RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TARUTUNG ISI, JUMLAH DAN JENIS PENGKAJIAN AWAL MEDIS

DAN KEPERAWATAN

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

445/001/3/XII/2019 2 1/2
STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:
PROSEDUR DIREKTUR
OPERASIONAL Desember 2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
(SPO)

dr. JANRI AOYAGIE, MM

NIP.197501152006041004
PENGERTIAN Pengkajian awal Pasien adalah suatu proses pengumpulan informasi
dari data keadaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spritual
pasien.
1. Memperoleh informasi tentang keadaan fisik, riwayat kesehatan,
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
TUJUAN pasien.
2. Untuk dapat menentukan rencana pelayanan dalam memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Keputusan Direktur RSUD Tarutung Nomor: 445/3.02/XII/2019
KEBIJAKAN Tentang isi, jumlah dan jenis pengkajian awal medis dan
keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung
1. Pengkajian awal pasien medis dan keperawatan dilakukan
dengan metode IAR meliputi:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,
psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (I – informasi dikumpulkan).
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengindentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien (A – analisis data dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R-rencana
disusun)
PROSEDUR
2. Isi minimal pengkajian awal medis dan keperawatan antara
lain
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Pengkajian nyeri
g. Risiko jatuh
h. Pengkajian fungsional
i. Risiko nutrisional

RUMAH SAKIT UMUM ISI, JUMLAH DAN JENIS PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN
DAERAH TARUTUNG

KEPERAWATAN

STANDAR No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

PROSEDUR 445/001/3/XII/2019 2 2/2
OPERASIONAL
(SPO)

j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
l. Riwayat penggunaan obat
3. Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) membuat pertemuan
untuk merinci pengkajian awal medis.
4. Pengkajian keperawatan diserahkan kebidang keperawatan
dan komite keperawatan untuk merinci pengkajian awal
keperawatan
5. KSM dan bidang keperawatan menyerahkan isi minimal
pengkajian awal yang telah dirancang dalam betuk format
pengkajian dan akan diserahkan kebagian rekam medic untuk
ditetapkan sebagai bagian dari formulir rekam medik.
6. Formulir isi minimal yang telah ditetapkanakan digunakan
PROSEDUR sebagai format pengkajian di RSU Tarutung.
7. Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal disiplin
medis harus selesai dalam waktu 24 jam
Pada pengkajian awal keperawatan harus dilakukan review
dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf dan tanda tangan
DPJP sebagai bentuk integrasi pengkajian awal
8. Keluarga harus dilibatkan dalam melengkapi pengkajian awal
(alloanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan
9. Semua temuan dari hasil pengkajian awal harus
didokumentasikan dalam rekam medik
10. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan
ditandatangani oleh petugas yang melakukan pengkajian
pasien.
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
UNIT TERKAIT
3. IGD