CLINICAL PATHWAY

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tgl. Masuk :
Tanggal Lahir :
Jam :
Tgl. Keluar :
Diagnosa Masuk RS :
Jam :
Kode ICD :
Penyakit Utama :
Lama rawat : Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta :
Rencana rawat :
Kode ICD :
Komplikasi : /
R. Rawat/Kelas :
Kode ICD :
Tindakan :
Rujukan : Ya/Tidak
Dietary Counseling and :
: Kode ICD K35.80
Surveillance

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESSMENT AWAL
a. ASSESMENT AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via Rj
b. ASSESMENT AWAL Kondisi umum: Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN - Nyeri area perut kanan bawah asesmen bio, psiko-sosial-
-Area perut bagian bawah spiritual dan budaya
teraba hangat
-Perut distensi
tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital,
riwayat alergi,
skrining gizi,
status fungsional: bartel index,
risiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan budaya.
2. LABORATORIUM Darah lengkap
3. RADIOLOGI / IMAGING USG abdomen
Foto thoraks
4. KONSULTASI Digestive
Anastesiologi
5. ASSESMENT LANJUTAN
 a. ASSESMENT MEDIS Dokter DPJP Visite harian
Dokter ruangan Sesuai indikasi/
emergency
b. ASSESMENT Perawat penanggungjawab Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN
c. ASSESMENT GIZI Nutrisionist Melakukan screening gizi,
pengukuran antropometri,
riwayat alergi. Dilakukan
48 jam pertama
Konseling nutrisi setelah
perawatan di rumah
d. ASSESMENT FARMASI Farmasis Pemberian terapi
farmakologi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Apendisitis
b. DIAGNOSIS a. Kode (00092): Nyeri Masalah keperawatan
KEPERAWATAN b. Kode (00026): Hipertermi yang dijumpai setiap hari.
c. Kode (00002): Resiko
ketidakseimbangan nutrisi Dibuat oleh perawat
kurang dari kebutuhan tubuh penanggung jawab.
d.Kode(00004) : Resiko
Infeksi Mengacu pada diagnosa
Nanda
c. DIAGNOSIS GIZI Perubahan nilai laboratorium Dilakukan sesuai dengan
terkait zat gizi yang disebabkan kebutuhan nutrisi pasien
oleh apendisitis dan gejala fisik selama perawatan
yang tampak
7. DISCHARGE PLANNING - Edukasi awal masuk ruang Program pendidikan
rawat inap kesehatan pada pasien
Edukasi terkait hand hygiene, dan keluarga
pemilahan sampah, etika
batuk dan orientasi ruangan
- Edukasi selama masa Program pendidikan
perawatan kesehatan pada pasien
Edukasi tentang kondisi dan keluarga
umum pasien, proses
penyakit, obat-obatan,
penatalaksanaan,
pemeriksaan diagnostik,
komplikasi dan rehabilitasi
pasien apendisitis
Edukasi mengenai hasil
pemeriksaan penunjang (lab,
 radiologi)
Edukasi terkait intervensi
selama perawatan (medis,
keperawatan, gizi, farmasi)
Edukasi kebutuhan ADL
pasien selama perawatan
- Edukasi perencanaan pulang Program pendidikan
Informasi tentang kendidi kesehatan pada pasien
umum pasien dan keluarga
Edukasi tentang modifikasi
gaya hidup setelah pulang
untuk mencegah
kekambuhan
Edukasi kebutuhan
perawatan setelah di rumah
Diskusi tentang jadwal kontrol
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI / INFORMASI Penjelasan diagnosis Dilakukan oleh semua
MEDIS Rencana terapi PPA berdasarkan
kebutuhan pasien
Inform concern Berdasarkan rencana
perawatan dan sesuai
kondisi pasien
b. EDUKASI & Konseling peningkatan intake Dilakukan oleh ahli gizi
KONSELING GIZI nutrisi dan diet TKTP pada awal pasien masuk,
selama perawatan dan
rencana terapi nutrisi di
rumah
c. EDUKASI Menejemen nyeri Pengisian formulir
KEPERAWATAN Kompres hangat untuk informasi dan edukasi
menurunkan hipertermi terintegrasi oleh pasien
Menejemen nutrisi untuk
dan atau keluarga
menjaga status nutrisi
Kontrol infeksi untuk mencegah
penyebaran infeksi, baik yang
bisa dilakukan oleh keluarga
maupun pasien
d. EDUKASI FARMASI Informasi dan konseling obat Meningkatkan kepatuhan
minum obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS NS 0,9%
 b. OBAT ORAL Analgesik
Antibiotik
Antipiretik
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Penatalaksanaan apendiktomi Disesuaikan dengan
untuk menghilangkan infeksi kondisi pasien
b. TLI KEPERAWATAN a. Kode NIC 0180): Manajemen Mengacu pada NIC
nyeri
b.Kode NIC (4120):
Termoregulasi
c.Kode NIC (1100): Manajemen
Nutrisi
d. Kode NIC (6540): Control
Infeksi
c. TLI GIZI Pemenuhan nutrisi harian Pemberian nutrisi
Diet TKTP
disesuaikan dengan
kebutuhan pasien
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Assasement ulang dan verifikasi Monitor perkembangan
rencana asuhan pasien
b. KEPERAWATAN TTV Mengacu pada NOC
Monitoring menejemen nyeri
Monitoring menejemen nutrisi
Monitoring resiko infeksi
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah
Monitoring Biokimia
gizi yang nampak pada
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
pasien
Mengacu pada IDNT
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat Dilakukan dengan
Monitoring Efek Samping Obat
tentervensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat
sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/ mandiri Tergantung kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS Tegaknya diagnosa
berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan diagnostik
Infeksi akibat apendisitios bisa
dihilangklan (apendiktomi jika
diperlukan)
TTV dalam batas normal, status
nitrisi baik, tidak ada kleluhan
b. KEPERAWATAN Kode NOC (0401): Level nyeri Mengacu pada NOC
Kode NOC (1004): Suhu tubuh
 Kode NOC (0601): Status Dilakukan dalam 3 shift
nuitrisi
Kode NOC (0703): Severity
Infeksi
c. GIZI Asupan nutrisi >80%
Optimalisasi status nutrisi
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
14. KRITERIA PULANG Umum:
TTV dalam batas normal, status
nutrisi baik, tidak ada keluahan
Khusus:
Pemeriksaan fisik dalam batas
normal, nilai laboratorium dan
pemeriksaan penunjang normal
15. RENCANA Resume medis dan
PULANG/EDUKASI keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN LANJUTAN
dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
No Diagnosa Patofisiologi Data pasien
Keperawatan

1. Nyeri Terjadi sumbatan atau iritasi Karakteristik :

pada area apendix. Bakteri
memasuki sauran apendix. DS:
Terjadi kolonisasi bakteri. - Pasien mengatakan
Menimbulkan respon inflamasi. nyeri pada perut
Proses inflamasi mempengarusi kanan bnawah
sistem syaraf, tubuh merespon
dengna persepsi nyeri yang DO:
dirasakan pasien - Pasien meringis
kesakitaan
- Melindungi area
nyeri
- Perut distensi
- Area apendix teraba
hangat
2. Hypertermia Terjadi sumbatan atau iritasi Karakteristik
pada area apendix. Bakteri
memasuki sauran apendix. DS:
Terjadi kolonisasi bakteri. - Pasien mengatakan
Menimbulkan respon inflamasi. ia merasa demam
Proses inflamasi meningkatkan
produksi leuklosit. Penumpukan DO :
tersebut selanjutnya akan
- Kenaikan suhu
mengaktifasi sitokin, menembus tubuh diatas rentang
sawar otak dan merangsang normal
hipotalamus meningkatkan titik - Kulit kemerahan
patokan suhu (set point) - Suhu kulit teraba
sehingga suhu dalam tubuh hangat
pasien meningkat - Takikardi
3. Resiko Terjadi sumbatan atau iritasi Karakteristik :
ketidakseimbangan pada area apendix. Bakteri
nutrisi kurang dari memasuki sauran apendix. DS:
kebutuhan Terjadi kolonisasi bakteri. - Pasien mengatakan
Menimbulkan respon inflamasi. mual
Proses inflamasi mempengarusi - Pasien mengatakan
sistem intestinal. Motilitas usus badannya lemas
terganggu. Respon pasien mual,
diare atau konstipasi. Proses DO:
intake terganggu. Penurunan - Diare
asupan nutrisi - Muntah
- Nafsu makan turun
- Berat badan turun]
- Takikardi
 - Keletihan
- Tanda dehidrasi
- CRT memanjang
4 Resiko infeksi Terjadi sumbatan atau iritasi Karakteristik
pada area apendix. Bakteri
memasuki sauran apendix. DS:
Terjadi kolonisasi bakteri. - Pasien mengatakan
Menimbulkan respon inflamasi. nyeri area abdomen
Proses inflamasi meningkatkan - Pasien mengatakan
produksi leuklosit. Resiko badan lemah
penyebaran infeksi ke organ lain - Pasien mengatakan
kadang demam
DO:

- Hipertermi
- Peningkatan
leukosit
- Tekanan darah
- Denyut nadi
 CLINICAL PATHWAY

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tgl. Masuk :
Tanggal Lahir :
Jam :
Tgl. Keluar :
Diagnosa Masuk RS :
Jam :
Kode ICD :
Penyakit Utama :
Lama rawat : Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta :
Rencana rawat :
Kode ICD :
Komplikasi : /
R. Rawat/Kelas :
Kode ICD :
Tindakan :
Rujukan : Ya/Tidak
Dietary Counseling and :
: Kode ICD N20.0
Surveillance

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESSMENT AWAL
a. ASSESMENT AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via Rj
b. ASSESMENT AWAL Kondisi umum: Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN - Nyeri area pinggang bawah asesmen bio, psiko-sosial-
-Susah buang air kecil spiritual dan budaya
- Perubahan pola eliminasi
-Perut distensi
tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital,
riwayat alergi,
skrining gizi,
risiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan budaya.
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Urinalisa
Pemeriksaan GFR
3. RADIOLOGI / IMAGING USG abdomen
Foto polos abdomen
4. KONSULTASI Urologi
Anastesiologi
5. ASSESMENT LANJUTAN
a. ASSESMENT MEDIS Dokter DPJP Visite harian
Dokter ruangan Sesuai indikasi/
emergency
b. ASSESMENT Perawat penanggungjawab Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN
c. ASSESMENT GIZI Nutrisionist Melakukan screening gizi,
pengukuran antropometri,
riwayat alergi. Dilakukan
48 jam pertama
Konseling nutrisi setelah
perawatan di rumah
d. ASSESMENT FARMASI Farmasis Pemberian terapi
farmakologi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Nefrolithiasis
b. DIAGNOSIS a. Kode (00092): Nyeri Masalah keperawatan
KEPERAWATAN b. Kode (00026): Perubahan yang dijumpai setiap hari.
eliminasi urin
c. Kode (00002): Resiko Dibuat oleh perawat
cedera jaringan penanggung jawab.
d.Kode(00004) : Resiko
Infeksi Mengacu pada diagnosa
Nanda
c. DIAGNOSIS GIZI Perubahan nilai laboratorium Dilakukan sesuai dengan
terkait zat gizi yang disebabkan kebutuhan nutrisi pasien
oleh apendisitis dan gejala fisik selama perawatan
yang tampak
7. DISCHARGE PLANNING - Edukasi awal masuk ruang Program pendidikan
rawat inap kesehatan pada pasien
Edukasi terkait hand hygiene, dan keluarga
pemilahan sampah, etika
batuk dan orientasi ruangan
- Edukasi selama masa Program pendidikan
perawatan kesehatan pada pasien
Edukasi tentang kondisi dan keluarga
umum pasien, proses
penyakit, obat-obatan,
penatalaksanaan,
pemeriksaan diagnostik,
komplikasi dan rehabilitasi
pasien nefrolithiasis
Edukasi mengenai hasil
pemeriksaan penunjang (lab,
 radiologi)
Edukasi terkait intervensi
selama perawatan (medis,
keperawatan, gizi, farmasi)
Edukasi kebutuhan ADL
pasien selama perawatan
- Edukasi perencanaan pulang Program pendidikan
Informasi tentang kendidi kesehatan pada pasien
umum pasien dan keluarga
Edukasi tentang modifikasi
gaya hidup setelah pulang
untuk mencegah
kekambuhan
Edukasi kebutuhan
perawatan setelah di rumah
Diskusi tentang jadwal kontrol
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI / Penjelasan diagnosis Dilakukan oleh semua
INFORMASI MEDIS Rencana terapi PPA berdasarkan
kebutuhan pasien
Inform concern Berdasarkan rencana
perawatan dan sesuai
kondisi pasien
b. EDUKASI & Konseling peningkatan intake Dilakukan oleh ahli gizi
KONSELING GIZI nutrisi dan diet TKTP pada awal pasien masuk,
selama perawatan dan
rencana terapi nutrisi di
rumah
c. EDUKASI Menejemen nyeri Pengisian formulir
KEPERAWATAN Pengajaran pola eliminasi, informasi dan edukasi
pembiasaan terhadap katerisasi terintegrasi oleh pasien
Pencegahan jatuh dan resiko
dan atau keluarga
cedera baik fisik maupun
jaringan
Kontrol infeksi untuk mencegah
penyebaran infeksi, baik yang
bisa dilakukan oleh keluarga
maupun pasien
d. EDUKASI FARMASI Informasi dan konseling obat Meningkatkan kepatuhan
minum obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
 a. CAIRAN INFUS NS 0,9%
b. OBAT ORAL/ INJEKSI Analgesik
Antibiotik
Deuretik
Antipiretik
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Penatalaksanaan apendiktomi Disesuaikan dengan
untuk menghilangkan infeksi kondisi pasien
b. TLI KEPERAWATAN a. Kode NIC 0180): Manajemen Mengacu pada NIC
nyeri
b.Kode NIC (4120): Pola
eliminasi
c.Kode NIC (1100): pencegahan
jatuh
d kode NIC (1445):
pengajaran proses penyakit
e kode NIC (1445):
pengajaran personal safety
f. Kode NIC (6540): Control
Infeksi
c. TLI GIZI Pemenuhan nutrisi harian Pemberian nutrisi
Diet TKTP
disesuaikan dengan
kebutuhan pasien
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Assasement ulang dan verifikasi Monitor perkembangan
rencana asuhan pasien
b. KEPERAWATAN TTV Mengacu pada NOC
Monitoring menejemen nyeri
Monitoring pola eliminasi
Monitoring resiko cedera
jaringan
Monitoring resiko infeksi
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah
Monitoring Biokimia
gizi yang nampak pada
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
pasien
Mengacu pada IDNT
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat Dilakukan dengan
Monitoring Efek Samping Obat
tentervensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat
sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/ mandiri Tergantung kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS Tegaknya diagnosa
berdasarkan anamnesa dan
 pemeriksaan diagnostik
Infeksi akibat apendisitios bisa
dihilangklan (apendiktomi jika
diperlukan)
TTV dalam batas normal, status
nitrisi baik, tidak ada kleluhan
b. KEPERAWATAN Kode NOC (0401): Menejemen Mengacu pada NOC
nyeri Dilakukan dalam 3 shift
Kode NOC (1004): Status
eliminasi
Kode NOC (0601): Kerusakan
jaringan
Kode NOC (0703): Severity
Infeksi
c. GIZI Asupan nutrisi >80%
Optimalisasi status nutrisi
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
14. KRITERIA PULANG Umum:
TTV dalam batas normal, status
nutrisi baik, tidak ada keluahan
Khusus:
Pemeriksaan fisik dalam batas
normal, nilai laboratorium dan
pemeriksaan penunjang normal
15. RENCANA Resume medis dan
PULANG/EDUKASI keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN LANJUTAN
dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
No Diagnosa Patofisiologi Data pasien
Keperawatan

1. Nyeri Terjadi sumbatan pada nefron Karakteristik :

ginjal.saluran urin tersumbat.
Penumpukan cairan dalam DS:
nefron. Terjadi proses inflamasi. - Pasien mengatakan
Proses inflamasi mempengarusi nyeri pada pinggang
sistem syaraf, tubuh merespon bnawah
dengna persepsi nyeri yang
dirasakan pasien DO:

- Pasien meringis
kesakitaan
- Melindungi area
nyeri
- Tekanan darah
- nadi
2. Perubahan Terjadi sumbatan pada nefron Karakteristik :
eliminasi urin ginjal.saluran urin tersumbat.
Penumpukan cairan dalam DS:
nefron. Urin menuju bladder - Pasien mengatakan
terhambat. Mempengaruhi susah buang air
proses eliminasi kecil
- Pasien mengatakan
badannya lemas
DO:

- Produksi urin
- Takikardi
- Keletihan
- Tanda dehidrasi
3. Resiko cedera Terjadi sumbatan pada nefron Karakteristik:
jaringan ginjal.saluran urin tersumbat.
Penumpukan cairan dalam DS:
nefron. Urin menuju bladder - Pasien mengatakan
terhambat. Mempengaruhi tidak tahu dengan
proses eliminasi. Resiko kondisinya saat ini
kerusakan jaringan ginjal akibat - Pasien mengatakan
akumulasi batu sulit beraktifitas
DO:

- tekanan darah
- Tingkat
pengetahuan
- Kecemasan
 - Proses koping
4 Resiko infeksi Terjadi sumbatan pada nefron Karakteristik
ginjal.saluran urin tersumbat.
Penumpukan cairan dalam DS:
nefron. Menimbulkan respon - Pasien mengatakan
inflamasi. Proses inflamasi nyeri area punggung
meningkatkan produksi leuklosit. - Pasien mengatakan
Resiko penyebaran infeksi badan lemah
- Pasien mengatakan
kadang demam
DO:

- Hipertermi
- Peningkatan
leukosit
- Tekanan darah
- Denyut nadi