PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303 ; Fax. : ( 0633 ) 21303 / ( 0633 ) 20450
Website: http://www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung@taputkab.go.id

Nomor : 01/Komite Medik/RSU/VII/ 2016

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Basaria M Lumban Gaol, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf
medis RumahSakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter
dengan alasan:
a. Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel
b. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di
rumah sakit
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Benny Sinaga, Sp. B

 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303 ; Fax. : ( 0633 ) 21303 / ( 0633 ) 20450
Website: http://www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung@taputkab.go.id

Nomor : 02/Komite Medik/RSU/VII/ 2016

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

KepadaYth, Bapak Direktur

Di tempat.

Denganhormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter Basaria M Lumban Gaol dapat diberikan surat penugasan klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Tarutung, Juli 2016

Hormat kami,

dr. Tunggul Pasaribu, Sp.OG

 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. HAJI AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp. (0633) 21303 ; Fax. : 0633) 21303 / (0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung@taputkab.go.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Basaria M Lumban Gaol

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. dr.Basaria M Lumban Gaol sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : Juli 2016 perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

MENGINGAT:
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Basaria M Lumban Gaol

sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Basaria M
Lumban Gaol sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di
: Tarutung
Pada tanggal: Juli 2016
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

dr. Henny Ganda Nainggolan

PEMBINA
NIP : 197109152003121001
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT NO.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
dr. Basaria M Lumban Gaol
Disetujui
Kemampuan
Klinis
No
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 4
6 Infeksi Saluran napas atas. 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Tonsilo Faringitis Akut 4
11 Rhinitis 4
12 Trauma Kepala 3
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Kejang Demam 4
17 Hepatitis A 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
22 Demam berdarah 4
23 ketoasidosis 3
24 PPOK 4
25 Bronkopneumonia 4
26 Gastroentritis Akut dengan dehidrasi 4
27 STROKE 2
28 Meningitis / ensefalitis 2
29 DM Tipe 1 3
30 Anemia sedang / berat 3
31 Apnea/gasping 3
32 Bayi/anak ikterus 3
33 Cardiac arrest 4
34 Diare 4
35 Gagal ginjal akut 3
 Disetujui
Kemampuan
Klinis
No
1 2 3 4
36 Intoksikasi 4
37 Tetanus 4
38 Apendisitis akut 3
39 Atresia ani 3
40 BPH dengan Retensio Urin 3
41 Cellulitis 3
42 Cholesistitis Akut 4
43 Gigitan binatang/manusia 4
44 Hemoroid grade IV 4
45 Ileus obstruksi 4
46 Luka bakarapi, listrikdll 4
47 Patah tulang terbuka /tertutup 3
48 Edema paruakut 3
49 Infarkmiokard/chest pain 3
50 CHF 3
51 TB paru 4
52 Status asmaticus 3
53 PSMBA/PSMBB 3
54 Cedera kepala ringan/sedang/berat 3
55 Trauma tumpul/tajam abdomen 3
56 hipoglikemia 4
57 Syok kardigenik, anafilaktik, neurogenik 3
58
59
60
61
62
63
64

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan :
1. Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
2. Mampu membuat diagnosis klinis
3. Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Tingkat Kemampuan
4. Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT NO.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
dr. Basaria M Lumban Gaol
Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewenangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru 4

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) 4

2

3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung 4

4 Penanganan Pasien dengan Syok 4

5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4

6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina 4

7

8 Penanganan awal luka bakar 4

9 Penanganan kejang 4

10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4

11 Penanganan awal trauma kepala 4

12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4

13 Pemasangan NGT 4

14 PemasanganKateter 4

15 Pemasangan ETT 4

16 Pemasangan OGT 4

17 EKG 4

18 Kumbah Lambung 4

19 Ekstraksi kuku 4

20 Penanganan awal epistaksis 4

21 Visum Et Repetum 4
 Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewenangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4

22 Penanganan awal fraktur cervical / pemasangan colar neck 4

Aspirasi pneumothoraks 3
23

24 Insisi abses besar 4

25 Penanganan awal luka bakar 4

26 Ekstirpasi corpus alienum 4

27

28

29

30

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

dr. Henny Ganda Nainggolan

PEMBINA
NIP : 197109152003121001