PEJABAT KESIHATAN DAERAH MUAR

JALAN OTHMAN
84000 MUAR
JOHOR DARUL TAKZIM TEL : 06-9811324
FAX : 06-9811324

Ruj kami : Bil. ( ) dlm.

Tarikh :

Tuan Majistret/Pendaftar,
Mahkamah Majistret Muar,
Jalan Temenggong Ahmad,
80400 Muar,
Johor Darul Takzim.

Tuan

PERMOHONAN PENYEMPURNAAN SAMAN MENERUSI ANGGOTA JABATAN KESIHATAN

NAMA DAN NO. K/P TERTUDUH : Ahmad Abu Bin Ali (031103-01-5123)

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

Adalah dimaklumkan bahawa penama dan Nombor Kad Pengenalan seperti di atas telah melakukan kesalahan dibawah dan akan
didakwa di mahkamah tuan. Oleh itu bagi memudahkan urusan penyerahan saman dan lain-lain dokumen yang berkaitan, pihak
pejabat ini memohon supaya penyerahan saman dan lain-lain dokumen berkaitan tersebut dibuat oleh petugas dari Jabatan
Kesihatan. Butir-butir kes tersebut adalah seperti di bawah:

Jawatan Penyerah Saman : Pen. Peg. Kesihatan Persekitaran

Alamat Tertuduh : 20, Jalan Meriam, Taman Sri Tanjung 84000 Muar Johor
No Saman :
Tarikh Sebutan : / /2019

Diharap permohonan ini mendapat pertimbangan sewajarnya daripada pihak Yang Arif Tuan.

Sekian, terima kasih

”BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

"PENYAYANG, BEKERJA BERPASUKAN DAN PROFESIONALISMA

ADALAH BUDAYA KERJA KITA "

Saya yang menjalankan amanah,

……………….........................………......………....................
Pegawai Pendakwa
Pejabat Kesihatan Daerah Muar
Jalan Othman, 84000 Muar
Johor Darul Takzim

Atas permohonan yang dibuat ke Mahkamah ini mengikut peruntukan Sek.34(ii) Kanun Acara Jenayah oleh pemohon, saya
sebagai Majistret dengan ini MELULUSKAN / TIDAK MELULUSKAN * permohonan menyempurnakan saman seperti
dinyatakan, iaitu menerusi anggota Jabatan Kesihatan yang tersebut.

..............…………........……………….
(Cop Rasmi dan Tandatangan Majistret)
Mahkamah Majistret Muar

* potong yang tidak berkenaan