HIPERTENSI
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary CounselingandSurveillance Kode ICD:Z71.3
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BIAYA (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. PEMERIKSAAN Dokter IGD
KLINIS Dokter Spesialis
DL
2. GDA
LABORATORIUM BUN / SK
Profil Lipid
3. RADIOLOGI/
THORAX PA
IMAGING
EKG
4. KONSULTASI Dokter Lain
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Dokter DPJP
MEDIS Dokter non DPJP/dr.
Ruangan
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Hipertensi (I10)
MEDIS
Identifikasi Kebutuhan
Edukasi & Latihan
7. DISCHARGE Selama Perawatan
PLANNING
Identifikasi kebutuhan
rumah
Hand Hygiene
Mengenali dan menghindari
faktor resiko
8. EDUKASI TERINTEGRASI
PenjelasanDiagnosis
a. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI
MEDIS Rencana Tindakan
Tujuan
b. EDUKASI & Resiko
c.KONSELING
EDUKASI Komplikasi
GIZI
KEPERAWATA Prognosa
N Rencana terapi
9.PENGISIAN
FORM Lembar edukasi
Informed consent
VARIAN
, ,
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan