PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA

Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara NAMA :
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail rsudserpongutara@gmail.com

ASSESMEN MEDIS NO RM :
GAWAT DARURAT
TANGGAL LAHIR :

TANGGAL MASUK :

Tempel stiker pasien bila tersedia

ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Petunjuk Beri Tanda (V) Pada Kolom yang Anda Anggap Sesuai

Tanggal __________/________/_________ Pukul : _____________ WIB

1. Informasi didapat dari : Pasien Penterjemah Bahasa

Keluarga Nama : ______________________ Hubungan : ______________________

Orang Lain Nama : ______________________ Hubungan : ______________________

 2. Cara Masuk : Jalan Tanpa Bantuan Kursi Roda
Jalan Dengan Bantuan Tempat Tidur Dorong Lain-lain
3. Asal Masuk : IGD Rawat Jalan
Praktek Pribadi Dokter luarRS RS Lain
4. Pasien terpasang gelang identifikasi Ya Tidak Warna Gelang Biru
Pink
Gelang Resiko,Warna_____

STATUS SOSIAL : ____________________________________________________________________________

1. Pekerjaan : Wira Swasta Pegawai Negeri Sipil Pegawai Swasta Pensiunan

Tidak Bekerja Siswa/Mahasiswa
2. Cara Pembayaran : Pribadi Perusahaan Asuransi
3. Tinggal Bersama : Keluarga Orang Tua Anak Mertua
Teman Sendiri Panti Asuhan Panti Jompo
4. Pendidikan : SD SMP SMA D.III S1 Lain-lain

SPIRITUAL

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Lain :___

KEPERCAYAAN : ____________________________________________________________________________
ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA OLEH PETUGAS RAWAT INAP