Laporan Jaga Selasa

09/11/2021
Jeiny
Ben
Raktion, Bryan
Rauf
Riston
Andly, Yulius
Bowo, Ewa, Edwin
 IDENTITAS

MRL, Laki-laki, 18 Tahun

Rekam Medis : 75.02.27
Masuk Rumah Sakit: 09/11/2021, 16.02 WITA

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran akibat KLL
 PRIMARY SURVEY

A : Clear + C-Spine Control

B : 20 kali per menit, dengan O2 4 Lpm via nasal kanul

C : 90 kali per menit, regular, isi cukup, akral hangat

D : Verbal response

E : Kepala
 SECONDARY SURVEY

A  :-


M : IVFD NaCl 0,9% 500 mL

P :-
L : jam SMRS
E : Jalan Raya
 ANAMNESIS
Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas dialami
penderita sejak 10 jam SMRS. Awalnya penderita sedang
mengendarai motor, tiba-tiba penderita terjatuh dengan mekanisme
yang tidak diketahui.
 ANAMNESIS
Riwayat pingsan (+) lama tidak diketahui. Muntah 3x isi
makanan. Kejang (-), alkohol (-), helm (-). Penderita kemudian
dibawah ke RS Walanda Maramis dan kemudian di rujuk ke RSUP
Prof RD Kandou.
 Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg
N : 90 kali per menit
RR : 20 kali per menit
SB : 36.7 oC
SpO2 : 99%
GCS : E3 V5 M6
VAS :3
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Konjungtiva anemis (-)
pupil bulat isokor diameter 3mm,
Refleks Cahaya +/+ normal

Regio frontal: Tampak luka terbuka uk 2cm dasar subkutis

Regio frontal sinistra: Tampak hematom 2x2 cm
Regio palpebra dextra: tampak luka terbuka ukuran 5x0.5 cm dasar
tulang
 Pemeriksaan Fisik
Regio periorbita sinistra et dextra : Tampak hematom
Regio maksila dextra : Tampak edema, floating maksila sulit
dievaluasi
Regio labia superior dextra : Tampak luka terbuka ukuran 1x1 cm
Regio mandibula dextra : Tampak luka terbuka ukuran 2x1 cm dasar
subkutis
Regio intraoral : Tampak abnormal movement , stepoff, maloklusi(+)
 Pemeriksaan Fisik
Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thoraks : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

 Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas superior :
Regio antebrachii dextra : Tampak luka lecet ukuran 6x4 cm, edema

Ektremitas inferior : Tidak ditemukan kelainan

FOTO KLINIS
DIAGNOSIS KERJA
Cedera Otak Ringan
(ICD X : S06.0)
+
Suspek Fraktur Maxilla Sinistra
(ICD X : S02.401A)
+
Suspek Fraktur Mandibular Sinistra
(ICD X : S02.69XB)
+
Suspek Fraktur Colles
(ICD X : S52.5)
 SIKAP

Care Plan : Pemeriksaan Penunjang :

 Oksigenasi  Darah lengkap
 Elevasi Head of Bed 30 º  CT Scan Kepala + Recon 3d
 Pemberian cairan  X- Foto Cervical AP Lateral
 Atasi nyeri  X- Foto Thorax AP tegak
 Cegah infeksi  Skrining Covid -19
 Cegah tetanus
 Cegah perdarahan
Terapi Farmakologi :
• IVFD NaCl 0,9% 500mL
• Analgetik

• Antibiotik
• ATS profilaksis
• Anti perdarahan
 Laboratorium

Leukosit : 20.400/uL
Hemoglobin : 16 /dl
Trombosit : 372.000/uL
SGOT/SGPT : 56/85
Ur/Cr : 29/1.0
Na/K/Cl : 137/4,6/103
CT SCAN KEPALA – BRAIN WINDOW
Kesan :
Sulcus dan gyrus tidak tertekan
Sylvian dan interhemisphere fissure
tidak tertekan
Ventrikel dan cisterna tidak tertekan
Tidak tampak midline shift
Kesan : normal brain
CT SCAN KEPALA – BONE WINDOW

Kesan :
Tidak tampak corpus alienum
Tidak tampak diskontinuitas tulang
 Recon 3D

Kesan : Tampak Diskontinuitas pada os Maxilla Sinistra

Recon 3D
Basis Cranii
X-Foto Cervical AP / Lateral
• Allignment tulang baik
• Tidak tampak discontinuitas
tulang
• Diskus intervertebralis tidak
menyempit
• Tidak tampak edema pada
jaringan lunak

• Kesimpulan : Tidak ada

kelainan
X-Foto Thorax
Click AP
Click icon
icon to addTegak
to add picture
picture

A: Trakea letak tengah

B: Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi
•Tidak tampak tanda infiltrate
•Sudut kostofrenikus tajam
C: CTR <50%
S: Tidak ditemukan kelainan pada jar.Soft tissue sekit
 Skrining COVID-19

1
 DIAGNOSA
Cedera Otak Ringan
(ICD X : S06.0)
+
Fraktur maxilla sinistra
(ICD X : S02.401A)
+
Multiple Vulnus Ekskoriasi
(ICD X : S01.9)
Lapor DPJP : dr. Richard Sumangkut, SpB(K)V
Advis : konsul Divisi Kepala Leher

Konsul divisi Kepala Leher :

dr. Nico Lumintang, SpB(K)KL
Advis : Konservatif
Terima Kasih