No.

Formulir :

CLINICAL PATHWAY Tgl. Berlaku :

COVID-19 KASUS SEDANG DENGAN KOMORBID No. Revisi :

HIPERTENSI DAN DIABETES ICD :

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk : Jam : WIB
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar : Jam : WIB
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : Hari
Kode ICD
Komplikasi : R. Rawat / Kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien Masuk Melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien Masuk Melalui Rawat Jalan
Alasan utama masuk rumah sakit, riwayat penyakit,
status psikologis, mental, sosial, ekonomi, dan budaya.
Pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,
ASESMEN AWAL
Perawat Primer riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional:
KEPERAWATAN
bartel indeks, risiko jatuh, risiko dekubitus, kebutuhan
edukasi dan discharge planning

Darah Lengkap (Hb,Ht,Diff count,

Hari Ke-7 / Bila Ada Perubahan Kondisi Klinis
Leuko, Trombo).
C-Reactive Protein (CRP) Hari Ke-7 / Bila Ada Perubahan Kondisi Klinis
SGOT, SGPT Hari Ke-7 / Bila Ada Perubahan Kondisi Klinis
Ureum, Kreatinin Hari Ke-7 / Bila Ada Perubahan Kondisi Klinis
Gula Darah Sewaktu O O O O O O O O O Atas Indikasi
HbA1C Hari Ke- 7
2. PEMERIKSAAN Swab RT-PCR Hari Ke- 7
PENUNJANG MEDIS EKG Atas Indikasi
AGD O O O O O O Atas Indikasi
Elektrolit O Atas indikasi
CT Scan Thorax low dose O O Hari Ke-7 / Bila Ada Perubahan Kondisi Klinis
Rontgen Torax PA/AP Atas Indikasi
varian : Procalsitonin O
Faal hemostasis : D-dimer,
O Atas Indikasi
fibrinogen, PT, APTT
3. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite Harian / Follow up
A. ASESMEN MEDIS
Dokter Non DPJP / dr. Ruangan Monitor dan Evaluasi Kondisi Klinis Pasien
TTV, Saturasi Oksigen,
B. ASESMEN hipoglikemia, hiperglikemia, tanda-
Dilakukan Dalam 3 Shift
KEPERAWATAN tanda penurunan kesadaran dan
Status Nutrisi
Lihat Risiko Malnutrisi Melalui Skrining Gizi dan
Mengkaji Data Antropometri, Biokimia, Fisik/Klinis,
C. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) O O O
Riwayat Makan Termasuk Alergi Makanan Serta
Riwayat Personal. Asesmen dalam waktu 48 jam
Telaah Resep
D. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat
4. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS COVID-19 O O O
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Gangguan Pertukaran Gas O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Pola Napas Tidak Efektif O O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
B. DIAGNOSIS
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan O O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
KEPERAWATAN
Intoleransi Aktivitas O O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Gangguan Ansietas O O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Risiko Defisiensi Nutrisi O O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
C. DIAGNOSIS GIZI Normal atau Malnutrisi O O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Perbaikan Kondisi Klinis dan
Pasien Dapat Dipulangkan Meskipun Swab RT-PCR
5. DISCHARGE PLANNING Penunjang Medis
Positif, Dilanjutkan Dengan Isolasi Mandiri
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY Tgl. Berlaku :

COVID-19 KASUS SEDANG DENGAN KOMORBID No. Revisi :

HIPERTENSI DAN DIABETES ICD :

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk : Jam : WIB
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar : Jam : WIB
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : Hari
Kode ICD
Komplikasi : R. Rawat / Kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN
Positif, Dilanjutkan Dengan Isolasi Mandiri
Swab RT-PCR Negatif O O
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Oleh Semua Pemberi Asuhan Berdasarkan Kebutuhan
Penjelasan Diagnosis O O O O O O O O O
A. EDUKASI / INFORMASI dan Kondisi Pasien
MEDIS Rencana Terapi O O O O O O O O O Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi
Informed Consent O O O O O O O O O oleh Pasien dan atau Keluarga
B. EDUKASI & KONSELING
Asupan Nutrisi O O O O O O Edukasi Gizi Dilakukan Saat Awal Masuk dan atau Pada
GIZI
Hari Ke-4 atau Hari Ke-5
Konseling Nutrisi / Pola makan O O O O O O
Batuk Efektif O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Tekhnik Nafas Dalam dan Relaksasi O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Asupan Cairan O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
C. EDUKASI Penggunaan Alat Bantu Pernafasan O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
KEPERAWATAN Aktifitas dan Istirahat O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Pola Hidup Sehat O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Support Sistem Terhadap Situasi O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Hand Hygiene O O O O O O O O O Sesuai Kondisi Klinis Pasien
Informasi Obat
D. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat O O
E. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi Sesuai Kondisi Klinis Pasien
TERINTEGRASI
7 . TERAPI MEDIKAMENTOSA
Azitromicin 500 mg/24 jam atau
Levofloxacin 750 mg/24 jam (jika curiga O O O O O O O 7 Hari (atas indikasi)
infeksi bakteri) atau Tablet Peroral
Remdesivir 1x200 mg (hari ke-1)
selanjutnya 1x100 mg (hari ke-2 sampai O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis / Alternatif Antivirus
hari ke-5)
Proton Pump Inhibitors (PPIs) atau
A. INJEKSI Histamin Type 2 - Receptor Antagonist O O O O O O O Sesuai Indikasi
(H2RAs)
N-AcetylCysteine (NAC) 1200 mg/24
O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
jam
Antikoagulan LMWH/UFH : Heparin /
O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
Enoksafarin
Kortikosteroid : Dexamethason / MP O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
insulin long acting : lantus O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
insulin short acting : novorapid O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
B. CAIRAN INFUS RL / NaCl 0,9% O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
Favipiravir 2x1600 mg (hari ke-1)
selanjutnya 2x600 mg (hari ke-2 O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis / Alternatif Antivirus
sampai hari ke-5)
Amlodipin 5-10 mg/24 jam O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
Candesartan Cilexetil 8-16 mg/24 O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
jam
Spironolactone 25-100 mg/24 jam O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
Metformin 3x500 mg O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
C. OBAT ORAL Glimepirid 1-4 mg/24 jam O O O O O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
Paracetamol 3-4x500 mg atau SistenolO O O O O O O Sesuai Dengan Kondisi Klinis
Vitamin C 1000 mg/24 jam
Zinc /24 jam
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY Tgl. Berlaku :

COVID-19 KASUS SEDANG DENGAN KOMORBID No. Revisi :

HIPERTENSI DAN DIABETES ICD :

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk : Jam : WIB
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar : Jam : WIB
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : Hari
Kode ICD
Komplikasi : R. Rawat / Kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN

Vitamin D3 3.000 mg/24 jam

Vit B

8. TATALAKSANA / INTERVENSI
A. TATALAKSANA / Pemberian Cairan, Injeksi, Obat
Sesuai Terapi Medikamentosa
INTERVENSI MEDIS Oral
Identifikasi Masalah Keperawatan
Monitor Tanda dan Gejala
Pengukuran Tanda-Tanda Vital
Pemenuhan Personal Hygiene
B. TATA LAKSANA / Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
INTERVENSI Pengelolaan Jalan Napas O O O O O O O
KEPERAWATAN
Pengelolaan Keseimbangan Cairan
O O O O O O O
dan Elektrolit
Anjuran Patuh Terhadap Diet Rendah
O O O O O O O
Gula
Kolaborasi Pemberian Obat-obatan O O O O O O O

C. TATA LAKSANA / Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi / Gizi O O O O O O O Bentuk Makanan, Kebutuhan Zat Gizi Disesuaikan
INTERVENSI GIZI Diet Makanan Tinggi Kalori Tinggi dengan Usia dan Kondisi Klinis Secara Bertahap
O O O O O O O
Protein
D. TATA LAKSANA/
Rekomendasi Kepada DPJP O O O O O O O Sesuai Dengan Hasil Monitoring
INTERVENSI FARMASI
9. MONITORING & EVALUASI
Assesment Ulang & Review
A. DOKTER DPJP O O O O O O O Monitor Perkembangan Pasien
Verifikasi Rencana Asuhan
Monitoring Status Oksigenisasi
Monitoring Tanda-tanda Infeksi
Monitoring Tanda-tanda Perdarahan O O O O O O O
Monitoring Status Hidrasi Pasien
Meliputi Balance C airan, Terapi
Intravena dan Tanda-tanda
Dehidrasi
Monitoring Tindakan Pencegahan
nfeksi Yang Harus Dilakukan Oleh
B. KEPERAWATAN
Pasien Selama Perawatan
Monitoring Tingkat Kecemasan dan
Depresi

Monitoring Status Nutrisi Pasien dan

Nilai Balance Intake dan Outtake

Diet yang Diberikan Tepat dan

disesuaikan bila ada Gejala O O O O O O O
Kosntipasi atau Diare
Monitoring Asupan Makanan O O O O O O O Sesuai dengan Masalah Gizi dan Tanda Gejala yang
Monitoring Antropometri O Akan Dilihat Kemajuannya. Monev pada Hari ke-4 atau
C. GIZI Monitoring Biokimia O ke-5 Kecuali Asupan Makanan
Mengacu Pada IDNT (Internasional Dietetic & Nutrition
Monitoring Fisik / Klinis Terkait Gizi O O O O O O O
Terminology)
Monitoring Interaksi Obat O O O O O O O
D. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat O O O O O O O
Pemantauan Terapi Obat O O O O O O O
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY Tgl. Berlaku :

COVID-19 KASUS SEDANG DENGAN KOMORBID No. Revisi :

HIPERTENSI DAN DIABETES ICD :

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk : Jam : WIB
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar : Jam : WIB
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : Hari
Kode ICD
Komplikasi : R. Rawat / Kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN

10. MOBILISASI /REHABILITASI

A. MEDIS
Mobilisasi Bertahap Dari Miring Kiri
dan Kanan, Duduk Bersandar di Tahapan Mobilisasi Sesuai Kondisi Pasien
B. KEPERAWATAN O O O O O O
Tempat Tidur, Duduk Berjuntai,
Berdiri dan Berjalan
C. FISIOTERAPI Chest Physiotherapy O O O O O O
11. OUTCOME / HASIL
Kondisi Klinis Membaik
Hasil Rontgen Torax / CTLD Membaik
Hasil Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dl

Hasil RT-PCR Negatif O

Tanda-Tanda Vital Normal O O O O O O O
Keluhan Gangguan Pernafasan O O O O O O O
B. KEPERAWATAN Peningkatan Pemahaman dan
Partisipasi dalam Perubahan Gaya O O O O O O O
Hidup, PHBS
Peningkatan Aktivitas Secara O O O O O O O
Asupan Makan >80% O O O O O O O Status Gizi Berdasarkan Antropometri, Biokimia, Fisik /
C. GIZI
Optimalisasi Status Gizi O O O O O O O Klinis
Terapi Obat Sesuai Indikasi O O O O O O O
D. FARMASI Meningkatkan Kualitas hidup pasien
Obat Rasional O O O O O O O
Keadaan Umum: Hemodinamik
Stabil
12. KRITERIA PULANG Perbaikan Kondisi Klinis dan Status Pasien / Tanda Vital Sesuai dengan PPK
Penunjang Medis
Hasil Swab RT-PCR Negatif O
Resume Medis dan Keperawatan
13. RENCANA PULANG /
Penjelasan Diberikan Sesuai Pasien Membawa Resume Perawatan / Surat Rujukan /
EDUKASI PELAYANAN
dengan Keadaan Umum Pasien Surat Kontrol / Homecare saat pulang
LANJUTAN
Surat Pengantar Kontrol O
Prabumulih, ........... / .......... / ...............
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

VARIASI PELAYANAN YANG

TANGGAL ALASAN
DIBERIKAN
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY Tgl. Berlaku :

COVID-19 KASUS SEDANG DENGAN KOMORBID No. Revisi :

HIPERTENSI DAN DIABETES ICD :

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk : Jam : WIB
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar : Jam : WIB
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : Hari
Kode ICD
Komplikasi : R. Rawat / Kelas :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila Sudah Dilakukan

O Bisa Dilakukan / Bisa Tidak X Bila Tidak Dilakukan