RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ _______ Hal 1/1

No. RM :
PENGKAJIAN TAMBAHAN Nama :
NIK :
PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR
Tgl lahir/ Umur :
Alamat :

Tiba diruangan : Tanggal : ___ /___/ 20___ Pukul : ___ : ___ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________

A. PENYAKIT MENULAR

1. Riwayat kontak : □ Bekerja di daerah KLB □ Merawat pasien infeksi □ Kontak langsung
□ Bekerja di laboratorium □ Ke daerah endemik □ __________
2. Keluarga sakit sama : □ Ya □ Tidak
3. Diagnosis : ____________________ Ditegakkan : □ baru □ Lama, sejak _______
4. Pasien mengetahui : □ Tahu □ Tidak
5. Sumber informasi : □ dokter □ Perawat □ Keluarga □ lainnya,_______________
6. Info pengobatan : □ Tidak □ Ya,___ minggu/bulan/tahun
7. Periksa rutin : □ Tidak □ Ya, di ____________________
8. Cara penularan : □ Kontak langsung □ Airbone □ Droplet □ Cairan tubuh
9. Kebutuhan isolasi : □ Tekanan negatif □ Kohort □ Ruang sendiri □___________
10. Penggunaan APD : □ Kaca mata gogle □ masker □ sarung tangan □ baju scort
□ Lainnya ____________________
11. Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya, ____________________
12. Pemeriksaan yang : ___________________________________________________________________
dilakukan

B. PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH(IMMUNOSUPRESSED)

Pasien tahu sakit ini : □ Tidak □ Tahu

Sumber informasi : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ ______________
Informasi pengobatan : □ Tidak □ Ya,______ minggu/bulan/tahun
Periksa rutin : □ Tidak □ Ya, di ____________________
Dirawat terpisah : □ Tidak □ Ya, di ____________________ □ Rujuk
Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya, ____________________

Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat yang mengkaji II/ (PPJA ) Perawat yang mengkaji I
(DPJP)

Revisi : 0 Tanggal terbit : 1 5 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ _______ Hal 1/1

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang

Revisi : 0 Tanggal terbit : 1 5 Agustus 2022