KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena dapat menyelesaikan Panduan Sistem
Manajemen Data Akreditasi Rumah Sakit di RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat. Panduan
ini disusun untuk melengkapi dokumen-dokumen dan kebijakaan dalam pelaksanaan akreditasi
rumah sakit versi SNARS Edisi 1.1 disamping itu juga sebagai acuan dalam penyelenggaran
pengelolaan Sistem Manajemen Data Akreditasi Rumah Sakit.

Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu pengelola data PMKP dan lebih
memahami proses penerapan data- data pada program PMKP mulai dari persiapan pemeilhan,,
input data , analisa , evaluasi , validasi dan publikasi data Indikator Mutu dan , pembuatan laporan
hasil pengumpulan data .,

Bandung, …./…./2021

Ketua Komite PMKP

………………
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Definisi
D. Landasan Hukum

BAB II. RUANG LINGKUP

BAB III. TATA LAKSANA

BAB IV. DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

PENUTUP

KEPUSTAKAAN
 BAB I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sistem Manajemen Data adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
indikator, prosedur, teknologi, perangkat serta sumber daya manusia yang saling
berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan
yang berguna dalam mendukung aktifitas dan kegiatan pelayanan di rumah sakit.

RSUD.Kesehatan Kerja Provinsi Jawabarat saat ini sudah mempunyai sistem

manajemen data akreditasi secara elektronik yang didukung dengan teknologi
informasi yang terintegrasi mulai dari pengumpulan data , pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit, sehingga memudahakan
Komite Mutu dalam mengelola data indikator mutu terkait program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP).

Data yang dimaksud meliputi data indikator mutu prioritas dan indikator mutu unit,
serta pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), data hasil monitoring kinerja klinis
dan data hasil pengukuran budaya keselamatan.

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Sistem Manajemen data terintegrasi dan secara elektronik merupakan kegiatan dan
program PMKP sehingga memudahkan Komite Mutu dalam mengelola data indikator
mutu serta membantu manajemen memahami kinerja RSUD.Kesehatan Kerja
sehingga dapat melakukan perbaikan – perbaikan mutu pelayanan/kegiatan.
1.2.2.Tujuan Khusus :
1. 2.2.1 Agar dapat melakukan sistem manajemen data secara elektronik yang
didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari
pengumpulan , pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk
internal dan eksternal rumah sakit.
1.2.2.2. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam kontribusi
dengan database eksternal
1.2.2.3. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC dan KTC .
1.2.2.4. Agar Direksi dan Manajemen RSUD.Kesehatan Kerja dapat mengukur
keberhasilan program PMKP melalui :
1.2.2.4.1. Pengukuran capaian indikator mutu prioritas rumah sakit dan
indikator mutu unit kerja.
1.2.2.4.2. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan.
1.2.2.2.3. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk program prioritas rumah sakit

1.3. Definisi

1.3.1. Manajemen Data adalah pengelolaan data dari pengumpulan data

fakta, obsrvasi klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama aktifitas
penilaian , dimana data yang belum dianalisis disebut data mentah ,
sedangkan data yang telah dianalisis disebut informasi.Manajemen data
merupakan bagian dari manajemen sumber daya informasi yang
mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, Up to
Datae (Mutakhir), Aman dan tersedeia bagi pemakai (user)
1.3.2. Sistem Manajemen Data adalah manajemen data yang dilakukan
manual atau yang didukung dengan digital/teknologi informasi
terintegrasi mulai dari pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi
serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit
 1.3.3. Data yang dimaksud meliputi data dari program PMKP meliputi indikator
mutu unit dan indikator mutu prioritas , data pelaporan insien kselamatan
pasien, data monitoring kinerja staf klinis (bila monev kinerja
menggunakan indikator mutu), data hasil pengukuran budaya
keselamatan.
1.3.4. Aplikasi SISMADAK atau Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi
adalah merupakan aplikasi alat bantu yang diperuntukan bagi rumah sakit
yang mengikuti program akreditasi yang dielenggarakn oleh KARS .
SISMADAK berguna bagi RSUD.R>syamsudin.SH dalam persiapan
Akreditasi untuk mengumpulkan , menyimpan, dan mencari kembali
dokumen bukti yang berhubungan dengan akreditasi
1.3.5. Aplikasi SIM-PMKP adalah Sistem Manajemen data yang dikembangkan
oleh RSUD.R.Syamsudin.SH untuk pengumpulan data indikator mutu
prioritas rumah sakit dan indikator mutu unit
1.3.5. Aplikasi SDARS adalah Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi yang
dikembangkan RSUD.R.Syamsudin .SH untuk penyimpanan semua
dokumen Akreditasi Rumah Sakit meliputi Regulasi, Pedoman, Panduan ,
SPO dan dokumn pendukung lainnya
1.4. Landasan Hukum
1.4.1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
1.4.2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153);
1.4.3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
1.4.4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
1.4.5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
1.4.6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit.
 BAB II. RUANG LINGKUP

2.1. Lingkup Panduan Sistem Manajemen Data Rumah sakit

Adalah Sistem Manajemen Data Akreditasi terkait pengukuran mutu

terintegrasi secara elektronik sesuai perkembangan teknologi informasi yang
meliputi
2.1.1. Data Indikator Mutu RSUD.Kesehatan Kerja yang terdiri dari Indikator
mutu unit kerja, indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu
pelayanan yang dikontrakkan.
2.1.2. Data dari Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2.1.3. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu.
2.1.4. Data hasil pengukuran budaya keselamatan

2.2. Jenis Aplikasi

2.2.1. SISMADAK

2.3. Integrasi seluruh Data di Rumah Sakit

2,3.1. Pengumpulan

2.3.2. Pelaporan

2.3.3. Analisa

2.3.4. Validasi

2.3.5. Publikasi internal dan eksternal

2.4. Pengelolaan Manajemen Data

Termasuk keamaanan , kerahasiaan data internal dan eksternal serta

Benchmarking data.
 BAB III TATA LAKSANA

3.1. Pengumpulan Data

Langkah-langkah pengumpulan Data :
3.1.1. Penanggung Jawab pengumpul data /PIC melakukan input data ke dalam
SISMADAK untuk data indikator mutu yang sudah dipilih
dan ditetapkan unit kerja dan Direktur RSUD.Kesehatan Kerja
3.1.2. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
3.1.3. Data yang diinput PIC dilakukan Supervisi olah Ka. Unit kerja,
Ka.Bag/Bidang, Komite Mutu dan Direktur Rumah Sakit
3.1.4. Data direkapitulasi dsn dianalisa dalam grafik melalui sistem IT
3.1.5. Dilakukan Interpretasi Data

3.2. Analisa Data

Tata Laksana analisis data meliputi :
3.2.1. Membandingkan data RSUD Kesehatan Kerja dari waktu kewaktu (analisa
trend) Misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
3.2.3. Membandingkan dengan rumah sakit lain. Bila mungkin yang sejenis
seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional.
3.2.3. Membandingkan dengan standar standar seperti yang ditentukan oleh
badan Akreditasi (KARS) atau organisasi profesional ataupun standar-
stansar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
3.2.4. Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam
literatur digolongkansebagai best practise (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktek linik)
3.3. Validasi data
3.3.1. Kebijakan Data yang harus divalidasi yaitu :
3.3.1.1. Merupakan pengukuran area klinis yang baru.
3.3.1.2. Biia da perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik.
3.3.1.3. Bila data di publikasikan ke masyarakat baik melalui website
rumah sakit atau media lainnya.
3.3.1.4. Bila ada perubahan pengukuran
3.3.1.5. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya

3.3.2. Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut :
3.3.2.1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat langsung dalam proses pengumpulan data sebelumnya
(data asli)
3.3.2.2. Menggunakan sampel tercatat kasus, dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sampel 100 % hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan kasus, data lainnya sangat kecil.
3.3.2.3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
Ulang
3.3.2.4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang
terbaik.
3.3.2.5. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi
sampel baru setelah semua tindakan) koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan
 3.3.3. Proses validasi data yang dipublikasi di website atau media lainnya
agar diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data..

3.4 . Pelaporan
3.4.1. Laporan dari PIC/Ka.Unit pelayanan/unit kerja ke Manajemen terkait (
Ka.Bidang/Bagian) dan Komite Mutu sesuai regulasi rumah sakit.
3.4.2. Komite Mutu mengirimkan laporan ke Direktur sebagai berikut :
3.4.2.1. Untuk Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator
Indikator Mutu Unit sesuai dengan SPO dan profil indikator
mutu terkait.
3.4.2.2. Data IKP dan Sentinel dilaporkan paling lambat 2 X 24 Jam.
3.4.2.4. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA tidak melewati
batas 45 hari termasuk waktu penyampaian ke KARS dan
Komite Nasional KPRS

3.4.3. Direktur RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawabarat bertanggung

jawab melaporkan hasil pemantauan dan koordinasi program PMKP
kepada pemilik dan representasi pemilik atau Dewan Pengawas
Rumah Sakit, sebagai berikut :
3.4.3.1. Laporan setiap 3 bulan yang meliputi capaian analisis dari
indikator mutu prioritas rumah sakit , indikator mutu unit dan
capaian implementasi PPK-CP serta Insiden Keselamatan
Pasien.(IKP)
3.4.3.2. Laporan 6 (enam) buan tentang penerapan program PMKP
meliputi :
3.4.3.2.1. Jumlah dan jenis IKP dan RCA
3.4.3.2.2. Tindak Lanjut dari rekomendasi atas IKP
3.4.3.2.3. Apakah perbaikan mutu tetap dipertahankan
 3.4.3.3. Khusus untuk Kejadian Sentinel. Dirkur wajib melaporkan
kepada pemiik dan repesentasi pemilik 2X 24 Jam setelah
kejadian dan melaporkan ulang hasil analisa akar masalah
/RCA setelah 45 hari.

3.5. Publikasi Indikator Mutu

Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasian pasien sesuai dengan

perundang-undangan yang berlaku.

 Bab IV. DOKUMENTASI

4.1. Formulir / sensus pengumpulan data indikator mutu

4.2. Dokumentasi bukti pengumpulan dan analisa data setiap indikator mutu yang
diterapkan
4.3. Formulir Laporan IKP
4.4. Profil Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit
4.5. SK Komite Mutu
4.6. SK PIC/Penanggung Jawab Data
4.7. Dokumen proses analisa Data
4.8. Dokumen laporan integrasi dengan Sistem Manajemen Data berbasis
Teknologi Informasi.
 KEPUSTAKAAN

1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1, Komisi

Akreditasi Rumah Sakit (KARS) , Cetakan 1 Februari 2018.
2. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes
RI ,Dirjen Yan Medik, Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta (1994)
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien (Patent Safety) ;Kementrian
kesehatan RI (2015