Tata laksana

1. Upaya peningkatan mutu :

a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi
b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis :
a. Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume,
high risk, high cost.
b. Penyusun panduan penyusunan PPK dan Clinical pathway
c. penyusunan PPK dan Clinical pathway
d. Audit pra implementasi untuk base line data
e. Sosialisasi PPK dan clinical pathway ke staff klinis terkait
f. Uji coba implementasi
g. Finalisasi PPK dan clinical pathway
h. Implementasi PPK dan cninical pathway
i. Audit pasca implementasi
d. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, dan
analisa untuk :
a. Indikator area klinis (11 indikator)
b. Indikator Internasional library (5 indikator)
c. Indikator area managerial
d. Indikator sasaran keselamatan pasien
e. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan
f. Penilaian kinerja staff klinis (dokter, perawat/bidan dan staff
klinis lainnya) beserta staff non klinis lainnya
e. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran
dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan
pengendalian mutu di laboratorium klinis dan dengan manajemen
risiko klinis.

2. Manajemen risiko klinis

a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan tim PMKP

Langkah-langkah yang dilakukan oleh Rumah Sakit setelah prioritas dipilih dan
ditetapkan :

a. Susun ketentuan penyusunan PPk dan Clinical Pathway sehingga ada

keseragaman format
b. Susun PPK dan Clinical Pathway sesuai prioritas yang dipilih
c. Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan Clinical Pathway untuk
base line data
d. Lakukan uji coba
e. Lakukan finalisasi PPK dan Clinical Pathway
f. Tetapkan PPK dan Clinical Pathway yang akan di implementasikan
g. Lakukan implementasi untuk pengisian template di Rekam Medis
h. Lakukan audit paska implementasi

PPK-CP yang dipilih :

1. Abortus inkomplet
2. SC elektif
 3. Thyroid Fever
4. DHF
5. Appendectomy

kebijakan validasi data sebagai berikut :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan

untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting.
b. Supaya diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan
cara lain.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti
cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti.
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan.
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik.
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan atau dilaksanakan

Materi Standar Prosedur Operasional validasi data sebagai berikut :

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan,kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
alasannya misalmya data tidak jelas definisinya dan dilakukan tindakan
koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakanmenghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KPS.11, EP 4)
Rumah Sakit supaya menetapkan data yang harus divalidasi

Risk manajemen proses yang beresiko :

1. Identifikasi resiko
2. Pelaporan resiko (raporan insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Unvestigasi kejadian tidak diharapkan :
a. Investigasi sederhana
b. Investigasi komprehensif (Root Cause Analysis/RCA)
5. Manajemen resiko