KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA KARANGANYAR

Nomor : . . / SK.DIR / RSJH / 2019

Tentang
KEBIJAKAN REGULASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT JATI HUSADA KARANGANYAR

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Jati

Husada Karanganyar, maka diperlukan Krebijakan Regulasi Penungkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar;

2. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diterbitkan surat keputusan.

Mengingat : 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang

Praktik Kedokteran;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 entang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/PER/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

6. Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Karanganyar Nomor 503/01/RS/2019 Tanggal 22 Maret 2019 Tentang
Izin Operasional dan Penetapan Kelas sebagai Rumah Sakit Umum Kelas
D RSU Jati Husada Karanganyar;

7. Surat Keputusan Direktur PT. Tenteram Makmur Utama Nomor 001 /

SK.PT.TMU/XIII/2015 tanggal 23 Desember 2015 Tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Memberlakukan Kebijakan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Jati Husada ;

KEDUA : Biaya operasional yang diakibatkan atas Surat Keputusan ini dibebankan
kepada di Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar;

KETIGA : Hal – hal lain yang belum cukup diatur dalam Surat Keputusan ini akan
dicantumkan ke dalam peraturan lain sesuai kebutuhan;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dengan

catatan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan /
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan penyempurnaan / perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karanganyar
Pada Tanggal
DIREKTUR RSU JATI HUSADA KARANGANYAR

( dr. Hj.Sri Hartini, MM. )

 Lampiran

SK Direktru Nomor

Tentang Kebijakan Regulasi Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien
RSU Jati Husda Karanganyar

PANDUAN MANAJEMEN DATA PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA KARANGANYAR
I. DEFINISI
Sistem Manajemen Data adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
indikator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber daya manusia yang saling berkaitan
dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna
dalam mendukung pembangunan kesehatan.

Sedangkan Manajemen Data  itu sendiri adalah Pengelolaan data mulai dari
pengumpulan data fakta, observasi klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama
aktivitas penilaian, dimana data yang belum dianalisis disebut data mentah, sedangkan data
yang telah dianalisis disebut informasi. Manajemen Data merupakan bagian dari manajemen
sumber daya informasi yang mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa data
Akurat, Up to Date (Mutakhir), Aman dan Tersedia bagi pemakai (user).

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajeman rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data dan informasi.Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah
sakit,tergantung dari analisa data,informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah
sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/staf yang
mempunyai kmpetensi mengelola data.Rumah Sakit memahami prioritas pengukuran dan
perbaikann sebagai dukungan yang pentingdan konsisten sesuai sumber daya rumah sakit
dan peningkatan mutu.

Karena itu rumah sakit harus memiliki sistem manajeman data yang didukung
dengan teknologi informasi ,mulai dari pengumpulan data,pelaporan data, analisa dan
validasi data, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah
 sakit,Publikasi data tetap hasrus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.

II. RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup sistem manajeman data rumah sakit harus meliputi semua data dari semua
indikator yang diambil antara lain

a. Data indikator mutu ruamah sakit yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu
unit kerja dan indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu pelayanan
yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya;
b. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP); dan
c. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu);
d. Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
2. Sedangkan untuk Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi:
a. Pengumpulan,
b. Pelaporan,
c. Analisis,
d. Validasi, dan
e. publikasi indikator mutu.
3. Rumah sakit melakukan pengelolaan manajemen data untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh.
4. Manajemen Data termasuk keamanan, kerahasiaan datainternal dan eksternal serta
benchmark data.

III. TATA LAKSANA

Rumah sakit harus menyediakan teknologi dan menberikan dukungan lainnya untuk
mendukung system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi:
A. Rumah Sakit harus mempunyai system manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit.Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
B. Data yang dimaksud meliputi data dari indicator mutu unit dan indicator mutu
prioritas Rumah Sakit;
C. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP); dan
D. data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu);
E. data hasil pengukuran budaya keselamatan;
F. integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
1. Pengumpulan data
2. Interpretasi data
3. Pelaporan,
4. Analisis,
5. Validasi data,
6. Publikasi data indikator mutu.(internal dan eksternal RS)
7. Bencmarking data
2. Rumah Sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan
sistem manajemen data sesuai dengan sumber daya yang ada di Rumah Sakit.
A. Pengumpulan Data : Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen Rumah sakit yang lebih baik
1. Setiap unit kerja dan unit pelayanan yang telah memilih dan menetapkan
indikator mutu yang dilengkapi dengan profil /kamus indicator dilakukan
pengumpulan data dan pelaporannya kepada manajemen yang membidangi
unit terkait.
2. Komite PMKP melakukan koordinasi dan supervisi terkait
Penanggungjawab/PIC Data unit pelayanan dalam progress pengumpulan
data indikator mutu
3. Pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis (IAK),
indikator area manajemn (IAM) indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)
dalam mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik
 professional serta program PMKP baik indicator mutu unit maupun indicator
mutu prioritas secara menyeluruh.
4. Rumah Sakit mengumpulkan data indikator meliputi :
a. Data Indikator Mutu Nasional
b. Data indikator Mutu Prioritas
c. Data indikator mutu unit kerja
d. Data idikator mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya.
e. Data indikator mutu Progna (Ponek)
f. Data indikator mutu pada PAB
g. Data indikator hasil surveilancs PPI
h. Data Insiden Keselamatan Pasien
i. Data insiden/ Kejadian/ Kecelakaan di RS
5. Rumah Sakit dan Tim PMKP berkontribusi terhadap database eksternal
dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta
kumpulan data dan informasi tersebut disampaikan kepada badan di luar
Rumah Sakit (ke KARS dan Instansi lainnya) sesuai peraturan perundang-
undangan , contoh: data 12 indikator mutu Kemenkes.
6. Tempat pengumpulan data : tempat /satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
7. Langkah-langkah Pengumpulan Data :
a. Penanggung jawab /PIC pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila RS
sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator mutu yang sudah
dipilih dan ditetapkan unit kerja dan Direktur Rumah Sakit.
b. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
c. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui sistem
IT
d. Interpretasi data
B. Analisa Data
1. Analisis data merupakan salah satu kegiatan program PMKP untuk
mendukung asuhan pasien  dan manajemen Rumah Sakit , tata laksana
analisis data meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan (analisis data),
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:
1) Membandingkan data Rumah sakit dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke
tahun
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang
sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional
maupun internasional
3) Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi (KARS) atau organisasi
professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang
4) Membandingkan dengan praktik-praktikyang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines(panduan praktik klinik)
2. PIC Data Unit kerja danTim PMKP yang berpengalaman , pengetahuan dan
keterampilan yang tepat telah melakukan analisis data yang telah
dikumpulkan dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik seperti
Run chart/ Control chart/ pareto/Bar Diagram
3. Analisis data telah dilakukan serta membandingkan data dari waktu ke waktu
di internal Rumah Sakit dengan melakukan perbandingan database eksternal
dari Rumah Sakit Sejenis atau data nasional/ internasional dan melakukan
perbandingan dengan standard an praktik terbaik berdasarkan referensi
terkini.
4. PIC Data unit melaporkan hasil analisis data indikator mutu unit kepada
manajemen terkait ( Ka Bidang/Bagian) dan diteruskan ke Tim PMKP
dengan jadwal sesuai tertuang pada profil indikator mutu unit kerja
5. Tim PMKP Rumah Sakit mengumpulkan dan menganalisis data program
PMKP prioritas yang meliputi :
 a. Pengukuran capaian- capaian indikator area klinik dan area
manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas Rumah Sakit.

C. VALIDASI DATA Validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasukan. Validasi data adalah alat penting
untuk memahami mutu dari data dan Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk
peningkatan. Rumah Sakit menetapkan regulasi validasi data sesuai poin a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan meliputi:

1. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu

a. merupakan pengukuran area klinis baru;
b. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
c. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit
atau media lain;
d. bila ada perubahan pengukuran;
e. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
2. proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:
a. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
b. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
c. membandingkan data asli dengan data yang diumpulkan ulang;
 d. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik;
e. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel baru setelah
semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
3. proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
agar diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan
data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
4. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
sesuai SPO dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data ,
serta mendokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan
hasil validasi data.

D. PELAPORAN. 
1. Laporan kegiatan PMKP terkait terkait pengumpulan data dan informasi yang
dimaksud meliputi :
a. indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area peayanan
b. indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator yang
bersumber dari area manajemen
c. indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien; dan
d. tingkat kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktik Klinik (PPK).
e. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; danbudaya
keselamatan pasien
f. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
2. Laporan dari PIC/ Ka Ruang / unit kerja ke Manajemen terkait (Ka
Bidang/Bagian) serta Tim PMKP  sesuai regulasi di Rumah Sakit.
3. Tim PMKP mengirimkan laporan kepada Direktur sebagai berikut :
 a. Untuk indikator mutu (IAK,IAm dan ISKP) sesuai SPO dan profil
indicator mutu terkait
b. Data IKP dan sentinel paling lambat 2 x 24 jam
c. Hasil Root Cause Analysis(RCA)/ Analisis Akar Masalah (AAM) dan
Tim RCA tidak melewati waktu 45 hari termasuk waktu penyampaian
ke KARS dan Komite Nasional KPRS.
4. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan hasil
pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Pemilik atau representasi pemilik sebagai berikut :
a. Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator
mutu area klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan
capaian implementasi PPK dan CP serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
b. Setiap 6 (enam) bulan melaporkan penerapan keselamatan pasien
mencakup
1) Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ IKP serta analisis
akar masalahnya /RCA;
2) Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi
tentang kejadian tersebut;
3) Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
4) Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
c. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah /
RCA setelah 45 hari.
d. Bukti dokumentasi penyampaian laporan PMKP dari Direktur ke
pemilik dan representasi pemilik tepat waktu
1) laporan capaian indikator mutu dan analisisnya setiap 3 (tiga)
bulan sekali;
2) laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) /IKP 6 (enam) bulan
sekali;
3) laporan kejadian sentinel 1 x 24 jam, setiap ada kjadian dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan
 analisis dengan menggunakan metode root cause
analysis(RCA).
E. PUBLIKASI INDIKATOR MUTU
1. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

IV DOKUMENTASI

1. Formulir / sensus pengumpulan data indikator mutu

2. Dokumentasi bukti pengumpulan dan analisa data dari setiap indikator mutu yang ditetapkan
3. FormulirLaporan IKP
4. Profil Indikator Mutu Unit kerja dan Mutu Prioritas.
5. SK Komite PMKP
6. SK PIC/Penanggung Jawab Pengumpul data
7. Dokumen prosesanalisis data
8. Dokumen laporan terintegrasi dengan IT

PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

I. DEFINISI
Manajemen Resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,menilai dan
menyusun prioritas resiko, dengan tujuan untuk mewneghilangkan atau meminimalkan
dampaknya . Manajemen Resiko terintegrasi adalah proses identifikasi,penilaian,analisis,
dan pengelolaan semua resiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen
rsiko terintergrasi diterapkam terahadap semua jenispelayanan di rumah sakit pada setiap
level.Jika resiko sudah dinilai dengan tepat maka proses ini akan membantu rumah sakit ,
pemilik dan para poraktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan
keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara resiko,keuntungan dan biaya.
Dalam praktek,manajemen resiko terintegrasi berarti:
 Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk mengelola semu
fungsi-fungsi manajeman resiko yang ada, seperti patien safety(keselamatan
pasien),kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) rumah
sakit,litigasi karyawan,serta resiko keuangan dan lingkungan,Jika dipertimbangkan
untuk melakukan perbaikan,modernisaidan clinical governance,manajemen resiko
menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek tersebut.
  Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan resiko dan keselamtan,
contoh:”data proaktif” seperti hasil penilaian resiko; menggunakan pendekatan yang
konsisten untuk pelatihan,manajemen,analysis dan investigasidari semua risisko
yang potensial dan kejadian actual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian resiko
dari semua jenis resiko di rumah sakit pada setiap level
 Memadukan semua resiko kedalaman program penilaian resiko dan risk register
 Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian resiko dan insiden untuk
menyusun kegiatan mendatang dan perencanna strategis.
Oleh Karena itu pentingnya manajemen resiko dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di Rumah Sakit Umum Jati Husada sehingga perlu disusun
Panduan Manajemen Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar yang mendukung
Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien.

II. RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Panduan Manajeman Resiko Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar
adalah mengatur manajemen resiko di Semua Unit Rumah Sakit Umum Jati Husada
Karanganyar.

III. TATA LAKSANA

Proses penerapan manajeman resiko Rumah Sakit meliputi Kegiatan-kegiatan sebagai
berikut:
1. Identifikasi Risiko
Contoh daftar resiko pada pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Jati Husada
Karanganyar
 Kesalahan pemberian Obat pada pasien rawat jalan maupun rawat inap
 Resiko jatuh pada pasien rawat inap
 Kesalahan pemberian marker pada pasien Radiologi
 Kesalahan penulisan identitas pada gelang pasien
 Resiko pada peralatan yang kurang steril

2. Analisi Resiko (Risk Resiko)

Daftar Resiko yang telah di identifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim PMKP RSU
Jati Husada Karanganyar.Analisis Resiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari resiko (severity asseeement) dan dengan metode RCA( Root Cause
Analysis) maupun FMEA (Failure Mode and Effect Analysisis).
1) Kajian tingkat keparahan (severity assement)Resiko
Ika diidentifikasi ternyata terdapat sekian banyak resiko maka dapat
dilakukan kajian tingkat keparahan resiko dari resiko-resiko yang dkenali
tersebut.demikia juga jika terjadi suatau kejadian,maka dapat dikaji tingkat
keparahan dari insiden tersebut.
2) Root Cause Analysis (RCA) : Jika terjadi suatu insiden yang masuk kategori
resiko ekstrim dan resiko tinggi, maka TIM PMKP perlu melakukan
investigasi lebih lanjut.Jika Insiden termasuk resiko rendah atau resiko
minimal maka cukup dilakukan investiggasi sederhana oleh atasan
langsung(penanggung jawab unit terkait)
3) Faillure Modes And Effect Analysis (FMEA) : Untuk memperbaiki suatu
proses pelayanan agar minim dari resiko dapat dilakukan analisis dengan
menggunakan instrument FMEA.
3. Evaluasi Resiko
Evaluasi Resiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatn resiko.
Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisi Akar
masalah (RCA/ Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakha memerlukan
tindakan perbaikan (treathment)ataukah tidak,Jika perlu tindak lanjut maka harus
disusun rencana tindak lanjut terhadap resiko/kejadian tersebut.
4. Tindakan atau perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim PMKP merekomendasikan rencana
tindakan prbaikan bdan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan di konsulkan kepada Direktur Rumah sakit dan dikomunikasikan kepada
petugas lainnya.
Beberapa perangkat yang sering digunakan dalam melaksanakan manajemen resiko
adalah sebagai berikut :
a. Kajian tngkat keparahan resiko (severity assessment): Kajian ini dilakukan untuk
menentukan tingkat keparahn resiko,dengan memperhatikan dua variable ,yaitu
dampak resiko (severity),dan kemungkinan terjadinya (probability).
Untuk Menentukan dampak resiko digunakan table dibawah ini:

Tingkat Dampak Penjelasan

Resiko
1 Minimal
2 Monor
3 Moderat
4 Mayor
5 Ekstrim
(katattropik)
Tidak ada cedera
Cedera ringan,missal luka lecet,dapat
diatasi misalnya dengan P3K
Cedera Sedang ,misalnya luka
robek,berkurangnya fungsi
motorik,sensorik,psikologis atau
intelektual yang bersifat reversible,tidak
berhubungan dengan penyakit,atau
memperpanjjang hari perawatan
Cedera luas/berat,missal:
Kematian yang tidak berhubungna dengan
perjalanan penyakit

Untuk Menentukan tingkat kemungkinan terjadiny, digum=nakan table dibawah

ini:

Tingkat Probabilitas Deskripsi

Kemungkinan Terjadi
1 Sangat jarang terjadi ≥ 5 Tahun
2 Jarang terjadi ≥ 2 Tahun-<5 tahun sekali
3 Mungkin terjadi ≥1 tahun-<2 tahun sekali
4 Sering terjadi Beberapa kali setahun
5 Sangat sering terjadi Sangat sering terjadi
hampir setiap minggu
atau setiap bulan
Setelah dilakukan penilaian terhadap dampak dan kemungkinan terjadinya, makam
tingkat keparahan resiko ditetapkan dengan matrik sebagai berikut :

maka DAMPAK
1 2 3 4 5
PROBABILITAS 5
4
3
2
1

Jika terjadi suatu inseiden ,harus dilakukan dengan severity assement,jika hasil kajian
masuk katagori Merah (resiko ekstrim), dan Kuning (resiko tinggi) maka harus
dilakukan Root Cause Analysis( RCA). Jika masuk Katagori Hijau (resiko
sedang),atau Biru (resiko rendah),maka cukup dilakukan investigasi sederhana.
b. Root Cause Analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses untuk mengeksploitasi semua
faktor yang mungkin berhubungan dengan suatu kejadian dengan menanyakna apa
kejadian yang terjadi,mengapa kejadian tersebut terjadi,dan apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah kejadian tersebut terjadi lagi di masa mendatang,
Join Commission international menganjurkan pelaksannan RCA mengikuti 21
langkah ,sebagai berikut:

Lagkah Deskripsi Alat Mutu Yang Digunkan

1 Bentuk Tim (Organize a Anngota Tim Utama Tidak Lebih dari 10
Team) Orang, Didukung Tim tiap Unit kerja
2 Rumuskan Masalah(define Sesuai dengan kategori dari KTD
the problem )
3 Pelajari Masalah (study the Invetigasi,pelajari dokumen,dan lihat ke
problem) tempat kejadian
4 Tentukan apa yang Investigasi,pelajari dokumen ,dan lihat
terjadi(Determine what ke tempat kejadian,bila perlu gambarkan
happen) kejadian dengan flow chart,time line
5 Identifikasi faktor Curah pendapat, pohon masalah,diagram
 penyeebab (identify tulang ikan
contributing factor )
6 Identifikasi faktor-faktor Curah pendapat ,pohon masalah,diagram
lain yang ikut mendorong tulang ikan
terjadinya insiden (identify
othert contributing factor)
7 Ukur, Kumpulkan dan nilai Kembangkan Indikator
data berdasr penyebab
utama dan terdekat.
(Measure,collect and assess
data on proximate and
underlying causes)
8 Desain dan Gantt Chart
implementasikan perubahan
sementar (design and
implement interim changes)
9 Identifikasi sistem mana Flow chart,cause effect
yang terlibat (akar diagram,FMEA,tree analysis(analisis
penyebab)(identify which pohon), barier analysisi
system are involvedthe root
case)
10 Pendekkan/kurangi daftar
akar penyebab purne the kist
of root cause)
11 Patikan/konfirmasi akar
penyebab (confirm root
case)
12 Cari dan identifikasi stratesi FMEA
pengurangan resiko (explore
and identify risk-reduction
strategis)
13 Formulasikan tindakan Brainstrom,flow chart,cause effect
perbaikan (formulate diagram(diagram sebab akibat)
improvement action)
 14 Evaluasi tindakan perbaikan
yang diajukan (evaluate
proposes improvement
action)
15 Desain perbaikkan (design Gantt Chart
improvement)
16 Pastikan rencana diterima
(ensure acceptability of the
action)
17 Terapkan rencana PDCA,Critical path
perbaikkan (implement the
improfement plan)
18 Kembangkan cara
pengukuran efektifitas dan
pastikan keberhasilannya
(develop measure of
effectiveness and ensure
their success)
19 Evaluasi penerapan rencana Run Chart ,control shart,histogram
perbaikan (evaluate
implemention of
improvement plan)

20 Lakukan tindakan tambahan

(take additional action)
21 Komunikasi hasilnya
(communicate the result)

Selanjutnya tim akan melakukan analisis masalah dengan cara mengindentifikasi

faktor-faktor yang ikut mendorong atau berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian.Tim akan melanjutkan melakukan analisis masalah dengan menggunakan
diagram tulang ikan atau diagram pohon masalah untuk menemukan penyebab-
penyebab masalah,menyusun rencana perbaikan sementara,dan selanjutnya
melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenali sistem-sistem yang terkait dengan
kejadian atau akar-akar masalh.Akar-akar masalah yang diidentifikasi tersebut
diverifikasi dengan didukung data dan informasi yang terkait dengan kejadian.
Selanjutnya disusun strategi dan tindakan perbaikan sesuai dengan akar-akar
masalah yang diidentifikasi. Tiap tindakan yang akan dilakukan dinilai apakah
dapat diklaklukan dan akan berdampak pada perbaikan yang selanjutnya disusun
rencana aksi yang dapat diterima oleh direktur rumah sakit untuk diterapka. Tiap
tindakan yang direncanakan harus dapat diukur keberhasilannya sebagai dasar
untuk melakukan evaluasi. Jika dipelukan dapat dilakukan tindakan tambahan.
Setelah seluruh kegiatan dilaksanakan, hasil dilaporkan kepada Direktur.
c. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
FMEA merupakan suatu pendekatan untuk mengenali dan menemukan
kemungkinan terjadinya kegagaln pada sistem untuk mencegah terjadinya
kegagalan tersebut .FMEA digunakan untuk mengkaji suatu desain atau
prosedur secara rinci dengan cara mengenali model-model kegagalan atau
kesalahan yang mungkin terjadi pada suatu proses,melakukan penilaian tehadap
setiap model tersebut,mecari akar penyebab terjadinya,mengenali akibat dari
model-model tersebut,dan mencari solusi dengan melakukan perubahan design
atau prosedur.Jadi hasil akhir dari FMEA adalah disusunnya desain baru atau
prosedur baru.
Adapun Langkah-langkah menggunakan FMEA adalah sebagai berikut :
1) Membentuk tim FMEA yang terdiri dari orang-orang yang menjadi pemilik
proses.
2) Menetapkan tujuan analisis,keterbatasan yang dimiliki tim tersebut, dan
menyusu jadwal kegiatan tim untuk melaksanakan FMEA.
3) Menetapkan peran dari setiap anggota tim saat melakukakan analisis dengan
FMEA
4) Menggambarkan alur proses yang ada sekarang.
5) Mengenali model-model kegagalan atau kesalahan pada proses tersebut.
6) Mengenali penyebab terjadinya kegagalan atau kesalahan untuk setiap model
tersebut.
7) Mengenali akibat dari kegagalan untuk setiap model tersebut.
8) Melakukan penilaian terhadap setiap model kegagalan atau kesalahan.
9) Menghitung risk priority number (RPN).
 10) Menentukan batas (cut off point) RPN untuk menentukan urutan prioritas dari
model-model yang diidentifikasi.
11) Menyusun kegiatan untuk mengatasi(design action/solution)
12) Menentukan cara memvalidasi untuk menilai keberhasilan solusi yang
direncanakan.
13) Menggambarkan alur proses yang baru
Penilaian terhadap setiap model kegagalan pada langkah 8 dilaukan dengan
memperhatikan tiga variable (sumber :Goodman,S.L,The Basic of FMEA 1996), yaitu :
1) Sering tidaknya terjadi (O=occurrence) dengan skala pengukuran 1 sampai 10 dari tidak
pernah terjadi sampai dengan sangat sering terjadi .Panduan untuk menentukan sering
tidaknya terjadi,dapat digunakan skala berikut :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadi paling tidak sekali
dipastikan sehari atau hampir setiap saat
9 Hampir tidak dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau
Dapat terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadi Kesalahan sering terjadi atau terjadi
7 sangat tinggi paling tidak seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi Kesalaha terjadi sekali sebulan
5 Tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi,atau sekali
3 Sedang tiap tiga bulan
2 Kemungkinan terjadi rendah Keslahan jarang terjadi atau terjadi
sekitar sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah
sangat rendah terjadi,atau tidak ada yang ingat kapan
terakhir terjadi

2) Kegawatan (S=severity) dengan skala pengukuran 1 sampai 10 :dari tidak gawat

sampai dengan sangat gawat.
Sebagai panduan dapat digunakan skala berikut ini:

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan
kematian pelanggan dan kerusakan
sistem tanpa tanda2 yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan
8 cedera berat/permanen pada pelanggan
atau gengguan serius pada sistem yang
dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan
cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidakpuasan yang tinggi dari
pelanggan dan/artau menyebabkan
gangguan sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan
5 Sedang dengan sedikit ketidakpuasan
pelanggan dan/atau menimbulkan
masalah besar pada system
4 Berbahya ringan Kesalahn menyebabkan cedera sangat
3 Sampai sedang ringan atau tidak cedera tetapi
dirasakan mengganggui oleh pelanggan
dan/atau menyebabkab masalah ringan
pada sistem yeng dapat diatasi dengan
modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera
dan pelanggan tidak menyadari adanya
masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera
dan tidak berdampak pada sistem