PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 KODEPOS 22411 SUMATERA UTARA
Telp.( 0633 ) 21303 ; Fax. : ( 0633 ) 21303 / (0633) 20450
Website : www.rsudtaputkab.go.id; E-mail : rsutarutung@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
NOMOR : 445//XII/2019

TENTANG

ISI, JUMLAH DAN JENIS PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Menimbang : a. Bahwa proses pengkajian yang efektif akan menghasilkan keputusan

tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan
pengobatan yang berkelanjutan;
b. Bahwa untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses
perawatannya, penting dilakukan pengkajian awal terhadap seorang
pasien, sehingga perlu ditetapkan suatu kebijakan tentang isi, jumlah
dan jenis pengkajian awal medis dan keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Tarutung;
c. Bahwa berdasarkan butir (a) dan (b) tersebut diatas dipandang perlu
ditetapkan dalam keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tarutung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-UndangNomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-UndangNomor : 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 269 tahun 2018 Tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 07 Tahun 2014
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Tarutung Kabupaten Tapanuli Utara;
6. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 37 Tahun 2014 tentang Uraian
Tugas Direktur, Wakil Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang,
Kepala Sub Bagian Dan Kepala Seksi Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Tarutung Kabupaten Tapanuli Utara.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANGISI, JUMLAH DAN
JENIS PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT UMUMDAERAH TARUTUNG
KESATU : Memberlakukan Kebijakan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal
medis dan keperawatandi Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung
seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan tentang penyusunan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal
medis dan keperawatan untuk dapat dilaksanakan dan digunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan.
KETIGA : Pelaksana tugas dalam melakukan pengkajian isi, jumlah dan jenis
pengkajian awal medis dan keperawatan dilakukan oleh DPJP,
perawat dan praktisi lainnya dan akan di evaluasi oleh Kepala bidang
yang terkait dan dilaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan bilamana dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tarutung
Pada Tanggal : Desember 2019
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG,

dr. JANRI AOYAGIE, MM

PEMBINA TK. I
NIP. 19750115 200604 1 004
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DAERAH TARUTUNG
NOMOR : 445/3. 01/XII/2019
TANGGAL : DESEMBER 2019
TENTANG : KEBIJAKAN TENTANG ISI, JUMLAH
DAN JENIS PENGKAJIAN AWAL
MEDIS DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TARUTUNG

KEBIJAKAN TENTANG ISI, JUMLAH DAN JENIS PENGKAJIAN AWAL MEDIS

DAN KEPERAWATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

I. Pengertian
1. Pengkajian awal Pasien adalah suatu proses pengumpulan dan menentukan isi, jumlah
dan jenis pengkajian awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
2. Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
a. Mengumpulkan informasidari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I – informasi dikumpulkan).
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengindentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A – analisis data
dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R-rencana disusun)
3. Setiappasien di lakukanpengkajianberdasarkan format isian yang sudahditetapkan

II. Tujuan
1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh pasien dengan cara
mengakses kondisi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu dan saat ini
bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi pasien, guna membuat suatu
basis data yang lengkap.
3. Mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien melalui analisis data dan informasi
termasuk pemeriksaan laboratorium dan uji diagnosa dengan metode IAR.
III.Kebijakan
1. isi minimal pengkajian awal medis dan keperawatan antara lain :
a. status fisik
b. psiko-sosio-spiritual
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien
e. riwayat alergi
f. asesmen nyeri
g. risiko jatuh
h. asesmen fungsional
i. risiko nutrisional
j. kebutuhan edukasi
k. perencanaan pemulangan pasien (Discharger Planning)
l. riwayat penggunaan obat
2. pelaksanaan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal disiplin medis dilakukan dengan
metode IAR sebagai berikut :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai a) sampai
dengan (k, tersebut diatas. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan O-Obyektif
b. Analisis informasi dan data (huruf A), termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengindentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A –
analisis data dan informasi). Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan.
3. pelaksanaan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal disiplin keperawatan dilakukan
dengan metode IAR, tersebut diatas.
4. Pada pengkajian awal keperawatan harus dilakukan review dan verifikasi oleh DPJP,
dengan paraf dan tanda tangan DPJP sebagai bentuk integrasi pengkajian awal
5. Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal disiplin medis harus selesai dalam
waktu 24 jam
6. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, pengkajian awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
7. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, pengkajian awal diperbahurui
setelah 3 (tiga) bulan
8. Keluarga harus dilibatkan dalam melengkapi pengkajian awal (alloanamnesis),
termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan
9. Semua temuan dari hasil pengkajian awal harus didokumentasikan dalam rekam
medik.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG,

dr. JANRI AOYAGIE, MM

PEMBINA Tk. I
NIP. 19750115 200604 1 004