PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD ULIN BANJARMASIN

BAB PMKP

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

Fakta dan Analisis
1 PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya
Tim atau bentuk organisasi lainnya yang telah melaksanakan kegiatannya. (D,W)
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)

2 PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
dan dukungan lainnya untuk mendukung meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud
sistem manajemen data pengukuran mutu dan tujuan. (D,O)
terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.)

3 PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

pelaksanaan panduan praktik klinis, alur klinis perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
(clinical pathway), dan atau atau protokol pemberian pelayanan. (D,W)
klinis, dan atau atau prosedur, dan atau atau
standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis.)

4 (Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan
atau atau prosedur, dan atau atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis.)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
dan atau audit medis pada panduan praktik
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit (D,W)

5 PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu Hasil analisis data telah disampaikan kepada
kegiatan program peningkatan mutu serta Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
pasien dan manajemen rumah sakit.)
 6 PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi
biaya per tahun.)
7 (Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
8 (Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
9 (Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
10 PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis yang baru
atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.)
11 (Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data Rumah sakit telah melakukan perbaikan
indikator area klinis yang baru atau mengalami berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
12 PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.)
13 (Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan
tujuan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, W)
14 PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

15 (Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian Ada bukti rencana tindak lanjut &
sentinel, serta melaporkan dan melakukan pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil
analisis akar masalah (root cause analysis).) AAM/RCA (D,O,W)

16 PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh
untuk melakukan analisis data KTD dan rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di
mengambil langkah tindaklanjut.) maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)

17 PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana
pasien dicapai dan dipertahankan.) perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

18 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba
dicapai dan dipertahankan.) rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)

19 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3.?????? Rumah sakit telah

dicapai dan dipertahankan.) menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W)

20 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tersedia data yang menunjukkan bahwa
dicapai dan dipertahankan.) perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)

21 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

dicapai dan dipertahankan.) yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan (D,W)
22 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Keberhasilan-keberhasilan telah
dicapai dan dipertahankan.) didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)

23 PMKP.12(Program manajemen risiko RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

berkelanjutan digunakan untuk melakukan sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
identifikasi dan mengurangi cedera serta yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan (D,W)
pasien dan staf.)

24 (Program manajemen risiko berkelanjutan Rumah sakit telah membuat strategi untuk
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko yang ada di a) sampai
mengurangi cedera serta mengurangi risiko dengan f) (D,W)
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.)

25 (Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.) tinggi yang di prioritaskan (D,W)

26 (Program manajemen risiko berkelanjutan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
digunakan untuk melakukan identifikasi dan hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko (D,W)
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.)
 LANGKAH PEMENUHAN EP
Rekomendasi
Laporan program PMKP belum berisi Indikator Pembentukan dan penetapan Komite
mutu prioritas PMKP

Data penilaian kinerja klinis dan survei budaya Tingkatkan pelaksanaan program
keselamatan belum dikumpulkan dan dianalisa PMKP terkait dengan pengumpulan
analisis data a sampai f dalam
maksud dan tujuan

ada audit PPK CP prioritas namun belum Buat evaluasi CP sehingga dapat
dianalisa menunjukkan adanya perbaikan variasi
dalam lima fokus area pada pemberian
pelayanan

ada audit PPK CP prioritas namun belum Lakukan evaluasi CP baik dari bidang
dianalisa medis keperawatan gizi dan farmasi

Ada laporan ke Direktur tapi belum ada analisa Buat laporan hasil analisis data
laporan PMKP indikator mutu prioritas indikator mutu prioritas yang
disampaikan kepada Direktur kepala
bidang kepala unit untuk
ditindaklanjuti
 pengumpulan dan analisa data program PMKP Lakukan pengumpulan dan analisa
prioritas terbatas Belum ada pengukuran data program PMKP prioritas lebih
kepatuhan PPK CP dan biaya konsisten

belum ada tindak lanjut dari Direktur RS Siapkan bukti Direktur dalam
melakukan tindak lanjut hasil analisa
data indikator mutu prioritas RS

ada CP namun audit ppk cp belum di analisa Susun evaluasi program PMKP
prioritas buat analisa sehingga ada
bukti menghasilkan perbaikandi
rumah sakit secara keseluruhan

ada CP namun audit ppk cp belum di analisa Lakukan analisis sehingga

menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya

validasi data pada IAK baru belum optimal Lakukan validasi data IAK termasuk
kerahasiaan dan keakuratan

hasil validasi data belum dilakukan perbaikan Lakukan perbaikan berdasarkan hasil
validasi data

ada pelaporan hasil analisa indikator mutu Lakukan proses analisa IKP susun
ada laporan IKP namun belum ada laporan PDSA sehingga menghasilkan
terintegrasi perbaikan secara terintegrasi

ada laporan IKP belum ada pelaporan insiden Lakukan pelaporan insiden IKP kepada
kepada KNKP KNKP
ada pelaporan Sentinel nol Agar disusun dan dilakukan RCA AAM
setiap ada kejadian sentinel di RS amp
tidak melewati waktu 45 hari
terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian

ada pelaporan Sentinel nol Agar disusun rencana tindak lanjut

amp pelaksanaan langkah langkah
sesuai hasil RCA

Ada data insiden lainnya analisis kurang tajam Lakukan analisis seluruh insiden lebih
konsisten

Rencana perbaikan mutu PDSA untuk Siapkan bukti tentang rencana

indikator mutu belum optimal perbaikan mutu PDSA

Uji coba rencana perbaikan belum optimal Laksanakan uji coba rencana perbaikan
lebih lengkap

Rencana perbaikan belum optimal Laksanakan rencana perbaikan lebih

lengkap

analisa belum maksimal Lakukan proses PDSA sehingga

indikator mutu dapat tercapai sesuai
standar

ada bukti perubahan beberapa regulasi Siapkan bukti perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana
melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan
dokumentasi kurang maksimal Lakukan pendokumentasian proses
PDSA dan dijadikan laporan PMKP

Daftar risiko unit dan RS kurang lengkap Lengkapi risk register unit dan RS

Daftar risiko unit dan RS kurang lengkap Lengkapi risk register unit dan RS dan
sehingga strateginya kurang lengkap susun strategi untuk mengurangi risiko
tersebut

dilakukan failure mode effect analysis analisis Agar dilaksanakan failure mode effect
efek modus kegagalan belum lengkap analysis analisis efek modus kegagalan
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan

Belum ada tindak lanjut hasil FMEA Buat tindak lanjut hasil FMEA
METODE PERBAIKAN
Pembuatan SK organisasi yang
mengelola peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Melaksanakan program PMKP terkait bukti data laporan IMUT di Sismadak sudah
dengan pengumpulan analisis data a
sampai f ke unit-unit pelayanan
pasien dan non pelayanan pasien
(Instalasi-instalasi)
koordinasi dengan Komite Medis,
buat evaluasi CP atau PPK dengan
menunjukkan perbaikan sesuai
dengan 5 tujuan yang diharapkan
koordinasi dengan Komite Medis,
Komite Keperawatan, Komite nakes
lainnya buat evaluasi CP atau PPK
dengan menunjukkan perbaikan
sesuai dengan 5 tujuan yang
diharapkan
Pembuatan laporan hasil analisis
data indikator mutu prioritas yang
disampaikan kepada Direktur kepala
bidang kepala unit untuk
ditindaklanjuti
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Terbitnya SK Direktur sudah
dilaksanaka
n
dilaksanaka
n
adanya evaluasi CP atau PPK yang 2 minggu
menunjukkan perbaikan
adanya evaluasi CP atau PPK yang 2 minggu
menunjukkan perbaikan
data sudah dianalisis, membuat sudah
perbandingan data dengan dilaksanaka
membandingkan data di rumah sakit n
dari waktu ke waktu data (analisis
trend), membandingkan dengan
rumah sakit lain, membandingkan
dengan standar-standar,
membandingkan dengan praktik-
praktik yang diinginkan yang dalam
literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik)
meningkatkan monev pengumpulan data mutu rutin terisi dan terrekap di 1 minggu
data mutu dan lebih konsisten dalam sismadak, ada monev tuk
menganalisis datanya meningkatkan pengumpulan data
mutu dan analsis datanya

mempersiapkan bukti Direktur dalam ada telaahan direktur ttg tindak lanjut 1 minggu
melakukan tindak lanjut hasil analisa hasil analisa data mutu
data indikator mutu prioritas RS

membuat laporan program PMKP ada perbandingan data mutu dari 1 bulan
yang membuktikan adanya tahun sebelumnya dengan yang
perbaikan/perubahan sekarang (2017, 2018, 2019) yang
menunjukkan peningkatan

membuat laporan program PMKP ada perbandingan data mutu dari 1 bulan
yang membuktikan adanya efisiensi tahun sebelumnya dengan yang
penggunaan sumber daya sekarang (2017, 2018, 2019) yang
menunjukkan efisiensi sumber daya

melakukan validasi data IAK Adanya dokumen laporan vali data tiap bulan
IAK

melakukan perbaikan terhadap data Data indikator mutu valid tiap bulan
yang tidak valid

melakukan analisa IKP dan menyusun Adanya dokumen bukti pelaksanaan tiap bulan
PDSA analisa dan PDSA seluruh IKP yang
terjadi

tidak ada kejadian sentinel sehingga Seluruh kejadian sentinel dilaporkan setiap
tidak ada pelaporan IKP kepada ke KNKP terjadi
KNKP. Akan dilaporkan ke KNKP kejadian
apabila ada kejadian sentinel sentinel
Melakukan RCA AAM apabila ada Adanya dokumen bukti pelaksanaan setiap
kejadian sentinel RCA AAM seluruh kejadian sentinel terjadi
kejadian
sentinel

Menyusun rencana tindak lanjut hasil Adanya dokumen rencana tindak setiap
RCA pada kejadian sentinel yang lanjut RCA pada kejadian sentinel terjadi
terjadi kejadian
sentinel

Pengumpulan data insiden Adanya dokumen bukti analisa Setiap bulan

keselamatan pasien dan analisa seluruh IKP
seluruh insiden secara konsisten

Menyusun PDSA terhadap indikator Adanya dokumen bukti pelaksanaan setiap 3

mutu yang belum mecapai standar PDSA terhadap seluruh Indikator bulan (Juli
Mutu yang belum mencapai target dan
Oktober,
2019 dan
Januari
2020

Melakukan ujicoba terhadap hasil Adanya dokumen bukti pelaksanaan setiap 3

PDSA indikator mutu yang belum PDSA seluruh Indikator Mutu yang bulan (Juli
mecapai standar belum mencapai standar dan bukti dan
uji coba hasil PDSA Oktober,
2019 dan
Januari
2020

Melakukan perbaikan terhadap Adanya dokumen bukti perbaikan setiap 3

inidaktor mutu yang belum mencapai seluruh Indikator Mutu yang belum bulan (Juli
standar mencapai standar dan
Oktober,
2019 dan
Januari
2020

Menyusun PDSA terhadap indikator Adanya dokumen bukti pelaksanaan

mutu yang belum mecapai standar PDSA seluruh Indikator Mutu yang
belum mencapai standar dan bukti
uji coba hasil PDSA

Menyusun perubahan regulasi untuk Adanya dokumen perubahan regulasi

melaksanakan perbaikan untuk melaksanakan perbaikan
berdasarkan hasil PDSA berdasarkan PDSA
Melakukan dokumentasi PDSA dan Adanya dokumen laporan PMKP yang
memasukkan dalam laporan PMKP mencantumkan bukti pelaksanaan
PDSA

Melakukan revisi Risk Register unit Adanya dokumen risk register sudah
dan rumah sakit dan menyusun dilengkapi dengan daftar risiko dan
strategi mengurangi risiko stategi mengurangi risiko tiap unit
kerja dan rumah sakit

Melakukan revisi Risk Register unit Adanya Dokumen risk register sudah
dan rumah sakit dan menyusun dilengkapi dengan daftar risiko dan
strategi mengurangi risiko stategi mengurangi risiko tiap unit
kerja dan rumah sakit

Melakukan FMEA pada proses Adanya dokumen bukti pelaksanaan

berisiko tinggi yang diprioritaskan FMEA pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan

Membuat tindak lanjut hasil FMEA Adanya dokumen bukti tindak lanjut
proses berisiko tinggi yang hasil MEA pada proses berisiko tinggi
diprioritaskan yang diprioritaskan
PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

Bidang Hukum, Bidang

Yanmed, Direktur

komite PMKP, Unit Kerja

terkait

Komite medis, Komite PMKP

Komite medis, Komite PMKP

komite PMKP
komite PMKP, kepala Unit
kerja

komite PMKP

komite PMKP

komite PMKP