PIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN SEMARANG

Nomor : 176/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RSU GMIM KALOORAN

PANDUAN
SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

i
 DAFTAR ISI

Daftar Isi i
Surat Keputusan tentang Panduan Sistem Pelaporan Insiden 1
Keselamatan Pasien RSU GMIM Kalooran Amurang
BAB I. DEFINISI 4-7
A. Pendahuluan 4
B. Definisi 4
C. Tujuan 7
BAB II. RUANG LINGKUP 8
BAB III. TATA LAKSANA 9-
A. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 9
B. Matriks Grading Risiko 12
C. Tipe Insiden 15
D. Analisa Penyebab Insiden 21
E. Rekomendasi 25
LAMPIRAN 26 – 43
SUMBER PUSTAKA 44

i
 YAYASAN MEDIKA GMIM
Medika Foundation
Gereja Masehi Injili di Minahasa
Akta No. : 15 Tanggal 7 Agustus 2012
Kep. KEMENKES Hukum & HAM No. : AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012
RSU GMIM KALOORAN AMURANG
Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354,KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN

NOMOR : /SK-RSK/ /2016

TENTANG
PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RSU GMIM KALOORAN

DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya menurunkan angka insiden

keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan
serta keselamatan pasien, maka diperlukan pencatatan
dan pelaporan insiden keselamatan pasien di RSU GMIM
Kalooran Amurang;

b. bahwa dalam pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien di RSU GMIM Kalooran Amurang
dapat terlaksana dengan benar, maka diperlukan
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien;

c. bahwa pemberlakuan Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU GMIM Kalooran Amurang;

1
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit;

3.Peraturan Menteri Kesehatan No.

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

4. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Komite

Keselamatan Pasien RS Edisi 2, Jakarta tahun 2008;

5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2006;

6. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Medika GMIM

Nomor 35/Adm/Y.Medika/VII/2015 tentang Struktur
Organisasi RSU GMIM Kalooran Amurang

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN

TENTANG PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN RSU GMIM KALOORAN;

Pertama : Panduan Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di

RSU GMIM KALOORAN yang dimaksud dalam keputusan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai ada

keputusan lain yang mengaturnya lebih lanjut;

2
Ketiga : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Amurang
Pada tanggal :

DIREKTUR
RSU GMIM KALOORAN AMURANG

dr. Ellaine M. C. Wenur, M.Kes

3
PIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN SEMARANG
Nomor : 176/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RSU GMIM KALOORAN
BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut

pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Pelaporan merupakan awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali, maka rumah sakit membuat suatu
sistem pelaporan insiden di rumah sakit yang meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang
disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pasien, keluarga,
pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Semua staf rumah sakit yang pertama menemukan kejadian atau semua
staf yang terlibat dalam kejadian memiliki kewajiban untuk membuat
laporan.

B. DEFINISI

1. Keselamatan
Bebas dari bahaya atau risiko
2. Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu “Peristiwa Keselamatan, Agent atau Personal”
b. Agent

ii
 Adalah susbstansi, obyek atau system yang menyebabkan
perubahan
3. Keselamatan Pasien
Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari dampak cedera yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan

4. Keselamatan pasien rumah sakit

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
5. Harm/Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi
tubuh dapat berupa fisik, sosial, dan psikologis. Hal yang termasuk
Harm adalah: “Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan
Kematian”
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang disebabkan agent/keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial
yang berhubungan dengan harm/cedera yang tidak seharusnya
terjadi

5
6. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
12. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
13. Faktor Kontributor
Faktor contributor adalah keadaan, tindakan atau faktor yang
mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau
meningkatkan risiko suatu kejadian

6
 Contoh:
a. Faktor kontributor di luar rumah sakit (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak
ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas misalnya
kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurang komunikasi teamwork
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
14. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)
Analisis akar masalah adalah suatu proses berulang yang sistematik
dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
“kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan
fakta, bukan hasil spekulasi.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Menurunkan angka insiden keselamatan pasien dan meningkatkan
mutu pelayanan serta keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus

a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden

keselamatan pasien di rumah sakit

b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada

akar masalah

b. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada

pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian
hari

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Insiden yang dilaporkan meliputi :

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event yaitu insiden yang

mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss yaitu terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) yaitu insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) yaitu kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian Sentinel yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh :
bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuanya

8
 BAB III
TATA LAKSANA

III.A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Tim

KP_RS)

a. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit berupa KTD, KTC,

KNC atau kejadian sentinel di rumah sakit petugas rumah sakit
wajib segera menangani guna mengurangi atau mencegah
dampak yang tidak diharapkan

b. Petugas yang menemukan insiden atau terlibat langsung

dengan insiden setelah melakukan penanganan wajib segera
membuat laporan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
yaitu Formulir 1: Format Laporan Ke TIM KP-RS GMIM
Kalooran Amurang

c. Formulir laporan insiden yang telah diisi diserahkan kepada

Atasan Langsung petugas yang membuat laporan dalam waktu
2 x 24 jam.

d. Atasan Langsung memeriksa laporan dan melakukan grading

risiko terhadap insiden yang dilaporkan

e. Hasil grading menentukan bentuk investigasi dan analisa yang

akan dilakukan:

Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan

Langsung.
Waktu maksimal 1 minggu

Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan

Langsung.
Waktu maksimal 1 minggu
Grade : Investigasi Komprehensif / Analisa Akar
Kuning Masalah (RCA) oleh Tim KP di RS
waktu maksimal 45 hari
Grade Biru : Investigasi Komprehensif / Analisa Akar
Masalah (RCA) oleh Tim KP di RS
waktu maksimal 45 hari

9
 f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS

g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan

Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.

h. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan

Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)

i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan

dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran”
berupa : Petunjuk/”safety alert” untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.

j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada

Direksi.

k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan pembelajaran” diberikan

umpan balik kepada unit kerja terkait

l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan

kerjanya masing-masing

m. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim KP di RS

(Alur: Lihat Lampiran 4)

2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS (Komite Keselamatan

Rumah Sakit)
Laporan hasil investigasi sederhana/analisa akar masalah/RCA yang
terjadi pada pasien dilaporkan oleh rumah sakit ke Komite
keselamatan pasien Rumah sakit (KKP_RS) Persi dengan mengisi
Formulir 2: Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP RS

10
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT
ATASAN KARS-
(TEMPAT TIM KP-RS DIREKSI
LANGSUNG KNKP
KEJADIAN)

Insiden Laporan Kejadian

KTD/KNC (2 x 24 jam)

Atasan langsung

Tangani segera

Grading

Biru/ Merah/
Hijau Kuning

Investigasi
Sederhana

Laporan
Rekomendasi Kejadian
Hasil
investigasi

Analisa/
Regrading

RCA

Feed Back
Lapora Pembelajaran
Lapora
Ke unit /
Rekomendasi

11
III.B. MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk

menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya

1. Penilaian Dampak dan Probabilitas

a. Dampak
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal (tabel-1)
Tabel-1: Penilaian Dampak

Tingka
Deskrip
t Dampak
si
Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
Signifika
n
2 Minor  Cedera ringan, mis.: luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang, mis.: luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversible) tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat, mis. Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversible) tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastro Kematian yang tidak berhubungan dengan
pik perjalanan penyakit

b. Probabilitas/Frekuensi
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel-2)

12
 Tabel-2: Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat
Deskripsi
Risiko

1 Sangat Jarang / Rare (> 5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/Kali)

3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (beberapa kali/ thn)

5 Sangat sering / Almost (tiap minggu / bulan)

certain

2. Skor Risiko dan Bands Risiko

Setelah nilai dampak dan probability diketahui, dimasukkan dalam

table Matriks Grading risiko untuk menghitung skor risiko dan
mencari warna bands risiko

a. Skor risiko

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko, untuk menentukan

skor risiko dipergunakan matriks grading risiko (tabel-3)
a) Tetapkan probability/frekuensi pada kolom kiri
b) Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
c) Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara
probabilitas/frekuensi dan dampak
Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil
skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih prioritas
dapat dipergunakan warna bands risiko

b. Bands Risiko

Warna Hasil pertemuan antara Nilai Dampak yang

Bands: diurut ke bawah dan Nilai Probabilitas yang
diurut ke samping kanan

13
 Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna
bands untuk menentukan investigasi yang akan dilakukan
(tabel-3)
÷ Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
÷ Bands Kuning dan : Investigasi Komprehensif / RCA
Merah

Tabel 3: Matriks Grading Risiko

Probabil Tidak Minor Moder Mayor Katastro

itas Signifika at pik
n 2 4
Dampak 1 3 5
Sangat sering
terjadi
Modera Moder Ekstri
(tiap Tinggi Ekstrim
t at m
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
Modera Moder Ekstri
(bbrp kali/tahun) Tinggi Ekstrim
t at m
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun Moder Ekstri
Rendah Tinggi Ekstrim
/kali) at m
3
Jarang terjadi
(>2 - < 5 tahun Renda Moder
Rendah Tinggi Ekstrim
/kali) h at
2
Sangat jarang
terjadi Renda Moder
Rendah Tinggi Ekstrim
( >5 tahun /kali) h at
1

14
 Tabel 4 : Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko

Level/Bands Tindakan
Ekstrim Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45
(Sangat hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
Tinggi) sampai ke Direktur

High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

(Tinggi) hari. Kaji dengan detil dan perlu tindakan
segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen

Moderate Risiko sedang dilaksanakan investigasi

(Sedang) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(Rendah) paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin.

III.C. TIPE INSIDEN

Tipe insiden ditentukan setelah dilakukan analisis dan investigasi lebih

dahulu. Tipe insiden dan sub tipe insiden dapat dilihat pada tabel-5

Tabel 5: Tipe Insiden dan Sub Tipe Insiden

No Tipe Sub Tipe Insiden
Insiden
1. Administra a. Proses 1) Serah Terima
si Klinik 2) Perjanjian
3) Daftar Tunggu/Antrian
4) Rujukan/Konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/Pulang dari Ranap/RS
7) Pindah perawatan (transfer of
care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10)Pembagian Tugas
11)Respon terhadap
kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performance ketika

15
 dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/pelayanan
2. Proses/ a. Proses 1) Skrining/Pencegahan/Medical
Prosedur Check Up
Klinis 2) Diagnosis/Assessment
3) Prosedur/Pengobatan/Intervensi
4) General care/management
5) Test/Investigasi
6) Spesimen/Hasil
7) Belum dipulangkan
(Retention/restraint)
b. Masalah 1) Tidak performance ketika
dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah
proses/pengobatan/prosedur
6) Salah bagian tubuh/sisi
3. Dokumenta 5) Dokumen yang 1) Order/permintaan
2) Chart/Rekam
si terkait
Medik/Asesmen/Konsultasi
3) Check list
4) Form/Sertifikat
5) Instruksi/Informasi/Kebijakan/SPO
/ guideline
6) Label/Stiker/Identifikasi
bands/Kartu
7) Surat/E-mail/Rekaman
Komunikasi
8) Laporan/Hasil/Images
6) Masalah 1) Dokumen hilang/tidak tersedia
2) Terlambat mengakses dokumen
3) Salah dokumen/salah orang
4) Tidak jelas/ membingungkan/
illegible/ informasi dalam dokumen
tidak lengkap
4. Infeksi a. Tipe Organisme 1) Bakteri 6) Rickettsia
2) Virus 7) Prion (partikel
Nosokomia
3) Jamur protein yang
l (Hospital 4) Parasit infeksius)
5) Protozo 8) Organisme tidak
Assosiated
a teridentifikasi
Infection) b. Tipe/ bagian 1) Bloodstream
2) Bagian yang dioperasi
infeksi

16
 3) Abses
4) Pneumonia
5) Kanul IV
6) Protesis infeksi
7) Drain/tube urine
8) Jaringan lunak
5. Medikasi/ a. Medikasi/ Cairan 1) Daftar Medikasi
infus yang terkait 2) Daftar Cairan Infus
Cairan
Infus
b. Proses 1) Peresepan
penggunaan 2) Persiapan/Dispensing
3) Pemaketan
4) Pengantaran
5) Pemberian
6) Suplay/pesan
7) Penyimpanan
8) Monitoring
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah obat
3) Salah dosis/kekuatan/frekuensi
4) Salah formulasi/presentasi
5) Salah rute pemberian
6) Salah jumlah/kuantitas
7) Salah dispensing label/instruksi
8) Kontra indikasi
9) Salah penyimpanan
10)Ommited medicine or dose
11)Obat kadaluarsa
12)reaksi efek samping obat
6. Transfusi a. Transfusi darah / 1) Produk selular
Produk darah 2) Faktor pembekuan (clothing)
darah/
terkait 3) Albumin/plasma protein
produk 4) Imunoglobulin
darah
b. Proses Transfusi 1) Test pre transfusI
darah / Produk 2) Peresepan
darah terkait 3) Persiapan / Dispensing
4) Pengantaran
5) Pemberian
6) Penyimpanan
7) Monitoring
8) Presentasi/Pemaketan
9) Suplay/Pesan
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah darah / produk darah
3) Salah dosis/frekuensi
4) Salah jumlah
5) Salah label dispensing/instruksi
6) Kontra indikasi

17
 7) Salah penyimpanan
8) Obat atau dosis yang diabaikan
9) Darah kadaluarsa
10)Efek samping (adverse effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang terkait 1) Diet umum
2) Diet khusus
b. Proses nutrisi 1) Peresepan/permintaan
2) Persiapan/manufactur/proses
memasak
3) Suplai/order
4) Presentaton
5) Dispensing / alokasi
6) Pengantaran
7) Pemberian
8) Penyimpanan
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah diet
3) Salah jumlah
4) Salah frekuensi
5) Salah konsistensi
6) Salah penyimpanan
8. Oksigen/Ga a. Oksigen/ gas 1) Daftar oksigen/gas terkait
terkait
s
b. Proses 1) label silinder/warna kode/index pin
penggunaan 2) Peresepan
oksigen/ gas 3) Pemberian
4) Pengantaran
5) Suplai/order
6) Penyimpanan
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah gas
3) Salah rate/flow/konsentrasi
4) Salah mode pengantaran
5) Kontraindikasi
6) Salah penyimpanan
7) Gagal pemberian
8) Kontaminasi
9. Alat medis/ a. Tipe alat medis/ 1) Daftar alat medis/alat kesehatan
alat alat kesehatan
kesehatan
(equipment
property)
b. Masalah 1) Presentation/pemaketan tidak
baik
2) Ketidaktersediaan
3) Inapropriate for task
4) Tidak bersih/ tidak steril
5) kegagalan/malfungsi
6) Dislodgement/miskoneksi/removal
7) User error

18
10. Perilaku a. Perilaku pasien 1) Tidak kooperatif
pasien 2) Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
3) Berisiko/sembrono/berbahaya
4) Masalah dengan penggunaan
substansi/abuse
5) Mengganggu (harassment)
6) Diskriminatif/berprasangka
7) Berkeliaran, melarikan diri
8) Sengaja mencederai diri, bunuh
diri
b. Agression/ Assault 1) Agresi verbal
2) Kekerasan fisik
3) Kekerasan seksual
4) Kekerasan terhadap mayat
5) Ancaman nyawa
11. Jatuh a. Tipe jatuh 1) Tersandung
2) Slip
3) Kolaps
4) Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan saat 1) Velbed
jatuh 2) Tempat tidur
3) Kursi
4) Stretcher
5) Toilet
6) Peralatan terapi
7) Tangga
8) Dibawa/dibantu orang lain
12. Kecelakaan 1) Benturan tumpul 1) Kontak dengan benda/binatang
2) Kontak dengan orang
3) Hancur, remuk
4) Gesekan kasar
2) Serangan tajam/ 1) Cakaran, sayatan
tusukan 2) Tusukan
3) Gigitan, sengatan
4) Serangan tajam lainnya
3) Kejadian mekanik 1) Benturan akibat ledakan bom
lain 2) kontak dengan mesin
4) Mekanisme panas 1) Panas yang berlebihan
2) Dingin dan berlebihan
5) Ancaman pada 1) Ancaman mekanik pernapasan
pernapasan 2) Tenggelam atau hamper
tenggelam
3) Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat (Confinement to oxygen
deficient place)
6) Paparan bahan 1) Keracunan bahan kimia atau
kimia atau substansi lain
substansi lain 2) Bahan kimia korosif
7) Mekanisme 1) Paparan listrik/radiasi
19
 spesifik yang lain 2) Paparan suara/getaran
menyebabkan 3) Paparan tekanan udara
cedera 4) Paparan karena gravitasi rendah
8) Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13. Infrastruktu a. Keterlibatan 1) Daftar struktur
r/ struktur/ bangunan 2) Daftar bangunan
bangunan/ 3) Daftar furniture
benda lain
yang
terpasang
tetap
b. Masalah 1) Inadekuat
2) Damage/ faulty/ worn
14. Resource/ a. Beban kerja
manajemen manajemen yang
organisasi berlebih
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan staf
e. Organisasi/tim
f. Protokol/kebija
kan/ SOP
15. Laboratoriu a. Pengambilan/ pick
m up
b. Transportasi
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi/ validasi
g. Hasil

III.D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

1. Insiden yang dianalisis

a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang

ditetapkan rumah sakit

20
 c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika
terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit

d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak

diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan
anestesi

e. Kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak (infection

outbreak)

2. Penyebab Insiden

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan

analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analysis).

Penyebab insiden ada 2 yaitu:

a. Penyebab langsung (immediate/direct cause)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan
insiden/dampak terhadap pasien

b. Akar masalah (root cause)

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)
3. Faktor Kontributor

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya

insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor kontributor, komponen dan sub komponen
seperti pada tabel-6

Tabel 6 : Faktor Kontributor, Komponen dan Sub Komponen

1) Faktor Kontributor Eksternal/Di luar RS

Komponen
a) Regulator ekonomi
b) Peraturan & Kebijakan Depkes
c) Peraturan Nasional

21
 d) Hubungan dengan organisasi lain

2) Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen

Komponen Sub Komponen
a) Organisasi & (1) Struktur Organisasi
manajemen (2) Pengawasan
(3) Jenjang Pengambilan Keputusan
b) Kebijakan, Standar & (1) Tujuan & Misi
Tujuan (2) Penyusunan Fungsi Manajemen
(3) Kontrak Service
(4) Sumber keuangan
(5) Pelayanan Informasi
(6) Kebijakan diklat
(7) Prosedur & Kebijakan
(8) Fasilitas & perlengkapan
(9) Manajemen risiko
(10) Manajemen K3
(11) Quality Improvement
c) Administrasi Sistem administrasi
d) Budaya Keselamatan (1) Attitude kerja
(2) Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
e) SDM (1) Ketersediaan
(2) Tingkat pendidikan &
ketrampilan staf yang berbeda
(3) Beban kerja
f) Diklat Manajemen training
pelatihan/refreshing

3) Faktor lingkungan kerja

Komponen Sub Komponen
a) Desain & bangunan (1) Manajemen pemeliharaan
(2) Penilaian ergonomic
(3) Fungsionalitas
b) Lingkungan (1) Housekeeping
(2) Pengawasan lingkungan fisik
(3) Perpindahan pasien antar
ruangan

22
 c) Peralatan/saranan/prasa (1) Malfungsi alat
rana (2) Ketidaktersediaan
(3) Manajemen pemeliharaan
(4) Fungsionalitas
(5) Desain, penggunaan &
maintenance peralatan

4) Faktor kontributor: Tim

Komponen Sub Komponen
a) Supervisi & konsultasi (1) Kemauan staf yunior
berkomunikasi
(2) Cepat tanggap
b) Konsistensi (1) Kesamaan tugas antar profesi
(2) Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
c) Kepemimpinan & (1) Kepemimpinan efektif
Tanggung jawab (2) Job disc
d) Respon terhadap Dukungan peers setelah insiden
insiden

5) Faktor Kontributor :
Petugas
Komponen Sub Komponen
a) Kompetensi (1) Verifikasi kualifikasi
(2) Verifikasi pengetahuan dan
ketrampilan
b) Stresor mental: efek (1) Motivasi
beban kerja = gangguan (2) Stresor mental : efek beban
fisik kerja = beban mental
(3) Stressor fisik: efek beban kerja =
gangguan fisik

6) Faktor Kontributor :
Tugas
Komponen Sub Komponen
a) Ketersediaan SPO (1) Prosedur peninjauan dan revisi
SPO
(2) Ketersediaan SPO
23

b) Ketersediaan dan
akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam
validasi alat medis
d) Desain tugas
(3) Kualitas informasi
(4) Prosedur investigasi
(1) Test tidak dilakukan
(2) Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil test
(1) Ketersediaan, penggunaan,
reliabilitas
(2) Kalibrasi
(1) Penyelesaian tugas tepat waktu
dan sesuai SPO

1) Faktor Kontributor :
Pasien
Komponen Sub Komponen
a) Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multi komplikasi
b) Personal (1) Kepribadian
(2) Bahasa
(3) Kondisi social
(4) Keluarga
c) Pengobatan Mengetahui
7) Faktor Kontributor : Komunikasi risiko yang
Komponen Sub Komponen
berhubungan dengan pengobatan
a) Riwayat
d) Komunikasi verbal (1) Riwayat
(1) Komunikasi antar staf junior dan
medis
senior kepribadian
(2) Riwayat
(2) Riwayat
(3) Komunikasi antar profesi
emosi
e) Hubungan staf dan Hubungan yang baik
(3) Komunikasi antar staf dan
pasien pasien
(4) Komunikasi antar unit
departemen
b) Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi

III.E. REKOMENDASI
Rekomendasi atau solusi dapat dibagi atas
1. Jangka pendek
2. Jangka menengah
3. Jangka panjang

24
Formulir 1: (laporan internal)
Format Laporan Ke TIM KP-RS RSU GMIM Kalooran Amurang
Rahasia, Tidak Boleh Difotocopy, Dilaporkan Maximal 2 X 24 Jam

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN
Nama : ..................................................................................................
.............
No MR : ............................................
Ruangan : .................................................
Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀> 15 tahun – 30 tahun
􀀀> 1 bulan – 1 tahun 􀀀> 30 tahun – 65 tahun
􀀀> 1 tahun – 5 tahun 􀀀> 65 tahun
􀀀> 5 tahun – 15 tahun
Jenis : 􀀀Laki-laki 􀀀Perempuan
kelamin
Penanggu : 􀀀Pribadi 􀀀Asuransi Swasta
ng biaya : 􀀀ASKES Pemerintah 􀀀Perusahaan*
pasien 􀀀JAMKESMAS 􀀀Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal : ………………..........….............…. Jam ..........
Masuk RS …………................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ….………….............….............…...................... Jam
….........................………...
2. Insiden : ................................................................................................................
............................
3. Kronologis Insiden :
.......................................................................................................................
.........................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................
4. Jenis Insiden* :
􀀀Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀀀Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)

25
 􀀀Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀀀Pasien
􀀀Keluarga / Pendamping pasien
􀀀Pengunjung
􀀀Lain-
lain ........................................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀Pasien
􀀀Lain-
lain...........................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀀀Pasien rawat inap
􀀀Pasien rawat jalan
􀀀Pasien UGD
􀀀Lain-
lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀀀Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya 􀀀Anak dan
Subspesialisasinya
􀀀Bedah dan Subspesialisasinya 􀀀Obstetri Ginekologi dan
Subspesialisasi
􀀀THT dan Subspesialisasinya 􀀀Mata dan
Subspesialisasinya
􀀀Saraf dan Subspesialisasinya 􀀀Anastesi dan
Subspesialisasinya
􀀀Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya 􀀀Jantung dan
Subspesialisasinya
􀀀Paru dan Subspesialisasinya 􀀀Jiwa dan
Subspesialisasinya
10. Lokasi
kejadian ..........................................................................................................
(sebutkan)
11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

26
 Unit kerja
penyebab ..............................................................................................
(sebutkan)
12. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀀀Kematian
􀀀Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀀀Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀀀Cedera Ringan
􀀀Tidak ada cedera
13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................
14. Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀Tim : terdiri
dari :...............................................................................................................
......
􀀀Dokter
􀀀Perawat
􀀀Petugas
lainnya ..........................................................................................................
...........
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀Ya 􀀀Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..............................................................................

Pembuat : ............................ Penerima : ............................

Laporan Laporan
Paraf : ............................ Paraf : ............................
Tgl Terima : ............................ Tgl Lapor : ............................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀀀BIRU 􀀀HIJAU 􀀀KUNING 􀀀MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

27
Formulir 1: (laporan internal)
Format Laporan Ke TIM KP-RS RSU GMIM Kalooran Amurang
Rahasia, Tidak Boleh Difotocopy, Dilaporkan Maximal 2 X 24 Jam

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : .................................................................................
Jam .............................................
2. KPC :
...........................................................................................................................
...........................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀀀Pasien
􀀀Keluarga / Pendamping pasien
􀀀Pengunjung
􀀀Lain-lain
.....................................................................................................................
(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
...........................................................................................................................
..........(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC
...........................................................................................................................
..........(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................
...........................................................................................................................
...........................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
.......
􀀀Dokter
􀀀Perawat
􀀀Petugas
lainnya ...............................................................................................................
...........
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀Ya 􀀀Tidak

28
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................

Pembuat : ............................ Penerima : ............................

Laporan Laporan
Paraf : ............................ Paraf : ............................
Tgl Terima : ............................ Tgl Lapor : ............................

29
Formulir 2: Formulir Data Eksternal (laporan eksternal) untuk dikirim ke
KKP-RS

Kode Rumah : ______________________________________________

Sakit _____

E-mail Rumah : ______________________________________________

Sakit _____

Nama Rumah : ______________________________________________

Sakit _____

Alamat : ______________________________________________

_____
______________________________________________

_____
Kabupaten/Kota : ______________________________________________

_____
Propinsi : ______________________________________________

_____
Contact Person : ______________________________________________

_____
Telepon : ______________________________________________

_____
HP : ______________________________________________

_____
Kode dikirim :  SMS  E-Mail

lewat

30
Formulir 2: Formulir Data Eksternal (laporan eksternal)

RAHASIA

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai
dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan
lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP).

KODE RUMAH SAKIT : ...................................

I . DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :
􀀀 Pemerintah 􀀀 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
􀀀 TNI /POLRI 􀀀 Privat
􀀀 BUMN / BUMD

Jenis Rumah Sakit :

􀀀 RS Umum 􀀀 RS Khusus:
􀀀 RS Ibu dan Anak 􀀀 RS Paru
􀀀 RS Mata 􀀀 RS Orthopedi
􀀀 RS Jantung 􀀀 RS Jiwa
􀀀 RS Kusta 􀀀 RS Khusus
lainnya .....................................................

Kelas Rumah Sakit Umum Kelas Rumah Sakit Khusus

􀀀 A 􀀀B 􀀀 C 􀀀 D
Kapasitas tempat tidur : ..........................................tempat tidur
Propinsi (lokasi
RS):....................................................................................................................
.
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke
KNKP : ...............................................................................

II. DATA PASIEN

Nama : ..................................................................................................
.............
No MR : ............................................
Ruangan : .................................................
Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀> 15 tahun – 30 tahun
􀀀> 1 bulan – 1 tahun 􀀀> 30 tahun – 65 tahun
􀀀> 1 tahun – 5 tahun 􀀀> 65 tahun
31
 􀀀> 5 tahun – 15 tahun
Jenis : 􀀀Laki-laki 􀀀Perempuan
kelamin
Penanggu : 􀀀Pribadi 􀀀Asuransi Swasta
ng biaya : 􀀀ASKES Pemerintah 􀀀Perusahaan*
pasien 􀀀JAMKESMAS 􀀀Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal : ………………..........…........... Jam ..........…………................
Masuk RS

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………….............….............…....................... Jam
…........................………...
2. Insiden : .......................................................................................................
..........................
3. Kronologis Insiden :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................................
.........................
4. Jenis Insiden* :
􀀀 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀀀 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
􀀀 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga / Pendamping pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-
lain ......................................................................................................... .
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀 Pasien
􀀀 Lain-lain
...........................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀀀 Pasien rawat inap
􀀀 Pasien rawat jalan
􀀀 Pasien UGD
􀀀 Lain-
lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden

32
 Lokasi
kejadian .....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀀀 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya 􀀀 Anak dan
Subspesialisasinya
􀀀 Bedah dan Subspesialisasinya 􀀀 Obstetri Ginekologi dan
􀀀 THT dan Subspesialisasinya Subspesialisasinya
􀀀 Mata dan Subspesialisasinya 􀀀 Saraf dan Subspesialisasinya
􀀀 Anastesi dan Subspesialisasinya 􀀀 Jantung dan Subspesialisasinya
􀀀 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya 􀀀 Jiwa dan
Subspesialisasinya
􀀀 Paru dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian
..................................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja
penyebab ..............................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀀀 Kematian
􀀀 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀀀 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀀀 Cedera Ringan
􀀀 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀 Tim : terdiri dari :
...............................................................................................................
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas lainnya
.................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................

33
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden :
...........................................................................................................................
...
Sub Tipe Insiden :
.......................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................

2. Akar penyebab masalah (underlying 􀀀root cause)

.......................................................................................................................
.........................
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................

3. Rekomendasi / Solusi
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................
.........................

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

34
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Formulir laporan insiden terdiri dari dua macam:

1. Formulir laporan Insiden internal
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam/akhir jam kerja/shift. Laporan berisi : data pasien,
rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat
insiden, pelapor dan penilaian grading (formulir: lampiran 1)

2. Formulir laporan Insiden eksternal

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan
analisis dan investigasi (formulir: lampiran 2)

Kode RS
Kode RS bersifat unik dan confidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus
untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI

I. Data RS (Form Laporan IKP Eksternal)

1. Kepemilikan RS : dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS (jelas)
2. Tipe/Jenis RS : dipilih salah satu sesuai tipe/jenis RS
3. Kelas RS : dipilih sesuai kelas RS
4. Kapasitas tempat tidur : diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur
5. Propinsi (lokasi RS): diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada
6. Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : diisi tanggal laporan
dikirim via pos/kurir/e-report ke KKP-RS

II. Data Pasien

Nama, No. RM dan Ruangan hanya diisi di Form Laporan internal
Nama : Bisa diisi inisial mis: Tn AR atau Ny. SY
No. RM : Jelas : .................................................
Ruangan : Diisi nama ruangan dan nomor kamar, mis: Ruang
Melati kamar 301
Data pasien Umur, Jenis kelamin, Penanggung Jawab Biaya, Tanggal

35
 Masuk RS dan Jam diisi di Form Laporan Internal dan Eksternal (lihat
lampiran Form laporan IKP)
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya : Pilih salah satu (jelas)
pasien
Tanggal Masuk RS : Pilih salah satu (jelas)

III. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan Waktu Insiden
a. Diisi tanggal dan waktu saat insiden KTD/KNC/KTC atau KPC
(menggunakan formulir KPC)
b. Insiden dilaporkan pada akhir jam kerja/shift atau paling lambat
2 x 24 jam setelah kejadian
2. Insiden :
Diisi insiden misalnya pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah
pemberian obat dll.
3. Kronologis Insiden :
a. Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai
terjadinya insiden
b. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat/asumsi pelapor
4. Jenis Insiden : pilih salah satu insiden KTD/KNC/KTC atau KPC
(menggunakan formulir isian KPC)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden: pilih salah satu yang
pertama melaporkan terjadinya insiden misalnya petugas, keluarga
pasien dll.
6. Insiden terjadi pada :
a. Jika insiden terjadi pada pasien laporkan ke KKP-RS
b. Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung
dilaporkan internal ke Tim K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien : pilih salah satu Pasien rawat
inap/Pasien rawat jalan/Pasien IGD
8. Tempat Insiden: tempat pasien berada, misalnya ruang rawat inap,
ruang rawat rawat jalan, IGD
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

36
 a. Pasien dirawat oleh spesialisasi? (pilih salah satu)
b. Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu
yang menyebabkan insiden.
Misalnya pasien gastritis kronis dirawat oleh internis, dikonsul
ke bedah dengan suspect appebdicitis, saat appendectomy
terjadi insiden tertinggal kassa, maka penanggung jawab kasus
adalah bedah.
c. Bila dirawat oleh dokter umum isi lain-lain: umum

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misalnya:
a. Pasien DHF ke IGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya
salah interpretasi
Insiden : Salah hasil laborat pada pasien DHF
Jenis Insiden : KTC (insiden sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera)
Tempat/Lokasi : IGD
Spesialisasi : Kasus penyakit dalam
Unit penyebab : Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata

terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi, hal ini
diketahui setelah pasien pulang, Ibu pasien datang kembali ke
farmasi untuk menanyakan obat tersebut, obat belum diminum
pasien
Insiden : Salah penyerahan obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (insiden belum sampai terpapar ke
pasien)
Tempat/Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus anak
Unit penyebab : Farmasi

c. Pasien THT akan dioperasi PC (paracentesis/miringotomy)

telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini
terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang
akan dioperasi oleh petugas kamar operasi.
Insiden : Salah bagian yang dioperasi telinga kiri
37
 seharusnya kanan
Jenis Insiden : Sentinel (terjadi cedera serius)
Tempat/Lokasi : Kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi bedah

d. Pasien hipertensi usia 76 tahun jatuh dari tempat tidur di Ruang

Lidia karena pengaman tempat tidur dilepas oleh anak pasien
yang menunggu, kemudian saat ditinggal anak pasien kamar
mandi pengaman tidak dipasang kembali, pasien mengalami
coma karena perdarahan otak .
Insiden : Jatuh dari tempat tidur
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera serius)
Tempat/Lokasi : Ruang Lidia
Spesialisasi : Kasus penyakit dalam
Unit penyebab : Instalasi rawat inap

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien : pilih salah satu (lihat table matriks
grading risiko)
a. Kematian ; jelas
b. Cedera Irreversibel / Cedera Berat : kehilangan fungsi motorik,
sensorik dan psikologis secara permanen, misalnya lumpuh,
cacad
c. Cedera Reversibel / Cedera Sedang : kehilangan fungsi
motorik, sensorik dan psikologis tidak permanen, misalnya luka
robek
d. Cedera Ringan : cedera/luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus dirawat misalnya luka lecet
e. Tidak ada cedera : tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Uraikan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan

13. Tindakan dilakukan oleh : pilih salah satu

a. Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
misalnya dokter, perawat
b. Bila dilakukan petugas lainnya sebutkan misalnya analis,
asisten apoteker, radiographer dll
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?

38
 Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi jawaban dari pertanyaan di
bawahnya yaitu:
a. Waktu kejadian diisi dalam bulan/tahun
b. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama (uraikan)

IV. Tipe Insiden

Untuk mengisi Tipe insiden harus dilakukan analisis dan investigasi lebih
dulu kemudian ditetapkan Insiden dan Subtipe Insiden menggunakan
tabel-5
Contoh:
1. Insiden : Salah pemberian obat IM menjadi IV
Tipe Insiden : Medikasi
Sub Tipe :  Proses: salah pemberian
Insiden  Masalah : salah rute

2. Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe Insiden : jatuh
Sub Tipe :  Tipe jatuh: hilang keseimbangan
Insiden  Keterlibatan saat jatuh : tempat tidur

3. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium

Tipe Insiden : laboratorium
Sub Tipe :  Proses: salah pemberian
Insiden  Masalah : hasil

V. Analisa Penyebab Insiden

1. Penyebab Insiden
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analysis).
Penyebab insiden ada 2 yaitu:
a. Penyebab langsung (immediate/direct cause)
b. Penyebab yang langsung berhubungan dengan
insiden/dampak terhadap pasien
c. Akar masalah (root cause)

39
 d. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)
2. Faktor Kontributor
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya
insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor kontributor, komponen dan sub komponen
seperti pada tabel-6. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi,

petugas fisioterapi yang melakukan baru bekerja 3 bulan
di RS X, hasil investigasi ditemukan:
1) Penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate
Cause)
1. Peralatan/sarana/prasarana: intensitas berlebih
pada alat tranducer
2. Petugas : fisioterapis kurang memahami
prosedur penggunaan alat
2) Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
1. Peralatan/sarana/prasarana: manajemen
pemeliharaan/ maintenance alat tidak ada
2. Manajemen (diklat) : tidak pernah diberikan
training dan orientasi

VI. Rekomendasi
Rekomendasi/solusi: diisi sesuai rekomendasi solusi yang diajukan, dapat
dibagi atas
1. Jangka pendek
2. Jangka menengah
3. Jangka panjang

40
 SUMBER PUSTAKA

Permenkes No 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KKP-RS) Edisi 2, Jakarta

2008

41