CLINICAL PATHWAY

DEPARTEMEN Dermatologi dan Venereologi RSUD CURUP

Morbus Hansen + Reaksi ENL (ICD 10 : A.30 + L.52)

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
No RM
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk Tgl Keluar Jam
Kode ICD : Hari
Penyakit Utama Lama Rawat
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD : /
Komplikasi R. Rawat/Klas
Kode ICD : Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD Z71.3

Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
Hari Rawat

1. Asesment Awal
Asesment Awal Dokter Poli +/- Pasien masuk via RJ
Medis Dokter IGD +/- Pasien masuk via IGD
Dokter Spesialis +/- Pasien masuk via RJ
Asesment Awal Tingkat kesadaran +/-
Keperawatan Kondisi umum +/-
Tanda tanda vital +/-
Riwayat alergi +/-
Faktor risiko +/-
Skrining gizi +/-
Status fungsional +/-
Skrining risiko jatuh +/-
Skrining nyeri +/-
Kebutuhan aktifitas +/-
Kebutuhan nutrisi dan cairan +/-
Kebutuhan informasi dan edukasi +/-
2. Laboratorium Ulang sesuai indikasi
Hb +/- +/-
Ht +/- +/-
Trombosit +/- +/-
Leukosit +/- +/-
LED +/- +/-
Eritrosit +/- +/-
Hitung jenis +/- +/-
BSS +/- +/-
LED +/- +/-
SGOT, SGPT +/- +/-
Na, K, Ca, Cl +/- +/-
Asam urat, ureum kreatinin +/- +/-
Bilirubin total, direk, indirek +/- +/-
Protein total, albumin, globulin +/- +/-
Urin rutin +/- +/-
Feses rutin +/- +/-
BTA 6 tempat +/-
 Indeks bakteri +/-
Indeks morfologi +/-
3. Radiologi/ Sesuai indikasi
Imaging Foto thorax
4. Pemeriksaan Biopsi/PA +/-
Penunjang lainnya
5. Konsultasi Konsultasi Mata +/- +/- +/-
Konsultasi IPD/IKA +/- +/- +/-
Konsultasi Gizi +/- +/- +/-
Konsultasi Fisioterapi +/- +/- +/- atas indikasi
6. Asesment Lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Medis Dokter Non DPJP +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Asesmen Kondisi Umum +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Keperawatan Tanda tanda vital +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Monitoring risiko jatuh +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. Asesmen Gizi Melanjutkan hasil skrining perawat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
d. Asesmen Telaah obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Farmasi Rekonsiliasi obat +/-
7. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Morbus Hansen tipe MB + Reaksi ENL Berat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Diagnosis keperawatan1. Gangguan integritas kulit +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Keperawatan 2. Risiko jatuh berhubungan dengan proses penyakit +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
3. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
pertahanan sekunder
Asupan protein energi inadekuat berkaitan dengan kurang +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. Diagnosis gizi nafsu makan ditandai asupan makan < 80 %
Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
8. Discharge dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis, dan efek +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
samping
9. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/informasi Penjelasan diagnosis +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Medis Rencana terapi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Persetujuan tindakan medis +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Edukasi&Konseling Menjelaskan tentang penyebab penyakit +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
POD +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. Edukasi 1. Cuci tangan dan batasi pengunjung +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Keperawatan 2. Edukasi tata laksana perawatan kulit +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
3. Protokol pencegahan pasien jatuh +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
d. Edukasi Farmasi Informasi obat, dosis, interaksi obat, kondisi umum pasien +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Pengisian Formulir
Informasi dan Edukasi Evaluasi penggunaan obat dan efek samping obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Terintegrasi
Cara menggunakan obat, cara penyimpanan obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Konseling obat saat pasien akan pulang
10. Terapi Medika Mentosa
a. Cairan Infus IVFD RL:NaCl 0,9%:D5=1:1:1 +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Obat Oral Tablet prednison 40 mg/hari +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/- Tappering off tiap 2 pekan
MDT MB +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. Injeksi Pemberian antibiotik lain sesuai hasil kultur +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/- sesuai indikasi
d. Topikal Emolien urea 20% 3x/hari +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Krim asam fusidat 2% 2-3x/hari +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
11. Tatalaksana/intervensi (TLI)
a. TLI Medis IVFD D5:NS ...........cc +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
kultur darah dan urine ulang +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/- sesuai indikasi
transfusi darah +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/- sesuai indikasi
b. TLI Keperawatan 1. Terapi cairan +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
 2. Pencegahan jatuh +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
3. Manajemen infeksi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. TLI Gizi Pemberian diet sesuai skrining gizi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
d. TLI Farmasi Pemantauan Terapi Obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-

12. Monitoring &

Evaluasi (Monitor
Perkembangan Pasien)
a. Dokter DPJP Assesmen Ulang dan Review Verifikasi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Keperawatan Rencana asuhan +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Kondisi umum +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Tanda tanda vital +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Monitoring resiko jatuh +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Asupan makan +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. Gizi Fisik /klinis terkait gizi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Antropometri +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Monitoring Interaksi Obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
d. Farmasi
Monitoring Efek Samping Obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
13. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis Tirah baring / Mobilisasi Perlahan / Mobilisasi Penuh +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Keperawatan Terapi aktifitas, perubahan posisi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/- sesuai indikasi
c. Fisioterapi Terapi fisioterapi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/- sesuai indikasi
d. Farmasi Pemantauan terapi obat +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
14. Outcome/Hasil
a. Medis Demam +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Lesi baru +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Lesi lama perbaikan +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
Infeksi bakterial sekunder pada kulit +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
b. Keperawatan 1. Perfusi jaringan perifer efektif +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
2. Suhu tubuh dalam rentang normal +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
3. Pasien bebas dari jatuh +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
4. Tidak terjadi infeksi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
c. Gizi Asupan makan target > 80 % +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
d. Farmasi Konseling obat pulang
Terapi obat sesuai indikasi +/- +/- +/-+/-+/-+/-+/- +/-+/-+/- +/- +/-
15. Kriteria Pulang Tanda vital normal
16. Rencana Pulang/ Resume medis dan keperawatan
Edukasi Pelayanan Surat kontrol
Lanjutan POD
Varian

DPJP Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(…………………………) (………………………….) (………………………..)