TELAAH & TINDAK LANJUT KOMPLAIN/ KONFLIK

DI RS HERMINA ____________________
1. Telaah komplain/ konflik : tgl _______ jam ____________, Unit yang dikomplain: ____________
2. Petugas yang melakukan telaah :
3. Masalah/ konflik dan kronologis:

4. Cara komplain: □ Langsung □ Wesbsite □ media lain ___________________________________

a. Investigasi internal:

b. Investiasi external :

5. Tindak lanjut :
a. Internal :

b. External :

6. Penyelesaian komplain/ konflik dengan cara :

□ Dihungi melalui telepon no telp: ___________________, Nama : _________________________
Hub dengan pasien : □ Pasien sendiri □ Suami/ istri □ Orang tua pasien □ Lain-lain ___________
□ Kunjungan rumah tgl : ______, ______,________, oleh : ________________________________
□ Pertemuan/ pembahasan kasus dengan tim: ___________________________, tgl____,____,____
□ Lain-lain _______________________________________________________________________
□ Dilaporkan kepada direktur/ manajemen Rs: ___________________________________________
7. Kesepakatan penyelesaian konflik/ komplain pasien/ keluarga
□ Menyetujui
□ Perlu pembahasan lebih lanjut sesuai dengan kasus: __________________________________
□ Penanganan khusus
□ Lain – lain ___________________________________________________________________
Menyetujui Tgl, ______, _______,_______, Jam _______
Pihak pasien/ keluarga Petugas yang menangani komplain

( __________________________________ ) ( _________________________ )
BOLEH MENGGUNAKAN KOMPUTER ( TDK HRS FORM UNTUK PENCATATANNYA )