PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. SIAGA RAYA.

AP

No Standar/Elemen Langkah Metode Perbaikan Indicator Waktu Penanggung Keterangan

Penilaian Pemenuhan EP Pencapaian Jawab
1  Memperbaiki 1. Mengganti 90%. pasien 3 Ka poly Libatkan
form asesmen formulir yang masuk sesuai bulan Ka UGD Pokja ARK
awal mengenai lama dan dengan & Pokja
sosio kultural ditambahkan pengisian MKI
spiritual kolom untuk form asesmen
dicentang awal
mengenai
sosio kultural
AP1.1(Asesmen awal spiritual
masing-masing pasien 2. Sosialisasi
rawat inap meliputi dengan unit
pemeriksaan fisik, terkait yaitu
riwayat kesehatan, perawatan
pengkajian pasien dari rawat jalan,
aspek biologis, rawat inap,
psikologis, sosial, igd dan
ekonomi, kultural dan pendaftaran
spiritual pasien.)
2 (Asesmen awal masing- Buat draft Kordinasi dengan Adanya bukti 3 Kepala IT Libatkan
masing pasien rawat formulir dengan pihak logistik untuk formulir yg bulan Pokja
inap meliputi indikator yg membuat formulir berjalan dan MKE &
pemeriksaan fisik, diperlukan dan melengkapi dipakai untuk pokja PP
riwayat kesehatan, elemen yg blm ada asesmen
pengkajian pasien dari pasien
aspek biologis,
 psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
3 AP.1.2(Asesmen awal Buat SK , 1. Pengesahan Rumah Sakit 3-4 Kepala
masing-masing pasien pedoman, Direktur menjalankan bln pokja AP,
rawat jalan meliputi panduan, SPO 2. Sosialisasi formulir yg Ka Ru poli,
pemeriksaan fisik, mengenai dengan pihak sesuai ugd
riwayat kesehatan, isi/elemen terkait SNARS
pengkajian pasien dari penilaian pada
aspek biologis, asesmen awal
psikologis, sosial, pasien rawat
ekonomi, kultural dan jalan.
spiritual pasien.)
4 AP.1.3(Asesmen awal Buat formulir 1. Rapat pembuat 90 % formulir 3-4  Ka Ru
masing-masing pasien medis pasien formulir terisi bln IGD
gawat darurat meliputi IGD yg blm ada 2. Spo kriterian  Dokter
pemeriksaan fisik, yaitu aspek pasien masuk IGD jaga
riwayat kesehatan, psikologis, sosio 3. Pengesahan  Pokja AP
pengkajian pasien dari ekonomi, kultural direksi
aspek biologis, dan spiritual 4. Sosialisasi
psikologis, sosial, pasien
ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
5 AP.1.5(Semua pasien Memperbaiki 1. Membuat form 90% formulir 6 bln Case Libatkan
rawat inap dan rawat form MPP asesmen nyeri terisi manager Pokja
jalan diskrining terhadap dan asesmen ARK & PP
nyeri dan jika ada nyeri nyeri ulang
dilakukan asesmen.) 2. Sosialisasi
kepada PPA
untuk mengisi
dan melakukan
 asesmen kepada
pasien

6 RS sudah 1. Membuat 90% formulir 3 Rawat jalan Libatkan

memiliki form formulir pasien terisi sesuai bulan rawat inap pokja AP
AP.1.6(Rumah sakit untuk pasien populasi khusus spo ARK,
menetapkan regulasi kebidanan, pasien 2. Sosiallisasi
tentang asesmen anak, dengan pihak
tambahan untuk yang terkait
populasi pasien
tertentu.)
7 AP.2.1(Rumah sakit Lengkapi resume 1. Perbaikan 90% formulir 3 buln Ka Libatkan
menetapkan regulasi pasien pulang formulir pasien pasien Ruangan pokja PP,
hasil asesmen ulang secara konsisten 2. Sosialisasi asesmen Rawat inap. Pokja MKI
dicatat di rekam medis sebelum pasien 3. Evaluasi ulang terisi & Pokja
dan didokumentasikan pulang. Dokter HPK
dengan baik dan dapat DPJP
dengan cepat dan
mudah ditemukan
kembali dalam rekam
medis.
)
8 AP.4(Profesional Perbaikan 1. memperbaiki 100% 3 bln Ka Libatkan
Pemberi Asuhan (PPA) formulir pulang resume medis formulir Ruangan pokja PP,
bekerja secara tim resume medis rawat inap ramgkap 3 Rawat inap. Pokja MKI
memberikan asuhan rawat inap rangkap 3 & Pokja
pasien terintegrasi, 2. Sosialisasi Dokter ARK
masing-masing dengan pihak DPJP
melakukan asesmen yang terkait
berbasis pengumpulan
 Informasi, melakukan
analisis untuk membuat
rencana asuhan (IAR),
dengan dokter
penanggung jawab
pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua tim
asuhan yang
mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat inap.)
9 AP.5.1(Rumah sakit Lengkapi resume 1. Rapat cara 90 % resume 6 Ka Libatkan
menetapkan regulasi pasien pulang pengisian resume medis terisi bulan Ruangan pokja PP,
bahwa seorang (atau secara konsisten medis sebulum Rawat inap. Pokja MKI
lebih) yang kompeten tentang instruksi 2. Sosialisasi pasien pulang & Pokja
dan berwenang, tindak dengan dengan dokter Dokter PPK
bertanggung jawab lengkap dan jelas DPJP didalam DPJP
mengelola pelayanan rapat komdik
laboratorium.) Buat kebijakan, 1 Ka ru Libatkan
panduan dan SPO Rumah sakit bulan Rawat jalan tim pokja
resume pasien 1. Rapat pembuatan harus suadah PP &
rawat jalan. kebijakan mempunyai Pokja MKI
panduan dan SPO kebijakan
resume pasien panduan SPO
rawat jalan pasien rawat
2. Pengesahan jalan
direktur
3. Sosialisasi
dengan pihak
 terkait
4. audit
17 Buat ketetapan 1. Rapat tentang 90% resume 3 Ka ru rawat Libatkan
siapa yang bagai mana cara rawat jalan bulan jalan Pokja MKI
AP.5.2(Semua staf bertanggung pengisian resume terisi
laboratorium jawab atas rawat jalan Ka MR
mempunyai pendidikan, resume rawat 2. Pengesahan
pelatihan, kualifikasi dan jalan. direktur
pengalaman yang 3. Sosialisasi dengan
dipersyaratkan untuk perawat rawat
mengerjakan jalan
pemeriksaan.) 4. audit
18 AP.5.3(Rumah sakit 1. Buat kebijakan 1. Rapat pembuatan
menyusun program panduan, SPO, kebijakan,pandua
manajemen risiko di ringkasan pasien n,SPO tentang
laboratorium, pulang pengisian form
dilaksanakan, dilakukan ringkasan pasien
evaluasi, di pulang
dokumentasikan dan 2. Pengesahan
program sejalan dengan direktur
program manajemen
risiko fasilitas dan
program pencegahan
dan pengendalian
infeksi.)
19 AP.5.3.1(Rumah sakit Buat bukti ada 1. Rapat pembuatan Rumah sakit 3 Ka ru rwat Libatkan
menetapkan regulasi form resume form resume harus sudah bulan jalan POkja
bahwa unit laboratorium rawat jalan medis rawat jalan punya form MKI &
melaksanakan proses yang berisi 2. Pengesahan resume rawat Ka ru MR Pokja AP
untuk mengurangi risiko lengkap sesuai direktur jalan
infeksi akibat paparan yang 3. Sosialisasi
 ditetapkan dengan pihat
bahan-bahan dan limbah kebijakan kerkait
biologis berbahaya.) 4. monitoring
20 (Rumah sakit Buat bukti ada 1. Rapat pembuatan Rumah sakit 3 Ka ru rwat Libatkan
menetapkan regulasi form resume form resume harus sudah bulan jalan POkja
bahwa unit laboratorium rawat jalan medis rawat jalan punya form MKI &
melaksanakan proses yang berisi 2. Pengesahan resume rawat Ka ru MR Pokja AP
untuk mengurangi risiko lengkap sesuai direktur jalan
infeksi akibat paparan yang 3. Sosialisasi dengan
bahan-bahan dan limbah ditetapkan pihat kerkait
biologis berbahaya.) kebijakan 4. monitoring
21 Buat bukti 1. Rapat pembuatan Rumah sakit
(Rumah sakit form form penolakan harus sudah
menetapkan regulasi penolakan rencana asuhan punya form
bahwa unit laboratorium rencana medis resume rawat
melaksanakan proses asuhan medis 2. Pengesahan jalan
untuk mengurangi risiko direktur
infeksi akibat paparan 3. Sosialisasi dengan
bahan-bahan dan limbah pihat kerkait
biologis berbahaya.) 4. monitoring
22 (Rumah sakit
menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium
melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko
infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah
biologis berbahaya.)
23 AP.5.3.2(Ada prosedur
melaporkan hasil
laboratorium yang
 kritis.)
24 Lakukan 1. Rapat tentang 90 % SPO 6 Ka Libatkan
pelaksanaan monitoring dan dan bulan koordinator Pokja
monitoring keamanan monitoring ambualan MFK &
kualitas dan tranportasi yang keamanan Pokja TKP
keamanan di sediakan trasnsportasi
transportasi rumah sakit terlaksanan,
secara 2. Pengesahan
konsisten direktur Ceklis
3. Sosialisasi monitoring
(Ada prosedur dengan pihak dijalankan
melaporkan hasil terkait sesuai SPO
laboratorium yang 4. Monitoring
kritis.)
25 AP.5.4(Rumah sakit
menetapkan kerangka
waktu penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium.)

(Rumah sakit menetapkan

kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.)

AP.5.5(Rumah sakit
menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)

(Rumah sakit menetapkan

regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)

(Rumah sakit menetapkan

regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)

AP.5.8(Rumah sakit
menetapkan nilai normal
dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.)

AP.5.10(Laboratorium
rujukan yang bekerja sama
dengan rumah sakit
mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi
dari pihak yang
berwenang.)
AP.5.11(Rumah sakit
menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan
pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar pelayanan.)
AP.5.11.1(Rumah sakit
menetapkan regulasi bahwa
seorang profesional yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan
perundangan dan standar
pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi bahwa seorang
profesional yang kompeten
dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan
perundangan dan standar
pelayanan.)
AP.5.11.2(Rumah sakit
menetapkan program dan
pelaksanaan kendali mutu.
Pelayanan darah sesuai
peraturan perundang-
undangan.)

AP.6.1(Rumah Sakit
menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi
intervensional.)
(Rumah Sakit menetapkan
regulasi bahwa seorang
(atau lebih) yang kompeten
dan berwenang,
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi
intervensional.)

AP.6.2(Semua staf
Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi
Intervensional mempunyai
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
AP.6.3(Rumah sakit
menyusun program
manajemen risiko di
pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi
Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di
dokumentasikan dan
program sejalan dengan
program manajemen risiko
fasilitas dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat
juga MFK 5 ).)

AP.6.4(Rumah sakit
menetapkan kerangka
waktu penyelesaian
pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi
intervensional.)

(Rumah sakit menetapkan

kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi
intervensional.)

AP.6.5(Rumah sakit
menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

(Rumah sakit menetapkan

regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

(Rumah sakit menetapkan

regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

AP.6.6(Film X-ray dan bahan

lainnya tersedia secara
teratur.)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja
sama dengan pelayanan
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional
rujukan yang sudah
terakreditasi. )