadap
dengan baik kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan

Terhadap kegiatan a sampai dengan h dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala evaluasi Terhadap kegiatan a sampai dengan h
dan tindak lanjut namun belum memenuhi dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
sesuai maksud dan tujuan berkala dan tindak lanjut

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x
ray reagens dan bahan lainnya termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan namun belum
sesuai peraturan perundang undangan
Ada bukti Semua film x ray disimpan dan diberi
label serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
namun tidak semua diberi label
Ada bukti pelaksanaan evaluasi audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan namun belum
jelas dalam agenda
perbaiki regulasi tentang pengelolaan logistik
Film x ray reagens dan bahan lainnya termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang undangan lihat juga MFK 5 EP 2
segera diberi label
monitoring pelaksanaan evaluasi audit
perbekalan terkait pemeriksaan

ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda tidak validasi tes metoda oleh radiografer yang
difahami petugas radiographer memahami
Belum Ada bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang o k jadwal tdk tentu
konsultasi radiologi via WA dalam MOU tentukan jadwal
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
diketemukan masalah namun belum dokumentasikan pelaksanaan koreksi cepat jika
terorganisir ditemukan masalah dan laporkan
dokumentasikan bukti audit terhadap antara lain
form audit sudah tersedia namun 4 dari 10 film kontras kertas USG cairan developer fixer
dokumen pelaksanaan belum berjalan

ada dokumentasi form hasil dan tindakan monitoring dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi namun belum terlaksana dengan baik koreksi
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan namun
belum secara berkala Verifikasi bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan

7 dari 10 RM belum Ada bukti pelaksanaan

kontrol mutu pelayanan RIR rujukan dalam form laksanakan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

Buat laporan review dan menindaklanjuti atas

Staff sudah ada namun hasil kontrol mutu belum hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan
berjalan Radiologi RS baru resmi 1 bulan yll dan mereview hasil kontrol mutu
Buat Laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada
RIR baru berjalan satu bulan sudah ada upaya pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
pelaporan satu bulan ini tahunan
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
PAP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien.)
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan
kepada setiap pasien.)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada
setiap pasien.)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada
setiap pasien.)
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien
dibuat dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
dan didokumentasikan.)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur metode memberi instruksi. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur metode memberi instruksi. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur metode memberi instruksi. )
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.)
No urut Elemen Penilaian
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yg tidak diharapkan.)
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yg tidak diharapkan.)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.)
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area rumah sakit.)
(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area
rumah sakit.)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan
pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
penyakit menular dan immuno-suppressed.)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint).)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint).)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
1 yang berisiko tinggi. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima
terapi gizi terintegrasi.)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi
gizi terintegrasi.)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi
gizi terintegrasi.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan
pasien untuk mengatasi nyeri.)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri.)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri.)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri.)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.)
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam
rekam medis.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Persyaratan sudah sesuai butir a sampai dengan
e ada namun 6 dari 10 dokumen belum segera lengkapi persyaratan sesuai butir a
memenuhi a e sampai dengan e
agar melengkapi dan koordinasi antar berbagai
unit untuk segera mengisi dokumen sehingga
Ada koordinasi antar berbagai unit namun 5 dari sesuai dengan prosedur yang mengacu pada
10 dokumen belum dilengkapi oleh petugas perundang undangan
Ada pemberian asuhan diintegritas dan agar melengkapi dalam pengisian dokumen
dikoordinasi antar unit pelayanan namun 6 dari pemberian asuhan diitegrasi dan dikoordinasi
10 dokumen belum dilengkapi antar unit pelayanan
Hasil simpulan rapat dri tim PPA diskusi telah
didokumentasikan dalam CPPT tetapi 2 dari 10 segera lengkapi hasil simpulan dari rapat yg
dokumen belum dilengkapi didokumentasikan dalam CPPT
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di PPA yang bertugas memberkan rencana asuhan
rekam medis pasien 2 dari 10 RM untuk setiap pasien
asuhan pasien dibuat dengan sasaran asuhan awal dan kebutuhan pasien berdasarkan
berdasarkan asesmen awal dan kebutuhan asesment yang diberikaan oleh dokter dan harus
pasien 6 dari 10 dokumen belum lengkap dilaksanakan
Ada rencana asuhan evaluasi secara berkala
sesuai dgn kondisi pasien dimutakhirkan direvisi segera melengkapi evaluasi secara berkala
oleh PPA berdasarkan asesmen ulang tetapi sesuai kondisi pasien yg telah direvisi ulang oleh
hanya 6 dari 10 dokumen lengkap PPA berdasarkan asesment ulang

Ada perkembangan tiap pasien dievaluasi

berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP namun 3 dari 10 dokumen belum
dilengkapi
Ada intruksi Diberikan hanya oleh mereka yg
berkompeten dan berwenang namun 3 dari 10
dokumen belum lengkap
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing belum disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi
Ada intruksi didokumentasikan dilokasi
tertentu dlm rekam medis namun format
dokumen tdk memenuhi regulasi
segera melakukan perlengkapan dalam
pengisian dokumen
lengkapi intruksi ang diberikan oleh mereka yg
kompeten dan berwenang
lengkapi Permintaan untuk pemeriksaan lab dan
diagnostik harus disertai indikasi dan apabila
meminta hasil harus disertai interprestasi belum
lengkap
lengkapi dan perbaiki rekam medis

Ada staf yg meminta beserta apa alasan

dilakukan tindakan pencatatan dalam rekam lengkapi tindakan pencatatan dalam rekam
medis namun 7 dari 10 dokumen belum lengkap mrdis

Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien

tetapi 6 idar 10 dokumen belum diisi lakukan pengisia hasil tindakan ke rekam medis
Ada pada pasien rawat jalan jika tindakan
berisiko harus dilakukan asesmen serta
pencatatan dlm rekam medis namun 6 10 lakukan pengisian dalam pencatatan asesmen
dokumen belum diisi kedlm rekam medis
ada Pasien dan keluarga dibeikan informasi ttg agar segera melengkap dalam pemberian
hasil asuhan dan pengobatan tetapi 4 dari 7 informasi ttg hasil asuhan dan pengobatn ke
dokumen belum dilengkapi pasien dan keluarga
agar dilengkapi sehingga Pasien dan keluarga
ada Pasien dan keluarga diberikan informasi ttg diberikan informasi ttg hasil asuhan dan
hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diinginkan pengobatan yg tidak diinginkan tetapi 5 dari 10
tetapi 5 dari 10 dokumen belum dilengkapi dokumen belum dilengapi

Ada Staf yang dilatih untuk pemberian segera melengkapi dokumen untuk
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan meningkakan pelayanan dan pelatihan agar
pelayanan resiko tinggi namun 3 dari 6 dokumen lebih berkopeten dalam pmberia pelayanan
belim di lengkapi oleh petugas resiko tinggi dan pelayanan resiko tingi

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pelayanan pasien risiko tinggi tetapi 4 dari segera lengkapi bukti pemberian pelayanan
5 dokumen belum dilengkapi petugas pasien risiko tnggi

Ada bukti pelaksanaan pengembangan

pelayanan pasien risiko tinggi tetapi dimasukan segea lengkapi bukti pelaksanaan
kedlm mutu rumah sakit namun 5 dari 10 pengembangan pelayanan pasien resiko tinggi
dokumen belum lengkap kdlm mutu rumah sakit

tdk ada adakan

tdk ada adakan

tdk ada adaKAN

Ada diseluruh area rumah sakit bantuan hidup harus adanya pelatiha dan pengembangan
dasar diberikan segera saat dikenali henti pengetahuan mengenai bantuan hidup dasar
jantung paru namun saat Code blue belum untuk seluruh area rumah sakit dan dilakukan
sesuai regulasi repitisi
Ada staf diberikan pelatihan pelayanan resusitasi agar dilengkapi dokumen staf dapat diberikan
namun tidak tersertifikasi pelatihan resisutasi

Ada bukti pelaksanaan proses a sampai dengan segera lakukan perlengkapan dan pengisian
f namum belum konsisten bukti pelaksanaan proses a sampai dengan f

belum ada adatingkatkan SDM

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
alat bantu namun belum sesuai dengan regulasi segera laksanakan dan repitisi kemampuan SDM
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
sesuai dengan regulasi namun belum sesuai
regulasi oleh karena keterbatasan SDM5 dari 10
dokumen belum diisi segera laksanakan dan repitisi kemampuan SDM
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
menular namun belum sesuai regulas dan perlu pemahaman dan segera lengkapi sarpras
pemahaman asuhan pasien penyakit menular
perlu pemahaman dlm kelengkapi dokumen
belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien SDM dan SARPRAS utk meningkatkan asuhan
immuno suppressed pasien immuno suppressed

Ada bukti pelayanan penggunaan alat

penghalang namun masih terbatas dan belum
sesuai regulasi terutama di IGD OK
ada bukti dilakukan evaluasi pasien namun
belum secara berkala
tingkatkan dan pahami regulasi
lakukan pengisian dan perlengkapan dokumen
untuk meningkatkan bukti evaluasi pasien secara
berkala

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah segera lengkapi bukti pelaksanaan asuhan
dan lanjut usia yg tdk mandiri menerima asuhan pasien lemah dan lanjut usia sesuai dengan
namun belum difahami maksud dan tujuan regulasi

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan segera lengkapi bukti pelaksanaan asuhan
anak dgn ketergantungan namun belum pasien anak dan anak dengan ketergantungan
berjalan sesuai regulasi sesuai dengan regulasi

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dgn resiko kekerasan serta
pasiem resiko bunuh diri namun berjalan sesuai segera lengkapi asuhan terhadap populasi
regulasi pasien
rumah sakit menyediakan makanan sesuai dgn
kebutuhan pasien NAMUN belumsesuai dg RS menyediakan makanan sesuai dengan
regulasi kebutuhan pasien sesuai regulasi
ada bukti pemesanan makanan pasien sesuai segera lakukan pelengkapan dokumen dan
dgn status gizi dan kebutuhan tetapi namun pencatatan makanan pasien sesuai status gizi
belum dilakukan konsisten dan difahami sesuai dan kebutuhan status gizi harus mulai dilakukan
regulasi di rekam medik
makanan disiapkan dan disimpan namun belum meningkatkan dalam proses menyiapkan dan
mengurangi resiko kontaminasi dan menyimpan makanan agar tidak terkontaminasi
pembusukan sudah dilakukan dan harus selalu dimonitor sesuai regulasi

Ada distribusi makanan dilaksanakan namun segera lengkapi dan lakukanpenjadwalan

belum konsisten dalam penjadwalan pemberian makanan tepat waktu sesuai regulasi
belum ada MKE jika keluarga membawa
makanan untuk pasien dan petugas yg
mengedukasi ttg pembatsan diet pasien dan
risiko kontaminasi serta pembusukan laksanakan sesuai regulasi
Ada makanan yang dibawa keluarga orang lain
belum menunjukan disimpan secara benar segera lengkapi dokumen dan dilaksanakan
untuk mencegah kontaminasi sesuai regulasi
Ada bukti pemberian terapi gizi pada pasien
resiko nutrisi namun belum terintegrasi laksanakan sesuai regulasi
Ada asuhan gizi terintegritas namun belum
mencakup rencana pemberian dan monitor
terapi gizi laksanakan sesuai regulasi
Evaluasi dan monitoring trapi gizi dicatat
direkam medis namun dari RM pasien DM dan lengkapi monitoring gizi dan dicatat direkam
pasca operasi belum konsisten dicatat di RM medis
Pasien nyeri telah menerima pelayanan untuk
mengatasi nyeri tetapi 4 dari 10 dokumen belum lengkapi dan monitoring serta evaluasi nyeri
lengkap pada pasien

Pasien dan keluarga diberikan edukasi ttg

kemungkinan timbulnya nyeri sesuai latar
belakang agama nilai nilai pasien dan keluarga
untuk mengatasi nyeri namun 4 dari 10 segera lengkapi edukasi dan lakukan pemberian
dokumen belum lengkap edukasi sesuai standar pelayanan
Pasien dan keluarga diberikan edukasi ttg
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan segera lakukan pengisian dan berikaan edukasi
dan pilihan yg tersedia untuk mengatasi nyeri 7 ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat
dari 10 dokumen belum diisi petugas tindakan dan mengatasi nyeri
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri untuk staf namun belum
memahami pelaksanaannya laksanakan pelatihan yg berkesinambungan
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yg lengapi skrining dilakukan pasien yg diputuskan
diutus dgn kondisi harapan hidup kecil namun dgn kondisi harapan hidup yg kecil sesuai
belum ada pelaksanaan sesuai regulasi regulasi
Ada pasien dalam tahap terminal dilakukan
asesmen awal dan asesmen ulang namun
belum sesuai regulasi lengkapi asesmen awal dan asesmen ulang

dari 10 RM ada 7 hasil asesmen menentukan lengkapi asesmen asuhan dan layanan yg
asuhan dan layanan yg diberikan diberikan dan laksanakan kontunitas

Ada staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien

dlm tahap terminal namun 7 dari 10 staf belum
melaksanakan dan memahami tingkatkan SDM

Ada pelayanan dlm tahap teminal

mempehatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien namun 3 dari 7 dokumen belum
dilengkapi petugas lengkapi dokumen pelayanan pasien

Ada pelayanan pasien dalam tahap terminal

sudah berupaya mengatasi rasa nyeri pada tingkatkan SDM lakukan kelengkapan dokumen
pasien namun 5 dari 10 staf belum memahami dan selalu tingkatkan pelayanan terutama upaya
pelaksanaannya mengatasi rasa nyeri pada pasien

Ada pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko sosial
emosional budaya dan spiritual namun 2 dari 5
staf belum memahami pelaksanaannya laksanakan dg komitmen dan tingkatkan SDM

Ada pasien dan keluarga dilibatkan dalam

keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate namun belum memahami perlu pemahaman staf lengkapi dokumentasi yg
pelaksanaannya dari 10 dokumen belum melibatkan pasien dan keluarga dalam
lengkap pengambilan keputusan
Capaian PAP

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten
dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)
(Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.)
PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
kompeten dan berwenang pada pelayanan
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
kompeten dan berwenang pada pelayanan
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.)
PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.)
No urut Elemen Penilaian
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari
5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.)
PAB.7(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam
rekam medis pasien.)
(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam
rekam medis pasien.)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga
atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.)
PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.)
(Informasi yang terkait dengan operasi dicatat
dalam laporan operasi dan digunakan untuk
menyusun rencana asuhan lanjutan.)
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.)
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan
dicatat dalam rekam medis.)
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan
dicatat dalam rekam medis.)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.)
PAB.8(Desain tata ruang operasi harus
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. )
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. )
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. )
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra bedah. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan melaksanakan
menjaga regulasi namun belum memenuhi Monitoring kedisiplinan dalam penanggung
semua elemen a s d d di maksud dan tujuan jawab anestesi

Ada bukti penanggung jawab dalam ada program pengendalian mutu RS yang
menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan
tidak ada bukti monitoring evaluasi ulang bila
terjadi konversi tindakan lokal ke general tetapi Lengkapi monitoring evaluasi ulang bila terjadi
blm lengkap data 1 bulan tdk ada konversi konversi tindakan lokal ke generalyg blm lengkap
Ada bukti pelaksanaan program mutu
dankeselamatan pasien dan diintegrasi dgn Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
program mutu tetapi 5 dari 8 dokumen belum di keselamatan pasien dan diintegrasi dgn program
lengkapi mutu agar dapat segera dilengkapi
sudah tersedia peralatan emergency yg sesuai
dengan jenis sedasi umur dan kondisi pasien agar dapat dilengkapi dan sudah tersedia
tetapi 7 dari 10 belum dilengkapi oleh petugas peralatan emergency yg sesuai dengan jenis
defibrilator tidak ada N20 ada sedasi umur
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam meningkatkan kinerja untuk melengkapi
memberikan bantuan hidup lanjut advance dokumen dan kesiagaan selama tindakan
belum selalu tersedia dan siaga selama dikerjakan dan mengikuti pelatihan mengenai
tindakan sedasi dikerjakan pemberian bantuan hidup lanjut
Ada Assesment pra anestesi dilakukan setiap segera lengkapi dokumen dan Tingkatkan
pasien sebelum dilakukan induksi tetapi 5 dari 8 kedisiplinan pelaksanaan asesmen sebelum
dokumen belum dilengkapi petugas dilakukanoperasi
Ada hasil assesment didokumentasikan dlm
rekam medik pasien tetapi 7 ari 10 dokumen Tingkatkan kedisiplinan pelaksanaan
belum dilengkapi pelengkapan asesmen

Ada pencatatan dalam form anestesi waktu

masuk pemulihan dan dipindahkan dari ruang agr segera dilngkapi waktu masuk ruang
pemulihan tetapi 7 10 dokumen belum pemulihan dan dipindahkan ditulis dalam form
dilengkapi anestesi

Ada regulasi pemulihan pasca anestesi yang ada standar pelayanan pemulihan pasca
dimonitor anestesi yang dimonitor
ada hasil monitor yang dicatat di form anestesi ada Hasil hasil monitoring tersebut ditulis dalam
baru 60 yang sudah dilengkapi form anestesi

Ada Diagnosis praoperasi dan rencana operasi Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik cppt pasien oleh DPJP dicatat direkam medik oleh DPJP harus tetap
sebelum operasi dilakukan sebelum tindakan operasi

agar segera melengkapi informasi hasil asesmen

Ada asesment yang digunakan untuk yang digunakan untuk perencanaan operasi
menentukan rencana operasi dicatat oleh DPJP dicatat didalam rekam medis pasien oleh dokter
di rekam medis tetapi 7 dari 10 dokumen belum yang bertanggung jawab sebelum prosedur
dilengkapi serta dievaluasi dengan teratur

harus segera dilengkapi sehinga Pasien

Ada yang menjelaskan ke pasien atau keluarga keluarganya dan pembuat keputusan diberi
tentang risiko keuntungan dan altenatif terkait penyuluhan mengenai risiko manfaat dan
penggunaan darah dan produk darah tetapi 5 ari alternatif terkait penggunaan darah dan produk
8 dokumen belum dilengkapi darah

Ada bukti laporan operasi sebelum pasien

dipindahkan ke area lain untuk asuhan
selanjutnya belum dilengkapi
Ada Laporan operasi dapat dicatat di area
asuhan intensif lanjutan namun belum sesuai
dalam form pencatat
segera lengkapi bukti laporan oprasi sebelum
pasien dipindahkan ke area asuhan selanjutnya
Segera lengkapi laporan operasi di area asuhan
intensif lanjutan dalam form

Ada bukti pelaksanaan rncana asuhan pasca

operasi dicatat direkam medis oleh DPJP tetapi lengkapi Rencana Asuhan pasca oprasi selalu
belum lengkap didokumentasikan dlm waktu 24 jam oleh DPJP

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca segera melengkapi bukti pelaksanaan rencana
operasi berdasarkan kebutuha pasien tetapi asuhan pasca operasi berdasarkan kebutuhan
belum lengkap pasien
Ada bukti pelaksanaan rencanaan asuhan pasca Segera melengkapi bukti pelaksanaan rencana
operasi diubah berdasarkan assesmen ulang rencana asuhan pasca operas berdasarkan
pasien tetapi 3 7 dokumen belum dilengkapi assesment ulang pasien

ada dari bagian mata feco namun belum ada Segera melengkapi bukti daftar implant yg
pelaporan yg kontinu digunakan diRS

Harus ada pelengkapan dan perbaikan agar

ruangan lebih tertata sesuai persyaratan sesuai
pintu masuk dan keluar sama perundang undangan

pintu masuk dan keluar sama
ada Ruang operasi dgn mememenuhi
persyaratan koridor steril bersilang alur dengan Harus ada pelengkapan supaya ruang operasi
koridor kotor
Ada bukti monitoring dan evaluasi dlm
pelaksanaan assesment prabedah tetapi blm
lengkap
Ada mutu pelayanan bedah diintegrasi
denganprogram mutu RS tetapi 10 dokumen
belum dilengkapi
Harus ada pelengkapan dalam alur keluar masuk
steril dan tidak steril di ruang operasi
memenuhi persyaratan
Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi dlm
Assesment prabedah
agar dapat segera melengkapi dsehingga
program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dgn program mutu Rs
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya.)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24
jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24
jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24
jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24
jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan
rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir
rendah (BBLR).)
(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat
gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).)
PN.2(Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah
sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
4 rumah sakit (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)

PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
e) pemberian kekebalan; dan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
f) pemberian obat pencegahan. dalam program pelayanan tuberkulosis
) 2 termasuk pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya
untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.)
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

BELUM da bukti rapat tentang penyusunan

kegiatan PONEK yang melibatkan pimpinan bentuk tim dan libatkan keikutsertaan direktur

Ada daftar jaga PPA di IGD staf kamar operasi

dan staf di kamar bersalin namun belum
tersusun dengan baik perbaiki daftar jaga PPA

Ada bukti dokumen pelaksanaan rujukan namun lengkapi dokumen pelaksanaan rujukan dalam
2 dari 5 dokumen belum lengkap rangka PONEK lihat juga ARK 5

belum adanya bukti instrumen pelaksanaan siste monitoring dan evaluasi pengisian instrumen
monitoring dan evaluasi program RSSIB
belum ada bukti pelaporan dan analisis namun
baru meliputi point 1 sampai dengan 3 belum
legkap
belum ada bukti regulasi pembentukan tim
PONEK
belum ada bukti sertifikat pelayanan PONEK
dengan narasumber yang kompeten
BELUM adanya bukti pelaksanaan program tim
ponek
IGD PONEK tidak ada Ruang rawat gabung ada
program rumah sakit sayang ibu dan bayi RSSIB
lengkapi pelaporan dan analisis yang meliputi 1
sampai dengan 4 di maksud dan tujuan
bentuk tim dan libatkan keikutsertaan direktur
ikuti pelatihan PONEK di JNPKKR P2KT ATAU
P2KS
monitoring pelaksanaan program PONEK
Perbaiki ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PONEK

terlaksana rawat gabung namun belum ada

pemahaman evaluasi pelaksanaan rawat gabung

ada bukti pelaksanaan edukasi PMK namun monitoring pelaksanaan edukasi dan perawatan
BELUM ADA PENETAPAN BBLR sesuai kemapuan metode kangguru PMK pada bayi berat badan
RS lahir rendah BBLR

Ada bukti rapat tentang penyusunan program

pelayanan penanggulangan HIV AIDS yang
melibatkan Pimpinan namun belum
menunjukan keterlibatan pimpinan dalam arah llibatkan pimpinan utk berpartisipasi dalam
kebijakan menentukan arah kebijakan

ada bukti pelaporan pelaksanaan program llibatkan pimpinan utk berpartisipasi dalam
penanggulangan HIV AIDS namun belum legkap menentukan arah kebijakan dan pelaporan

belum terbentuk dan berfungsinya Tim HIV AIDS

rumah sakit Lengkapi dokumen pembentukan tim HIV Aids
belum terlaksana pelatihan untuk meningkatkan laksanakan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis tim HIV kemampuan teknis Tim HIV AIDS sesuai standar
monitoring pelaksanaan fungsi rujukan HIV AIDS
ada daftar pasien dan dokumen rujukan namun pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
pelaporan belum berjalan berlaku

ada skrining rapid test laksanakan pelayanan dengan kepatuhan

adanya kebijakan namun tidak terlaksana minimal sepert skrining VCT

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya namun belum difahami
dalam pelaksanaan menurut kemapuan RS pimpinan memahami tentang program

Ada format pelaporan surveilans Tb namun monitoring pelaksanaan surveilans tuberkulosis

belum tertib dan pelaporannya

sediakan vaksin TB serta pelporan berupa daftar

belum tersedianya vaksin TB pasien yang diberi vaksin dan daftar vaksin

belum terlaksana pelatihan pelayanan dan adakan pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan TB penanggulangan tuberkulosis
ada format pelaporan namun belum tertib
pelaksanaan
ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan Tb namun
belum tertib dan lengkap
adanya format pelaporan namun belum lengkap
dalam pengisian pelaporan Hanya meliputi
point a sampai dengan d
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan namun
belum memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis
monitoring pelaksanaan program tim DOTS
evaluasi dan monitoring program ditertibkan
tertibkan pelaporan dan analisis yang meliputi a
sampai dengan f di maksud dan tujuan
perbaiki ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis

perbaiki ruangan pelayanan rawat inap bagi

pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
ada ketentuan ruang rawat inap TB namun memenuhi pedoman pencegahan dan
ruangan terlalu sederhana ruang terbuka pengendalian infeksi tuberkulosis

belum adanya ruangan khusus pengambilan sediakan ruangan khusus pengambilan spesimen
spesimen sputum sputum

belum adanya ruangan laboratorium rencanakan pengadaan ruangan laboratorium

tuberkulosis tuberkulosis

belum semua staff patuh terhadap panduan monitoring kepatuhan staf medis terhadap
praktik klinis panduan praktik klinis tuberkulosis

adanya bukti form skrining namun belum tertib monitoring ketertiban pengisian form proses
dilaksanakan 4 dari 10 dokumen belum lengkap skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran

APD tersedia lengkap namun tingkat kepatuhan

masih kurang 2 dari 5 staff belum memakai APD tingkatkan kepatuhan penggunaan APD saat
lengkap kontak dengan pasien dan spesimen

APD tersedia lengkap namun tingkat kepatuhan

masih kurang 2 dari 5 pengunjung belum tingkatkan kepatuhan penggunaan alat
memakai APD lengkap pelindung diri APD saat kontak dengan pasien

ada bukti pelaksanaan rapat penyusunan

program namun belumada pelaksanaan pimpinan memahami tentang program

adakan kesekretariatan sarana prasarana untuk

adanya anggaran operasional PPRA namun menunjang kegiatan fungsi dan tugas organisasi
belum ada kesekertariatan PPRA PPRA
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien namun belum ada crosscheck dengan
PPK
adanya format pelaporan namun belum lengkap
dalam pengisian pelaporan tingkatkan kedisiplinan pengisian pelaporan
Ada bukti kegiatan organisasi namun belum
mencakup semua point a sampai dengan d
Adanya bukti dokumen penetapan indikator
mutu namun hanya mencakup 3 dari point a
sampai dengan e
Adanya bukti dokumen penetapan indikator
mutu namun monitoring dan evaluasi belum
berjalan dnegan baik
pelaporan kegiatan PPRA secara berkala belum
berjalan dengan baik
belum terbentuk
belum terlaksana
belum ada
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat namun belum
Berbasis Rumah Sakit Hospital Based
Community Geriatric Service dan dilaksanakan
secara terjadwal
hanya berupa leaflet
belum ada evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan
monitoring pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien
monitoring pelaksanaan kegiatan organisasi
yang meliputi a sampai dengan d di maksud
dan tujuan
Lengkapi dokumen penetapan indikator mutu
meliputi a sampai dengan d
tingkatkan monitoring dan evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi antimikroba
yang mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba
tingkatkan pengisian pelaporan kegiatan PPRA
secara berkala dan meliputi butir a sampai
dengan e
segera dibentuk
segera dibentuk
segera dibuat pelaporan
laksanakan sesuai kepatuhan minimal
laksanakan sesuai kepatuhan minimal
laksanakan sesuai kepatuhan minimal
Capaian PN

0.00%
Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Umum Ali Sibroh Malisi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 May 2022 )
Standar
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
1 sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf
klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
nggal : 20 May 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP

0.00%