RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ _____ Hal 1/2

No. RM :
PENGKAJIAN TAMBAHAN Nama :
NIK :
PASIEN PSIKIATRIS
Tgl lahir/ Umur :
Alamat :

Tiba diruangan : Tanggal : ___ /___/ 20___ Pukul : ___ : ___ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________

PENGKAJIAN PASIEN PSIKIATRI (KELAINAN EMOSIONAL)

1. Faktor Predisposisi
a. Pernah gangguan jiwa masa lalu : □ Ya □ Tidak
b. Pengobatan sebelumnya : □ Tidak berhasil □ Berhasil,
c. Pengalaman masa lalu : □ Ya □ Tidak
- Aniaya fisik : □ Pernah □ Tidak pernah
- Aniaya seksual : □ Pernah □ Tidak pernah
- Penolakan keluarga : □ Pernah □ Tidak pernah
- Kekerasan dalam keluarga : □ Pernah □ Tidak pernah
- Tindakan kriminal : □ Pernah □ Tidak pernah
d. Adakah anggota keluarga mengalami : □ Ya □ Tidak
sakit yang sama
2. Psikososial
a. Konsep diri
- Citra tubuh : __________________________________
- Identitas : __________________________________
- Peran : __________________________________
- Ideal diri : __________________________________
- Harga diri : __________________________________
b. Hubungan sosial
- Peran orang terdekat : __________________________________
- Peran serta di masyarakat : __________________________________
- Hambatan dalam hubungan : __________________________________
dengan orang lain
c. Nilai kepercayaan : □ Tidak □ Ada, _______________________

3. Status mental
a. Penampilan : □ Tidak □ Rapi
b. Pembicaraan : □ Cepat □ Lambat □ Gagap □ Apatis
□ Inkoheren □ Membisu
c. Aktifitas motorik : □ Lesu □ Tegang □ Agitasi □ Gelisah
□ Tremor □ _______________________
d. Alam perasaan : □ sedih □ Khawatir □ Putus asa
□ Gembira □ _______________________
f. Afek : □ Datar □ Tumpul □ Labil
□ Tidak sesuai □ _______________________
h. Interaksi selama wawancara : □ Bermusuhan □ Defensif □ Curiga
□ Kontak mata kurang □ Tidak □ Mudah
kooperatif tersinggung
i. Persepsi halusinasi : □ Pendengaran □ Penghidu □ Pengecapan
□ Perabaan □ Penglihatan
k. Isi pikir : □ Waham □ Halusinasi
□ Lainnya,_________________________________
Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ _____ Hal 1/2
l. Proses pikir : _______________________________________________
m. Waham : □ Tidak □ Jenis, _______________________________
n. Memori : □ konfabulasi gangguan daya ingat jangka panjang
□ konfabulasi gangguan daya ingat jangka pendek
p. Tingkat konsentrasi & berhitung : □ Mudah beralih □ Tidak mampu hitung sederhana
□ Tidak mampu berkonsentrasi
r. Kemampuan Penilaian : □ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
□ _______________________
t. Daya tilik diri : □ Menghindari □ Menyalahkan diluar dirinya

4. Mekanisme koping : □ Olahraga □ Mal Adaptif

□ Lainnya : _______________________

Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat yang mengkaji II/ (PPJA ) Perawat yang mengkaji I
(DPJP)

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ _____ Hal 1/2

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022