BORANG KONSULTASI URUTAN

NAMA: ___________________________________________________________________________

UMUR:

ALAMAT: __________________________________________________________________________

TARIKH LAHIR: _________________ NO I/C: _______________________________

JANTINA: _________________ PEKERJAAN: _______________________________

NO.TEL: _________________ STATUS: _______________________________

KONTRA-INDIKASI :

DARAH TINGGI : PENY KENCING MANIS: PENYAKIT KETURUNAN:

AKIT

SAKIT JANTUNG: SAWAN: GOUT:

RADANG URAT/SARAF : PENY LAIN-LAIN SILA NYATAKAN : _______________

JENIS RAWATAN :

URUTAN SWEDISH: PENY URUTAN HOT STONE : PENY URUTAN KHAS : PENY
AKIT AKIT AKIT

URUTAN REFLEKSOLOGI: URUTAN RELAXING :

REKOD RAWATAN

TARIKH RAWATAN: ______________ NAMA TERAPIS: ___________________________

WAKTU MULA: _______________ WAKTU AKHIR: ___________________________

KOMEN PELANGGAN: ___________________________________________________________

TANDATANGAN TERAPIS: ________________________________

TANDATANGAN PELANGGAN: ________________________________