Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 1. Lembar Monitoring harian Pasien

Tanggal : 5 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 6 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 7 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 8 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 9 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 10 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 11 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 12 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada
Tanggal : 13 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Tanggal : 14 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ganda 019642 9 hari Ada Ada

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 1. Lembar Monitoring harian Pasien

Tanggal : 11 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Ny. Yuniarti 019810 5 hari Ada Ada

Tanggal : 12 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Ny. Yuniarti 019810 5 hari Ada Ada

Tanggal : 13 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Ny. Yuniarti 019810 5 hari Ada Ada

Tanggal : 14 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Ny. Yuniarti 019810 5 hari Ada Ada

Tanggal : 15 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Ny. Yuniarti 019810 5 hari Ada Ada

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 1. Lembar Monitoring harian Pasien

Tanggal : 12 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn. Helgi Novembri 019831 5 hari Ada Ada

Tanggal : 13 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Tn. Helgi Novembri 019831 5 hari Ada Ada

Tanggal : 14 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn. Helgi Novembri 019831 5 hari Ada Ada

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 1. Lembar Monitoring harian Pasien

Tanggal : 26 maret 2022


No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1. Tn. Kamal qoriah 019979 5 hari Ada Ada

Tanggal : 27 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn. Kamal qoriah 019979 5 hari Ada Ada

Tanggal : 28 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn. Kamal qoriah 019979 5 hari Ada Ada

Tanggal : 29 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn. Kamal qoriah 019979 5 hari Ada Ada

Tanggal : 30 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn. Kamal qoriah 019979 5 hari Ada Ada

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 1. Lembar Monitoring harian Pasien

Tanggal : 27 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Ny. Maella Prayuniekha 016520 3 hari Ada Ada

Tanggal : 28 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Ny. Maella Prayuniekha 016520 3 hari Ada Ada

Tanggal : 29 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Ny. Maella Prayuniekha 016520 3 hari Ada Ada

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 1. Lembar Monitoring harian Pasien

Tanggal : 29 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ranji Domelo 020008 3 hari Ada Ada

Tanggal : 30 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ranji Domelo 020008 3 hari Ada Ada

Tanggal : 31 maret 2022

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan


1. Tn.Ranji Domelo 020008 3 hari Ada Ada

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 2. Kepatuhan terhadap clinical pathway

Bulan : maret 2022

KEPATUHAN
Tanggal Keterangan
Patuh Tidak Patuh
05 maret 2022 Ya
06 maret 2022 Ya
07 maret 2022 Ya
08 maret 2022 Ya
09 maret 2022 Ya
10 maret 2022 Ya
11 maret 2022 Ya
12 maret 2022 Ya
13 maret 2022 Ya
14 maret 2022 Ya
15 maret 2022 Ya
16 maret 2022 Ya
17 maret 2022 Ya
18 maret 2022 Ya
19 maret 2022 Ya
20 maret 2022 Ya
21 maret 2022 Ya
22 maret 2022 Ya
23 maret 2022 Ya
24 maret 2022 Ya
25 maret 2022 Ya
26 maret 2022 ya
27 maret 2022 Ya
28 maret 2022 Ya
29 maret 2022 Ya
30 maret 2022 Ya
31 maret 2022 Ya

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 3. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tahun : 2022

KEPATUHAN
Bulan Keterangan
Patuh Tidak Patuh
Januari
Februari
Maret Ya
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------------
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 4. Rekapitulasi Per Triwulan

Tahun : 2022
Nama Ruangan : MA’WA

Rekapitulasi hasil pemantauan


Bulan
N D %

Januari

Februari

Maret 6 1 600

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Penanggung jawab Komite PMKP

------------------------------------- -------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai