DR Luwi - Dokumen PMKP & TKRS

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 1
dr. Luwiharsih, MSc

• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA
• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
KOL DOKUMEN 20 -21 APRIL 2021

2
Yang dimaksud dengan regulasi adalah Yang dimaksud dengan dokumen adalah
dokumen pengaturan yang disusun oleh bukti proses kegiatan atau pelayanan yang
rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, dapat berbentuk berkas rekam medis,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, laporan dan atau notulen rapat dan atau
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan hasil audit dan atau ijazah dan bukti
Direktur rumah sakit dan program dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

a) Pendokumentasian regulasi dengan dicetak dan atau digital serta
yang di upload di sismadak
Apa yang perlu b) Penyusunan, peninjauan, persetujuan & atau penetapan (Perdir/
disusun SK) semua regulasi oleh pihak yg berwenang sebelum diterbitkan
pertama kali c) Proses review regulasi secara berkala yang ditetapkan waktunya
oleh RS ?
sesuai peraturan perundang-undangan
d) Pengendalian utk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru &
relevan yg tersedia di unit yan dan unit kerja
e) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dlm regulasi
TATA f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat,

NASKAH tidak menimbulkan pesepsi ganda
RS g) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar RS
(TKRS 2 EP 1)
h) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai (obsolete)
sesuai peraturan dan perundang-undangan,
i) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Describing Improvement
Ada banyak istilah (dan banyak akronim) yang digunakan untuk
menggambarkan perbaikan dalam pelayanan kesehatan:
o Quality management (QM),
o Total Quality Management (TQM), Nama generic :
o Continuous Quality Improvement (CQI), Quality
improvement
o Systems-Based Practice (SBP),
(Peningkatan
o Practice-Based Learning and Improvement (PBLI)
mutu)
o Performance improvement (PI)
o Metodologi dari industry : Lean, Six Sigma dan lainnya
o Robust Process Improvement® (RPI®) → JCI

Peningkatan Mutu adalah : The “Triangle Diagram”
Hasil/
UPAYA KERJA SAMA yg terus menerus Pengemba
outcome
ngan
dilakukan dari setiap orang – PPA, staf klinis Pasien
Profesional
(Populasi) Semua
dan non klinis, pasien dan keluarga mereka, yang Lebih
yang Lebih
orang Baik
peneliti, pembayar, perencana dan pendidik — Baik
(Everyone)
untuk membuat perubahan yang mengarah
pada hasil/ outcome pasien yang lebih baik
(kesehatan), kinerja sistem (pelayanan) yang Performa
sistem
lebih baik, dan pengembangan profesional yang
lebih baik
lebih baik ( proses belajar)
Source: Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it
transform health care? Qual Saf Health Care. 2007 Feb;16(1):2–3. Adapted with
permission from BMJ Publishing Group Limited.

Peningkatan Mutu adalah :
TANGGUNG JAWAB BERSAMA

What do we mean by quality?
• Mutu adalah MULTIDIMENSI
• Meningkatkan mutu mengandung arti PERUBAHAN
Sementara berbagai elemen mutu telah dijelaskan

selama beberapa dekade, ada pengakuan yang
berkembang bahwa mutu layanan kesehatan
di seluruh dunia harus efektif, aman, dan berpusat
pada pasien/orang. Selain itu, untuk mewujudkan
manfaat pelayanan kesehatan yang bermutu, yankes
harus tepat waktu, berkeadilan, terintegrasi & efisien
Elemen mutu pelayanan Kesehatan (WHO)

Implementasi PMK 80 tahun 2020 dalam SNARS edisi 1.1
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya, menjadi Komite
Mutu, lihat pasal 3 PMK 80 th 2021 → pembentukan komite mutu
2. Komite Mutu RS adalah unsur organisasi non struktural yang
membantu kepala atau direktur RS dalam mengelola dan memandu
program PMKP, serta mempertahankan standar pelayanan RS.
3. Ketua Komite Mutu tidak boleh merangkap sbg pejabat structural RS;
Persyaratan anggota Komite pasal 7 ayat 2
4. Manajer mutu VS Komite Mutu; → Komite Mutu organisasi non
structural, Tugas & fungsi sesuai pasal 10; Tugas & fungsi Manajer
mutu tidak diatur dan tidak diwajibkan oleh PMK 80 tahun 2021 →
kebutuhan diserahkan ke RS
5. Pokja/Tim akreditasi RS tidak diminta di SNARS edisi 1.1 → Tidak
harus ada/dibentuk. Pasal 11 ayat 5 → Komite Mutu juga melaksa-
nakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi RS.
Pasal 10 ayat 1
Komite Mutu bertugas membantu Kepala
Komite Mutu
atau Direktur RS dalam pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan manajemen risiko di RS,
juga melaksanakan fungsi persiapan &
penyelenggaraan akreditasi RS
Sub komite Sub Komite

Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko
Tugas dan fungsi

Komite Mutu, lihat di
pasal 10 ayat 2), 3), Surat Keputusan Penetapan Komite Mutu RS agar
dilengkapi tugas dan fungsi sebagai mana diatur
4), 5) di pasal 10 PMK 80 tahun 2020

Komite Medik
Pasal 15 ayat (3)
K
Tata hubungan kerja sebagaimana
O dimaksud pada ayat (2) meliputi:
Komite Keperawatan
O a) tata hubungan kerja dalam
R penerapan peningkatan mutu
Komite D Komite Pencegahan dan Rumah Sakit;
Mutu I pengendalian Infeksi b) tata hubungan kerja dalam
N penerapan keselamatan pasien;

dan
A Komite etik dan hukum
c) tata hubungan kerja dalam
S
penerapan manajemen risiko.
I
Unit kerja

Tugas dan Fungsi
Komite Mutu

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite
Mutu memiliki fungsi:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien (KP),
Komite Mutu memiliki fungsi:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

NEW: Standar PMKP 1
RS mempunyai Komite Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko serta persiapan dan penyelenggaraan akreditasi RS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang Komite Mutu yang dilengkapi 10 TL
Komite Mutu yg dilengkapi dng tugas & dengan pedoman kerja dan program kerja. - -
fungsi untuk mengelola kegiatan mutu, 0 TT
keselamatan pasien, manajemen risiko Catatan: Ketua Komite Mutu tidak boleh
sesuai peraturan (R) merangkap sbg pejabat structural RS
Persyaratan anggota Komite
2. Direktur RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung 10 TL
jawab data di masing-masing unit jawab data di masing-masing unit kerja - -
kerja. (R) oleh Direktur RS 0 TT

Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
3. Individu didalam Komite mutu dan D Bukti sertifikat pelatihan Komite Mutu dan 10 TL
penanggung jawab data telah dilatih penanggung jawab data 5 TS
dan kompeten. (D,W) 0 TT
W Komite Mutu dan Penanggung jawab data
4. Komite mutu telah melaksanakan D Bukti laporan tentang kegiatan Komite Mutu 10 TL
kegiatannya. W Komite Mutu 5 TS
0 TT
Catatan :
• Laporan kegiatan Komite/Tim PMKP ke
Direktur RS paling lama setiap 3 bln sekali
• Akreditasi baru pertama kali, data lap
kegiatan 3 bulan
• Re- Akreditasi → data lap kegiatan 1 th

PMKP SNARS edisi 1.1
Komite Mutu dan PJ data • IMN
(PMKP 1) Pengumpulan
Peningkatan mutu • Program mutu
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, 7, data, analisis
7.1, 7.2,8, 10, 11; TKRS 1.2,
prioritas RS
IT sistem manajemen data 1.3, 4, 4.1, 5, 6.1, 11, 11.1,11.2, • Program mutu unit data,Rencana
terintegrasi (PMKP 2.1) → SISMADAK Prognas, ARK 4.3 EP 4, ARK • Survei budaya
5.2 EP 4 ; PAB 2.1, 8.1, PPI 6 perbaikan,
keselamatan &
EP 4, PPI 6.1 EP 1,2,3,10) PDSA
Pelatihan PMKP utk Direktur RS, kepuasan pasien
Komite Mutu, Para pimp RS & staf
klinis RS (PMKP 3)
Keselamatan Pasien Pelaporan insiden • Risk grading
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10, • Investigasi
Regulasi : keselamatan pasien
SKP 1-6, PKPO 7, 7.1, sederhana
1. Regulasi Komite Mutu RS (PMKP 1): Capaian SKP • RCA
2. Regulasi Mutu, Keselamatan Pasien, PPI6.1 EP 1,2,3, PPI 10)
Manajemen Risiko di tingkat RS
3. Regulasi Mutu, Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko di tingkat unit RS Manajemen Risiko Risiko pasien, staf
(PMKP 12, MFK 2, AP 5.3,5.3.1,
• Risk register
AP 6.3, 6.3.1, PAP 3 sd 3.9, HPK medis, tenaga • Mitigasi
Dokumen Bukti:
1.4, PPI 6.2, 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.7, lainnya, fasilitas dan risiko
- Pelatihan
7.7.1, 10, KKS 8.2, TKRS 7.1, lingkungan • 1 FMEA/RS
- Rapat 13, 13.1)
- Supervisi/audit
- Laporan
- SK Direktur RS tentang Komite Mutu → Lihat PMK 80 th 2020
- Pedoman Kerja Komite Mutu
- Program Kerja Komite Mutu

Komite VS Unit Kerja
KOMITE UNIT KERJA
1. Organisasi NON structural 1. Organisasi structural
2. Pedoman kerja Komite …… 2. Pedoman pengorganisasian

Unit……..
3. Program kerja Komite …….. 3. Program kerja unit ……..
4. Pedoman Pelayanan unit ……→

untuk unit pelayanan

▪

Lamp PerDir: PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RS
I.
II. Sama dengan yang ada di

Pedoman Pengorganisasian
III. Unit Kerja
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RS
1. Pendahuluan
Program kerja Komite
2. Latar belakang
Mutu RS tidak perlu
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
dilengkapi dng SK
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan) Penetapan program,
5. Cara melaksanakan kegiatan hanya diperlukan

persetujuan Dir RS, jadi
6. Sasaran
tanda tangan Dir RS di
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan halaman terakhir di
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan sebalah tanda tangan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Ketua Komite Mutu

4.1. Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaran 4.5. Supervisi → mutu, PS & manajemen risiko
mutu, keselamatan pasien & manrik 4.6.Evaluasi dan regulasi → Review Regulasi
4.2. Rapat dan revisi sesuai kebutuhan
- Rapat dng Direktur RS & para pimpinan 4.7. Evaluasi capaian mutu, insiden
RS keselamatan pasien & insiden keselamatan
- Rapat dng komite-komite lainnya 4.8.Sosialisasi/desiminasi -→ Regulasi baru &
- Rapat dng unit kerja/pelayanann lama
4.3. Pelatihan 4.9. Laporan → melaporkan kegiatan setiap 3
- Ketua Komite & Sub Komite bulan sekali kepada Direktur RS
- Anggota Komite & Sub Komite
4.4. Orientasi → NS utk orientasi pegawai baru

28
No STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN
1. PMKP 2 1 Pedoman Peningkatan mutu
TKRS 4 1 Pedoman Peningkatan mutu meliputi a) sd i) yg ada di maksud tujuan TKRS 4 dan 4.1
2. TKRS 4 1 Program peningkatan mutu meliputi 1) sd 7) yg ada di maksud tuj.TKRS 4 dan 4.1
TKRS 1.3 1 Persetujuan program Peningkatan Mutu RS oleh Pemilik RS atau representasi pemilik
TKRS 5 1 1. Program pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas (pemilihan dan penetapan
PMKP 5 1 prioritas pengukuran mutu pelayanan)
2. Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
3. PMKP 2.1 1
PMKP 7 1 Regulasi Sistem manajemen data : data terintegrasi, antara data surveilans dan data
PMKP 7.1 1 imut terintegrasi, terjamin keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta
PMKP 8 1 benchmark data dan validasi data
PPI 10 KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 30

4. PMKP 6 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan
TKRS 11 1
5. PMKP 5.1 1 Regulasi tentang evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran di RS untuk
TKRS 11.2 1 menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas dan proses pemilihan 5 (lima)
evaluasi standar pelayanan kedokteran di setiap KSM
6. KKS 9 1 Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial
staf medis dalam medical staf bylaws
TKRS 11.1 1,2,3 unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di
Unit tersebut , data untuk evaluasi kinerja perawat dan data yg digunakan untuk
evaluasi staf klinis lainnya.
7 PMKP 10 1 Regulasi tentang evaluasi kepuasan/pengalaman pasien RS
8. TKRS 1.3 2 Laporan PMKP dari Direktur RS ke pemilik
TKRS 4.1 2
PMKP 1 4 Laporan kegiatan Komite Mutu kepada Direktur RS
PMKP 7.1 6 Laporan hasil analisis data ke Direktur RS dan para kepala bagian
9. PMKP 11 1-6 Plan-Do-Study-Act (PDSA)
10. TKRS 6.1 4 Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan meliputi antara
lain : pemilihan indicator mutu, pengumpulan, analisis dan pelaporan

Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengertian peningkatan mutu
3. Pengelolaan Kegiatan peningkatan mutu (Peran, Tugas dana tata hubungan kerja Direktur RS, Komite
Mutu, Para Ka bidang/Divisi, Ka unit, Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PPI, dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan peningkatan mutu (Peningkatan mutu prioritas RS, Peningkatan mutu unit, Evaluasi
kepuasan/pengalaman pasien, penyediaan data penilaian kinerja PPA dan staf klinis lainnya, Evaluasi
pelaksanaan standar pelayanan kedokteran, prioritas RS dan prioritas setiap KSM
5. Sistem Manajemen Data Mutu (pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi, interpretasi data, laporan dan
feed back & publikasi data)
6. Monitoring dan Evaluasi program peningkatan mutu
7. Laporan peningkatan mutu RS
8. Penutup
Contoh sistematika : PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
2. Keselamatan pasien RS (Mengapa keselamatan pasien, tujuan, dasar hukum)
3. Pengelolaan kegiatan keselamatan pasien RS (Peran, tugas dan tata hubungan kerja Komite
mutu/Sub Komite Keselamatan pasien dengan komite-2 lainnya dan unit pelayanan)
4. Definisi
5. Standar Keselamatan Pasien RS
6. Tujuh Langkah Keselamatan pasien RS
7. Sasaran Keselamatan Pasien RS
8. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan pasien, analisis dan solusi
9. Pelaksanaan Kegiatan keselamatan pasien di RS
10. Pencatatan & Pelaporan
11. Monitoring dan evaluasi kegiatan keselamatan pasien di RS
12. Penutup
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT & PELAPORAN IKP

2. Pengertian manajemen risiko RS
3. Pengelolaan Kegiatan manajemen risiko (Peran, Tugas dana tata hubungan kerja Komite
mutu/Sub komite manajemen Risiko RS)
4. Prinsip-prinsip manajemen Risiko RS (11 prinsip manajemen risiko)
5. Kerangka kerja manajemen risiko RS (mandat & komitment, rancangan kerangka kerja untuk
mengelola manajemen risiko, pengimplementasian manajemen risiko, pemantauan & tinjauan
kerangka kerja, perbaikan berkelanjutan untuk kerangka kerjanya)
6. Proses manajemen Risiko ( Penetapan konteks, Identifikasi risiko, analisa risiko, evaluasi
risiko, mitigasi (pengelolaan) risiko, monitoring dan review, komunikasi dan konsultasi)
7. Pelaporan inciden
8. Penutup

37
1. Pendahuluan 5. Cara melaksanakan kegiatan
2. Latar belakang 6. Sasaran
3. Tujuan umum & khusus 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan kegiatan
(Rencana kegiatan) 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
4.1. Peningkatan Mutu RS pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

4.2. Keselamatan Pasien RS
kegiatan
4.3. Manajemen Risiko RS

1. Pengukuran mutu nasional
2. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS
3. Peningkatan mutu unit,

4. Pendidikan dan penelitian klinis (hanya utk RS yg ada peserta didik klinis)
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

3. RINCIAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU UNIT
▪
TOR Program
▪
Peningkatan
▪ mutu RS
▪

RENCANA KEGIATAN PADA PROGRAM KERJA UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
Pemilihan indicator
• Orientasi
Penetapan indicator • Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
Pengumpulan &
B. FASILITAS
Analisa data
• Pemeliharaan
Pelaporam indicator • Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
Rencana perbaikan
D. UPAYA KESELAMATAN
& pelaksanaan E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
perbaikan F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
Monitoring mutu
H. LAPORAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

▪

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY

8.ORGANISASI DAN TANGGUNG
1. PEMILIK :
JAWAB STAF KLINIS :
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .) (TKRS 8 )
2. DIREKSI : 5.MANAJEMEN PMKP: 9.UNIT PELAYANAN :

(TKRS 2). (TKRS 4,4.1,5 ) → Sudah (TKRS 9,10,11,11.1.11.2)
dibahas
3. KEPALA BIDANG /DIVISI: 6.MANAJEMEN KONTRAK 10.MANAJEMEN ETIS :

(TKRS 3 ,3.1,3.2,) (TKRS 6, 6.1, 6.2) (TKRS 12,12.1,12.2 ),
4. MANAJEMEN SUMBER DAYA 7.MANAJEMEN SUMBER DAYA 11.BUDAYA KESELAMATAN:

MANUSIA : (TKRS 7,7.1) (TKRS 13,13.1 )
(TKRS 3.3 )
PENGORGANISASIAN PEMILIK :
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
Perlu ada regulasi antara pemilik & representasi Regulasi dapat

Pemilik
pemilik yang meliputi pengorganisasian, berbentuk Corporate by
wewenang, laws atau peraturan
Representasi pemilik tanggung jawab serta penilaian kinerja internal RS atau
• Dewan Pengawas/ representasi pemilik oleh pemilik yang meliputi peraturan lain yg
• Direktur PT/ a) s/d g) serupa (TKRS 1 EP 1)
• Pengurus Yayasan/
• Pengurus Corporate by laws
(TKRS 1 EP 1) Penetapan Pemilik RS
Perkumpulan Hospital by laws
Medical Staf by laws Penetapan Direktur
(KKS 9 EP 1) RS
KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021
48
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai
CORPORATE BY
dengan bentuk badan hukum pemilik
LAWS/PERATURAN
INTERNAL RS b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi
mengatur sbb:
pemilik yang meliputi point 1) s/d 16)
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada
Bila pemilik tidak membentuk representasi representasi pemilik atau Direktur RS atau individu lainnya
pemilik karena peraturan perundang- sesuai peraturan perundangan
undangan tidak memungkinkan maka: d) Pengangkatan/penetapan & Penilaian kinerja representasi
1) Struktur organisasi pada pont a) hanya pemilik
organisasi pemilik, namun harus jelas
e) Pengangkatan penetapan & Penilaian kinerja Direktur RS
posisi RS/Direktur RS dalam Struktur
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur RS sesuai
Organisasi pemilik
dengan peraturan perundangan
2) Tanggung jawab & wewenang pada
pont c) semuanya di pemilik g) Struktur Organisasi RS → acuan perpres 77 tahun 2015
3) Point d) ditiadakan tentang pedoman organisasi RS

b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi
point 1) s/d 16),
1. menyediakan modal, dana operasional & sumber 5. menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS &
daya lain yg diperlukan utk menjalankan RS dlm pengelolaan SDM RS.
memenuhi visi dan misi serta rentra RS;
6. tanggung jawab dan kewenangan memberikan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, & arahan kebijakan RS
melakukan ev. th-an thd kinerja masing-2 individu
7. tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi
direksi dng menggunakan proses & kriteria yg sdh
dan misi RS dan memastikan bahwa masyarakat
baku
mengetahui visi dan misi RS serta mereview
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, secara berkala misi RS
tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
8. tanggung jawab dan kewenangan menilai dan
penilaian kinerja representasi pemilik secara
menyetujui rencana anggaran;
berkala, minimal setahun sekali.
4. menetapkan struktur organisasi RS. KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 50

b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi
point 1) s/d 16),
9. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui 13.
rencana strategi RS kendali mutu & kendali biaya;
10. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan 14.
membina pelaksanaan rencana strategis; hak dan kewajiban pasien
11. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui

diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan 15.
dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas menjaga hak dan kewajiban RS
program-program tersebut.;
12. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui 16.
program PMKP serta menindaklanjuti laporan kepatuhan penerapan etika RS, etika profesi, dan
PMKP yang diterima. peraturan perundang-undangan;

2. DIREKSI (TKRS 2).
Regulasi tentang:
• kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola
RS (SOTK RS) → kualifikasi lihat UU 44 tahun 2009 tentang RS
• Tata naskah regulasi rumah sakit

a. Regulasi ttg persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW), setiap ka bidang/divisi di RS sesuai kompetensi, peraturan perundang-
undangan yang berlaku (TKRS 3 EP 1: KKS 2.3 EP 1)
b. Regulasi ttg penetapan jenis pelayanan RS sesuai dng misi RS (TKRS 3.1 EP 1)
c. Regulasi ttg penetapan kualifikasi Ka unit pelayanan dan Ka departemen
3. KEPALA BIDANG (koordinator) (TKRS 3.1 EP 2)
/DIVISI: d. Regulasi ttg pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (TKRS 3.2 EP 1)
(TKRS 3 ,3.1,3.2,)
e. Regulasi ttg komunikasi efektif di RS terdiri dari (TKRS 3.2 EP 2; MKE 1 EP 1;
SKP 2 EP 1)
• Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan
• Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
• Komunikasi efektif antar PPA
• Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
f. Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
(TKRS 3.3 EP 1; KKS 3 EP 1: KKS 4 EP 1; KKS 5 EP 1;
g. Program ttg rekrutmen (TKRS 3.3 EP 1)
h. Program ttg diklat dan pengembangan staf (TKRS 3.3 EP 1; KKS 8 EP1 )
i. Program ttg kompensasi untuk retensi staf (TKRS 3.3 EP 1)
1.
6.MANAJEMEN 2.
KONTRAK
(TKRS 6, 6.1, 6.2)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
(TKRS 7, PKPO 2.1)
2. Regulasi tentang penggunaan teknologi medis dan obat

7.MANAJEMEN SUMBER DAYA yang masih dalam uji coba (trial) (TKRS 7)
(TKRS 7,7.1)
3. Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply
chain management) untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin (TKRS 7.1, PKPO 2)

8.ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF KLINIS (TKRS 8 )
1. Struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit → SOTK RS

2. Struktur organisasi masing-masing unit dan tata kerja dengan unit lainnya → Pedoman pengorganisasian unit
3. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan → Pedoman
kerja Komite Medik → format baku tidak ada silahkan mengacu pada PMK 27 tahun 2017 ttg Komite PPI lamp 2;
Pedoman manajerial PPI
4. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja → Pedoman kerja Komite
Keperawatan→ format baku tidak ada silahkan mengacu pada PMK 27 tahun 2017 ttg Komite PPI lamp 2; Pedoman
manajerial PPI
5. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
6. Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
7. Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan
disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.
8. Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas
melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
1. Struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit → SOTK RS, acuan Perpres 77 th 2015 ttg Pedoman
Organisasi RS
2. Struktur organisasi masing-2 unit & tata kerja dng unit lainnya → Pedoman pengorganisasian unit
3. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan →
Acuan PMK 755 tahun 2011 ttg penyelenggaraan komite medik di RS; SNARS edisi 1.1 setiap komite
membuat Pedoman kerja Komite Medik & Program Kerja; format baku pedoman kerja tidak ada, ttp
dapat mengacu pada Pedoman manajerial PPI yang ada di PMK 27 tahun 2017 ttg PPI
4. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja → Acuan
→ Pedoman kerja Komite Keperawatan→ → Acuan
SNARS edisi 1.1 setiap komite membuat Pedoman kerja Komite & Program Kerja Komite;
format baku pedoman kerja tidak ada, ttp dapat mengacu pada Pedoman manajerial PPI yang ada di
lampiran 2, PMK 27 tahun 2017 ttg PPI
1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit → Acuan PMK 80 tahun 2020 ttg
Komite Mutu
2. Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis → Bidang pelayanan
3. Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing. → acuan PMK
42 tahun 2018, ttg Komite Etik dan Hukum
4. Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja → Acuan PMK 80 tahun 2020 ttg Komite Mutu

9.UNIT PELAYANAN :
(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

I. VII.
II. VIII.
III.
IX.
IV.
X.
V.
XI.
VI.

1.
2.
IV.
3.
V.
4.
VI.
5.
VII.
1. VIII.
2. IX.

10.MANAJEMEN ETIS :
(TKRS 12,12.1,12.2 ),
Regulasi tentang tata kelola etik t.d :

1) pedoman etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi medis dan keperawatan
(TKRS 8 EP 5). → Pedoman kerja → acuan PMK 42 tahun 2028 ttg komite etik
dan huukm
3) Penetapan professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of
conduct untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit

1)
2)
3)
4)
5)

a) h)
b)
c)
d)
i)
e)
j)
f)
g) k)

Komite Etik dan Hukum (PMK 42 tahun 2018)
▪ Tata Kelola Etika & Hukum
▪ Panduan Etik dan Perilaku (Code of Conduct)

etika perilaku umum, etika pelayanan, dan etika penyelenggaraan rumah
sakit standar perilaku sumber daya
▪ Etika Pelayanan Rumah Sakit
▪ Etika Penyelenggaraan Rumah Sakit
▪ Pedoman Etika Pelayanan

1. Tata Kelola Etika & Hukum adalah serangkaian proses yg terkait dng tindak-an
yg bersifat mengatur, membina, mengendalikan, & mengawasi perilaku pemberi
yan. & pengelola RS agar sesuai dng nilai-2 etika & hukum RS.
2. Panduan Etik dan Perilaku (Code of Conduct) adalah serangkaian petunjuk yang
berisikan etika perilaku umum, etika pelayanan, dan etika penyelenggaraan
rumah sakit sebagai suatu standar perilaku sumber daya manusia dan pengelola
dalam menjalankan pelayanan kesehatan dan penyelenggaraan Rumah Sakit
untuk mewujudkan perilaku dan budaya kerja yang sesuai dengan visi dan misi
Rumah Sakit.
▪ Etika Pelayanan Rumah Sakit
▪ Etika Penyelenggaraan Rumah Sakit
▪ Pedoman Etika Pelayanan

11.BUDAYA KESELAMATAN:
(TKRS 13,13.1 )

1.
2.
3.
• KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 70

▪


DR Luwi - Dokumen PMKP & TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Luwi - Dokumen PMKP & TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 1

dr. Luwiharsih, MSc

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KOL DOKUMEN 20 -21 APRIL 2021

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 3

TATA f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat,

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 5

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 6

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 8

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 9

TANGGUNG JAWAB BERSAMA

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 10

Sementara berbagai elemen mutu telah dijelaskan

Elemen mutu pelayanan Kesehatan (WHO)

Sub komite Sub Komite

Tugas dan fungsi

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 13

N penerapan keselamatan pasien;

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 14

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 15

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 16

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 17

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 18

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 19

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 20

- Pedoman Kerja Komite Mutu

- Program Kerja Komite Mutu

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 22

1. Organisasi NON structural 1. Organisasi structural

2. Pedoman kerja Komite …… 2. Pedoman pengorganisasian

3. Program kerja Komite …….. 3. Program kerja unit ……..

4. Pedoman Pelayanan unit ……→

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 23

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 24

II. Sama dengan yang ada di

5. Cara melaksanakan kegiatan hanya diperlukan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Ketua Komite Mutu

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 26

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 27

PPI 10 KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 30

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 32

2. Pengertian peningkatan mutu

6. Monitoring dan Evaluasi program peningkatan mutu

7. Laporan peningkatan mutu RS

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 35

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 36

2. Latar belakang 6. Sasaran

3. Tujuan umum & khusus 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan kegiatan

(Rencana kegiatan) 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

4.1. Peningkatan Mutu RS pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 38

3. Peningkatan mutu unit,

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 39

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 40

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 41

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 43

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 44

KOL DOKUMEN 20-21 APRIL 2021 45