PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

RSUD KABUPATEN REJANG LEBONG

Jl.Jalur Dua Kelurahan Durian Depun Kecamatan Merigi Kabupaten Kepahiang
Kode Pos 39371

PERATURAN DIREKTUR RSUD REJANG LEBONG

TENTANG PANDUAN MANAJEMEN DATA
RSUD REJANG LEBONG

BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG

Sistim Manajemen data & informasi Rumah sakit menyiapkan sekumpulan

data dan menentukan data serta informasi dilakukan secara rutin(reguler) di
kumpulkan sesuai dengan kebutuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Manajer, kepala Unit pelayanan/Kepala Ruangan serta Badan /Perusahaan/ Pihak
lain di luar RSUD REJANG LEBONG sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Sistem manajemen data dibutuhkan untuk mutu rumah sakit standar yang di
tetapkan dalam pengumpulan data yang harus tersedia antara lain data mutu dan
insiden keselamatan pasien. Data surveilan Infeksi, data kecelakaan kerja.
Termasuk manajemen resiko fasilitas. Dalam Implementasinya kebutuhan sistim
manajemen data terintegrasi antara area klinik dan area manajemen. Hal ini
tergambar dalam pemenuhan di masing-masing bab Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit secara terintegrasi yaitu pada PMKP,PKPO,PPI,SKP,KKS,MFK,
MIRM dan standar lainnya yang dapat menunjukan area indikator baik indikator
klinis maupun indikator manajemen. Keseluruhan integrasi tersebut akan di
permudah dengan adanya dukungan tehnologi yang update, Oleh karena itu,
RSUD REJANG LEBONG perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Data yang dimaksud meliputi:

1
a) data indikator mutu unit dan data mutu prioritas rumah sakit;

b) data pelaporan insiden keselamatan pasien;

c) data hasil monitoring kinerja staf; dan

d) data hasil pengukuran budaya

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan

menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang
terkumpul dibanding rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks
sifatnya dibutuhkan teknologi dan atau staf yang mempunyai kompetensi
mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan
sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten
sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu&keselamatan.
Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik
sehingga memudahkan dalam mengelola data tersebut.

B. Definisi
1. Manajemen data mutu adalah fungsi organisasi dari rumah sakit yang
bertanggung jawab terhadap pengembangan kontrol sistematis terhadap
pembuatan, penyimpanan, penelusuran juga pemeliharaan dan
penempatan data mutu di rumah sakit. Fungsi ini tidak dapat dianggap
sama dengan pengerjaan, pengarsipan atau penyimpanan data mutu yang
merupakan fase kecil dalam rentang hidup data mutu. Manajemen data
ini harus berorientasi hasil dan berfikir ke pelayanan. Ini berarti tujuan
harus ditetapkan sebagai standar untuk mengukur kinerja program mutu.
2. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah peningkatan mutu
pelayanan kesehatan secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf rumah sakit, baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik.
3. Upaya peningkatan mutu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan,

2
 memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.
4. Pelayanan prioritas adalah pelayanan RS yang diprioritaskan untuk
diukur mutu pelayanannya dengan indikator mutu prioritas dan perbaikan
praktek klinisnya;
5. Indikator mutu adalah sebuah variabel terukur yang dapat digunakan
untuk menentukan tingkat kepatuhan mutu terhadap standar atau
pencapaian tujuan mutu;
6. Indikator prioritas adalah indikator mutu yang terkait dengan pelayann
prioritas RS yang akan dievalusi yang meliputi indikator klinis, indikator
manejemen dan indikator sasaran keselamatan pasien;
7. Indikator unit kerja adalah indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja
8. Indikator klinis adalah suatu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan;
9. Indikator manajerial adalah suatu indikator mutu yang bersumber dari
area manejemen
10. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan enam sasaran keselamatan
pasien dan budaya keselamatan pasien
11. Analisis data indikator mutu adalah suatu rangkaian tindakan de-sintesis
data, informasi dan atau elemen faktual untuk mengidentifikasi dan
memetakan penyebab masalah secara mendalam dengan cara memecah –
mecah masalah tersebut menjadi bagian – bagian kecil dan
mempelajarinya sehingga diperoleh informasi yang berguna dari data
indikator mutu.
12. Validasi data indikator mutu adalah suatu proses yang dilakukan untuk
menjaga konsistensi data dan memastikan bahwa data tersebut telah
memenuhi kriteria tertentu. Validasi data dilakukan oleh atasan langsung
atau orang kedua yang telah ditunjuk (validator), yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data asli (bukan pengumpul data pertama).
13. Data HAIs surveilans didapatkan dengan menggunakan pendekatan
surveilans sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisa
data yang mengarahkan assesmen risiko..

3
14. Komparasi data mutu adalah upaya rumah sakit untuk membandingkan
data indikator mutu dengan tujuan dapat membantu rumah sakit
mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk
peningkatan perbaikan.
15. Publikasi data mutu yaitu rumah sakilt menginformasikan data dari hasl
(outcome) upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di website
rumah sakit atau di media lain, dan rumah sakit mempunyai tanggung
jawab secara etik untuk memberikan informasi secara akurat dan
terpercaya.
16. Budaya keselamatan di RS adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif
karena :
1) staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan
melibatkan serta
2) memberdayakan pasien dan keluarga
3) Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam
tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam
4) asuhan berfokus kepada pasien
17. SIDHP adalah sebuah aplikasi alat bantu bagi Rumah Sakit (RS) untuk
mengumpulkan mengumpulkan, menyimpan, dan mencari kembali
dokumen bukti yang berhubungan berhubungan dengan akreditasi.
18. Sistim manajemen data dan informasi mutu terintegrasi adalah bagian
dari manajemen sumberdaya informasi yang mencakup semua kegiatan
yang memastikan bahwa data akurat,up to date,Aman dari gangguan,
tersedia bagi user
a. Alur Proses Data sbb:
1) Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi
maupun di luar organisasi untuk di proses dalam suatu
sistem ekonomi.hnjn
2) Processing merupakan konversi/pemindahan, manipulasi dan
analisis input mentah menjadi bentuk yang lebih berarti
bagi manusia.
3) Output merupakan distribusi informasi yang sudah di proses ke
anggota organisasi dimana output tersebut akan digunakan.

4
 4) Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu
bentuk yang mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia.
Informasi merupakan interpretasi data yang disajikan dengan
cara yang berarti dan berguna.
5) Data merupakan merupakan fakta atau gambaran mentah
(business facts) yang menunjukkan peristiwa yang terjadi dalam
organisasi dan lingkungan fisik yang dikumpulkan melalui
serangkaian prosedur.
19. Kegiatan Manajemen data Mencakup
a. Pengumpulan data adalah data yang di perlukan dikumpulkan dan di
catat pada formulir yang di sediakan disebut dokumen sumber yang
berfungsi sebagai input, terkait dengan ini pengumpul data adalah
salah satu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen RS yang lebih baik
b. Integritas dan pengujian adalah data di periksa untuk meyakinkan
konsistensi dan akurasi berdasarkan suatu peraturan dan kendala yang
telah di tetapkan sebelumnya
c. Penyimpanan data adalah data disimpan pada suatu medium seperti
pita magnnetik atau piringan magnetik dan di jaga kerahasiaan data
sebagai data base internal maupun eksternal
d. Pemeliharaan data yaitu data dapat di ubah sesuai dengan
pemuktahiran data dengan menambahkan,mengganti atau menghapus
agar sumber daya data tetap update/mutahir
e. Keamanan data base di jaga untuk mencegah penghancuran dan
kerusakan atau penyalahgunaan untuk RSUD REJANG LEBONG
keamanan data di letakan di 3 area 2 di internal Rumah Sakit ,satu
berkas data disimpan di luar RS.
f. Berpatisipasi menggunakan bank data dari luar RS yang dapat juga
sebagai pembanding data dengan RS lain atau Benchmark data.
diketahuai bahwa pembandingan adalah alat efektif untuk menempuh
langkah -langkah perbaikan dan dapat mencatat tingkat kinerja.
RSUD REJANG LEBONG menggunakan pembangingan data
dengan RS lain / melalui aplikasi sismadak.

5
 g. Organisasi data dilakukan penyusunan,pengaturan,di kelola
sedemikian rupa untuk memenuhi kebutuhan informasi pengguna
h. Pengambilan data dimaksud kan adalah data yang di butuhkan
tersedia bagi penggunan atau user

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan manajemen data mutu pelayanan RS meliputi data mutu, insiden

keselamatan pasien, budaya keselamatan, kecelakaan kerja staf RS . Adapun ruang
lingkupnya meliputi :
1. Semua unit kerja di RSUD REJANG LEBONG
2. IPCN
3. PIC mutu di unit pelayanan
4. Tim PPI RS
5. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Diklat
7. Unit Humas
8. Sistem Informasi RS/IT
9. Komite Medis
10. Komite Keperawatan
11. Komite Nakes lain
12. Komite Etik
13. Direksi Rumah Sakit

Kemudian data yang sudah terinput, di olah dan di analisis menjadi informasi
untuk mendukung Asuhan Pasien,Manajemen Rumah Sakit,Program Manajemen
Mutu, Pendidikan dan Penelitian. dengan demikian ruang lingkup panduan sistem
manajemen data yang di gunakan oleh RSUD REJANG LEBONG meliputi:
1. Pengumpulan data indikator
2. Pelaporan

6
3. Analisis data indikator
4. Validasi
5. Publikasi
6. Menjaga Keamanan dan kerahasiaan data

BAB III
TATA LAKSANA

A. PENETAPAN DATA YANG DIUKUR

Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan dalam semua aspek pelayanan. Mutu dan keselamatan pasien
sejatinya merupakan akar dari pekerjaan sehari- hari dari seluruh staf. Agar hal ini
berjalan dengan baik, maka diperlukan dukungan dari berbagai pihak, terutama
Direksi, Manajer, Kepala Unit serta Komite Mutu dan Manajemen Risiko. Dalam
menetapkan data yang akan diukur tidak bisa dipisahkan dengan penetapan
pelayanan prioritas yang akan dievalausi dan penetapan indikator mutu unit kerja
dan kegiatan lain yang terkait dengan pengelolaan mutu pelayanan maupun mutu
Sumber Daya Manusia RSUD REJANG LEBONG
Data untuk indikator mutu prioritas ditetapkan setelah RS menetapkan
pelayanan prioritas RS yang akan dievaluasi melalui bencmarking rapat Direksi,
Manajer, Komite Mutu & Keselamatan Pasien, Komite Medis dan Komite
Keperawatan, yaitu pelayanan yang akan diperbaiki. Kemudian ditetapkan
indikator-indikator mutu baik indikator area klinis, indikator area manajemen dan
indikator sasaran keselamatan pasien di unit kerja yang ada pengaruhnya atau
dampaknya terhadap pelayanan yang akan diperbaiki, baik di unit kerja pelayanan
maupun unit kerja non pelayanan
Data untuk indikator mutu unit kerja diawali dengan pengusulan indikator
mutu dari masing-masing unit kerja melalui Komite Mutu dan Manajemen Risiko
yang diprioritaskan untuk diukur, yaitu indikator yang masih menjadi masalah dan

7
 akan dilakukan perbaikan. Setelah indikator mutu unit kerja ditetapkan oleh
Direksi.
Data pengukuran mutu nasional, indikator yang diukur sesuai dengan
indikator yang sudah ditetapkan, yaitu ada 13 indikator mutu nasional, sedangkan
data untuk surveilans, indikator yang akan diukur sesuai dengan ketentuan
program pengendalian infeksi rumah sakit. Data dari mutu pelayanan yang
dikontrakkan sesuai dengan indikator mutu yang tercantum dalam dokumen
kontrak, sedangkan data dari evalusi mutu kinerja staf klinis sesuai dengan
indikator yang tercantum dalam form evalusi kinerja staf klinis yang sudah
ditetapkan oleh Direksi RSUD REJANG LEBONG.
Dari semua indikator mutu yang sudah ditetapkan Direksi akan dibuat
profil indikator atau kamus indikator yang memuat panduan dan definisi detail
dari setiap indikator yang akan dilakukan pengukuran. Kamus indikator ini
bertujuan untuk menuntun dan menjadi pegangan pengumpul data dalam
melakukan pengukuran indikator.

A. Pengumpulan Data Indikator

Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab data di
masing-masing unit di serahkan kepada Sub Komite Peningkatan Mutu
1. Data Indikator Mutu Prioritas
a. RSUD REJANG LEBONG menetapkan indikator mutu prioritas sesuai
pelayanan prioritas yang akan dievaluasi. Indikator mutu prioritas yang
terdapat di unit kerja adalah indikator area klinis (IAK), indikator area
manajemen (IAM) maupun indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP).
b. Rumah sakit menetapkan profil indikator dari indikator mutu prioritas
c. Penangung jawab/PIC data mutu di unit kerja yang ada indikator mutu
prioritas melaksanakan sensus harian data mutu. Pengumpulan data
dilaporkan secara bulanan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
yang diketahui oleh kepala unit kerja
d. Kepala unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu di unitnya
e. Kepala unit kerja melaporkan pengumpulan data ke KMMR selambat-
lambatnya tanggal 10 setiap bulan.

8
2. Data standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas
a. Manajer Rawat Inap dan Manajer Rawat Jalan bersama sama dengan
komite medis dan kelompok staf medis memilih dan menetapkan 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order yang dipergunakan untuk
pengukuran mutu prioritas rumah sakit yaitu pelayanan dengan mengacu
pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh
kelompok staf medis di unit-unit pelayanan
b. Komite Medis melalui sub komite mutu profesi medis membuat form
Clinical Pathway dari 5 diagnosa penyakit / prosedur tindakan yang
terkait dengan pelayanan operasi
c. Berdasarkan kesepakatan pada rapat Komite Medis dengan melibatkan
PPA yang lain, ditentukan untuk yang diaudit adalah tingkat kepatuhan
pelaksanaan Clinical Pathway pada pemeriksaaan penunjang, LOS dan
pemakaian obat medikamentosa.
d. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) melaksanakan asuhan pasien di 5
area prioritas yang telah ditentukan.
e. Form Clinical Pathway diisi oleh Case Manager/MPP dengan acuan
Panduan Praktik Klinik diagnosa / prosedur tindakan terkait.
3. Data Indikator Mutu Unit Kerja
a. Kepala unit kerja mengajukan usulan indikator mutu yang dianggap
menjadi masalah atau perlu perbaikan di unit kerjanya masing-masing
kepada Direksi melalui KMKP RS
b. Direksi RSUD REJANG LEBONG menetapkan indikator mutu unit kerja
yang dievaluasi
c. Rumah sakit menetapkan profil indikator dari indikator mutu unit kerja
yang sudah ditetapkan
d. Semua penangungjawab/PIC data mutu di unit kerja melaksanakan
sensus harian data mutu melalui sistem IT rumah sakit. Pengumpulan
data dilaporkan secara bulanan kepada KMKP RS yang diketahui oleh
pimpinan unit kerja

9
 e. Kepala unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu di unitnya
f. Kepala unit kerja melaporkan pengumpulan data ke KMKP RS selambat-
lambatnya tanggal 5 setiap bulan.
g. Kepala unit kerja melakukan analisis terhadap pencapain indikator mutu
unit kerjanya masing-masing dan melaporkan hasil analisis tersebut
kepada KMKP RS
h. KMKP RS (melalui sub komite peningkatan mutu, sub komite
Manajemen Risiko, sub komite keselamatan pasien) dan Komite PPIRS
sebelum melaporkan analisa pencapaian indikator unit kerja dan
membuat rekomendasi / rencana tindak lanjut kepada Direksi
4. Data Indikator Mutu Nasional
a. Direksi RSUD REJANG LEBONG melalui KMKP RS
menginformasikan kepada pimpinan unit kerja tentang indikator mutu
nasional yang akan diukur di unit kerja
b. Rumah sakit menetapkan profil indikator dari indikator mutu unit
nasional yang sudah ditetapkan
c. Penangungjawab/PIC data mutu di unit kerja yang ada indikator mutu
nasional melaksanakan sensus harian data mutu. Pengumpulan data
dilaporkan secara bulanan kepada KMKP RS Ryang diketahui oleh
kepala unit kerja
d. Kepala unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu nasionl jika ada di unitnya
e. Kepala unit kerja melaporkan pengumpulan data ke KMMR selambat-
lambatnya tanggal 10 setiap bulan.
5. Data Surveilans
a. Rumah sakit membuat profil indikator data surveilans HAIs yaitu
Infeksi Saluran Kencing (ISK), IADP, Phlebitis, Infeksi Luka Operasi
(ILO), Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
b. Penanggung jawab data survelians HAIs di ruangan (IPCLN)
melaksanakan sensus harian data surveilans HAIs melalui sistem IT

1
0
 rumah sakit termasuk SISMADAK. Pengumpulan data dilaporkan
secara bulanan kepada Komite PPIRS yang diketahui oleh kepala unit
kerja
c. Sensus tersebut datanya bisa on line dengan IPCN tetapi juga didukung
dengan bukti fisik di ruangan.
d. Perawat IPCN melakukan monitoring setiap hari ke unit pelayanan
untuk mencocokan apakah data surveilans HAIs yang dilaporkan
IPCLN sesuai kriteria yang ada di profil indikator.
6. Data Insiden Keselamatan Pasien
a. Setiap unit kerja pelayanan harus mempunya daftar Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) yang mungkin terjadi di unitnya.Macam
IKP bisa berupa Kondisi Potensi Cedera (KPC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) , Kejadian Tidak
Diharapkan(KTD) dan kejadian sentinel.
b. Apabila terjadi IKP di RS , wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/
ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
Data IKP saat itu diperoleh oleh siapa saja yang mengalami dan/atau
mengetahui insiden, kemudian melaporkan ke TIM KPRS dan
Manajemen Risiko sesuai ketentuan,
c. Rekapitulasi data IKP selama sebulan dikumpulkan oleh petugas
PIC unit Rs/kepala Unit untuk dilaporkan kepala unit kerja ke Sub
Komite keselamatan pasien.
d. Apabila ditemukan data HAIs/surveilans, maka dianggap juga sebagai
data Insiden Keselamatan Pasien (IKP), petugas champion di ruang
tersebut harus segera melaporkan ke Komite KPRS dan Manajemen
Risiko dalam waktu 2 x 24 jam.
7. Data Indikator mutu Kontrak
a. Data dari mutu pelayanan yang dikontrakkan sesuai dengan indikator
mutu yang tercantum dalam dokumen kontrak.
b. Pengumpulan data indikator yang dikontrakkan dlakukan oleh PIC
mutu di unit kerja terkait, melalui sistem IT rumah sakit dan data
manual di unit kerja

1
1
 c. Kepala unit kerja yang terkait kontrak bersama Manajer / kepala bagian
melakukan monitoring kepada pihak rekanan apakah sudah mematuhi
mutu yang ada pada dokumen kontrak
8. Data Evalusi mutu kinerja Staf Klinis
a. Data dari evalusi mutu kinerja staf klinis sesuai dengan indikator yang
tercantum dalam form evalusi kinerja staf klinis yang sudah ditetapkan
oleh Direksi RSIJ Sukapura
b. Pengumpulan data indikator evaluasi kinerja staf klinis dilakukan oleh
PIC mutu di unit kerja terkait, melalui sistem IT rumah sakit dan data
manual di unit kerja
c. Kepala unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporan serta perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu di unitnya
d. Kepala unit kerja melaporkan pengumpulan data ke KMMR selambat-
lambatnya tanggal 10 setiap bulan.
e. Dalam melakukan monitoring penilaian kinerja individu, kepala unit
kerja bekoordinasi dengan Bagian SDI, Diklat dan Binroh,
9. Data pengukuran Budaya Keselamatan Pasien
Budaya keselamatan harus diterapkan, dievaluasi dan dimonitoring
pelaksanaannya. Pengumpulan data budaya keselamatan didapat dari indikator
mutu sasaran keselamatan pasien, survei budaya keselamatan pasien dengan
sasaran semua staf RS, laporan dari staf RS terkait budaya keselamatan pasien
dan evaluasi kinerja karyawan.

10. Data kecelakaan kerja

Apabila terjadi kecelakaan kerja staf RS , wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
Data dari kecelakaan kerja saat itu diperoleh dari siapa saja yang mengalami
dan/atau mengetahui kecelakaan kerja , kemudian melaporkan ke TIM K3RS
sesuai ketentuan,

B. ANALISA

1
2
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis
data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit Analisis
data melibatkan individu di dalam KMMR yang memahami manajemen
informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan
mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data
menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu pimpinan itu
mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam
empat hal:

1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan
ke bulan, triwulan ke triwulan, dari tahun ke tahun
2. Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi maupun
SISMADAK
3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-
undang atau peraturan termasuk standar pada profil indikator yang sudah
ditetapkan’
4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
Di RS Islam Jakarta Sukapura metode analisis yang digunakan adalah terutama
membandingkan dari waktu ke waktu dan membandingkan dengan standar yang
telah ditetapkan dalam profil indikator. Untuk indikator-indikator tertentu bisa
dikomparasi dengan RS lain dan semua indikator mutu nasional bisa dikomparasi
dengan RS lain melalui SISMADAK.
Dalam melakukan proses analisis data tidak bisa dilepaskan penggunaan teknik
statistik, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Contoh metode statistik adalah run charts, diagram

1
3
kontroal (control charts), histogram, dan diagram pareto. Di RS Islam Jakarta
Sukapura metode stastistik yang digunakan adalah dengan run chart. Adapun
yang melakukan analisis data mutu dan keselamatan pasien di RS Islam Jakarta
Sukapura adalah :
1. Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) :
a. KMMR melakukan analisis data indikator mutu prioritas, indikator mutu
nasional, indikator sasaran keselamatan pasien secara berkala yaitu tiap 3
(tiga) bulan sekali, kemudian membuat rekomendasi atau rencana tindak
lanjut dan dilaporkan kepada Direksi
b. KMMR melakukan analis data hasil survei budaya keselamatan kepada
staf satu tahun sekali, kemudian membuat rekomendasi atau rencana
tindak lanjut dan dilaporkan kepada Direksi
c. KMMR melakukan analis data indikator mutu pelayanan yang
dikontrakkan, indikator evaluasi kinerja staf klinis setelah dilakukan
monitoring oleh kepala unit kerjanya
d. Setiap enam bulan KMMR melakukan evaluasi terhadap monitoring
penilaian kinerja kontrak pihak ke tiga, dengan melibatkan pimpinan unit
kerja beserta Manajeryang terkait
e. Panitia PMKP berkoordinasi dengan Unit Humas Pemasaran dan Legal
setiap tahun (bersamaan dengan pelaporan tahunan unit kerja)
melaporkan hasil monitoring evaluasi kinerja kontrak pihak ke tiga
kepada Direksi RS.
f. Komite Mutu dan Manajemen Risiko melakukan analisa dan membuat
rekomendasi / rencana tindak lanjut indikator mutu berkoordinasi dengan
Tim PPI, Tim K3 RS, Manajer dan kepala Unit

2. Komite Mutu dan Manajemen Risiko

a. Komite Mutu dan Manajemen Risiko melakukan analisis data IKP secara
berkala setiap bulan, kemudian membuat rekomendasi atau rencana
tindak lanjut dan dilaporkan kepada Direksi.
b. Setelah ada hasil grading matrik oleh kepala unit kerja setelah ada IKP,
jika hasil grading matrik kuning atau merah dilakukan analisa berupa
RCA oleh staf KPRS
3. Tim PPI :

1
4
 Tim PPI melakukan analisis data surveilans secara berkala yaitu tiap 3 (tiga)
bulan sekali, kemudian membuat rekomendasi atau rencana tindak lanjut dan
dilaporkan kepada Direksi
4. Kepala Unit Kerja
a. Kepala unit kerja melakukan analisis data indikator mutu unit secara
berkala yaitu tiap 3 (tiga) bulan sekali, kemudian membuat rekomendasi
atau rencana tindak lanjut untuk diteruskan kepada KMMR dan
dilaporkan kepada Direksi
b. Setelah ada hasil grading matrik oleh kepala unit kerja setelah ada IKP,
jika hasil grading matrik biru atau hijau dilakukan analisa berupa
investigasi sederhana oleh kepala unit kerja
5. Komite Medis
Subkomite mutu profesi medis setiap bulan melakukan audit tentang
pelaksanaan praktek klinik dan Clinical Pathway dari pelayanan prioritas
yang dievaluasi.

6. Tim K3RS
a. Jika laporan kecelakaan kerja, analisa dilakukan oleh Tim K3RS
berkoordinasi dengan Sub Bag SDI, Diklat dan Binroh.
b. Apabila kecelakaan kerjanya terkait dengan infeksi ( terpapar penyakit
infeksi, pajanan jarum/benda tajam bekas pakai), Tim K3RS dalam
melakukan analisa berkoordinasi dengan Tim KPPIRS.
Semua hasil analisis data oleh KMMR, Tim PPIRS, Komite Medis, Tim
K3RS, Tim KPRS dan Manajemen Risiko disampaikan kepada Direksi,
Manajer dan pimpinan kepala unit untuk ditindaklanjuti.

C. VALIDASI
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Keabsahan dan kepercayaan pengukuran adalah inti dari
semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara
internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang
dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan bermanfaat .

Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

1
5
 1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
5. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
6. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
Yang melakukan validasi di RS Islam Jakarta Sukapura adalah KMMR yaitu
validasi dilakukan dengan melakukan pengumpulan dan pengolahan data sendiri
(bukan data yang sama dengan yang dikumpulkan oleh PIC data), kemudian data
tersebut dibandingkan presentasenya dengan data yang dikumpulkan oleh PIC data.
Adapun data yang divalidasi adalah data indikator area klinis baru dan data yang
dipublikasikan ke masyarakat baik melalui di web site RS Islam Jakarta Sukapura
dan buletin yang diterbitkan oleh RS Islam Jakarta Sukapura

D. PELAPORAN
Pelaporan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab data di masing-masing
unit di masukan ke dalam formulir sensus harian atau menginput melalui Sistem
IT(SMART) termasuk Aplikasi SISMADAK
1. KMMR

a. KMMR melaporkan hasil analisa indikator mutu prioritas, indikator mutu

nasional, indikator mutu unit kerja yang disertai rekomendasi atau rencana
tindak lanjutnya kepada Direksi setiap 3 bulan. Khusus untuk indikator
prioritas Direksi harus melaporkan ke BPH (Badan Pengawas Harian) RS
Islam Jakarta, kemudian memberi feed back atas laporan yang diterima
dari Direksi.

1
6
 b. KMMR berkoordinasi dengan Unit Humas, Pemasaran dan legal
melaporkan hasil analisa indikator mutu yang dikontrakkan disertai
rekomendasi atau rencana tindaklanjutnya kepada Direksi setiap 6 bulan
dengan melibatkan pimpinan unit kerja beserta Manajer yang terkait
c. KMMR melaporkan hasil analisa indikator mutu evaluasi kinerja staf
klinis disertai rekomendasi atau rencana tindaklanjutnya kepada Direksi
setiap tahun
d. Direksi menindaklanjuti hasil rekomendasi / rencana tindak lanjut laporan
mutu dari KMMR dan hasilnya akan disampaikan kepada seluruh unit
terkait melalui mekanisme rapat Manajer dan rapat struktural untuk
ditindaklanjuti unit tersebut dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan asuhan pasien.
e. KMMR setiap tahun (bersamaan dengan pelaporan tahunan unit kerja)
melaporkan hasil monitoring evaluasi kinerja kontrak pihak ke tiga
kepada Direksi RS.
2. Tim KPRS dan Manajemen Risiko

a. Begitu ada IKP segera buat laporan insidennya dengan mengisi

formulir laporan insiden (baik secara online atau offline) pada akhir
jam kerja/ shift (paling lambat 2x24 jam). Jangan menunda laporan.
Pelaporan insiden dapat dilakukan oleh siapa saja yang mengalami
dan/atau mengetahui insiden.

b. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan/laporkan kepada

kepala unit kerja dan/atau champion KPRS unit.

c. Kepala unit kerja dan champion KPRS unit akan memeriksa laporan
dan melakukan analisis matriks grading resiko terhadap insiden yang
diaporkan.
d. Staf KPRS dan Manajemen Risiko membuat laporan rekapitulasi
kejadian IKP secara periodik sebulan sekali kepada Direksi
e. Direksi menindaklanjuti hasil rekomendasi / rencana tindak lanjut
laporan IKP dari Staf KPRS dan Manajemen Risiko, hasilnya akan
disampaikan kepada seluruh unit terkait melalui mekanisme rapat

1
7
 Manajer dan rapat struktural untuk ditindaklanjuti unit tersebut dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan pasien.
f. Direksi RS Islam Jakarta Sukapura membuat laporan IKP setiap 6 (enam)
bulan sekali kepada BPH (Badan Pengawas Harian) RS Islam Jakarta
g. Setelah proses analisis IKP yang tindaklanjutnya adalah RCA, maka
pelaporanya juga harus ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
h. Apabila ada kejadian sentinel, pelaporannya selain kepada Direksi juga
kepada BPH (Badan Pengawas Harian) RS Islam Jakarta, Komite
Nasional Keselamatan Pasien RS dan Komisi Akreditasi RS (KARS)
tidak boleh lebih 2 x 24 jam .
3. Tim PPIRS
a. Tim PPIRS melaporkan hasil analisa data surveilans yang disertai
rekomendasi atau rencana tindak lanjutnya kepada Direksi setiap 3 bulan.
b. Apabila ditemukan data HAIs/surveilans, maka dianggap juga sebagai data
Insiden Keselamatan Pasien (IKP), petugas champion di ruang tersebut
harus segera melaporkan ke Tim KPRS dan Manajemen Risiko dalam
waktu 2 x 24 jam.
c. Direksi menindaklanjuti hasil rekomendasi / rencana tindak lanjut laporan
surveilans dari Tim PPIRS dan hasilnya akan disampaikan kepada seluruh
unit terkait melalui mekanisme rapat Manajer dan rapat struktural untuk
ditindaklanjuti unit tersebut dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan asuhan pasien
4. Komite Medis

a. Hasil audit kepatuhan DPJP terhadap pelaksanaan 5 (lima) PPK-Clinical

Pathway pe layanan prioritasi dilaporkan kepada Direksi secara berkala
setiap bulan oleh Sub Komite Mutu Komite Medis
b. Hasil kepatuhan DPJP terhadap kepatuhan pelaksanaan PPK di setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) dilaporkan kepada Direksi secara berkala
setiap bulan oleh Sub Komite Mutu Komite Medis
c. Direksi memberikan tindak lanjut dari rekomendasi kepada Sub komite
mutu profesi medis untuk disampaikan kepada DPJP terkait.
2. Tim K3RS

1
8
 Pelaporan kecelakaan kerja oleh Tim K3RS kepada Direksi dilaksanakan setiap
bulan baik ada kejadian maupun tidak ada kejadian kecelakaan kerja staf RS.

E. PUBLIKASI DATA MUTU

1. Data-data indliikator mutu yang akan dipublikasikan harus divalidasi dulu
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)
2. Setelah dianggap valid, Direksi RS Islam Jakarta Sukapura menetapkan data
indikator apa saja yang boleh dipublikasikan (data yang sifatnya tidak rahasia
dan rahasia atau data tidak potensi menjadi masalah medikolegal).
3. Sub bagian humas dan pemasaran mempublikasikan di website RS Islam
Jakarta Sukapura dan buletin yang diterbitkan oleh RS Islam Jakarta
Sukapura.

1
9
 BAB V
DOKUMENTASI

ALUR SISTEM MANAJEMEN DATA RSIJ SUKAPURA

2
0
PENGUKURAN INDIKATORMUTU

IAK IAM
Indikator
Indikator
area
area klinis
manajemen

5 Panduan
Indikator
Praktik Klinis
penerapan
yang di
SKP
evaluasi
PPK SKP

2
1
2
2
BAB V
DOKUMENTASI
adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediaan dokumen-dokumen dengan
menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan sumber-sumber informasi khusus dari
karangan/ tulisan, wasiat, buku, undang-undang, dan sebagainya.atau dokumentasi
merupakan kegiatan khusus berupa pengumpulan, pengolahan, penyimpanan,
penemuan kembali dan penyebaran dokumen.
Semua proses manajemen data mutu RS Islam Jakarta Sukapura didokumentasikan
sebagai berikut :
1. Form sensus harian ( sistem IT termasuk SISMADAK)
2. Form Laporan IKP (sistem IT SMaRT dan SISMADAK)
3. Form Laporan kecelakaan kerja
4. Laporan unit kerja kepada KMMR
5. Laporan KMMR kepada Direksi
6. Laporan program PMKP dari Direksi kepada BPH (BADAN PENGAWAS
HARIAN) RS Islam Jakarta SUkapura
7. Laporan Tim PPIRS kepada Direksi
8. Laporan Tim KPRS dan Manajemen Risiko kepada Direksi
9. Laporan Tim K3RS kepada Direksi
10. Laporan Komite Medis kepada Direksi.

2
3