FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

NO. REG MASUK : NO. REG KLAIM : NO. REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : NON-KAPITASI NAMA FASKES : KLINIK HARAPAN SEHAT MAYANG

JENIS PELAYANAN : RITP KODE FASKES : 0189B025
FASKES PENGAJU : KLINIK HARAPAN SEHAT MAYANG BLN/ THN PELAYANAN : MEI 2021
ALAMAT : JL. MUMBULSARI NO 177 MAYANG
TELPON :-

DIAJUKAN DISETUJUI DISETUJUI

JUMLAH JUMLAH JUMLAH REKENING PEMBAYARAN
URAIAN KODE
NO TINDAKAN/ TINDAKAN/ PEMBERI NAMA NAMA NOMER BIAYA
PELAYANAN KASUS BIAYA (Rp) AKUN KASUS BIAYA (Rp)
HARI RAWAT HARI RAWAT PELAYANAN REKENING BANK REKENING (Rp)
Rawat inap/ Rawat inap/
1 RITP 47 28.620.000 47 28.620.000
159 hari 159 hari
2 PERSALINAN
AMBULAN/
3 EVAKUASI
MEDIS
PRA
4 RUJUKAN
KEBIDANAN
5 ANC
-
6 PNC

7 KB -
8 Prothesa Gigi -
TOTAL 47 159 hari 28.620.000 47 159 hari 28.620.000

PIMPINAN FASKES BPJS KESEHATAN

(dr. Moh. Hisyam Rifqi) (Antokalina Sari Verdiana)

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

NO. REG MASUK : NO. REG KLAIM : NO. REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : NON-KAPITASI NAMA FASKES : KLINIK HARAPAN SEHAT MAYANG

JENIS PELAYANAN : RITP KODE FASKES : 0189B025
FASKES PENGAJU : KLINIK HARAPAN SEHAT MAYANG BLN/ THN PELAYANAN : FEBRUARI 2021
ALAMAT : JL. MUMBULSARI NO 177 MAYANG
TELPON :-

DIAJUKAN DISETUJUI DISETUJUI

JUMLAH JUMLAH JUMLAH REKENING PEMBAYARAN
URAIAN KODE
NO TINDAKAN/ TINDAKAN/ PEMBERI NAMA NAMA NOMER BIAYA
PELAYANAN KASUS BIAYA (Rp) AKUN KASUS BIAYA (Rp)
HARI RAWAT HARI RAWAT PELAYANAN REKENING BANK REKENING (Rp)
Rawat inap/ 5 Rawat inap/ 5
1 RITP 1 900.000 1 900.000
hari hari
2 PERSALINAN
AMBULAN/
3 EVAKUASI
MEDIS
PRA
4 RUJUKAN
KEBIDANAN
5 ANC
-
6 PNC

7 KB -
8 Prothesa Gigi -
TOTAL 1 5 hari 900.000 1 5 hari 900.000

PIMPINAN FASKES BPJS KESEHATAN

(dr. Moh. Hisyam Rifqi) (Antokalina Sari Verdiana)