CLINICAL PATHWAY

No RM :
Nama Pasien BB KG
Jenis Kelamin TB CM
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl Keluar Jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama
Lama Rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta
Rencana Rawat
Kode ICD: Ya/Tidak
Komplikasi R.Rawat/Kelas
Kode ICD:
Tindakan
Rujukan
Dietary Counseling And Surveillance Kode ICD: Z71.3

Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

a. Asesmen Awal Medis

b. Asesmen Awal
Keperawatan

2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

a. Asesmen Medis

b. Asesmen Keperawatan

c.Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis

b. Diagnosis Keperawatan

c. Diagnosis Gizi
7. DISCHARGE
PALNNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi/ Informasi
Medis
b. Edukasi & Konseling
Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
Pengisian Formulir
Informasi Dan Edukasi
Terintegrasi
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA

a. Cairan Infus

b. Obat Oral

10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)

a. TLI Medis

b. TLI Keperawatan

c. TLI Gizi
d. TLI Farmasi
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a Dokter DPJP

b. Keperawatan

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. Gizi
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/ klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME/HASIL

a. Medis

b. Keperawatan

c. Gizi
d. Farmasi
 Umum
14. KRITERIA PULANG
Khusus

15. RENCAN PULANG/

EDUKASI PELAYANAN
LANJUTAN

VARIAN

____________,__________,_________

Dokter Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

Pelayanan

(______________) (______________) (______________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
v Bila sudah dilakukan