AP SNARS - PPS 1 2020 Viki

STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR
TEMUAN/REKOMENDASI METODE PERBAIKAN KETERANGAN TINDAK LANJUT

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

SURVEY AKREDITASI SNARS EDISI 1
STANDAR ASESMEN PASIEN

AP.1 (Rumah sakit TEMUAN:

menentukan isi, bukti keterlibatan Melakukan Merencanakan Melakukan Terlaksananya Direncanakan rapat
jumlah dan jenis keluarga hanya tertulis revisi dan kaji rapat pokja revisi formulir rapat koordinasi rekam medis
asesmen awal pada hubungan keluarga dari ulang formulir dengan unit terkait sesuai koordinasi bulan April
disiplin medis dan alloanamnesis yang rekam medis tentang formulir rekomendasi dan sosialisasi
keperawatan yang dilakukan
tentang bukti rekam medis rekam medis Direncanakan rapat
meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat keterlibatan Melakukan sosialisasi rekam medis
REKOMENDASI
kesehatan, pengkajian keluarga dapat rapat koordinasi Bukti asesmen pasien post revisi
untuk membuktikan
pasien dari aspek asesmen dengan unit dokumentasi pada bulan Mei
bahwa ada keterlibatan
biologis, psikologis, keluarga untuk dapat terkait revisi UMAN
sosial, ekonomi, dilengkapi dengan nama rekam medis
kultural dan spiritual serta paraf keluarga pada
pasien.) asesmen atau formulir Pada asesmen Melakukan
lain awal medis, di sosialisasi
EP 4: lembar ke-3 tentang
Ada bukti keterlibatan (rencana formulir rekam
keluarga dalam
asuhan medis yang
melengkapi asesmen
awal. (D,W) (lihat HPK
terintegrasi sudah direvisi
2 EP1) sudah terdapat
ttd
pasien/keluarga
AP.1.1(Asesmen awal TEMUAN:
masing-masing pasien asesmen pasien terhadap Melakukan Merencanakan Melakukan Terlaksananya Direncanakan rapat
rawat inap meliputi faktor bio spiko sosio revisi dan kaji rapat pokja sosialisasi pada sosialisasi sosialisasi pada bulan Mei
pemeriksaan fisik, kultural spiritual bukan ulang formulir dengan unit terkait PPA dalam rekam medis
riwayat kesehatan, hanya sekedar rekam medis tentang formulir menggali
pengkajian pasien dari menggolongkan pasien
terkait asesmen rekam medis informasi Bukti
aspek biologis, tsb hanya menjawab
psikologis, sosial, bio-psiko-sosio- asesmen bio- tentang dokumen
dengan ada atau tidaknya
ekonomi, kultural dan masalah spiritual psiko-sosio- masalah Bio- UMAN
spiritual pasien.) spiritual Psiko-Sosio-

REKOMENDASI Spiritual pasien
EP 2: untuk digali lebih lanjut
Ada bukti pelaksanaan faktor bio psiko sosio
asesmen awal pasien kultural spiritual tersebut
rawat inap meliputi merupakan faktor penting
faktor bio-psiko-sosio- dalam melihat respon
kultural-spiritual. pasien terhadap penyakit
(D,W) atau tindakan
pengobatannya
(Asesmen awal TEMUAN:

masing-masing pasien dalam formulir asesmen Melakukan Merencanakan Melakukan Terlaksananya Direncanakan rapat
rawat inap meliputi awal medis maupun revisi dan kaji rapat pokja revisi formulir rapat koordinasi rekam medis
pemeriksaan fisik, keperawatan tidak ulang formulir dengan unit terkait sesuai koordinasi bulan April
riwayat kesehatan, tertulis awal pelaksanaan rekam medis tentang formulir rekomendasi dan sosialisasi
pengkajian pasien dari pasien dilakukan asesmen
keterangan rekam medis rekam medis Direncanakan rapat
aspek biologis, sehingga kesulitan dalam
psikologis, sosial, waktu memulai Melakukan sosialisasi rekam medis post
menghitung waktu
ekonomi, kultural dan penyelesaian pelaksanaan asesmen rapat koordinasi Bukti revisi pada bulan Mei
spiritual pasien.) asesmen awal dengan unit dokumentasi
terkait revisi UMAN
EP 4: REKOMENDASI rekam medis
Ada bukti pelaksanaan untuk ditambahkan
asesmen awal pasien waktu mulai penulisan Melakukan
rawat inap harus asesmen awal medis dan sosialisasi
selesai dalam waktu keperawatan dalam tentang
24 jam atau lebih setiap formulir asesmen formulir rekam
cepat sesuai dengan awal baik medis maupun medis yang
kondisi pasien. (D,W) keperawatan sudah direvisi

masing-masing pasien asesmen pasien terhadap
rawat jalan meliputi faktor bio spiko sosio Melakukan Faktor spiritual Melakukan Terlaksananya Direncanakan rapat
pemeriksaan fisik, kultural spiritual bukan revisi dan kaji Sebelum revisi sosialisasi pada sosialisasi sosialisasi pada bulan Mei
riwayat kesehatan, hanya sekedar ulang formulir Masalah spiritual : PPA dalam rekam medis
pengkajian pasien dari menggolongkan pasien rekam medis Tidak ada/ ada menggali
aspek biologis, tsb hanya menjawab
terkait asesmen informasi Bukti
psikologis, sosial, dengan ada atau tidaknya
bio-psiko-sosio- Sesudah revisi tentang dokumen
ekonomi, kultural dan masalah
spiritual pasien.) spiritual Keyakinan/ ajaran masalah Bio- UMAN
agama yang Psiko-Sosio-
REKOMENDASI
EP 3 untuk digali lebih lanjut mempengaruhi Spiritual pasien
Ada bukti pelaksanaan faktor bio psiko sosio proses asuhan
asesmen awal pasien kultural spiritual tersebut Faktor Kultural
rawat jalan meliputi umerupakan faktor Sebelum revisi
faktor bio-psiko-sosio- penting dalam melihat Masalah : Tidak
kultural-spiritual. respon pasien terhadap ada/ ada
(D,W) penyakit atau tindakan
pengobatannya direvisi dengan
Budaya yang
mempengaruhi
proses asuhan

masing-masing pasien 3 dari 6 pasien rawat Melakukan Sosialisasi pada Asesmen Terlaksananya Direncanakan sosialisasi
rawat jalan meliputi jalan tidak dilakukan sosialisasi pada perawat rawat keperawatan rapat rekam medis asesmen pasien
pemeriksaan fisik, asesmen keparawatan perawat rawat jalan tentang rawat jalan sosialisasi pada bulan Mei
riwayat kesehatan, rawat jalan jalan tentang kelengkapan dan terisi lengkap tentang
pengkajian pasien dari
keharusan keharusan kelengkapan
aspek biologis, REKOMENDASI
psikologis, sosial, pengisian pengisian asesmen pengisian
untuk dapat ditingkatkan
ekonomi, kultural dan asesmen keperawatan asesmen
kepatuhan perawat rawat
spiritual pasien.) keperawatan rawat jalan keperawatan
jalan dalam
EP 4: melaksanakan asesmen rawat jalan
Ada bukti pelaksanaan keperawatan rawat jalan
asesmen awal pasien

rawat jalan
menghasilkan
diagnosis awal dan
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3)

masing-masing pasien telah dimasukkan dalam Melakukan Sosialisasi pada Kepatuhan Terlaksananya Saat rapat komite medis
rawat jalan meliputi kebijakan namun belum sosialisasi pada dokter spesialis pelaksanaan perbaruan mengingatkan tentang
pemeriksaan fisik, dapat diperlihatkan dokter spesialis yang praktek Asesmen awal Asesmen awal pengisian asesmen awal
riwayat kesehatan, pembuktian pasien rawat yang praktek rawat jalan pada pasien pada pasien pasien rawat jalan akut/non
pengkajian pasien dari jalan dengan penyakit
rawat jalan tentang asesmen dengan dengan kronis, asesmen awal
aspek biologis, akut nonkronis yang telah
tentang awal pasien penyakit non- penyakit non- diperbaharui setelah 1 (satu)
psikologis, sosial, diperbaharui asesmen
asesmen awal dengan penyakit kronis setiap kronis setiap bulan
ekonomi, kultural dan awalnya
spiritual pasien.) pasien dengan non-kronis diperbarui 1 1 bulan
EP 6: REKOMENDASI penyakit non- diperbarui setiap 1 bulan
Ada bukti pelaksanaan untuk diperlihatkan kronis bulan
pasien rawat jalan pasien akut nonkronis diperbarui
dengan penyakit yang telah melampaui 1 setiap 1 bulan Evaluasi berkala
akut/non kronis, bulan dan telah tentang kepatuhan
asesmen awal dilaksanakan asesmen pelaksanaan pasien
diperbaharui setelah 1 awal yang telah rawat jalan dengan
(satu) bulan. (D,W) diperbarui penyakit akut/non
kronis, asesmen
awal diperbaharui
setelah 1 (satu)
bulan
masing-masing pasien telah dimasukkan dalam Melakukan Sosialisasi pada Kepatuhan Terlaksananya Saat rapat komite medis
rawat jalan meliputi kebijakan namun belum sosialisasi pada dokter spesialis pelaksanaan perbaruan mengingatkan tentang
pemeriksaan fisik, dapat diperlihatkan dokter spesialis yang praktek Asesmen awal Asesmen awal pengisian asesmen awal
riwayat kesehatan, pembuktian pasien rawat yang praktek rawat jalan pada pasien pada pasien pasien rawat jalan kronis,
pengkajian pasien dari jalan dengan penyakit rawat jalan tentang asesmen dengan dengan asesmen awal diperbaharui
aspek biologis, kronis yang telah tentang awal pasien penyakit kronis penyakit setelah 3 (tiga) bulan
psikologis, sosial, diperbaharui asesmen
asesmen awal dengan penyakit setiap kronis setiap
ekonomi, kultural dan awalnya
pasien dengan kronis diperbarui diperbarui 3 3 bulan
spiritual pasien.)
EP 7 penyakit kronis setiap 3 bulan bulan
REKOMENDASI
Ada bukti pelaksanaan diperbarui
untuk diperlihatkan
pasien rawat jalan pasien kronis yang teah setiap 3 bulan Evaluasi berkala
dengan penyakit melampaui 3 bulan dan tentang kepatuhan
kronis, asesmen awal telah dilaksanakan pelaksanaan pasien
diperbaharui setelah 3 asesmen awal yang telah rawat jalan dengan
(tiga) bulan. (D,W) diperbarui penyakit kronis,
asesmen awal
diperbaharui setelah
3 .(tiga) bulan
masing-masing pasien asesmen pasien terhadap Melakukan Faktor spiritual Melakukan Terlaksananya Direncanakan rapat
gawat darurat faktor bio spiko sosio revisi dan kaji Sebelum revisi sosialisasi pada sosialisasi sosialisasi pada bulan Mei
meliputi pemeriksaan kultural spiritual bukan ulang formulir Masalah spiritual : PPA dalam rekam medis
fisik, riwayat hanya sekedar rekam medis Tidak ada/ ada menggali
kesehatan, pengkajian menggolongkan pasien
terkait asesmen informasi Bukti
pasien dari aspek tsb hanya menjawab
biologis, psikologis, bio-psiko-sosio- Sesudah revisi tentang dokumen
dengan ada atau tidaknya
sosial, ekonomi, masalah spiritual Keyakinan/ ajaran masalah Bio- UMAN
kultural dan spiritual agama yang Psiko-Sosio-
pasien.) REKOMENDASI mempengaruhi Spiritual pasien
EP 3: untuk digali lebih lanjut proses asuhan
Ada bukti pelaksanaan faktor bio psiko sosio Faktor Kultural
asesmen awal pasien kultural spiritual tersebut Sebelum revisi
gawat darurat umerupakan faktor Masalah : Tidak
meliputi faktor bio- penting dalam melihat ada/ ada
psiko-sosio-kultural- respon pasien terhadap
spiritual berfokus penyakit atau tindakan

pada kondisi pasien. pengobatannya direvisi dengan
(D,W) Budaya yang
mempengaruhi
proses asuhan

masing-masing pasien 4 dari 7 rekam medis Melakukan Sosialisasi pada Asesmen Terlaksananya Direncanakan sosialisasi
gawat darurat beberapa masalah yang sosialisasi pada perawat IGD keperawatan rapat rekam medis asesmen pasien
meliputi pemeriksaan ditemukan dalam perawat IGD tentang pengisian IGD terisi sosialisasi pada bulan Mei
fisik, riwayat asesmen keperawatan tentang asesmen lengkap tentang
kesehatan, pengkajian tidak dimasukkan dalam
pengisian keperawatan IGD kelengkapan
pasien dari aspek masalah kesehatan
biologis, psikologis, asesmen terutama tentang pengisian
pasien dan tidak
sosial, ekonomi, dibuatkan diagnosis awal keperawatan diagnosa awal dan asesmen
kultural dan spiritual IGD terutama masalah keperawatan
pasien.) REKOMENDASI tentang keperawatan IGD
EP 4: untuk ditingkatkan diagnosa awal
Ada bukti pelaksanaan pemahaman perawat dan masalah
asesmen awal pasien dalam melaksanakan keperawatan
gawat darurat asesmen awal dan
menghasilkan menyimpulkannya dalam
diagnosis awal dan diagnosis awal dan
masalah kesehatan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3 )

masing-masing pasien 4 dari 7 rekam medis Melakukan Sosialisasi pada Asesmen Terlaksananya Direncanakan sosialisasi
gawat darurat beberapa masalah yang sosialisasi pada perawat IGD keperawatan rapat rekam medis asesmen pasien
meliputi pemeriksaan ditemukan dalam perawat IGD tentang pengisian IGD terisi sosialisasi pada bulan Mei
fisik, riwayat asesmen keperawatan tentang asesmen lengkap tentang
kesehatan, pengkajian tidak dimasukkan dalam
pasien dari aspek masalah kesehatan pengisian keperawatan IGD kelengkapan

biologis, psikologis, pasien dan tidak asesmen terutama tentang pengisian
sosial, ekonomi, dibuatkan diagnosis awal keperawatan diagnosa awal, asesmen
kultural dan spiritual serta luput dari rencana IGD terutama masalah keperawatan
pasien.) asuhannya
tentang keperawatan, IGD
EP 5:
diagnosa awal, rencana
Ada bukti pelaksanaan REKOMENDASI
asesmen awal pasien masalah keperawatan dan
untuk ditingkatkan
gawat darurat keperawatan, implementasi
pemahaman perawat
menghasilkan rencana dalam melaksanakan rencana keperawatan
asuhan (D,W) asesmen awal dan keperawatan
menyimpulkannya dalam dan
diagnosis awal dan implementasi
masalah kesehatan serta keperawatan
dibuat rencana
asuhannya
AP.1.4.1(Asesmen TEMUAN:
awal pasien mencakup 3 dari 7 rekam medik Melakukan Sosialisasi tenatng Asesmen Terisi Direncanakan sosialisasi
juga kebutuhan tidak lengkap pengisian sosialisasi pengisian dan keperawatan lengkapnya rekam medis asesmen pasien
fungsional, termasuk pengkajian fungsionalnya tentang kelengkapan terisi lengkap asesmen pada bulan Mei
risiko jatuh, kemudian seperti penulisan skor pengisian dan asesmen keperawatan :
dirujuk untuk asesmen
kelengkapan keperawatan : Evaluasi berkala pengkajian
dan tindakan lebih REKOMENDASI
lanjut jika perlu.) asesmen pengkajian tentang fungsional
untuk ditingkatkan
EP 2: keperawatan : fungsional kepatuhan
kepatuhan petugas dalam
Pasien diskrining pengkajian pengisian
melengkapi pengkajian
untuk kebutuhan fungsional fungsional asesmen
fungsional termasuk keperawatan :
risiko jatuh. (lihat SKP pengkajian
6) (D,W) fungsional
AP.1.5(Semua pasien TEMUAN:

rawat inap dan rawat dalam pedoman Melakukan Sosialisasi tentang Telah dilakukan Dokumentasi Direncanakan sosialisasi
jalan diskrining dinyatakan bahwa nyeri sosialisasi perubahan skrining nyeri skrining nyeri rekam medis asesmen pasien
terhadap nyeri dan merupakan bagian dari tentang pedoman pada semua dalam CPPT pada bulan Mei
jika ada nyeri tanda vital namun tidak skrining nyeri manajemen pasien pasien dan
dilakukan asesmen.) dilakukan skreening nyeri
tetap dilakukan yaitu semua pasien setiap shift
EP 3: jika skoring nyeri telah
Asesmen dicatat tiap shift tetap di skrining
mencapai 0
sedemikian sehingga meskipun skor nyeri tiap shift
memfasilitasi asesmen nyeri pasien 0 meskipun skor
REKOMENDASI
ulangan yang teratur telah dilakukan nyeri 0 atau tidak
dan tindak lanjut perubahan dalam nyeri
sesuai kriteria yang pedoman pasien nyeri
dikembangkan oleh RS bahwa semua pasien
dan kebutuhan pasien. dengan tidak nyeri dan
(D,W) nyeri ringan akan
discreening setiap shift
namun belum dilakukan
sosialisasi dan
implementasi di ruang
rawat
AP.3 (Rumah sakit TEMUAN:

menetapkan regulasi 3 dokter umum di IGD Melakukan Sosialisasi tentang PPA yang PPA yang Direncanakan sosialisasi
tentang PPA yang belum dapat dibuktikan sosialisasi pengisian rekam kompeten kompeten rekam medis asesmen pasien
kompeten dan diberi telah dilatih untuk tentang medis pada PPA memahami memahami pada bulan Mei
kewenangan menggunakan formulir pengisian yang kompeten tentang pengisian
melakukan asesmen asesmen tersebut
rekam medis melakukan asuhan pengisian form terkait
awal dan asesmen
ulang.) pada PPA yang rekam medis asesmen
REKOMENDASI
EP 2 kompeten pasien
seluruh staf harus
PPA yang kompeten melakukan
mendapatkan pelatihan
dan berwenang asesmen pasien asuhan
melakukan asesmen
(D,W)
(Rumah sakit TEMUAN:

menetapkan regulasi 3 dokter umum di IGD Melakukan Koordinasi dengan Semua dokter Semua dokter IGD sudah
tentang PPA yang SIPnya masih dalam koordinasi pihak terkait umum di IGD mempunyai SIP, STR dan RKK
kompeten dan diberi proses pengurusan dan dengan pihak tentang sudah
kewenangan belum dilatih terkait tentang Pengurusan SIP, mempunyai SIP,
melakukan asesmen menggunakan formulir
Pengurusan SIP, STR dan RKK STR dan RKK
awal dan asesmen asesmen tersebut
ulang.) STR dan RKK dokter umum yang
EP 3 dokter umum ada di IGD
REKOMENDASI
Asesmen gawat yang ada di IGD
untuk melayani pasien di
darurat dilaksanakan IGD seluruh staf harus
oleh PPA yang memiliki SIP dan STR
kompeten dan serta memiliki RKK jika
berwenang. (D,W) SIP belum keluar
seharusnya tidak
dikeluarkan RKK nya
AP.4 (Profesional TEMUAN:

Pemberi Asuhan (PPA) pada formulir hasil Melakukan Sosialisasi tentang Hasil asesmen Dokumentasi Direncanakan sosialisasi
bekerja secara tim asesmen awal telah sosialisasi pengisian rekam keperawatan di rekam rekam medis asesmen pasien
memberikan asuhan disediakan kolom hasil tentang medis : hasil yang medis pada bulan Mei
pasien terintegrasi, asesmen terintegrasi pengisian asesmen medis terintegrasi masalah
masing-masing antara medis dan
rekam medis : dan keperawatan dengan keperawatan
melakukan asesmen keperawatan namun
berbasis pengumpulan hasil asesmen asesmen medis yang
dalam implementasinya
Informasi, melakukan medis yang menuliskan medis dan terisi seuai yang terintegrasi
analisis untuk masalah keperawatan keperawatan dituliskan oleh dengan
membuat rencana namun sering tidak sesuai perawat asesmen
asuhan (IAR), dengan dengan masalah sesuai dengan
dokter penanggung keperawatan yang masalah yang
jawab pemberi dituliskan oleh perawat dituliskan

pelayanan (DPJP) perawat
sebagai ketua tim REKOMENDASI
asuhan yang untuk ditingkatkan
mengintegrasikan koordinasi dalam
asuhan, termasuk melaksanakan pencatatan
menentukan prioritas hasil asesmen medis dan
kebutuhan mendesak keperawatan
bagi pasien rawat
inap.)
EP 1
Ada bukti hasil
asesmen awal dan
asesmen ulang oleh
masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
(Profesional Pemberi TEMUAN:

Asuhan (PPA) bekerja telah dilakukan analisis Melakukan Sosialisasi tentang Hasil asesmen Dokumentasi Direncanakan sosialisasi
secara tim terhadap hasil asesmen sosialisasi pengisian rekam keperawatan di rekam rekam medis asesmen pasien
memberikan asuhan namun masih terdapat tentang medis : hasil yang medis pada bulan Mei
pasien terintegrasi, kekurangan dalam pengisian asesmen medis terintegrasi masalah
masing-masing penulisannya kurang
melakukan asesmen terintegrasi dan
terkoordinasi antar PPA
Informasi, melakukan lan medis dan terisi sesuai terintegrasi
analisis untuk keperawatan yang dituliskan dengan
membuat rencana REKOMENDASI oleh perawat asesmen
asuhan (IAR), dengan untuk ditingkatkan sesuai dengan
dokter penanggung koordinasi dalam masalah yang
jawab pemberi melaksanakan pencatatan dituliskan
pelayanan (DPJP) hasil asesmen medis dan perawat
sebagai ketua tim keperawatan
asuhan yang
mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat
inap.)
EP 2
Ada bukti hasil
asesmen dianalisis
untuk membuat
rencana asuhan. (D,W)
(Profesional Pemberi TEMUAN:

Asuhan (PPA) bekerja telah dilakukan analisis Melakukan Sosialisasi tentang Hasil asesmen Dokumentasi Direncanakan sosialisasi
secara tim terhadap hasil asesmen sosialisasi pengisian rekam keperawatan di rekam rekam medis asesmen pasien
memberikan asuhan namun masih terdapat tentang medis : hasil yang medis pada bulan Mei
pasien terintegrasi, kekurangan dalam pengisian asesmen medis terintegrasi masalah
masing-masing penulisannya kurang
melakukan asesmen terintegrasi dan
terkoordinasi antar PPA
Informasi, melakukan lan medis dan terisi sesuai terintegrasi
analisis untuk keperawatan yang dituliskan dengan
membuat rencana REKOMENDASI: oleh perawat asesmen
asuhan (IAR), dengan untuk ditingkatkan sesuai dengan
dokter penanggung koordinasi dalam masalah yang
jawab pemberi melaksanakan pencatatan dituliskan
pelayanan (DPJP) hasil asesmen medis dan perawat
sebagai ketua tim keperawatan
asuhan yang
mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat

inap.)
EP 3
Berdasarkan hasil
asesmen dan rencana
asuhan PPA lainnya,
DPJP
mengintegrasikan
rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat
PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
AP.5.2(Semua staf TEMUAN:

laboratorium telah dilakukan analisis
mempunyai pola ketenagaan di unit
pendidikan, pelatihan, laboratorium namun
kualifikasi dan masih terdapat
pengalaman yang kekurangan 2 orang
dipersyaratkan untuk tenaga analis lagi untuk
mengerjakan memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) pasien
EP 1
RS melakukan analisis REKOMENDASI:
pola ketenagaan staf untuk dapat dipenuhi
laboratorium yang tenaga laboratorium yang
adekuat untuk adekuat untuk memenuhi
memenuhi kebutuhan kebutuhan pasien
pasien. (D,W)
(Semua staf TEMUAN:

laboratorium pelaksanaan supervisi
mempunyai tidak dilakukan oleh
pendidikan, pelatihan, kepala laboratorium dan
kualifikasi dan sering didelegasikan
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk REKOMENDASI:
mengerjakan untuk dapat dilaksanakan
pemeriksaan.) oleh penanggungjawab
EP 4 unit laboratorium
Ada pelaksanaan
supervisi pelayanan
laboratorium di RS.
(D,W)
AP.5.3(Rumah sakit TEMUAN:

menyusun program bukti pelaksanaan
manajemen risiko di manajemen risiko masih
laboratorium, terdapat kekurangan
dilaksanakan, dalam upaya untuk
dilakukan evaluasi, di mengurangi risiko infeksi
dokumentasikan dan terkait penggunaan
program sejalan eyewash
dengan program
manajemen risiko REKOMENDASI:
fasilitas dan program untuk dilaksanakan
pencegahan dan pemeriksaan kualitas air
pengendalian infeksi.) yang keluar dari eyewash
EP 2 oleh karena akan
Ada bukti pelaksanaan berkontak langsung
program manajemen dengan mukosa mata
risiko sebagai bagian saat digunakan
dari manajemen risiko
RS dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi
(D,W)

menyusun program tidak ada laporan untuk
manajemen risiko di setiap kejadian atau
laboratorium, insiden bahkan untuk
dilaksanakan, Kejadian Potensi Cedera
dilakukan evaluasi, di KPC dari unit
dokumentasikan dan laboratorium
program sejalan
dengan program REKOMENDASI:
manajemen risiko untuk dibuat laporan
fasilitas dan program tahunan atau setiap
pencegahan dan kejadian untuk dapat
pengendalian infeksi.) dilaporkan kepada
EP 3 pimpinan paling tidak
Ada bukti laporan ada laporan KPC misalnya
kepada pimpinan RS untuk seringnya mati
paling sedikit satu listrik kurangnya tenaga
tahun sekali dan bila dibandingkan dengan
ada kejadian. (D,W) kebutuhan pemeriksaan
yang ada di RS tidak ada
APD dll
AP.5.3.1(Rumah sakit TEMUAN:

menetapkan regulasi manajemen risiko fasilitas
bahwa unit telah dilaksanakan
laboratorium namun belum sampai
melaksanakan proses pada risiko terjadinya
untuk mengurangi infeksi seperti
risiko infeksi akibat pemeriksaan swab pada
paparan bahan-bahan eye wash yg akan
dan limbah biologis membahayakan staf saat
berbahaya.) dipergunakan jika ada
EP 1 kumannya
Ada bukti unit

laboratorium REKOMENDASI:
melaksanakan untuk dilaksanakan
manajemen risiko pemeriksaan swab kuman
fasilitas dan risiko secara berkala pada eye
infeksi sesuai regulasi wash di unit
di RS (D,W) laboiratorium dan unit
lainnya

menetapkan kerangka bukti pencatatan ada
waktu penyelesaian namun tidak dibuat
pemeriksaan evaluasi waktu
laboratorium.) penyelesaian
EP 2 pemeriksaan
Ada bukti pencatatan labotratorium dan hasil
dan evaluasi waktu analisanya
penyelesaian
pemeriksaan REKOMENDASI
laboratorium. (D,W) untuk dibuat laporan hasil
evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium beserta
analisanya

menetapkan kerangka bukti pencatatan ada
waktu penyelesaian namun tidak dibuat
pemeriksaan evaluasi waktu
laboratorium.) penyelesaian
EP 3 pemeriksaan cito dan
Ada bukti pencatatan hasil analisanya
dan evaluasi waktu

penyelesaian REKOMENDASI
pemeriksaan cito. untuk dibuat laporan hasil
(D,W) evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan cito beserta
analisanya
AP.5.6(Reagensia TEMUAN:
essensial dan bahan telah dilaksanakan
lainnya tersedia secara penyimpanan dan
teratur dan di evaluasi pemberian label terhadap
akurasi dan presisi seluruh reagen namun
hasilnya.) saat kunjungan lapangan
EP 2 didapatkan penunjukkan
Ada bukti pelaksanaan termometer medical
semua reagensia refrigerator diluar dari
esensial disimpan dan ketentuan yang ada 4
diberi label, serta
didistribusi sesuai REKOMENDASI
pedoman dari untuk dilaksanakan
pembuatnya atau monitoring dan evaluasi
instruksi pada secara berkala sesuai
kemasannya (lihat dengan ketentuan yang
juga MFK.5, EP 2). ada
(D,O,W)
(Reagensia essensial TEMUAN:

dan bahan lainnya evaluasi dan audit
tersedia secara teratur terhadap semua reagen
dan di evaluasi akurasi telah dilaksanakan dan
dan presisi hasilnya.) dibuat revisi evaluasi
EP 3 dengan hasil analisa
Ada bukti pelaksanaan namun saat kunjungan

evaluasi/audit semua lapangan terdapat
reagen. (D,W) beberapa reagen yang
sudah kedaluwarsa
REKOMENDASI
untuk dilaksanakan
monitoring dan evaluasi
secara tepat dengan
melakukan pengecekan
secara berkala
AP.5.10(Laboratorium TEMUAN:
rujukan yang bekerja hanya ada 1 bukti
sama dengan rumah pelaksanaan PME
sakit mempunyai ijin, laboratorium rujukan
terakreditasi, ada
sertifikasi dari pihak REKOMENDASI
yang berwenang.) untuk dapat didapatkan
EP 2 bukti pelaksanaan seluruh
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan PME
PME laboratorium laboratorium rujukan
rujukan. (D,W)
(Laboratorium rujukan TEMUAN:

yang bekerja sama hanya ada 1 laporan
dengan rumah sakit tahunan PME
mempunyai ijin, laboratorium rujukan dari
terakreditasi, ada 4 laboratorium rujukan
sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada
yang berwenang.) pimpinan RS untuk
EP 4 dievaluasi kontrak klinis
Laporan tahunan PME tahunan
laboratorium rujukan
diserahkan kepada REKOMENDASI
pimpinan RS untuk untuk dilengkapi hasil
evaluasi kontrak klinis pelaksanaan kontrol
tahunan. (D,W) mutu pelayanan seluruh
RIR rujukan dan
dilaporkan kjepada
pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis
tahunan

menetapkan regulasi informed consent telah
tentang dilaksanakan namun 4
penyelenggaraan dari 7 RM tidak ter ceklist
pelayanan darah dan dalam kolom pemberian
menjamin pelayanan informasi
yang diberikan sesuai
peraturan perundang- REKOMENDASI
undangan dan standar untuk dilaksanakan
pelayanan.) pemberian informasi
EP 2 kepada pasien oleh orang
Pemberian darah yang berwewenang dan
harus mendapatkan tercantum dalam kolom
persetujuan dari cheklist informed consent
pasien atau keluarga,
yang sebelumnya
telah mendapatkan
penjelasan tentang
tujuan, manfaat, risiko
dan komplikasi
pemberian transfusi
darah dan produk
darah. (D,W) (Lihat

juga HPK.2.1 EP 4, SKP
1 EP 4)

menetapkan regulasi terdapat 2 dari 5 formulir
tentang monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan transfusi darah tidak terisi
pelayanan darah dan dan satu reaksi transfusi
menjamin pelayanan tidak dilakukan dan tidak
yang diberikan sesuai terbukti dilakukan
peraturan perundang- pemberian edukasi
undangan dan standar kepada pasien atau
pelayanan.) keluarganya
EP 3
Ada bukti REKOMENDASI:
dilaksanakan untuk ditingkatkan
monitoring dan kepatuhan petugas dalam
evaluasi pemberian melaksanakan monitoring
transfusi darah dan dan evaluasi pemberian
produk darah dan transfusi darah dan
dilaporkan bila terjadi produk darah serta
reaksi transfusi. (D,W) pemberian edukasi
(Lihat juga PAP 3.3 kepada keluarga jika
dan PMKP 9.2 EP 2) terjadi hal yang tidak
diharapkan
AP.6(Pelayanan TEMUAN:
radiodiagnostik, pemilihan RIR diluar RS
imajing dan radiologi rujukan dilaksanakan
intervensional sesuai dengan aturan
tersedia untuk namun hanya tersedia 1
memenuhi kebutuhan RIR rujukan yang
pasien, semua disampaikan yaitu RS

pelayanan ini Persada untuk pelayanan
memenuhi peraturan RIR rujukan lain belum
perundang- tersedia
undangan.)
EP 4 REKOMENDASI:
Pemilihan RIR di luar untuk dilengkapi dengan
RS (pihak ketiga) proses pemilihan
untuk kerjasama pelayanan RIR rujukan
berdasarkan pada lainnya
sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian
kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
AP.6.2(Semua staf TEMUAN:

Radiodiagnostik, dari hasil wawancara
Imajing Dan Radiologi masih dibutuhkan 1 orang
Intervensional lagi tenaga radiografer
mempunyai untuk memenuhi
pendidikan, pelatihan, kebutuhan layanan RIR di
kualifikasi dan RS Lavalette namun
pengalaman yang dalam pola ketenagaan
dipersyaratkan untuk belum tercermin
mengerjakan kebutuhan penambahan
pemeriksaan.) satu orang radiografer
EP 1
RS melakukan analisis REKOMENDASI:
pola ketenagaan staf untuk dapat dibuat
RIR yang adekuat analisis pola ketenagaan
untuk memenuhi pelayanan RIR yang
kebutuhan pasien sesuai dengan kebutuhan
(D,W) (lihat juga TKRS
9.Ep2. PMKP 6 EP2) pelayanan di RS Lavalette

menetapkan regulasi belum ada pelaksanaan
yang mengatur recall dan belum juga
tentang uji fungsi, dibuat SPO recall untuk
inspeksi, mengantisipasi kejadian
pemeliharaan, recall terhadap alat RIR
kalibrasi secara tetap serta pelaporannya ke
(regular) terhadap kemenkerian kesehatan
semua peralatan yang menggunakan aplikasi
digunakan untuk quot ewatch quot
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, REKOMENDASI:
imajing dan radiologi untuk dibuat SPO recall
intervensional (RIR) alat dan dilaksanakan jika
dan hasil pemeriksaan sewaktu waktu ada
didokumentasikan.) kejadian recall
EP 8
Ada bukti pelaksanaan
bila terjadi proses
penarikan (recall) dan
didokumentasikan.
(D,W)
AP.6.6(Film X-ray dan TEMUAN:

bahan lainnya tersedia bukti evaluasi hanya
secara teratur.) dalam bentuk kartu stok
EP 4 pemakaian belum
Ada bukti pelaksanaan dilakukan analisa
evaluasi/audit semua terhadap evaluasi
perbekalan terkait perbekalan yang
pemeriksaan. (D,W) dilakukan selama ini
REKOMENDASI:
untuk dibuat hasil
evaluasi audit dalam
bentuk laporan dan
analisa terhadap evaluasi
yang telah dilakukan

menetapkan program bukti pengawasan harian
kendali mutu, hasil pemeriksaan imajing
dilaksanakan, oleh staf radiologi yang
divalidasi dan kompeten dan
didokumentasikan.) berwewenang tidak dapat
EP 3 dilaksanakan setiap hari
Ada bukti pengawasan dokter spesialis hanya
harian hasil paruh waktu dan tidak
pemeriksaan imajing hadir setiap hari
oleh staf radiologi
yang kompeten dan REKOMENDASI:
berwenang. (D,W) untuk dapat dilaksanakan
pengawasan harian
seluruh hasil pemeriksaan
imaging oleh staf
radiologi yang kompeten
dan berwewenang

bekerja sama dengan bukti ijin atau sertifikasi
pelayanan RIR rujukan hanya ada 1
radiodiagnostik, dari RS Persada dari 4
imajing dan radiologi pelayanan RIR rujukan
intervensional rujukan
yang sudah REKOMENDASI:

terakreditasi. ) untuk dilengkapi bukti
EP 1 ijin atau sertifikasi seluruh
Ada bukti ijin atau pelayanan RIR rujukan
sertifikasi RIR rujukan
( D , W)
(Rumah sakit bekerja TEMUAN:

sama dengan bukti pelaksanaan kontrol
pelayanan mutu pelayanan RIR
radiodiagnostik, rujukan hanya ada 1 dari
imajing dan radiologi RS Persada dari 4
intervensional rujukan pelayanan RIR rujukan
yang sudah
terakreditasi. ) REKOMENDASI
EP 2 untuk dilengkapi seluruh
Ada bukti pelaksanaan hasil pelaksanaan kontrol
kontrol mutu mutu pelayanan RIR
pelayanan RIR rujukan
rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja TEMUAN:

sama dengan laporan hasil kontrak
pelayanan mutu pelayanan RIR
radiodiagnostik, rujukan hanya ada 1 dari
imajing dan radiologi 4 pelayanan RIR rujukan
intervensional rujukan
yang sudah REKOMENDASI
terakreditasi. ) untuk dilengkapi hasil
EP 4 kontyrol mutu seluruh
Laporan tahunan hasil pelayanan RIR rujukan
kontrol mutu
pelayanan RIR
rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak
klinis tahunan (D)

AP SNARS - PPS 1 2020 Viki

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AP SNARS - PPS 1 2020 Viki

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR

TEMUAN/REKOMENDASI METODE PERBAIKAN KETERANGAN TINDAK LANJUT

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

STANDAR ASESMEN PASIEN

AP.1 (Rumah sakit TEMUAN:

spiritual pasien.) spiritual Psiko-Sosio-

(Asesmen awal TEMUAN:

AP.1.2(Asesmen awal TEMUAN:

(Asesmen awal TEMUAN:

asesmen awal pasien

(Asesmen awal TEMUAN:

spiritual berfokus penyakit atau tindakan

(Asesmen awal TEMUAN:

(Asesmen awal TEMUAN:

pasien dari aspek masalah kesehatan pengisian keperawatan IGD kelengkapan

AP.1.5(Semua pasien TEMUAN:

AP.3 (Rumah sakit TEMUAN:

(Rumah sakit TEMUAN:

AP.4 (Profesional TEMUAN:

jawab pemberi dituliskan oleh perawat dituliskan

(Profesional Pemberi TEMUAN:

(Profesional Pemberi TEMUAN:

bagi pasien rawat

AP.5.2(Semua staf TEMUAN:

(Semua staf TEMUAN:

AP.5.3(Rumah sakit TEMUAN:

(Rumah sakit TEMUAN:

AP.5.3.1(Rumah sakit TEMUAN:

Ada bukti unit

AP.5.4(Rumah sakit TEMUAN:

(Rumah sakit TEMUAN:

dan evaluasi waktu

(Reagensia essensial TEMUAN:

Ada bukti pelaksanaan namun saat kunjungan

(Laboratorium rujukan TEMUAN:

AP.5.11(Rumah sakit TEMUAN:

darah. (D,W) (Lihat

(Rumah sakit TEMUAN:

pasien, semua disampaikan yaitu RS

AP.6.2(Semua staf TEMUAN:

9.Ep2. PMKP 6 EP2) pelayanan di RS Lavalette

AP.6.5(Rumah sakit TEMUAN:

AP.6.6(Film X-ray dan TEMUAN:

AP.6.7(Rumah sakit TEMUAN:

AP.6.8(Rumah sakit TEMUAN:

yang sudah REKOMENDASI:

(Rumah sakit bekerja TEMUAN:

(Rumah sakit bekerja TEMUAN:

Anda mungkin juga menyukai