PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

 KATA PENGANTAR

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam Rumah Sakit secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Untuk memahami seberapa baik kemampuan Rumah Sakit

bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terintegrasi dan
tentunya diperlukan teknologi berupa sistem manajemen yang
dapat mengintegrasikan seluruh data yang diperlukan guna menilai
pencapaian program PMKP di Rumah Sakit.

Dalam panduan ini diuraikan dengan detail tentang lingkup

sistem manajemen data mutu dan bagaimana pelaksanaannya,
siapa yang bertanggung jawab melakukan pengelolaan sampai
dengan tahap publikasi data.Semoga Panduan Sistem Manajemen
Pengukuran Data Mutu Terintegrasi ini dapat menjadi pegangan untuk
semua unit kerja terkait di Rumah Sakit dan bermanfaat sesuai dengan
tujuannya.

Amurang, Desember 2018

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...……………………………………………… i

DAFTAR ISI ………………………………………………………….. ii

SK DIREKTUR TENTANG PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

DI RSU GMIM KALOORAN AMURANG ………………………………. iii

BAB I DEFINISI ……………………………………………… 1

BAB II RUANG LINGKUP …………………………………… 4

BAB III TATALAKSANA …………………………………………` 6

BAB IV PENUTUP ……………………………………………… 13

ii
 YAYASAN MEDIKA GMIM
Medika Foundation
Gereja Masehi Injili di Minahasa
Akta No. : 15 Tanggal 7 Agustus 2012
Kep. KEMENKES Hukum & HAM No. : AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354,KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN AMURANG

NOMOR : /SK/RSK/XI/2018

TENTANG

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN AMURANG

MENIMBANG :
a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar rumah
sakit, RSU GMIM Kalooran Amurang perlu melakukan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah
Sakit dan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
b. bahwa untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil analisis data informasi yang terintegrasi;
c. bahwa guna melakukan penginputan data diperlukan teknologi berupa
sistem manajemen yang dapat mengintegrasikan seluruh data yang
diperlukan guna menilai pencapaian program PMKP di rumah sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang ada sebagaimana tercantum
dalam a, b, c dan d perlu menetapkan surat Keputusan Direktur rumah
sakit tentang Sistem Manajemen Data Mutu Terintegrasi di RSU GMIM
Kalooran Amurang;

MENGINGAT :
1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tetang Praktek Kedokteran;
2. Undang –Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS)

iii
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
7. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety
Incident Report), KKPRS 2015
8. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Medika GMIM Nomor
35/Adm/Y.Medika/VII/2015 tentang Struktur Organisasi RSU GMIM
Kalooran Amurang

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN AMURANG
TENTANG PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA RSU GMIM
KALOORAN AMURANG
;

PERTAMA : Kebijakan Sistem Manajemen Data di RSU GMIM Kalooran

Amurang sebagaimana yang dimaksud terlampir dalam
Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Rumah Sakit melakukan pengumpulan data dan informasi

untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktek profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian

hari ditemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : AMURANG
Pada tanggal : November 2018
DIREKTUR
RSU GMIM KALOORAN AMURANG

dr. Ellaine M.C. Wenur, M.Kes

iv
 BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah

sakit akan menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk
memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit bergantung
pada hasil analisis data informasi yang terkumpul dibanding
Standar Pelayanan Minimal, juga dibandingkan dengan rumah
sakit lain. Pada rumah sakit dibutuhkan teknologi dan atau staf
yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai
dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara
konsisten sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan
peningkatan mutu.

Oleh karena itu rumah sakit menetapkan Panduan Sistem

Manajemen Data yang didukung dengan teknologi informasi mulai
dari pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah
sakit. Publikasi data memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Data yang dimaksud
meliputi data indikator mutu unit, datamutu prioritas rumah
sakit,sasaran keselamatan pasien, data pelaporan insiden
keselamatan pasien, data hasil monitoring kinerja staf (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator mutu), serta data hasil
pengukuran budaya keselamatan. Integrasi seluruh data tersebut
baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi pengumpulan,
analisis, validasi dan publikasi indikator mutu.

1
 RSU GMIM Kalooran Amurang saat ini mempunyai sistem
manajemen data terintegrasi secara elektronik yaitu aplikasi
SISMADAK sehingga memudahkan dalam mengelola data.

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi seluruh indikator mutu yang penting
mencakup seluruh area rumah sakit, termasuk seluruh area unit
kerja.
2. Melaksanakan sistem manajemen data yang terintegrasi, meliputi :
a. Rumah sakit mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
b. Data yang dimaksud meliputi data mutu prioritas rumah
sakit yaitu indikator area klinis, area manajemen,
sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja.
c. Data pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Data hasil monitoring kinerja staf ( bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

f. Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit

dan unit kerja yang meliputi pengumpulan data, pelaporan,
analisis, validasi, dan publikasi indikator mutu.

C. DEFINISI
1. Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi
maupun di luar organisasi untuk di proses dalam suatu sistem
ekonomi.
2. Processing merupakan konversi /pemindahan, manipulasi dan
analisis input mentah menjadi bentuk yang lebih berarti bagi
manusia.

2
3. Output merupakan distribusi informasi yang sudah di proses ke
anggota organisasi dimana output tersebut akan digunakan.
4. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk
yang mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia. Informasi
merupakan interpretasi data yang disajikan dengan cara yang
berarti dan berguna.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup panduan sistem manajemen data terintegrasi

adalah sebagai berikut:

1. Rumah sakit melakukan pengumpulan data dan informasi

untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktek professional, serta program mutu dan
keselamatan pasien (informasi klinis dan manajerial).
2. Sistem Manajemen Data Mutu yang digunakan di RSU GMIM
Kalooran Amurang adalah Semi Komputerasi.
3. Semi Komputerisasi yang dimaksud adalah :
a. Sebagian sudah menggunakan sistem komputerisasi, namun
data yang diinput dari unit belum bisa diintegrasikan menjadi
laporan rumah sakit secara otomatis.
b. Masih ada data yang menggunakan hardcopy/kertas/ manual
untuk pencatatan dan pelaporan data, antara lain berkas
pendukung Laporan IKP, Kuisoner Pengukuran Budaya
Keselamatan Pasien dan Pengisian Formulir Clinical Pathway.
4. Lingkup Sistem Manajemen Data Meliputi :
a. Pengumpulan
b. Pelaporan
c. Analisis
d. Validasi
e. Feedback
f. Publikasi data untuk internal Rumah Sakit dan Eksternal
Rumah Sakit
5. Data yang dimasukkan ke dalam Sistem Manajemen Data Mutu
Terintegrasi (Sumber Data), meliputi :
a. Indikator mutu unit
b. Indikator mutu Rumah Sakit
c. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

4
 d. Laporan Surveilans PPI
e. Hasil monitoring Kinerja staf Klinis/ Kepatuhan Penggunaan
Clinical Pathway
f. Kejadian kecelakaan kerja
g. Penerapan Budaya Keselamatan
6. Laporan Analisis, Validasi, Analisis dan Publikasi sudah
diintegrasi ke dalam Laporan Indikator Mutu Unit dan Indikator Mutu
RS.
7. Sistem Teknologi yang digunakan untuk melakukan pengumpulan
dan pelaporan data mutu yaitu SISMADAK.
8. Metode analisa data menggunakan Ms. Excel (Statistik
sederhana) yang ditampilkan dengan grafik garis (run chart) dan
untuk pengukuran kuisoner Budaya Keselamatan Pasien.
9. Penanggung Jawab Pengelolaan Sistem Manajemen Data Mutu
Terintegrasi :
a. PJ Mutu Unit sebagai penanggung jawab data mutu unit kerja
b. Komite PMKP dan Akreditasi sebagai Penanggung Jawab
Pengelolaan Data Mutu RS
c. IT RS sebagai penanggung jawab utama Sistem Manajemen Data.
10. Guna menjamin tidak adanya penyalagunaan data dan
kerahasiaan data, maka Staf IT membuat dan memberikan user id
bagi para pengakses dan didokumentasikan sebagai database user.
11. Publikasi data ke pihak eksternal wajib memperhatikan
kerahasiaan data pasien sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.

5
 BAB III
TATALAKSANA

A. PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab
pengumpul data unit kerja ke dalam sensus harian, serta
menginputnya ke dalam sistem SISMADAK, dan kemudian
direkapitulasi menjadi data mutu bulanan, serta divalidasi dan
disupervisi oleh kepala unit kerja. Komite PMKP melakukan
pengukuran Budaya Keselamatan Pasien minimal sekali dalam
setahun.
B. PELAPORAN
1. Data indikator mutu bulanan unit kerja, termasuk data
surveilens PPI dilaporkan paling lama tanggal 5 bulan
berikutnya ke Komite PMKP, untuk direkapitulasi menjadi data
Mutu RSU GMIM Kalooran Amurang.
2. Untuk Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC, KPC dan
Sentinel):
a. Apabila terjadi suatu insiden, segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada atasan langsung/kepala unit.
c. Atasan langsung/ Kepala unit memeriksa laporan dan
melakukan grading risk terhadap insiden yang dilaporkan.
d. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut :
 Grade biru : risiko rendah, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan prosedur rutin
 Grade hijau : risiko sedang, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu

6
  Grade kuning : risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
hari kaji dengan detil dan perlu tindakan segera.
 Grade merah : risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45
hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur.
e. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Sub
Komite Keselamatan Pasien RSU GMIM Kalooran Amurang
dalam waktu 2 ×24 jam sejak insiden.
f. Sub Komite Keselamatan Pasien RSU GMIM Kalooran Amurang
akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (Root Cause Analysis/RCA) dengan melakukan re-
grading. Untuk grade kuning/merah Sub Komite Keselamatan
Pasien RSU GMIM Kalooran Amurang akan melakukan analisis
akar masalah (RCA).
g. Setelah melakukan RCA, Sub Komite Keselamatan Pasien RSU
GMIM Kalooran Amurang akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk atau safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang lagi.
h. Untuk grade hijau dan biru, Sub Komite Keselamatan
Pasien hanya melakukan investigasi sederhana.
i. Hasil investigasi sederhana, RCA dan rekomendasi RTL
dilaporkan kepada direktur.
j. Direktur melakukan upaya tindakan perbaikan dan
pembelajaran serta umpan balik kepada unit terkait.
k. Khusus data budaya keselamatan pasien dilapor ke Komite
PMKP untuk diteruskan ke direktur.
C. ANALISA DATA
Data yang dianalisis yaitu :
1. Indikator Area Klinik

7
2. Indikator Area Manajemen
3. Sasaran Keselamatan Pasien
4. Indikator unit kerja
5. Data hasil kepatuhan PPK/CP
6. Data Surveilans PPI
7. Data Budaya Keselamatan Pasien
8. Insiden Keselamatan Pasien

Analisis data melalui grafik sangat membantu dalam

memperihatkan perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang
diharapkan.
Analisis data menggunakan alat statistik:
 Run Chart
 Bar Chart

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan

perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara yaitu:

1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan

ke bulan atau dari tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan
data base referensi
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional, atau menggunakan ketentuan yang
ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik.

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan

sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus
pada upaya perbaikan. Analisis data dilakukan setiap 3 bulan, lalu
dilaporkan kepada direktur Rumah Sakit untuk rencana tindak lanjut;
dan direktur melakukan feedback hasil ke semua unit disertai
implementasi Rencana Tindak lanjut.Informasi tentang Program

8
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien termasuk kemajuan
penerapan Sasaran Keselamatan Pasien dikomunikasikan secara
regular oleh Direktur dan Komite PMKP kepada semua unit setiap
bulan melalui rapat koordinasi, rapat bulanan PMKP dengan
Penanggungjawab data unit, rapat Komite Medik, serta hasil
Analisis data ke semua Staf Unit setiap 3 bulan.

D. VALIDASI DATA
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data
dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level)
para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi
data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, mengumpulkan
data, validasi data, serta menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua
perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data
internal perlu dilakuakan karena program mutu dianggap valid
jika data yang dikumpulkan sudah selesai, benar dan bermanfaat.
Tujuan validasi data adalah :
1. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
2. Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten
dan reproducible.
Prinsip siapa yang melakukan validasi data adalah validator
bukan pengumpul data atau tidak terlibat dalam proses pengumpulan
data (orang kedua). Validasi data dilakukan ketika :
1. Ada indikator baru ditetapkan
2. Jika data akan dipublikasi oleh RS (masuk website atau dengan
cara lain)
3. Ada perubahan pada indikator yang sudah ada saat ini,
seperti cara pengumpulan data diubah atau Pengumpul data
(PIC) diganti atau Validator data diganti
4. Data yang dihasilkan dari indikator yang ada telah berubah
tanpa dapat dijelaskan

9
5. Sumber data telah diubah, seperti sebagian dari RM pasien
diganti dengan format Elektronik
6. Subjek pengumpulan data telah berubah, seperti perubahan
umur rata-rata pasien, komorbiditas, penerapan Panduan
Praktik Klinis (PPK) baru atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Prosedur validasi data :
1. Validator data mengumpulkan informasi tentang data yangakan
dikumpulkan sesuai dengan profil indikator mutu rumah sakit.
2. Validasi data dilakukan pada hal-hal sebagai berikut :
a. Ada indikator baru ditetapkan/diimplementasi
b. Jika data akan dipublikasi oleh RS (masuk website atau
dengan cara lain)
c. Ada perubahan pada indikator yang sudah ada saat ini,
seperti cara pengumpulan data diubah atau Pengumpul
data (PIC) diganti atau Validator data diganti
d. Data yang dihasilkan dari indikator yang ada telah berubah
tanpa dapat dijelaskan
e. Sumber data telah diubah, seperti sebagian dari RM
pasien diganti dengan format Elektronik
f. Subjek pengumpulan data telah berubah, seperti perubahan
umur rata-rata pasien, komorbiditas, penerapan Panduan
Praktik Klinis (PPK) baru atau teknologi baru dan
metodologi baru pengobatan diperkenalkan /dilaksanakan
3. Validator data mengumpulkan data dari sumber data yang
sesuai dengan indikator mutu rumah sakit yang diukur. Sumber
data bisa berasal dari antara lain :
a. Rekam medis pasien
b. Check list
c. Quesioner
d. Hasil observasi
e. Laporan KPRS

10
 f. Catatan data yang lain

4. Validator data menghitung jumlah sampel dari data yang

dijadikan sampel oleh PIC, berdasarkan tabel :

Jumlah Populasi Sebulan (N) Jumlah Sampel Sebulan (n)

> 180 5 % total populasi

≤ 180 16

5. Validator data mengumpulkan data sesuai indikator dan

profil indikator mutu rumah sakit, dengan cara yang sama
dengan yang dilakukan oleh PIC
6. Validator data mencatat hasilnya, kemudian dihitung
perbandingan data antara PIC dengan Validator data menggunakan
rumus :

Data hasil PIC

x 100%
Data hasil Validator

7. Hasil perbandingan yang baik apabila hasil akurasi levelnya

90% (Metode Measurement Result Agreement).
8. Jika hasil perbandingan data mencapai hasil akurasi level kurang
dari 90% (Metode MRA), maka dilakukan pengecekan
ulang atau pengambilan sampel ulang.

E. Publikasi Data
Publikasi laporan dilakukan dengan langkah-langkah berikut :
1. Publikasi laporan dilakukan internal RS dan eksternal sesuai
kebutuhan
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil
data ke semua unit dalam bentuk laporan resmi per 3 bulan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan cara melaporkan data
Insiden Keselamatan Pasien ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

11
 secara berkesinambungan; dan untuk kejadian Sentinel paling
lama dalam 2 × 24 jam.
4. Publikasi data baik internal maupun eksternal harus dapat
menjamin keamanan dan kerahasiaan pasien, serta keakuratan
data.

12
 BAB IV

PENUTUP

Demikian Panduan Manajemen Data RSU GMIM Kalooran

Amurang ini dibuat sebagai acuan bagi Rumah Sakit dalam
pengelolaan penyelenggaraan dan penyusunan standar prosedur
operasional (SPO) Analisa Data.

Dibutuhkan dukungan dari semua pihak terutama pimpinan rumah

sakit agar mutu pelayanan dan keselamatan pasien dapat senantiasa
ditingkatkan dan dipertahankan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.

Direktur RSU GMIM Kalooran

Amurang

dr. Ellaine M. C. Wenur, M.Kes

13