No. Dok. RM 9.

5 Hal 1/6

No. RM :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Nama :
RAWAT JALAN Tgl lahir/ Umur :
PASIEN GERIATRI NIK :
Alamat :

Tanggal dan jam Tiba di Ruangan : ____ / ____ / 20 ____ Pukul: ____ : ____ WIB
Tanggal dan jam Pengkajian : ____ / ____ / 20 ____ Pukul: ____ : ____ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan, ____________

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwata Kesehatan Keluarga :
5. Riwayat Penggunaan obat
□ Tidak □ Ya
Cara Tanggal & Waktu terakhir
Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian diberikan
1.
2.
3.
6. Riwayat alergi
□ Tidak ada
□ Alergi makanan, ________ □ Alergi obat, _________ □ Alergi debu □ Lainnya, ____________

B. STATUS FISIK
1. TB : ____ cm BB : ____ kg
2. Tingkat Kesadaran : E ____ V ____ M ____
3. Vital Sign : TD : _____ / ____mmHg RR : ____ x/mnt Saturasi O2 : ____ %
N : ____ x/mnt S : ____ °C
4. Kepala □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
5. Mata □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
6. Hidung □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
7. Telinga □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
8. Mulut □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
9. Leher □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
10. Dada □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
11. Punggung □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
12. Abdomen □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
13. Genetalia □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
14. Ekstremitas □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
15. Anus □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________

C. PSIKO-SOSIO -SPIRITUAL
1. Psikologis
a. Penerimaan sakit : □ Tidak menerima □ Menerima □ Tabah □ Sedih
□ Sabar
b. Ekspresi pasien : □ Menolak nasehat □ Semangat □ Pasrah □ Cemas
□ Menerima nasehat
2. Sosial : Hubungan dengan keluarga :
□ Tidak ada masalah □ Baik □ Kurang
baik
a. Tinggal bersama : □ Sendiri □ Anak □ Suami/Istri □ Lain- lain __________
Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022
 No. Dok. RM 9.5 Hal 2/6

b. Hubungan dengan : □ Baik □ Kurang baik

keluarga
3. Spiritual : Apakah memerlukan bimbingan rohani selama dirawat :
□ Ya □ Tidak
: Bila Ya, Rohaniawan apa yang dibutuhkan : ____________
□ Islam □ Hindu □ Katolik □ Konghuchu
□ Kristen □ Budha □ Lainnya : ______
Pasien Muslim
a. Wajib ibadah : □ Udzur syar’i □ Lainnya
b. Kemampuan : □ Berwudhu □ Tayamum
Thaharah Perlu pendampingan : □ Ya □ Tidak
c. Kemampuan : □ Berdiri □ Duduk □ Berbaring □ Isyarat
melaksanakan sholat □ Lainnya
Perlu pendampingan : □ Ya □ Tidak

D. EKONOMI
Pekerjaan : □ PNS □ TNI/POLRI □ Swasta □ Wiraswasta
□ Pensiun □ Lainnya : _________

E. SKRINING DAN PENGKAJIAN NYERI

1. Merasakan Nyeri
2. Pengkajian Nyeri
3. Faktor Pencetus
4. Lokasi Nyeri
5. Kualitas Nyeri
6. Skala Nyeri
7. Lama Nyeri
: □ Ya □ Tidak
: □ Numeric □ Wong baker □ Comfort
(usia >7 tahun) (usia >3 thn) (Pasien tidak sadar)
: ______________________
: ______________________
: ______________________
: ______________________
: ______________________

F. RESIKO JATUH
1. Pengkajian
“GET UP AND GO TEST”
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1) Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, bantuan orang lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain
sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil Pengkajian
□ Tidak Berisiko : Tidak ditemukan a dan b
□ Risiko Rendah : Ditemukan salah satu dari a atau b
□ Risiko Tinggi : Ditemukan a dan b
3. Intervensi
□ Tidak Berisiko : Tidak ada tindakan
□ Risiko Rendah : Berikan edukasi risiko jatuh
□ Risiko Tinggi : Pasang pita atau gelang kuning dan berikan edukasi risiko jatuh

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

INDEKS ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL= INDEKS BARTHEL) SKOR

1 Mengontrol BAB
0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022
 No. Dok. RM 9.5 Hal 3/6

1 Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu)

2 Kontinen teratur
2 Mengontrol BAK
0 Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh Pertolongan orang lain
1 mandiri
4 Penggunaan toilet. Pergi ked an dari WC (melepas, memakai celana, menyeka,
menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas lain
2 Mandiri
5 Makan
0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan bisa duduk (2 orang)
2 Mandiri
7 Mobilisasi/berjalan
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang/walker
3 mandiri
8 Berpakaian (memakai baju)
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis.mengancing baju)
2 mandiri
9 Naik turun tangga
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
10 Mandi
0 Tergantung Orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR

Keterangan :
□ Skor 0 - 4 : Ketergantungan total
□ Skor 5 - 8 : Keterhantungan berat
□ Skor 9 - 11 : Ketergantungan sedang
□ Skor 12-19 : Ketergantungan ringan
□ Skor 20 : Mandiri

H. RISIKO NUTRISIONAL
IMT : ………………… Kg/m²
SKRINNING MASALAH NUTRISI SKOR
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu
makan, gangguan saluran cerna,kesulitan mengunyah atau menelan?
0 Asupan makanan sangat berkurang (tingkat berat)

Revisi : 1 Tanggal Terbit : 1 Agustus 2022

 No. Dok. RM 9.5 Hal 4/6

1 Asupan makanan sedikit berkurang (tingkat sedang)

2 Asupan makanan tidak berkurang
B Penurunan Berat Badan selama 3 bulan terakhir
0 Penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 Penurunan berat badan tidak diketahui
2 Penurunan berat badan antara 1-3 kg
3 Tidak terjadi penurunan berat badan
C Mobilitas
0 Terbatas ditempat tidur atau kursi roda
1 Mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bisa bepergian ke luar rumah
2 Dapat bepergian, mampu beraktifitas normal
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 Ya
2 Tidak
E Gangguan neuropsikologis
1 Demensia berat ataupun depresi berat
2 Demensia ringan
3 Tidak ada masalah psikologis
F Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m2)
0 IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)
SKOR SKRINING (Skor maksimal 14)
□ Jika nilai ≥12 : Status gizi normal, tidak perlu melengkapi form penilaian
□ Jika nilai≤ 11 : Berisiko malnutrisi, lanjutkan form penilaian (Berisiko)

I. RISIKO CEDERA/DECUBITUS (Norton Scale)

KEADAAN PASIEN SKOR
a Kondisi fisik
4 Baik
3 Cukup baik
2 Buruk
1 Sangat buruk
b Status Mental
4 Waspada/Composmentis
3 Apatis
2 Confuse/Delirium/Kacau
1 Stupor/Coma
c Aktifitas
4 Bergerak bebas/ aktif berjalan
3 Jalan dengan bantuan / dipapah
2 Dengan kursi roda / sangat terbatas
1 Tidak bias bergerak/tirah baring
d Mobilitas
4 Penuh
3 Agak terbatas
2 Sangat Terbatas
1 Imobilitas
e Inkontinensia
4 Tidak ada
3 Kadang kala
2 Sering
1 Selalu
Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022
 No. Dok. RM 9.5 Hal 5/6

Total skor
Kesimpulan :
□ Rendah : ≥ 18
□ Sedang : 14 - 18
□ Tinggi : 10 - 13
□ Sangat tinggi : ≤ 10

J. PEMERIKSAAN STATUS KOGNITIF ABBEAVIATED MENTAL TEST (AMT)

SETIAP JAWABAN BENAR MENDAPAT SKOR SATU POIN
No PERTANYAAN SKOR
1 Umur
2 Waktu (Hari/Tanggal/Tahun)
3 Alamat lengkap (pertanyaan diulang saat akhir wawancara)
4 Tahun
5 Nama rumah sakit,institusi atau alamat rumah (tergantung tempat wawancara)
6 Mengenal 2 orang (misalnya dokter, perawat, istri, dll)
7 Tanggal lahir
8 Tahun kemerdekaan RI
9 Nama presiden RI sekarang
10 Menghitung mundur dari 20 ke 1
TOTAL SKOR
Keterangan :
□ Jika benar nilai = 1
□ Jika salah nilai = 0
Kesimpulan :
□ Gangguan kognitif berat : 0 – 3
□ Gangguan kognitif sedang : 4 – 7
□ Normal : 8 – 10

K. PEMERIKSAAN STATUS DEPRESI GERIATRIC DEPRESION SCALE (GDS)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? o Ya o tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau o Ya o tidak
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? o Ya o tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? o Ya o tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? o Ya o tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada o Ya o tidak
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? o Ya o tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? o Ya o tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan o Ya o tidak
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat o Ya o tidak
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anak sekarang ini menyenangkan? o Ya o tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? o Ya o tidak
13 Apakan anda merasa penuh semangat? o Ya o tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? o Ya o tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari anda? o Ya o tidak
TOTAL SKOR

Revisi : 1 Tanggal Terbit : 1 Agustus 2022

 No. Dok. RM 9.5 Hal 6/6

Keterangan :
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal, setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai = 1

Kesimpulan :
□ Skor 0 – 4 : Normal
□ Skor 5 – 9 : Kemungkinan besar depresi
□ Skor 10 : Depresi

L. SYNDROME GERIATRI
□ Immobilisasi (berkurangnya kemampuan gerak)
□ Insabilitas postural (jatuh dan patah tulang)
□ Inkontinensia urin (mengompol)
□ Infection (infeksi)
□ impairment of senses (gangguan fungsi panca
indera)
□ Inanitation (gangguan gizi)
□ Impotence (gangguan fungsi seksual)
□ Iatrogenic (masalah akibat tindakan)
□ Insomnia (gangguan tidur)
□ Intelectual Impairment (gangguan Fungsi kognitif)
□ Isolation (isolasi/menarik diri)
□ Impecunity (berkurangnya kemamouan keuangan)
□ Impaction (konstipasi)
□ Imumune deficiency (gangguan system imun)

M. KEBUTUHAN EDUKASI
□ Obat-obatan □ Penyakit, Penanganan, Alternatif Pelayanan
□ Pemeriksaan Penunjang □ Managemen Nyeri
□ Tindakan Pencegahan □ Pedoman Nutrisi
□ Kontrol sesuai Jadwal □ Minum obat sesuai jadwal
□ Penggunaan peralatan Medis □ Motivasi Kesembuhan dan Ibadah
□ Risiko Jatuh
Penerima Edukasi Pasien/keluarga: ______________________________

N. PENUNDAAN PELAYANAN
□ Tidak
□ Ya, Jenis Penundaan Pelayanan
Alasan Penundaan
Alternatif Pelayanan
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

O. SKRINING PASIEN TB
Batuk > 2 minggu : □ Ya □ Tidak
Rujukan TB/Suspek TB Paru Faskes Luar : □ Ya □ Tidak
Diagnosa : _______________________

Tanggal Selesai Pengkajian: Boyolali, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Perawat yang mengkaji

( _________________________ ) ( _________________________ )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022