Format Ketrampilan Discharge Planning

(Sumber dari MNS, (MNS, 2011))

Instruksi:

Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan
lengkapi format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________

Tanggal
__________________________________________________________
Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________
Pemulangan ke: (Cek semua yang
dilaksanakan)
□ Rumah: ____ Rumah susun ____Kandang
____Berjalan masuk
____Tidur/mandi
____Berjalan dalam rumah
□ Pasien di rumah
□ Long Term Care □ Bantuan hidup
Nama Fasilitas: _________________________
□ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □
Rumah Kelompok □ Lain-lain
Telp. Lokasi pemulangan: ________________

Hubungan pengasuh:
Nama pengasuh: _______________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: _______
Telepon:_______________________________
Ketersediaan bantuan fisik: ______________
□ Tinggal sendiri □ Suami/isteri
□ Orang yang berarti □ Wali
□ Saudara laki-laki/perempuan
□ Saudara kandung □ Keluarga lain
□ Teman □ Tetangga
Tambahan pengasuh: ____________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: ________
Telepon: ___________________
Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga:

Nama: _________________________________

Apakah ada masalah pada pengasuh yang Hubungan: _____________________________

harus disadari untuk bantuan anggota yang
lebih baik? Telepon: ______________________________
□ Ya □ Tidak
Deskripsikan:

22
Apakah ada sarana transportasi?
□ Ya □ Tidak
Deskripsikan:

□ Ambulance □ Mobil
Jenis transportasi yang diperlukan:
_____________________________________
Siap yang menyediakan transportasi:

Peralatan yang diperlukan:

□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______
□ Tongkat □ Pengait
□ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai
Silahkan gunakan: ________________________
□ Toilet duduk □ Pagar pengaman
□ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan
Telepon: ________________________________

Tingkat aktivitas/ Status mental:

□ Mandiri □Tidak bisa gerak
□ Bantuan minimal □ Bantuan penuh
□ Sadar □ Terorientasikan
□ Kooperatif □ Bingung
□ Agitasi
Deskripsikan kebutuhan :
Depression / Mental kecil?
□ Ya □ Tidak
Apakah pasien aman/mampu kembali ke
rumah?
□ Ya □ Tidak
Jika tidak:_______________________________
Nama: _________________________________
Telepon: _______________________________

Perencanaan Keuangan:
□ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi
□ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder
□ Pelayanan proteksi orang dewasa
□ Lain-lain
Follow Up kunjungan ke Dokter:
Nama______________________________________ Tanggal______________________________
Komentar: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tanda tangan : Tanggal:
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________

23