REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RS xxxx Nama :
Tgl :
Lahir/Umur :
No RM :
ASESMEN MEDIS Jenis Kelamin :
PASIEN GERIATRI Tgl Masuk :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Lanjut ke halaman 2
 REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL
Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : Baik Tampak sakit
Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ____________________ Edema : _______________ Clubbing finger : ________________
Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________ Jaundice : ________________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : RS ______________________ Puskesmas ______________________
Dokter Keluarga : ___________________ Dokter : ______________ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN Pasien
Keluarga pasien, nama : ________________________________
Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ________ Jam _____________WIB