NOTULEN

PMKP ( PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN )

 Bagan susunan struktural diperbaiki

 Pada struktur organisasi unit kerja PMKP tidak perlu dibuat instalasi dan unit
 Tata hubungan kerja dinarasikan
 Buat tata kerja tenaga kesehatan lainnya
 Notulen rapat Direktur dengan Pemilik ( Bupati ) dan Bupati menyetujui program PMKP belum
ada
 Lapor PPRI ke Bupati sekali 3 bulan
 Penilaian/evaluasi kinerja Dokter, Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya harus ada pada PMKP
 kegiatan pokok PMKP harus ada dicantumkan di Time Table
 Klinis Manajemen dideretkan ( Time Table digabung semuanya )
 Idicator International Label harus ditambahi di Pedoman PMKP
 Program kontrak untuk indikator harus ada
 Program kerja harus dibuat di instalasi
 Mutu unit harus ada dan diambil dari SPM ( prioritas dan mutu unit dipisah/dibagi 2 )
 Penetapan Program kegiatan yang dikridensial semua area
 Anggaran masih diminta
 SK PIC dicantumkan namanya dan kepala instalasi itu tidak PIC
 SK Analisa terpisah ( dr. Saut Hutasoit, Sp.An dan dr. Renova )
 Feed back dari hasil informasi yang diberikan harus ada
 Tempat pelatihan yang diikuti ketua Sub Komite Mutu dicantumkan
 Penyusunan pedoman ( sesuai pedoman KARS )
 Panduan CP, dan panduan audit CP harus ada
 Rapat dan notulen penentuan CP
 Bukti implementasi ( audit CP ) belum ada
 Laporan Insiden pada pencatatan dan pelaporan harus ada
 PDSA dibuat setiap bulan dan pilih indikator yang susah tapi yang bisa membangun atau
mengangkat Rumah Sakit
 Setiap laporan harus ada tandatangan Kepala Instalasi
 Kepala Instalasi Rawat Inap harus ada dibentuk di Rumah Sakit
 Indikator unit harus ada bukan indikator bidang
 Pelaporan harus sepengetahuan kepala Instalasi
 Tim atau Komite Tenaga Kesehatan lainnya harus dibentuk di Rumah Sakit
 Kata untuk “ sosialisasi “ diganti menjadi “ Edukasi/Training “
 Contoh laporan dari unit dikumpuli besok dari indikator yang sudah dipaparkan
 Proses pengumpulan data harus tandatangan Kepala Ruangan
 Metode analisis untuk pembadingan dengan Rumah Sakit lain belum ada tapi membandingkan
dengan Bulan sebelumnya
 CP bandingin dengan Rumah Sakit yang lain
 Laporan Validasi Data Bulanan harus ada
 Pada validasi Data Mutu dibuat 10% dan samplenya minimal 50%
 Panduan Keselamatan Pasien ( dibuat Monitoringnya )
 Kejadian Sentinel dijabarkan
 Defenisi KNC diperbaiki
 KNC yang dilaporkan belum ada
 Bukti-bukti perbaikan belum ada
 Tindak lanjut dari hasilnya belum ada
 Analisa Management Resiko belum ada
 MPO ( MANAGEMENT PENGGUNAAN OBAT )

 Formularium tahun 2017 belum ada yang ada tahun 2016

 Review Management Obat 12 bulan kebelakang
 SK PLH harus ada
 4 orang Apoteker ada 1 SIPA dan 3 SIPA dalam pengurusan
 Pada uraian Tugas Kepala Farmasi ditambahi “ melakukan Monitoring pelayanan kefarmasian “
 Monitor laporan Suvervisi harian harus ada
 Prosedur Penanganan bila guadang tutup tidak ada
 Pada Penulisan SOP “ Dokumen Terkait “ tidak dibuat
 MOU dengan Pemasok belum ada
 Bukti Panitia Rapat Farmasi ( Rapat setiap bulan ) terakhir rapat Oktober 2016
 Uraian tugas Tim Farmasi Terapi belum ada
 Formularium Revisi belum ada
 Pelaporan obat dari unit belum ada
 Formulir MR harus ada pada formulir Rekonsiliasi obat
 Apoteker harus ada yang dinas malam untuk pencampuran obat
 Bukti pemberian label obat belum ada
 Penyimpanan produk nutrisi belum ada
 Tidak memproduksi nutrisi, tidak ada obat radioaktif di Farmasi belum dituangkan di pedoman
 SOP Penyimpanan Produk Nutrisi dilengkapi ( ditambahi langkah-langkah prosedurnya )
 Troley Emergency harus berkunci ( pakai kotak dan dipasang skrup ke troley, kuncinya yang
sistem krut )
 Penarikan obat disebutkan di SOP berapa jangka waktu penarikannya
 Dokumen dan dokumentasi besok dilihat
 Berita acara permohonan obat belum ada
 Pelatihan penulisan resep belum ada
 Penyertaaan formulir pencatataan obat dalam status pasien minta ke APK
 Pada kartu Obat Pasien ( formulir pencatatan obat ) harus dicantumkan prinsip 5 benar
 Pedoman obat steril dan SOP belum ada
 Training tindakan aseptik belum ada
 Panduan telaah interaksi obat belum ada
 Penetapan interaksi soft wear belum ada
 Form telaah resep belum ada dibuat sesuai elemen penilaian
 Dibuat grafik garis indikator pemberian obat ( non Racikan 15-30 menit, Racikan 30-60 menit )
 Pedoman verifikasi pesanan ( 5 benar ) belum ada
 Form monitoring insiden harian belum ada
 Kebijakan keselamatan pasien minta ke APK
 Laporan medication error belum ada
 Laporan tepat waktu belum ada
 Belum ada pelaporan ( RCA )/laporan IAK
 Laporan KNC belum ada
 TKP ( TATA KELOLA KEPEMIMPINAN )

 Dokumen penilaian kinerja belum ada ( minta ke SKP )

 SK yang menetapkan Direktur dan evaluasi kinerja Direktur belum ada
 Penilain kinerja Direktur masih melalui SKP ( PERBUP belum ada )
 Ketentuan penilaian Kinerja RS PERBUP belum ada
 Element TKP 1.1 s/d 1.5 harus segera dibuatkan ( di Kewenangan Pemerintah Daerah )
 Dicantumkan wewenangnya apa pada Kebijakan pendelegasian wewenang
 Regulasi Rumah Sakit untuk operasional Rumah Sakit belum ada
 Yang mengalokasikan Sumber Daya belum ada pada kewenangan Pemerintah Daerah
 Kebijakan monitoring peningkatan PMKP belum ada
 Laporan bulanan dan tindak lanjut dari Bupati belum ada
 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung besok ditunjukin
 Hasil temuan BPK tahun 2016
 Hasil inspeksi dan rekomendasi dari Direktur belum dijawab
 Musrembang/pertemuan dengan tokoh masyarakat besok dilihat
 Perkumpulan/komunitas di Rumah Sakit berkaitan dengan penyakit-penyakit di Rumah Sakit
belum ada
 Pertemuan dengan Dinkes belum ada
 Daftar Mutasi alat dan obat besok diperlihatkan yang tanggal 31 Mei 2016 saat telusur ke
Farmasi
 Kebijakan dan prosedur kajian alat atau bahan obat baru minta ke MPO
 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
 Panduan kontrak manajerial besok dilihatkan
 Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak belum ada
 Program Diklat untuk Direktur harus ada
 Kebijakan evaluasi kontrak belum ada
 SK Direktur yang menetapkan jenis pelayanan yang dirujuk minta ke APK
 Daftar Dokter kerjasama belum ada ( dibuatkan )
 Monitoring Mutu kinerja Dokter Praktik Mandiri belum ada ( dibuat sekali setahun )
 Bukti penilaian kinerja Profesional( Dokter, Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya ) minta ke
KPS
 Panduan penerimaan staf belum ada
 Pedoman Pelayanan Instalasi, Rawat Inap belum ada
 Uraian tugas pedoman pelayanan di instalasi belum ada
 Kebijakan pelayanan setiap unit belum ada
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf belum ada
 Rapat rutin instalasi dengan instalasi lain belum ada
 Panduan /SOP koordinasi dan integrasi di unit pelayanan ada pada Pokja APK ( Formulit
transfer )
 Rapat instalasi ( di dalam instalasi tersebut ) belum ada
 Program retensi pegawai harus ada
 Standar ketenagaan dan fasilitas/ instalasi belum ada
 Pedoman Orientasi belum ada
 SK dan pedoman etik RS belum ada ( besok dilihatkan )
 SK hak pasien ( copy ke HPK )
 Kode Etik Rumah Sakit ( Copy dari IDI, PPNI, IBI dan dari tenaga kesehatan lainnya )
 Program Etik disiplin belum ada
 Panduan dilema etik management dan klinis belum ada
 Laporan insiden dilema etik belum ada
 Notulen rapat komite etik belum ada
 Browsing etik klinis dan buat pandauan
 KPS ( KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF )

 Pedoman pengorganisasian unit kerja ( instalasi pelayanan ) belum lengkap

 Pandauan penerimaan staf ( untuk yang Profesi: kredensial dilampirkan ) ( dilengkapi )
 Medical Staf By Laws ( Ketua Komite Medik dipilih langsung oleh Direktur )
 Data mentah/Raw Data dari evaluasi praktik profesional harus ada
 Proses ketenagaan bisa pakai Gilis yang penting diberi SK oleh Direktur
 Proses pegawai mutasi harus ada
 Bukti evaluasi/revisi pola ketenagaan ( dibuat lagi SK Direktur )
 Panduan orientasi umum Rumah Sakit ( orientasi 3 bulan, selama orientasi tidak boleh melayani
pasien kecuali SPRKKnya dikeluarkan ) atau kredensial dulu baru bisa melayani pasien
 Tim Tenaga Kesehatan lainnya dibentuk sesuai bentuk Komite ( dibuat Sub Timnya: Sub Tim Etik
Displin, Sub Tim Mutu, Sub Tim Kridensial )
 Program Diklat ( Mutu, BHD, K3RS, PPI, patient safety ) harus ada
 SK Clinical Instructor harus ada dan harus ditraining CI dan bersertificate
 MOU AKPER ada, MOU Akbid tidak ada tapi kedepan harus ada
 Bukti pelaksanaan Diklat mahasiswa yang praktek di RS ditunjukin besok ( sudah ditunjukin tgl
20-06-2017 )
 Program kerja K3RS ( dituangkan bahwa BPJS bisa berobat ke Rumah Sakit )
 Panduan Kredential Tenaga Kesehatan lainnya ( revisi ) dan kredensial Tenaga Kesehatan
Lainnya
 Bukti kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya belum ada
 Perawat harus punya log book
 Review staf bila ada indikasi terkait harus ada
 MFK ( MANAGEMENT FASILITAS KESELAMATAN )

 Peraturan Perundang-undangan dibuat dan diperlihatkan besok

 Insenerator tidak dipakai lagi . MOU dengan perusahaan lain ada ( Rumah Sakit HKBP Balige)
minta izin KLH ke Rumah Sakit HKBP Balige dan ditunjukkan besok
 Izin IPAL tidak ada ( UKL, UPL harus ada )
 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh DinKes, dll dan rekomendasi laporan belum pernah ada
 SK K3RS diperbaiki
 Regulasi yang memuat uraian tugas kerjasama dengan KPS 8.4 dan HPK 1.3, 1.5
 Pada program induk MFK harus menceritakan independen
 Program MFK harus dibuat satu-satu
 Bukti evaluasi pelaksanaan tindakan belum ada dan harus dibuat
 Monitoring manajemen resiko ( kegiatan pokok dan rician kegiatan harus dirinci dan diskoring
menurut Severitynya, occupation dan PRN
 Program managemen resiko ( ambil mana yang tertinggi dan bagaimana penanggulangannya )
 Training K3RS dan sertficate ketua MFK harus ada
 Laporan kerja tidak ada
 Monitoring program managemen resiko ( kumpulin dari kepala instalasi dan unit dan diskoring
bersama ): perbaiki
 Monitoring manajemen resiko dibuat setiap bulan ( bulan Mei dibuatkan dan besok dilihatkan )
 Buat panduan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Monitoring unit independen harus ada dibuatkan dan langsung diawasi oleh MFK atau K3RS
 Pelaporan insiden harus lebih detail
 Ikra MFK seperti ikra PPI tapi kra MFK bentuk fisiknya
 Pengawasan pada saat pembangunan dibuatkan monitoring kepatuhan unit Independen harus
ada
 Regulasi B3 ( tambahi lokasi, nama B3, sifat B3, penangananan bila terpapar dilampirkan pada
panduan B3 )
 Monitoring unit inddependen B3 belum ada
 Spilkit untuk B3 harus ada ( bisa satu tempat untuk spilkit infeksius tapi cairannya dibedakan
untuk B3 dan infeksius )
 Disaster Plan dibuatkan ( latar belakang , identifikasi disaster: eksternal dan internal,
pengorganisasian, uraian tugas ), dibentuk timnya untuk ke lapangan dan dibuat programnya
 Pelatihan kewaspadaan Disaster belum ada
 Regulasi ( panduan ) penanggulangan kebakaran dibuatkan
 Monitoring dari unit independen belum ada
 Program penanganan kebakaran dibuat program yang tahun 2017
 Laporan kegiatan harus dilaksanakan setiap 1 tahun
 Lokasi APAR dibuat di denah
 Dari 420 pegawai, sudah mengikuti training sebanyak
 Bukti harian melarang merokok kepada setiap yang ada di Rumah Sakit harus ada
 Rencana pemeliharaan dan kalibrasi alat medis belum ada
 SK Direktur petugas pemelihara alat ( elektromedik ), ijazah dan STR besok ditunjukin
 Regulasi penarikan alat belum ada ( SK Direktur atau kebijakan )
 Regulasi pengandaan sumber listrik ( MOU dengan PLN )
 Regulasi pengadaan sumber air minun ( MOU dengan PDAM )
 Area beresiko dituliskan di kebijakan
 Uji coba alternatif sumber air harus ada
 Data hasil uji coba harus ada
 Pedoman sistem pendukung belum ada
 Daftar sistem pendukung dilengkapi
 SPO O2 ( pelayanan gas medis ) harus dibuat
 Pada uji coba harus dilampirkan lokasi pengambilan sample
 PDAM ( terdapat coli: 1600 ), air sumur bor ( terdapat coli: 1600 ), air minum ( terdapat coli:
210 ) harus dilapor
 Panduan kebakaran ( dinarasakinkan, foto dilampirkan )
 Program pelatihan MFK, pre/post test dan sertificate belum ada
 RM ( REKAM MEDIK ) TERTUTUP

13 42 17

 Pengkajian awal medis masih ada yang belum diisi

 Di integreted note tanggal dan pukul tidak dituliskan oleh Perawat
 Dischard planning tidak diisi sampai pasien pulang