KLINIK DOKTERKU

JL. Raya Tukum Rt 20/Rw 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang

Telpon (0334) 7703030 Hp. 085854649375 Email : klinik_dokter_ku@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Imannurdin Abdillah

NIP/NRP/NOMOR :
Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaimpelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu, yaitu :
- Klaim pelayanan.......... Bulan ………. Tahun ……….
- Klaim pelayanan.......... Bulan ………. Tahun ……….
- Klaim pelayanan.......... Bulan ………. Tahun ……….
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukumyang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………………………….
Yang bertanda tangan

…………………………………….
NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI