CLINICAL PATHWAY

DEMAM BERDARAH GRADE 1&2

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS Dokter Spesialis Psien masuk via RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status fungsional: asesmen bio-psiko-sosial,
KEPERAWATAN
bartel index, risiko jatuh, risiko spiritual dan budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT
NS1
2. LABORATORIUM
IGM, IGG, DENGUE
Varian
3. RADIOLOGI/
THORAX AP
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
 Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) fisik/ klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Asesmen dilakukan dalam
waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN intervensi farmasi yang
FARMASI Rekonsiliasi Obat sesuai sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Demam berdarah Grade 1& 2
MEDIS
a. Kode (00025): Risiko
ketidakseimbangan volume cairan
b. Kode (00195): Risiko Keseimbangan Masalah keperawatan yang
elektrolit dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS c. Kode (00007): Hiperthermia Dibuat oleh perawat
KEPERAWATAN penanggung jawab.
d. Kode (00205): Risiko shock Mengacu pada diagnosis
e. Kode (00206): Risiko Pendarahan NANDA-Int

f. Kode (00132): Nyeri Akut

Peningkatan kebutuhan energi
expenditure berkaitan dengan
meningkatnya kebutuhan untuk
menjaga suhu tubuh ditandai dengan Sesuai dengan data
demam (NI - 1.1) asesmen, kemungkinan saja
c. DIAGNOSIS GIZI ada diagnosis lain atau
Tidak cukupnya asupan cairan
diagnosis berubah selama
berkaitan dengan demam meningkat
perawatan.
insensible water lossees ditandai
dengan estimasi asupan kurang dari
kebutuhan (NI - 3.1)
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
7. DISCHARGE Identifikasi kebutuhan rumah
Program pendidikan pasien
PLANNING Hand Hygiene dan keluarga
Kebersihan Lingkungan: 3M
(Menimbun/Menutup, Menguras,
Mengubur)
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/ Rencana terapi kebutuhan dan juga
INFORMASI MEDIS
berdasarkan Discharge
Informed Consent
Planning.
 Edukasi gizi dilakukan
pada saat awal masuk
b. EDUKASI & Makanan lunak/makanan biasa
(pada hari pertama atau
KONSELING GIZI dengan gizi seimbang
kedua) dan atau pada hari
ke 4 atau ke 5.
a. Peningkatan intake cairan peroral Pengisian formulir
c. EDUKASI
b. Tirah baring (Bedrest) informasi dan edukasi
KEPERAWATAN
terintegrasi oleh pasien dan
c. Cara turunkan panas : WaterTapid atau keluarga
Sponge
Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
d.EDUKASI FARMASI pasien meminum/
Konseling Obat menggunakan obat
PENGISIAN
FOR-MULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPIMEDIKA MENTOSA

Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB/

a. INJEKSI intravena
Varian
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Paracetamol 10 -15 mg/kg BB/
kali/oral
c. OBAT ORAL
Varian

d. RECTAL
Varian
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS
a. Kode NIC (196): Manajemen
Demam
b. Kode NIC (200): Manajemen
Cairan
c. Kode NIC (1400): Manajemen
Nyeri
b. TLI d. Kode NIC (337): Pemenuhan ADL Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
e. Kode NIC (4190): Kolaborasi
Pemasangan infus
f. Kode NIC (2304): Kolaborasi
Pemberian Obat Oral
g. Kode NIC (2314): Kolaborasi
Pemberian Obat IV
Diet makanan lunak atau makan biasa Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI Cukup cairan dari makanan dan disesuaikan dengan usia
minuman dan kondisi klinis anak
secara bertahap
 Sesuai dengan hasil
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
a. Kode NOC (413): Monitoring TTV
(baseline)/4 jam
b. Kode NOC (200) Monitoring cairan
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
dan pendarahan
c. Kode NOC (1400) Monitoring
nyreri
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya.
Monitoring Biokimia Monev pada hari ke 4 atau
hari ke 5 kecuali asupan
c. GIZI makan.

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Mengacu pada IDNT

(International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat
d. FARMASI
Dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian
kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Shock Negative
a. Suhu normal
b. Hemodinamic Stabil Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
c. Nyeri berkurang Dilakukan dalam 3 shift
d. Pendarahan Negatif
Asupan makan > 80%
Status Gizi berdasarkan
c. GIZI Asupan cairan (minum) adekuat antropometri, biokimia,
fisik/ klinis
Status Gizi Optimal
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien

Tanda Vital Normal

14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
PULANG Trombosit Diatas 100.000 sesuai dengan PPK
Sesuai NOC
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan
EDUKASI
keadaan umum pasien /Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
Surat pengantar control saat pulang.
LANJUTAN

VARIAN

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
KEJANG DEMAM SEDERHANA

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status fungsional: asesmen bio-psiko- sosial,
KEPERAWATAN
bartel index, risiko jatuh, risiko spiritual dan budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, Leukosit & Trombosit
Gula Darah
2. LABORATORIUM Elektrolit
Urine Analis
Varian
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI THT

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
 Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) fisik/ klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam.
Telaah Resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN intervensi farmasi yang
FARMASI Rekonsiliasi Obat sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Kejang Demam Sederhana
MEDIS
a. Kode (00007): Hiperthermia
b. Kode (000201): Risiko Masalah keperawatan yang
ketidakefektifitan Perfusi Jaringan dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS Otak Dibuat oleh perawat
KEPERAWATAN c. Kode (00028): Risiko kekurangan penanggung jawab.
Volume Cairan Mengacu pada diagnosis
d. Kode (00035): Risiko Cidera NANDA. Int
e. Kode (00039): Risiko Aspirasi

Peningkatan kebutuhan zat gizi energi Sesuai dengan data

berkaitan dengan meningkatnya asesmen, kemungkinan saja
c. DIAGNOSIS GIZI kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ada diagnosis lain atau
ditandai dengan asupan tidak adekuat, diagnosis berubah selama
demam (NI - 1.1) perawatan.
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
7. DISCHARGE Latihan Selama Perawatan
Program pendidikan pasien
PLANNING Identifikasi kebutuhan di rumah dan keluarga
Hand Hygiene

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan

a. EDUKASI/ berdasarkan kebutuhan dan
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS juga berdasarkan Discharge
Informed Consent Planning

Edukasi gizi dilakukan

b. EDUKASI & saat awal masuk dan atau
Makanan saring atau lunak
KONSELING GIZI pada hari ke 4 atau hari ke
5

a. Kompres hangat (tapid water sponge)

Pengisian formulir
c. EDUKASI b. Pengaturan posisi saat kejang informasi dan edukasi
KEPERAWATAN
c. Mengenali risiko kejang beruang terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga
d. Menurunkan cidera akibat kejang

140
 Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
d.EDUKASI FARMASI pasien meminum/
Konseling Obat menggunakan obat
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPIMEDIKA MENTOSA

Paracetamol IV
a. INJEKSI
Varian
RL
b. CAIRAN INFUS Varian
Diazepam 0,3 mg/kg BB per 8 jam
Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB per 1x
Diberikan 4x sehari tidak > 5x sehari/
c. OBAT ORAL
Ibupropen 5 - 10 mg/kg BB per 1 kali
Diberikan 3 - 4x sehari

Varian
Diazepam 0,5 mg/kg BB per 8jam
d. RECTAL
Suhu tubuh lebih >38oC
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
a. Kode NIC (1400): Manajemen
Demam
b. Kode NIC (2080): Manajemen
Cairan
c. Kode NIC (2680): Manajemen
Kejang : Mengamankan Kepatenan
Jalan Nafas (Pencegahan Lidah
tergigit)
b. TLI d. Kode NIC (6490): Mencegah Risiko
Jatuh Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
e. Kode NIC (1805): Pemenuhan
Kebutuhan ADL
f. Kode NIC (4190): Kolaborasi
pemasangan infus
g. Kode NIC (2304): Kolaborasi
pemberian oral
h. Kode NIC (2315): Kolaborasi
pemberian obat rectal
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI Diet Makanan Lunak atau Makanan disesuaikan dengan usia
Saring dan kondisi klinis
anak,secara bertahap
Sesuai dengan hasil
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Monitor perkembangan
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan pasien
a. Kode NOC (413): Monitoring tanda
vital
b. Kode NOC (2080): Monitoring
Cairan
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
c. Kode NOC (2680): Monitoring
Jaringan Otak
d. Kode NOC (2680): Monitoring
Kejang
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya.
Monitoring Biokimia Monev pada hari ke 4atau
ke 5 kecuali asupan
c. GIZI makanan

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Mengacu pada IDNT

(Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat
d. FARMASI
Dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
Pembatasan Mobilisasi pada saat Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN
kejang kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada kejang
a. MEDIS
Hemodinamik Stabil

Suhu Tubuh Batas Normal

Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN Tidak ada kejang
Dilakukan dalam 3 shift
Hemodinamik stabil
Asupan makan > 80% Status Gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien

Umum
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
PULANG sesuai dengan PPK
Khusus
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan
EDUKASI
keadaan umum pasien /Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
Surat pengantar control saat pulang.
LANJUTAN

VARIAN

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama Lama rawat hari
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD:
Komplikasi R.Rawat/Klas /
Kode ICD:
Tindakan Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
b. ASESMEN AWAL Perawat Primer:
KEPERAWATAN Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
skrining gizi, nyeri, status fungsional: asesmen bio-psiko-sosial,
bartel index, risiko jatuh, risiko spiritual dan budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, LEUKO, Elektrolit
2. LABORATORIUM Tinja Macroscopic & Microscopic
Varian
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
Dilakukan dalam 3 Shift, 14
b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab kebutuhan dasar tetap
KEPERAWATAN dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi
dan mengkaji data antro
pometri, biokimia, fisik/
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan ter
masuk alergi makanan serta
riwayat personal.
Asesmen Gizi dalam waktu
48 jam.
d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter
Rekonsiliasi Obat vensi farmasi yang sesuai
hasil Telaah dan Rekonsiliasi
 obat
6.DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS
Diare Akut Ringan - Sedang
MEDIS
b. DIAGNOSIS a. Kode (00013) : Diare Masalah keperawatan yang
KEPERAWATAN b. Kode (00025): Risiko dijumpai setiap hari.
Ketidakseimbangan volume Cairan Dibuat oleh perawat
c. Kode (00195): Risiko penanggung jawab. sesuai
ketidakseimbangan Elektrolit dengan NANDA. Int
d. Kode (00002): Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Kode (000132): Nyeri akut
f. Kode (00047): Risiko Kerusakan
Integritas Kulit
c. DIAGNOSIS GIZI Kekurangan intake cairan berkaitan Sesuai dengan data asesmen
dengan meningkatnya kehilangan cairan
karena diare yang ditandai kurangnya
asupan cairan (NI – 3.1)
Penurunan kebutuhan zat gizi serat
berkaitan dengan perubahan metabolisme
yang ditandai pasien didiagnosa medis
diare akut ringan – sedang (NI – 5.4)
7.DISCHARGE Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Program pendidikan pasien
PLANNING Selama Perawatan dan keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah
Hand Hygiene
Kualitas hidup sehat
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
a.EDUKASI/ berdasarkan kebutuhan dan
INFORMASI MEDIS Rencana terapi juga berdasarkan Discharge
Informed Consent Planning.
Diberikan oralit, ekstra minum termasuk Edukasi gizi dilakukan saat
b. EDUKASI & ASI bila masih menyusu. Pemberian awal masuk
KONSELING GIZI makanan bertahap kembali ke makanan
semula, frekuensi 6 kali (porsi kecil
sering) sesuai kemampuan
c. EDUKASI a. Hand Hygiene Pengisian formulir informasi
KEPERAWATAN b. Menjaga kebersihan makanan dan dan edukasi terintegrasi oleh
peralatan makanan pasien dan atau keluarga
c. Cara perawatan perianal
d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
pasien meminum/ meng
Konseling Obat
gunakan obat
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. CAIRAN INFUS RL
Varian
b.OBAT ORAL Metronidazol 10 Mg/kg (Amuba +) Obat pulang
Varian
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a.TLI MEDIS
b. TLI a. Kode NIC (2080): Manajemen Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN Cairan & Elektrolit
b. Kode NIC (1400): Manajemen
Nyeri
c. Kode NIC (0460): Manajemen Diare
d. Kode NIC (1100): Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi (Termasuk ASI)
e. Kode NIC (1750): Perawatan
Perianal

f. Kode NIC (1805): Pemenuhan ADL

g. Kode NIC (4190): Kolaborasi
Pemasangan Infus
h. Kode NIC (2300): Kolaborasi
pemberian Obat
Rehidrasi cairan oralit, Diet makanan Bentuk makanan, kebutuh an
c. TLI GIZI cair, lunak, biasa, secara bertahap. Anak zat gizi disesuaikan dgn usia
dengan ASI tetap diberikan dan kondisi klinis anak
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dgn hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a.DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
b.KEPERAWATAN a. Kode NOC (413): Monitoring tanda Mengacu pada NOC
vital
b. Kode NOC (2080): Monitoring
Intake & Output Cairan
c. Kode NOC (0460): Monitoring
Frekuensi Karakteristik Diare
d. Kode NOC (2080): Monitoring
Tanda Rehidrasi
e. Kode NOC (1750): Monitoring
Integritas Kulit Perianal
c.GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
Monitoring Antropometri dan tanda gejala yang akan
Monitoring Biokimia dilihat kemajuannya.
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
d.FARMASI Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software inter
Monitoring Efek Samping Obat aksi. Dilanjutkan dengan
inter vensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat
sesuai
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a.MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai
b.KEPERAWATAN kondisi pasien
c.FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a.MEDIS Dehidrasi Teratasi
BAB Kurang dari 3X Sehari dgn Ampas+
b.KEPERAWATAN Tanda Vital Dalam Batas Normal
Mengacu pada NOC
Indek Output Seimbang
Dilakukan dalam 3 shift
Integritas Kulit Perianal Baik
c.GIZI Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa Status Gizi berdasarkan
memperberat saluran cerna. Mencegah antropometri, biokimia,
dan mengurangi risiko dehidrasi asupan fisik/klinis
makan > 80%
Status gizi optimal
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
Obat rasional pasien
14. KRITERIA Umum Status pasien/tanda vital
 PULANG sesuai dengan PPK
Khusus
14. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
PULANG/ Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan /
EDUKASI keadaan umum pasien Surat Kontrol/Homecare saat
PELAYANAN pulang.
Surat pengantar kontrol
LANJUTAN
VARIAN

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ________________________ ( )
 CLINICAL PATHWAY
DEMAM TYPHOID

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama l lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk via IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat Primer :
Alasan utama masuk rumah
sakit, riwayat penyakit, status
psikologis, mental, social,
ekonomi dan budaya, Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL
pemeriksaan fisik, tingkat asesmen bio-psiko-sosial,
KEPERAWATAN kesadaran, tanda-tanda vital, spiritual dan budaya
riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional : bartel
index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi
dan discharge planning
DPL
2. LABORATORIUM Fungsi hati : SGOT/SGPT
Albumin Varian
Ureum/Creatinin
GDS/Elektrolit
Widal
3. RADIOLOGI/
Thorak foto/USG Abdomen
IMAGING

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/Dr. Ruangan Atas indikasi/emergency

b. ASESMEN TTV dan status nutrisi : nafsu

KEPERAWATAN makan, mual, muntah, diare, Dilakukan dalam 3 shift
konstipasi
Lihat risiko malnutrisi
Melakukan skrining gizi
dan mengkaji data
antropometri, biokimia,
Tenaga gizi
c. ASESMEN GIZI fisik/klinis, riwayat makan
(nutrisionis/dietisien)
termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
Telaah resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN intervensi farmasi yang
FARMASI Rekonsiliasi Obat sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS Demam typhoid (non

MEDIS komplikata)
Masalah keperawatan
a. Kode (00007) : yang dijumpai setiap hari.
Hipertermia
Dibuat oleh perawat
b. DIAGNOSIS b. Kode (00002) :
penanggung jawab.
KEPERAWATAN Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari Mengacu pada diagnosis
kebutuhan tubuh NANDA. Int
Peningkatan kebutuhan zat gizi
Sesuai dengan data
energi berkaitan dengan
asesmen, kemungkinan
meningkatnya kebutuhan untuk
saja ada diagnosis lain atau
c. DIAGNOSIS GIZI menjaga suhu tubuh ditandai
diagnosis berubah selama
dengan asupan tidak adekuat,
perawatan
demam (NI- 1.1)

7. DISCHARGE Identifikasi kebutuhan edukasi

PLANNING dan latihan selama perawatan Program pendidikan
pasien dan keluarga
Identifikasi kebutuhan dirumah
Hand hygiene

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi

asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/ kebutuhan dan juga
INFORMASI Rencana terapi berdasarkan discharge
MEDIS planning
 Informed consent
Edukasi gizi dilakukan
saat awal masuk dan atau
pada hari ke 4 atau hari ke
b. EDUKASI & 5
KONSELING Diet lambung bentuk saring atau
GIZI lambung

c. EDUKASI Konseling nutrisi/pola makan Pengisian formulir

KEPERAWATAN informasi dan edukasi
Pola istirahat terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Pola hidup sehat
Informasi obat Meningkatkan kepatuhan
d. EDUKASI pasien
FARMASI meminum/menggunakan
Konseling obat
obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
Lembar edukasi terintegrasi
EDUKASI DTT keluarga/pasien
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKA MENTOSA

Nacl 0.9 % 500 cc Bersama

Varian
a. CAIRAN INFUS dengan pemberian antibiotic

Kloramfenikol 4x500 mg s.d 7

hari bebas demam
Tiamfenikol 4x500 mg atau
Cotrimoksazole 2x960 mg selama
2 minggu atau
b. OBAT ORAL Ampicilin/Amoxicilin 50-150
mg/kg BB selama 2 minggu
atau
Fluorokuinolon : Ciprofloksacin
2x400 mg selama 7 hari atau
Levofloxacin 1x500 mg selama 7
hari
Simptomatik : Antipiretik
paracetamol bila demam
c. INJEKSI Varian
Cefalosporin generasi 3 :
Ceftriaxone 1x3-4 gr selama 3-5
hari atau
Cefotaxime 2-3x1 gr atau
 Cefoperasone 2-3x1 gr

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS

Kode NIC (3740) : Fever

b. TLI treatment
Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
Kode NIC (4120) : Fluid
management
Kode NIC (6540) : Infection
control
Kode NIC (2380) : Medication
management
Kode NIC (6680) : Vital sign
monitoring
Kode NIC (1120) : Nutrition
therapy
Kode NIC (5246) : Nutritional
conseling
Kode NIC (1160) : Nutritional
monitoring
Bentuk makanan, kebutuhan
c. TLI GIZI Pemenuhan kebutuhan zat gizi disesuaikan
nutrisi/gizi dengan usia dan kondisi
klinis, secara bertahap
Diet makanan lunak atau
makanan saring (diet lambung)

d. TLI FARMASI Sesuai dengan hasil

Rekomendasi kepada DPJP
monitoring

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen ulang dan review Monitor perkembangan

a. DOKTER DPJP
verifikasi rencana asuhan pasien
b. KEPERAWATAN
Monitoring tanda-tanda vital Mengacu pada NOC
pasien
Monitoring status hidrasi pasie
meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda
dehidrasi
Monitoring tindakan pencegahan
infeksi yang harus dilakukan
oleh pasien dan keluarga selama
perawatan
Monitoring pemberian obat
antipiretik
Monitoring status nutrisi pasien
dan nilai balance intake dan
 outtake
Diet yang diberikan tepat dan
tidak ada gejala konstipasi atau
diare
Monitoring tanda-tanda kurang
nutrisi
Monitoring hasil laboratorium
yang meliputi nilai albumin,
protein total, haemoglobin,
limfosit dan elektrolit
Monitoring asupan makan Esuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya.
Monitoring Biokimia Monev pada hari ke 4 atau
ke 5 kecuali asupan
c. GIZI makanan

Monitoring Fisik/klinis terkait

gizi
Mengacu pada IDNT
(international dietetic&
nutrition terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat
d. FARMASI
Dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat
intervensi farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS

Mobilisasi bertahap dari miring

kiri dan kanan, duduk
b. KEPERAWATAN bersandar di tempat tidur, Tahapan mobilisasi sesuai
duduk berjuntai, berdiri dan kondisi pasien
berjalan
c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan
fisik
Didapatkan diagnosis definitive
salmonella typhi atau
salmonella paratype dari
pemeriksaan penunjang
b. KEPERAWATAN
a. Kode NOC (0800) : Mengacu pada NOC
thermoregulation
Dilakukan dalam 3 shift
b. Kode NOC (0602) :
Hydration
 c. Kode NOC (0703) :
Infection severity
d. Kode NOC (2301) :
Medication responses
e. Kode NOC (0802) :
Vital signs
f.Kode NOC (1004) :
Nutritional status
g. Kode NOC (1005) :
Nutritional status :
biochemical measures
h. Kode NOC (1007) :
Nutritional energy
Asupan makan > 80% Status gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien

Umum : Hemodinamik stabil,

intake baik
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
PULANG sesuai dengan PPK
Khusus : Demam turun,
kesadaran baik, tidak ada
komplikasi
15. RENCANA
Resume medis dan keperawatan Pasien membawa resume
PULANG/
perawatan/surat
Penjelasan diberikan sesuai
EDUKASI rujukan/surat
dengan keadaan umum pasien
PELAYANAN control/homecare saat
LANJUTAN Surat pengantar control pulang

VARIAN

__________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
BRONKOPNEUMONIA PADA ANAK

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama Bronkopneumonia lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat 5 HARI
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5

1. ASESMEN AWAL :

Dokter IGD Pasien masuk via IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter spesialis Pasien masuk via poli/RJ
Perawat primer :
Kondisi umum , tingkat kesadaran , tanda- Dilanjutkan dengan assessment
ASESMEN AWAL
tanda vital, riwayat alergi, skrining bio psiko social spiritual,
KEPERAWATAN gizi, nyeri, status fungsional, barthel dan budaya
indeks, resiko jatuh, resiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan budaya
DL, LED
2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI/
Thorax
IMAGING

4. KONSULTASI

ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian

c. ASESMEN MEDIS
Dokter Jaga Atas indikasi/emergency
d. ASESMEN
KEPERAWATAN Perawat Penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift

c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi Lihat resiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji
data antropometri biokimia,
fisik, riwayat makan,
 termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Assesment dilakuakan
dalam waktu 48 jam.
Telaah resep Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil
Rekonsiliasi obat telaah dan rekonsiliasi obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS BRONKOPNEUMONIA

Ketidakefektifan pemnersihan jalan Masalah keperawatan yang
nafas dijumpai setiap hari dibuat
oleh perawat penanggung
Gangguan pertukaran gas jawab. Mengacu pada
e. DIAGNOSIS
Ketidakseimbangan nutrisi kurang diagnosis NANDA-Int
KEPERAWATAN
dari kebutuhan tubuh

Intoleransi aktivitas

Asupan oral tidak adekuat berkaitan

dengan penurunan kemampuan untuk
Sesuai dengan data asesmen
mengkonsumsi energy yang cukup
kemungkinan ada
c. DIAGNOSIS GIZI ( mual, muntah, perubahan indera
diagnosis lain atau
pengecapan ) ditandai perkiraan
diagnosis berubah selama
asupan energy / protein kurang dari
perawatan
kebutuhan . Keterbatyasan asupan
makan ( NI-2.1)
Identifikasi dengan kebutuhan edukasi
7. DISCHARGE
dan latihan selama keperawatan pada
PLANNING
keluarga
Identifikasi kebutuhan rumah Program pendidikan pasien dan
Hindari iritan / alergen keluarga

Meningkatkan imunitas tubuh dengan

makan makanan yang mengandung
nutrisi seimbang

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan diagnosis, diagnosis

banding, komplikasi Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan
i. EDUKASI/ Rencana terapi juga berdasarkan Discharge
INFORMASI MEDIS planning
Informed concent
Edukasi gizi dilakukan pada
b. EDUKASI & saat awal masuk (pada hari
ASI, Makanan lunak/makanan biasa
KONSELING GIZI pertama atau ke 2) dan atau
dengan gizi seimbang
pada hari keempat atau ke-
5
f. EDUKASI
Pengisian formulir informasi
Peningkatan intake makanan per oral
KEPERAWATAN dan edukasi terintegrasi
 Tirah baring
oleh keluarga pasien
Informasi obat Meningkatkan kepatuhan pasien
d. EDUKASI FARMASI meminum atau
Konseling obat menggunakan obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN Ditandatangani
Lembar edukasi terintegrasi
EDUKASI Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI

TERAPI MEDIKA MENTOSA

d. OKSIGEN
e. CAIRAN INFUS Kaen 3B / KDN 1
Antibiotik
varian
f. OBAT INJEKSI Ondansentron
Ranitidin
Paracetamol
Paracetamol
g. OBAT ORAL Ekspektoran
varian
Short acting B2 adrenergic agonist
h. NEBULIZER

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
e. TLI MEDIS

Manajemen batuk
Manajemen demam
Manajemen nyeri
f. TLI KEPERAWATAN Mengacu pada NIC
manajemen nutrisi dan cairan
Kolaborasi pemasangan infus
Kolaborasi pemberian obat

Diet cair / saring / lunak / biasa Bentuk makanan kebutuhan zat

g. TLI GIZI gizi disesuaikan dengan
Cukup cairan dari makanan dan usia dan kondisi klinis
minuman anak secara bertahap
h. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Assesment ulang dan Review

a. DOKTER DPJP
verifikasi rencana asuhan
b. KEPERAWATAN monitoring TTV (baseline/8 jam)
 monitoring batuk dan sesak
Monitoring kebutuhn nutrisi / cairan
Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
2. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian
c. FISIOTERAPI

3. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

Suhu normal
Batuk berkurang / hilang
b. KEPERAWATAN
Kebutuhan nutrisi dan cairan
terpenuhi
Nyeri berkurang
Asupan makan ≥ 80 %
c. GIZI Asupan cairan adekuat
Status gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
Umum : suhu normal, tanda vital
14. KRITERIA PULANG normal, intake baik
Sesuai NOC
16. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan
EDUKASI keadaan umum pasien kepada
PELAYANAN keluarganya
LANJUTAN
Surat kontrol

VARIAN
____________, _____________, ______
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan