RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ Hal 1/1

No. RM :
PENGKAJIAN TAMBAHAN Nama :
NIK :
PASIEN SISTEM IMUNOLOGI
Tgl lahir/ Umur :
TERGANGGU Alamat :

Tiba diruangan : Tanggal : ___ /___/ 20___ Pukul : ___ : ___ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________

PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH

Pasien tahu sakit ini : □ Tidak □ Tahu

Sumber informasi : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ ______________
Informasi pengobatan : □ Tidak □ Ya,______ minggu/bulan/tahun
Periksa rutin : □ Tidak □ Ya, di ____________________
Dirawat terpisah : □ Tidak □ Ya, di ____________________ □ Rujuk
Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya, ____________________

Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat yang mengkaji II/ (PPJA ) Perawat yang mengkaji I
(DPJP)

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022