DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................2
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………………………………………………………..2
B. MAKSUD DAN TUJUAN……………………………………………………………………………………………..………………..3
C. RUANG LINGKUP……………………………………………………………………………………………………………..3

D. PENGERTIAN…………………………………………………………………………………………………………………..3

BAB II TATA LAKSANA APLIKASI E-RM………………………………………………………………………………….4

BAB III DOKUMENTASI………………………………………………………………………………………………………..9

BAB IV PENUTUP………………………………………………………………………………………………………………..10

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perkembangan rekam medis elektronik (RME) tidak hanya terjadi di
negaranegara maju. Negara-negara berkembang mulai mengadopsi sistem
elektronik untuk mendapatkan efektifitas dan efisiensi dalam pelayanan
kesehatan. Meskipun negara berkembang masih disibukkan dengan penanganan
berbagai penyakit infeksi maupun penyakit menular namun proses dokumentasi
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sangat dibutuhkan (Kalogriopoulos
et all, 2009). Di Indonesia, pengembangan RME belum diatur secara khusus.
Namun, dukungan adanya UU ITE Tahun 2008 dan Permenkes 269 Tahun 2008
mengenai keabsahan RME sebagai bukti hukum memberikan harapan cerah bagi
perkembangan RME di Indonesia. Perkembangan RME tidak dapat dihindari dan
juga harus dapat diterima oleh pengguna rekam medis yang terdiri dari perekam
medis, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Keunggulan penggunaan
RME yaitu: data dapat disimpan lebih terstruktur, dan proses pencarian data jauh
lebih mudah dan cepat (Sabarguna, 2008). Keunggulan rekam medis elektronik
akan memberikan banyak manfaat bagi pengelolaan rekam medis yang lebih
efektif dan efisien. Meskipun secara finansial pengembangan rekam medis
elektronik membutuhkan investasi yang tidak sedikit namun akan memberikan
manfaat pada masa mendatang. Richard (2012) menyebutkan bahwa salah satu
manfaat penggunaan rekam medis elektronik antara lain pemberian pelayanan
yang baik, pembiayaan yang rendah dan keuntungan kompetitif pada masa
mendatang. RSUD Kabupaten Karangasem sebagai rumah sakit milik
pemerintah telah memiliki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
SIMRS RSUD Kabupaten Karangasem sudah memiliki aplikasi terkait
pengembangan rekam medis elektronik tetapi belum dimanfaatkan secara
maksimal. Kasus yang sering terjadi adalah terkait proses entry data pada
kunjungan pasien rawat jalan sebagai cikal bakal pengembangan rekam medis
elektronik tahap awal. Dari hasil observasi, terlihat bahwa sistem yang ada masih
belum dapat dimanfaatkan dengan baik. Proses entry data pada aplikasi
kunjungan pasien rawat jalan saat ini hanya dilakukan pada beberapa data saja,
yaitu untuk data penyakit pasien. Proses entry dilakukan oleh perawat klinik yang
bersangkutan. Proses entry saat ini belum dikembangkan lebih lanjut karena isian
data pada SIMRS belum sesuai dengan standar formulir rekam medis. Saat ini
dokter masih berfokus pada pencatatan rekam medis pada berkas rekam medis.

2
B. Maksud dan Tujuan
Maksud penyusunan pedoman ini adalah sebagai acuan bagi petugas
yang menggunakan aplikasi e-RM di RSUD Kabupaten Karangasem.
Dengan tujuan sebagai berikut:
• Umum.
Tujuan umum dari panduan ini adalah untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, dan program mutu.
• Khusus
1. Memudahkan dokter mengetahui riwayat pasien dengan mengakses
komputer Billing
2. Akses data 24 jam sehingga petugas RM tidak perlu jaga Sore-
Malam (untuk efesiensi Tenaga RM)

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi: pengumpulan data, penyimpanan data,
pengelolaan data, pencarian kembali data, analisa data, pelaporan dan distribusi
informasi.

D. Pengertian
Untuk menyamakan persepsi dalam memahami panduan ini maka disusun
pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Data adalah angka dan fakta kejadian berupa keterangan dan tanda- tanda yang
secara relatif belum bermakna bagi rumah sakit.
2. Informasi adalah data yang telah diolah atau diproses menjadi bentuk yang
mengandung nilai dan makna yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dalam
mendukung pembangunan kesehatan.
3. Pengelolaan data dan informasi adalah proses mulai dari identifikasi data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data menjadi informasi, pelaporan
serta distribusi informasi.

3
 BAB II
TATA LAKSANA APLIKASI E-RM

A. Umum.
Panduan ini meliputi pengelolaan data baik untuk internal rumah
sakit maupun eksternal rumah sakit. Jenis data yang dibutuhkan
mencakup hal berikut:
1. Untuk mendukung proses asuhan dibutuhkan data rekam medik
pasien dan data capaian mutu pelayanan (indikator area pelayanan)
2. Untuk mendukung proses manajerial dibutuhkan data analisa pasien,
data indikator area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan
pasien, serta data SDM, sarana, dan keuangan.
3. Untuk mendukung proses mutu pelayanan dibutuhkan data
capaian indikator mutu rumah sakit, termasuk manajemen risiko,
manajemen sarana, program pencegahan infeksi.
4. Untuk keperluan pihak diluar rumah sakit seperti Dinas Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, BPJS atau asuransi lainnya.
Khusus untuk penggunaan data terkait pihak luar, berlaku dua arah
yaitu rumah sakit menggunakan data dari pihak luar dan rumah sakit
bisa juga berkontribusi ke pihak luar berupa memberikan data yang
dibutuhkan.
Proses pengelolaan data di RSUD Kabupaten Karangasem meliputi
penetapan data dan informasi yang diperlukan secara reguler,
pengumpulan data, penggunaan data dan atau hasil analisanya, serta
diseminasi atau penyajian data dan pelaporan.

B. Perencanaan
Kegiatan perencanaan pengelolan data adalah sebagai berikut :
1. Unit kerja yang berhak untuk mengajukan permohonan data adalah
Kepala Bagian/Kepala Bidang/Kepala Instalasi/Ketua Komite/Ketua
Panitia/Ketua Tim
2. Pemohon mengajukan permohonan data kepada Direktur
3. Pemohon mengajukan permohonan data yang telah disetujui oleh
Direktur kepada Instalasi SIMRS.
4. Petugas Instalasi SIMRS melakukan identifikasi terhadap
permohonan data untuk dilakukan analisa terkait kemampuan
menyediakan data, kesesuaian bentuk data/informasi yang bisa
diberikan sesuai dengan kebutuhan, efektifitas terhadap sistem
informasi manajemen rumah sakit.
5. Petugas Instalasi SIMRS berkoordinasi dengan petugas unit
pemohon untuk mensimulasikan hasil identifikasi data.
6. Petugas Instalasi SIMRS melakukan editing atas permohonan data
bila terdapat perubahan yang diperlukan oleh petugas dari unit kerja
pemohon.
7. Petugas Instalasi SIMRS melakukan sosialisasi terhadap
permohonan data oleh petugas dari unit kerja pemohon.

4
C. Pengelolaan
Dalam pengelolaannya, data dibagi menjadi dua kategori yaitu data
internal dan data eksternal.
1. Pengelolaan data internal meliputi:
a. Penetapan data yang dibutuhkan. RSUD Kabupaten Karangasem
menetapkan beberapa jenis data yang dibutuhkan untuk
mendukung.
b. Pengumpulan dan Analisa Data. Data dikumpulkan melalui
beberapa mekanisme sebagai berikut:
• Data terkait pasien dan pelayanannya dicatat dan dihimpun
dalam berkas rekam medis, baik berbasis data elektronik
maupun fisik.
• Data terkait manajemen dihimpun dari laporan rekam medik,
capaian indikator mutu, laporan sarana, laporan SDM dan
laporan keuangan.
• Data terkait program mutu dihimpun dari laporan rekam
medik, capaian indikator mutu dan laporan insiden.
c. Penyajian Data. Yang dimaksud penyajian data adalah penyajian
hasil analisa data baik berupa grafik maupun tabel data. Data
yang disajikan dimaksudkan agar dapat ditelaah dan dikaji untuk
membantu pengambilan keputusan baik terkait asuhan pasien,
manajerial maupun program mutu. Data-data disajikan dalam
bentuk sebagai berikut:
• Laporan pelayanan disajikan sebagai laporan rekam medik,
termasuk data kunjungan, data populasi pasien, indikator rawat
inap serta KLPCM (ketidaklengkapan pengisian catatan
medis).
• Laporan manajemen disajikan sebagai laporan kunjungan,
laporan kinerja unit/instalasi, laporan keuangan, dan laporan
capaian indikator mutu.
• Laporan mutu disajikan sesuai data Indikator Area Klinis,
Indikator Area Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien, dan Indikator Mutu Unit.
d. Penyebaran/Diseminasi Data. Penyebaran data ditentukan
sebagai berikut:
• Data pasien dalam rekam medik hanya bisa diakses oleh
Profesional Pemberi Asuhan (dokter/dokter gigi, perawat, bidan,
gizi, dan petugas yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan
data pasien). Data rekam medik dapat diakses oleh pasien atau
pihak yang berwenang sesuai ketentuan tentang kerahasiaan data
pasien. Data rekam medik juga dapat dijadikan data dalam
penyusunan Clinical Pathways untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
• Laporan pelayanan diberikan dari masing-masing
instalasi/bagian/unit ke Direktur RSUD Kabupaten Karangasem
untuk selanjutnya dilaporkan kepada Pemilik atau representasi
pemilik (Dewan Pengawas) dan hanya bisa diakses oleh
Manajemen RSUD Kabupaten Karangasem Namun dalam

5
 keperluan tertentu seperti presentasi atau menampilkan profil
RSUD Kabupaten Karangasem, data tersebut dapat ditampilkan
• Data mutu dikumpulkan oleh tim mutu dan dilaporkan kepada
Pimpinan. Data ini dapat ditampilkan kepada publik dalam bentuk
data analisa baik tabel maupun grafik.

1. Pengelolaan Data Eksternal

Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah
sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang
sejenis, baik lokal, secara nasional maupun internasional. Pembandingan
kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang
guna peningkatan dan pendokumentasian tingkat kinerja rumah sakit.
Jaringan pelayanan kesehatan dan pihak yang membayar untuk
pelayanan kesehatan memerlukan informasi tindakan pelayanan yang
diklaimkan. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari database
asuransi hingga yang dikelola perhimpunan profesi. Sesuai dengan yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan rumah sakit
diwajibkan berkontribusi pada beberapa data base eksternal..
Dalam konteks RSUD Kabupaten Karangasem, data untuk
keperluan eksternal meliputi namun tidak terbatas pada:
• Data untuk laporan rutin ke dinas kesehatan dihimpun dari laporan
rekam medik.
• Data untuk laporan ke BPJS dihimpun lewat sistem Ina CBG’s
sesuai ketentuan.

Penyajian data meliputi:

a. Untuk laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem,
disajikan sesuai ketentuan dari dinas kesehatan.
b. Untuk laporan ke BPJS digunakan data dari software Ina CBG’s
sesuai ketentuan Kementrian Kesehatan dan BPJS
c. Data mutu dari rumah sakit lain digunakan sebagai perbandingan
capaian mutu RSUD Kabupaten Karangasem Data ini diolah oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Data mutu RSUD Kabupaten Karangasem juga dapat diberikan
kepada rumah sakit lain yang memintanya untuk keperluan
perbandingan data mutu dalam proses akreditasi.

2. Kerahasiaan Data.
Khusus untuk data rekam medik pasien, ketentuan mengenai
kerahasiaannya telah ditetapkan dalam Pedoman Pelayanan Rekam
Medis.
Untuk data pada billing system, maka pemberian hak akses diatur
sebagai berikut :
a. Unit/bidang terkait mengajukan hak akses ke billing system kepada
pimpinan.
b. Pimpinan mendisposisikan ke Bidang Penunjang untuk mengkaji
kebutuhan bersama instalasi SIMRS dan memastikan permohonan

6
 tersebut tidak menimbulkan masalah pada system informasi rumah
sakit.
c. Jika kajian disetujui dan disepakati bentuk atau sejauh mana
aksesnya, maka Instalasi SIMRS memfasilitasi permohonan tersebut.
d. Kategori akses yang diberikan bersifat melihat, merubah,
menambah, mengganti, menghapus, menyimpan atau mencetak.
e. Seluruh proses, harus dibawah pengawasan langsung oleh Instalasi
SIMRS untuk memastikan keamanan system.

3. Integrasi Data
SIMRS harus dapat diintegrasikan dengan program
Pemerintah dan Pemerintah Daerah serta merupakan bagian dari
Sistem Informasi Kesehatan.
Pengintegrasian dengan program Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilaksanakan dalam bentuk kemampuan
komunikasi data (interoperabilitas)

2. Analisa Data
Analisis data merupakan kegiatan mengolah/memproses data yang
telah dikumpulkan menjadi informasi yang disajikan dalam bentuk
grafik, histogram ataupun bentuk lainnya agar lebih mudah dipahami.
Metode analisis data yang dipakai:
1. Analisis Deskriptif/ berdasarkan karakteristik data.
2. Analisis Komparatif/perbandingan.
3. Analisis hubungan dalam dan antar program.

Langkah-langkah dalam melakukan analisa data meliputi:

a. Petugas menentukan metode analisis yang di pakai.
b. Petugas mengambil data-data yang akan dianalisa.
c. Petugas melakukan validasi data.
d. Petugas mengubah bentuk data (transform) dari data narasi menjadi
bentuk angka/tabel.
e. Petugas melakukan pengelompokan data.
f. Petugas membuat grafik/histogram ataupun bentuk lainnya yang
diperlukan.
g. Petugas melakukan validasi informasi.
h. Petugas mengembalikan data-data yang telah dianalisa.
i. Petugas mencatat informasi ke dalam buku register.
j. Petugas menyimpan arsip informasi.
k. Petugas melaporkan informasi kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.

3. Pencarian Kembali Data

Pencarian kembali data merupakan kegiatan proses pencarian data
sesuai dengan permintaan/kebutuhan, dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Petugas mengidentifikasi kebutuhan/permintaan data.
2. Petugas mencari jenis dan nomor data di buku register data.
3. Petugas mencari data di dalam file penyimpanan.
7
4. Petugas mencatat dalam buku peminjaman data jika data dipinjam.
5. Petugas meminta tanda tangan peminjam

4. Pelaporan dan Distribusi Informasi

Pada tahap ini kegiatannya adalah melaporkan informasi yang
telah dibuat kepada serta mendistribusikan informasi kepada
instansi/lintas sektor/pihak lain yang dianggap memiliki
hubungan/korelasi dengan informasi yang dibuat, dengan langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Petugas menentukan tujuan pelaporan dan distribusi Informasi.
2. Petugas mencatat dalam buku pelaporan dan distribusi Informasi.
3. Petugas menyerahkan informasi kepada Subag Umum dan
Kepegawaian.
4. Subag Umum dan Kepegawaian membuat surat pengantar.
5. Subag Umum dan Kepegawaian mencatat dalam buku surat keluar.
6. Subag Umum dan Kepegawaian mengirimkan informasi sesuai
alamat tujuan.

8
 BAB III
DOKUMENTASI

A. Umum
Data pasien harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien. Rekam medis pasien di RSUD Kabupaten Karangasem terdiri
atas rekam medis fisik dan rekam medis elektronik. Pengisian rekam
medik elektronik dilakukan oleh petugas dengan membuka akun dengan
password masing-masing. Data laporan rekam medik, laporan indiktor
mutu, laporan instalasi/bagian/unit didokumentasikan dalam bentuk
hardcopy dan softcopy yang dikirim melalui email ke pimpinan. Pada
periode tertentu terutama akhir tahun laporan tersebut akan dikumpulkan
dan dicetak sebagai laporan tahunan. Data mutu dan laporan insiden
didokumentasikan secara tertulis dengan formulir yang sudah ditetapkan
dan dikumpulkan oleh tim mutu RSUD Kabupaten Karangasem.

B. Tahap Pendokumenan
Pada tahap pendokumentasian kegiatan yang dilakukan meliputi:
1. Pengumpulan SPO-SPO pengumpulan data dan penyimpanan data,
pencarian kembali data, analisis data, pelaporan dan distribusi
informasi.
2. Penyusunan Hardcopy dan Softcopy data.
3. Laporan-laporan.
4. Brosur-brosur.

9
 BAB IV
PENUTUP

Demikian pedoman pengelolaan data dan informasi ini dibuat

untuk menjadi acuan bagi petugas data rumah sakit. Panduan ini
mencakup penetapan, pengumpulan, analisa, penyajian dan penyebaran
data.
Pedoman ini akan selalu mengalami perubahan terkait
perkembangan teknologi informasi dan perundang undangan. Selain itu
juga pedoman ini akan menyesuaikan dengan kebutuhan pelayanan
yang terintegrasi dengan pihak ketiga utamanya pihak penjamin atau
asuransi.
Semoga dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan mutu
pelayanan di RSUD Kabupaten Karangasem.

10