LAPORAN KASUS

Ca Mammae Dextra
IDENTITAS
LT, Perempuan, 71 tahun
Rekam Medis : 8829
Masuk Rumah Sakit : 08/09/2021

Keluhan Utama :
Luka dan nyeri disertai benjolan pada payudara kanan
ANAMNESIS
Luka dan nyeri disertai benjolan pada payudara kanan
sejak 1 minggu SMRS. Awalnya penderita mengeluhkan
adanya benjolan pada payudara kanan sejak ± 6 bulan yang
lalu, benjolan awalnya kecil lama kelamaan semakin
membesar, sekitar 2 bulan yang lalu timbul luka pada
benjolan yang semakin lama semakin melebar.
Sejak 2 minggu yang lalu mulai timbul nanah di payudara
sebelah kiri yang semakin lama semakin menyebar. Mual
(-), muntah (-), nyeri tulang belakang (-).

Riwayat penurunan berat badan (-), Riwayat demam (-),

Batuk (-).
Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal.
Riwayat penyakit kanker lain di keluarga disangkal.
Riwayat merokok (-), alkohol (-), dan riwayat paparan
radiasi disangkal. Riwayat sakit kronis lain disangkal.
Penderita belum pernah datang berobat ke dokter karena
merasa khawatir dengan tindakan operasi. Penderita
kemudian datang berobat ke RS Dr. Awaloei Manado
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/70mmHg RR : 20 kpm
N : 88 kpm SB: 36,5
VAS : 3
Karnofsky Score : 80
ECOG : 1
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Konjungtiva anemis (-)

Sclera ikterik (-)

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax :
inspeksi : gerakan dada kiri = kanan
palpasi : stem fremitus kiri = kanan
perkusi : sonor kiri = kanan
auskultasi : vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Regio Mammae Dextra :

Benjolan (+) ukuran Ø ± 8x8 cm, konsistensi keras,

fixed, batas tidak tegas, skin dimpling (-), Peau
d’Orange (+), retraksi puting (+), nipple discharge
(-), ulkus (+), ukuran 7x7 cm, perdarahan (-),
pembesaran KGB Axila sinistra (+) ukuran 2x2 cm,
keras, fixed, nyeri (+)
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas superior : Tidak ditemukan kelainan

Ekstermitas inferior : Tidak ditemukan kelainan

FOTO KLINIS
DIAGNOSIS KERJA

Ca Mammae Dextra
(ICD X: C50.0)
 SIKAP

Care Plan : Pemeriksaan

• IVFD Nacl 0.9% Penunjang :
• Atasi nyeri Laboratorium
• Cegah infeksi X Foto Thorax AP-Tegak
 LABORATORIUM
Hemoglobin : 13.2 gr/dL Diffcount
Leukosit : 4.060 /uL Eosinofil : 2.4 %
Basofil : 0.6 %
Trombosit : 228.000 /uL Netrofil : 54.6 %
Na/K/Cl : 139/3,70/100 Limfosit : 34.7 %
SGOT/SGPT : 23/15 Monosit : 7.7 %

Ur/Cr : 13.4/0,5
GDS : 101
√

• SKOR : 0
X-RAY THORAX AP-TEGAK

A: Trakea letak tengah

B: Corakan Brokovesikuler sampai ke tepi. Tidak
tampak tanda infiltrat
C: CTR < 50 %
D: Sudut kostofrenikus tajam

Kesan: Tidak tampak kelainan radiologis

Lapor DPJP : dr. Rudy Tubagus, SpB

Advis : Pro Mastektomi Radikal Modifikasi

 LAPORAN OPERASI
• Penderita tidur terlentang diatas meja operasi dengan general anestesi, lengan penderita
ipsilateral
• A dan Antiseptik lapangan operasi, ulkus ditutup dengan khas steril
• Dilakukan insisi ORR
• Flap atas sampai di bawah clavicula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah
sampai inframammary fold, flap ke lateral sampai tepi anterior muskulus latissimus porsi
dan identifikasi vasa dan nervus thorakalis dorsalis
• Dilakukan mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sampai batas muskulus
pektoralis minor dan serattus anterior
LAPORAN OPERASI
• Dilakukan diseksi aksila level I, II dan III. Identifikasi vasa dan nervus thorakalis longus,
dan thorakalis dorsalis. KGB interneural selanjutnya di diseksi sampai jaringan mammae
dan KGB aksila terlepas
• Lapangan operasi dicuci dengan clear water 1000cc sampai bersih
• Kontrol perdarahan
• Pasang drain di letakan di vasa aksilaris
• Luka ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai
TERIMA KASIH